À TAUPE

5 février 1891 (Observation continuée par M. Ducellier, externe du service). Anorexie complète : la malade ne prend plus que des liquides. Ventre ballonné, douloureux spontanément et à la pression ; le maximum des douleurs est à l’épigastre. Toujours pas de vomissements. Selles diarrhéiques, jaune foncé. Urine : un litre, trouble, dépôt rougeâtre : ne contient ni sang, ni sucre, ni albumine.

Les plis des aines sont douloureux et les ganglions y sont plus gros qu’à l’état normal. Pas de ganglion sus-claviculaire.

La malade se plaignant de souffrir vivement dans la région dorsolombaire, nous explorons toute la colonne vertébrale sans trouver d'explication à cette constriction douloureuse permanente.

En raison de la cachexie rapide, on diagnostique un néoplasme d’un des viscères de Pabdomen : l'estomac paraissait intact, de même le foie et l’utérus ; l’état des urines faisait rejeter l'hypothèse de cancer du rein. Par élimination on arrivait à supposer un cancer du pancreas, quoiqu’il n’y eût ni tumeur, ni glycosurie, ni ictère.

Le 19 février. Dans la matinée, frisson avec claquement de dents et douleur extrême dans la région hépatique. Vomissements alimentaires. Température à 40° et chute brusque.

20 fév. Douleur toujours très vive dans l’épigastre et l’hypocondre droit. Léger ictère, selles décolorées, grisàtres, pas de diarrhée. Ventre ballonné, très douloureux, rendant impossible la palpation des organes abdominaux. Pas d’épanchement péritonéal appréciable.

Le soir, frisson violent, vomissements, puis transpiration ; cet accès fait monter la température à 4002’. Vives douleurs dans la région du foie. ! é Urine, un litre; pas d’albumine, pas de sucre. L’ictère s’accentue.

Selles décolorées peu abondantes, moulées ; pas d’hématémèse, pas de mélœna.

Le 23, la malade rejette tout ce qu’elle prend (lait, champagne) pas d’hématémèse.

Urine très ictérique. Cachexie extrême.

Ventre ballonné. Douleurs spontanées moins vives : mais la moindre pression ou même palpation détermine une douleur excessive à Pépigastre et à l’hypocondre droit. En insistant on arrive à sentir au creux épigastrique une masse dure à bord inférieur tranchant : ce paraît être le bord inférieur du foie.

Pas de genglion sus-claviculaire. Ganglions de l’aine gros et douloureux.

Œdème cachectique des jambes. Rien de particulier ni au cœur ni au poumon.

Le 26. Anéantissement complet. Malade ne se plaint plus et reste immobile. Les vomissements sont arrêtés; les selles sont molles, décolorées, grises. Œdème des jambes, de la face inférieure des cuisses, des mains et des avant-bras. La percussion abdominale donne dans les

flancs une matité très nette avec une flüctuation facile à percevoir. L’'urine est moins foncée: l’ictère est toujours intense. Depuis le 2e accès fébrile, la température d’allure irrégulière ne descend ‘plus au-dessous de 37%8/ atteignant souvent 3905. La malade reste dans cet état de torpeur et meurt le 5 mars à 8 heures du matin.

Autopsie faite par M. le professeur Cornil le 6 mars à 40 heures du matin, soit 26 heures après la mort. A l’ouverture de l’abdomen, il s’écoule environ trois litres de liquide trouble, jaune verdâtre, sale. e constate que la surface du péritoine est d’un vert olive, ainsi que tous les organes abdominaux. Des fausses membranes et des filaments de fibrine nagent dans le liquide et sont accolés aux organes de l’abdomen. Le grand épiploon est remonté et forme une bande transversale au-dessous de l'estomac. L’intestin grêle est petit, atrophié. La surface du foie présente une teinte verdâtre et sur la face convexe du lobe droit on. distingue quelques tumeurs de -la grosseur d’un haricot, d’une noistte,. faisant saillie. Quand on soulève le foie, on sent une masse indurée dans la concavité de la petite courbure de l’estomac, masse dure, lobulée, ganglionnaire qui se trouve interposée entre la petite courbure et l’hiatus de Vinslow, lorsqu'on introduit le doigt dans cet orifice. L’estomac est atrophié. Lorsqu'on prend le pylore entre les doigts on ne sent pas d'induration : mais tout autour les ganglions sont très durs.

Dans le petit bassin l’utérus et les annexes sont entourés de fausses membranes ; le liquide de cette région est trouble, puriforme.

Poumons n’ont rien à noter: Crosse de l’aorte indurée et dilatée. Mitrale un peu épaissie.

L’'æsophage, à 18 centimètres de son orifice, présente sur une étendue de 2 cent. 5, et 4 cent. 5 en largeur, une sorte d’ulcération superficielle dont la partie superficielle est blanchâtre, grisâtre et laisse voir par transparence le tissu fibreux, tandis que son bord est irrégulier, un peu élevé. Ge bord est légèrement coloré par la matière colorante biliaire.

L’estomac présente à sa surface interne une teinte variable suivant les points. Dans le grand cul-de-sac on observe six plaques arrondies, légèrement saillantes, de diamètre variant entre 0 cent. 5 à 8 cent isolées ou unies; leur coloration est gris brunâtre, et elles sont entourées d’un. liseré rouge congestif. Ces plaques ne sont pas dures et leur saillie est légère. On croirait être en présence d’infarctus.

Dans la région pylorique la muqueuse est jaune verdâtre avec de petites ecchymoses brunes ardoisées.

La muqueuse du duodénum n’est pas teintée par la bile. Quand on presse sur la vésicule biliaire avec force on voit sortir de VPampoule de Vater un peu de liquide épais, blanc jaunâtre, filant, puriforme.

‘La vésicule biliaire est moédrément remplie; elle contient un liquide .puriforme; muqueux, grumeleux, et à sa surface antérieure on trouve un nodule cancéreux, infiltrant sa paroï et faisant saillie dans saga vité:

Le canal cholédoque présente un nodule-cancéreux analogue, n’eblitérant pas complètement sa cavité; au dessus il est dilaté.

Le foie présente .à sa surface rune série de bosselures qui:sont de nature différente.

Les unes sont des nodules cancéreux, durs, formant sur la coupeide petits noyaux arrondis, plus-ou moins agglomérés et siégeant de préférence sur le lobe droit. Les :autres «sont des dilatations des voies biliaires accompagnées de petits.abcès.en voie de formationsou déjà excavés, contenant un pus verdâtre.

Tout le foie a une teinte vert foncé. En somme,\angiocholite suppurée de tout le lobe gauche.

Les dilatations des voies biliaires-ont par places les: dimensions d’une noisette, aussi bien près du hile que près de la périphérie.

Tumeur cancéreuse de la téte du pancréas grosse comme une mandarine, accompagnée de gros ganglions cancéreux. La quene est normale. EU

-Reïn droit normal. Rein gauche : dans les calices, un peu de mucus “puriforme. VA

Rate, utérus, ovaires : rien à noter.

Examen bactériologique. Avec les précautions habituelles on ensemence le pus des abcès biliaires. Les cultures ne -donnèrent qu’un seul micro-organisme, le B. coli, vérifié par.ses divers caractères (gélatine, agar, bouillon, pomme.de terre, décoloration par la méthode de Gram, réduction de la lactose). Il était pathogène sur les animaux, produisant des phlegmons.qui tuaient les cobayes en 5 à 9 jours.

L'examen histologique n'a porté que sur le foie, le seul organe qui nous présentàt de l’intérêt. Les résultats de cet examen seront analysés plus tard. Sur les coupes, la méthode de Gram ne fit décéler aucun microbe. Seul existait le bacille fourni. d'autre part dans les cultures.

Os. XXXIV. GiroDe. (Soc. biologi. 5'mars 1892.) — Cholélithiase à accidents spéciaux. Infection biliaire pancréatique et duodénale par le B. coli commune.

Un homme de 48 ans, du service de M:Milard (Beaujon), présente un état dyspeptique graveet tenace, des crises de vomissements: transitoi rement bilieux, un ictère chronique progressif, de l’albuminurie sans glycosurie ;; la région pylorique est le siège d'une induration à limites vagues. Le malade succombeen moins de trois mois dans un collapsus apyrétique.

A l’autopsieon trouve dans la wésiculebiliaire un:gros calcul. Autour de la vésicule ratatinée,-s’est:développéeiune masse fibreuse inflammatoire, très étendue, qui enserre le côlon, le duodénumiet la tête du pancréas avec la terminaison des woies biliaires et pancréatiques. Comme conséquence, il existe une distension considérable du cœæœcum'et ducôlon

ascendant. une dilatation gastrique moyenne, enfin une dilatation des voies pancréatiques et biliaires. Les canaux du pancréas contiennent du pus et un grand nombre de petits calculs. Les canaux biliaires intrahépatiques sont remplis d’une grande quantité de pus brunûtre; quelques-uns dépassent le volume de lindex. Il est impossible de sculpter la terminaison de ces canaux dans l’amas fibroïde qui occupe la région : en tout cas il n’y a pas ici de calcul. On trouve encore profondément dans l’hypocondre droit une série de collections purulentes développées au sein d’adhérences péritonéales et contigués au foie. Ces divers foyers purulents biliaire, pancréatique et péritonéal contiennent, à l’état de pureté, le B. coli très vivace qui coagule le lait en 15 à à 18 heures et tue les cobayes avec les symptômes de choléra expérimental suraigu. -

Os. XXXV. (LEGENDRE et RAOULT.) — Jctère par rétention dû à Poblilération du canal cholédoque par une membrane de kyste hydatique compliqué d'infection du foie et d'infection généralisée par le bacille d’Escherich. — (Soc. med. des hôpitaux, 18 mars 1892.)

Homme de 55 ans. Entre dans le service le 25 février. Il ne s’est jamais ressenti d’accidents hépatiques ; il souffre seulement depuis quelques mois de migraines avec vomissements alimentaires, puis bilieux. Dix jours avant son entrée il fut pris dans la nuit de malaise et de vomissements ; le lendemain l’ictère était apparu. Le malade, fatigué, ne put continuer à travailler et entra à l’hôpital. À son entrée il présente tous les signes d’un ictère généralisé et tous les signes de l’embarras gastrique. Le foie déborde le rebord des fausses côtes de trois travers de doigts et ne présente aucune bosselure.

L’ensemble des phénomènes fait poser le diagnostic d’ictère catarrhal. Les symptômes restent stationnaires jusqu’au 2. mars, époque à laquelle le malade fut pris de hoquet, revenant d’abord par crises, puis s’établissant définitivement les jours suivants. Rien ne peut arrêter ce hoquet, même la compression des phréniques.

Le mars, la température s’éleva à 39°4 et retomba le lendemain pour ne plus dépasser 88. Vers cette même époque, le malade fu pris d’hématémèses de sang noir, survenant deux ou trois fois dans la journée. Le malade très affaibli entre dans une période de prostration à. partir du 6 mars. Le 8 mars, le coma est presque complet, et la mort survient le 10 au matin.

AUTOPSIE. — Foie gros, jaune, verdâtre. Cholédoque très dilaté, complètement oblitéré par une membrane de kyste hydatique qui se continue dans le canal hépatique.

La vésicule biliaire est dilatée et contient un liquide incolore. On trouve dans le foie deux autres kystes dont l’un est suppuré. Dans le

lobe gauche de nombreux petits abcès aréolaires contenant du pus verdâtre.

L’examen bactériologique du liquide de la vésicule biliaire, du pus des abcès du foie, du sang pris dans le ventricule droit, et du liquide souspiemérien au niveau des hémisphères cérébraux, date la présence du B. d’Escherich. Sur les coupes bactériologiques du foie on rencontre des foyers de désintégration, nodules de nécrose avec des bacilles ; mais dans les grandes voies biliaires, outre le bacille en énorme quantité, il existe aussi des microcoques, non poussés sur les cultures,

La cause principale de toutes ces angiocholites par B. coli, est parfois une maladie générale (Gilbert et Girode, pneumonie) (Dupré, fièv. typhoïde) mais plus souvent une obstruction des voies biliaires, dont la forme la plus fréquente a été la lithiase (Rodet, Gilbert et Girode, Naunyn, etc.) Dans notre cas, il existait dans la paroi du cholédoque un noyau cancéreux secondaire qui oblitérait incomplètement sa lumière.

D’après l'existence habituelle du B. coli dans l'intestin et dans la partie terminale du canal cholédoque, d’après sa facilité de pénétration dans les organes des cadavres, on serait tenté de considérer sa présence dans les suppurations comme une manifestation de saprophytisme, par un p.'ocessus d’envahissement secondaire dans un foyer malade. Cette objection pourrait être formulée lorsque le B. coli occupe une suppuration en même temps qu’un pyogène ordinaire. Mais dans tous les cas que nous avons signalés, il était seul présent. Il ne peut être non plus question d’envahissement cadavérique, car plusieurs fois il a été constaté pendant la vie, à la faveur d'une intervention chirurgicale (Gilbert et Girode). D'ailleurs, sur nos coupes nous le voyons réparti en telle abondance et avec une telle régularité, que pour nous le doute n’est pas possible. Bien plus, nous assistons à la réaction inflammatoire des lisous eux mêmes, lorsqu'ils sont envahis par les micro-organismes. C2 processus sera décrit plus loin.

Un autre argument en faveur de la spécificité du B. coli pour le cas particulier, c’est la virulence qu’il a manifestée dans les expériences sur les animaux.

Pour notre part, nous avons eu plusieurs fois occasion d'étudier cette virulence. Elle existait encore 7 mois après le premier ensemencement et se manifestait toujours de la même façon, c'est-à-

él

dire par des phlegmons, plus ou moins graves selon leur étendue et la résistance de l'animal. Or, il est bien certain que le B. coli pris dans les conditions ordinaires, ne jouit nullement de ‘pareilles:pro: priétés.

MM. Charrin et Roger ont eu des résultats analogues, relativement à l’action pathogène et pyogène du B. coli qu’ils avaient isolé.

Ces auteurs ont poursuivi la vérification plus loin ; ils ont veproduit par l’expérimentation des angiocholites suppurées en injectant le microbe dans le canal cholédoque. Ils inoculaient une culture en bouillon atténuée. Ils obtinrent ainsi une survie prolongée : un lapin fut sacrifié, 8 jours, un autre, 28 jours après l’inoculation.

Le lapin sacrifié au 8° jour, présentait des lésions absolument comparables à celles du malade qui a servi de point de départ aux

recherches.

Les canaux biliaires étaient épaissis, infiltrés de cellules embryonnaires ; par places existaient des abcès en plein, parenchyme hépatique se présentant sous forme d’ilots nécrotiques ; ailleurs des zones congestives. Le foie du lapin, tué au 28€ jour, avait un tout autre aspect; outre l’épaississement conjonctif des canaux biliaires il y avait un début de cirrhose multilobulaire.

On peut donc considérer comme démontrée l’action effective du Bacterium coli, dans la suppuration des voies biliaires.

Nous ne croyons pas que la nature du micro-organisme, cause de l’angiocholite suppurée, puisse imposer une allure spéciale à l'évolution clinique. Toutefois les quelques documents cliniques dont nous disposons, permettent une hypothèse à ce sujet.

Dans ses expériences M. Netter a reconnu la possibilité de deux grands groupes d'infection biliaire : l'infection micrococcique, et l'infection bacillaire, la première fébrile, la seconde hypothémisante. Dupré confirme le sens général de cette distinction.

Il est difficile d'appliquer à la pathologie humaine les faits expérimentaux déterminés chez les animaux, dont les organes n'ont pas toujours une réaction identique à celle des organes humains. L'infection bacillaire expérimentale déterminait une septicémie apyrétlque. Or, chez l’homme, les différentes formes d'infection biliaire par le B. coli, se sont montrées fébriles. Les deux cas rapportés par Girode étaient fébriles.

er Tee

Notre malade avait une angiocholite avec fièvre à lype rémittent, ayant débuté par quelques accès fébriles intenses. Toutefois cette fièvre n'a pas l’'intensilé des réactions fébriles si violentes attribuées aux micrococci qui passent plus facilement dans la circulation générale. Dans le cas de Raoult et LÉSeucre la fièvre était peu marquée.

Pour l’ensemble symplomatique, l'infection biliaire tangiocholite) par B. coli, cadre parfaitement dans le tableau clinique dont Dupré a donné une description complète appliquée à toutes les formes microbiennes. En réalité la symptomatologie de l’angiocholite est en relation immédiate avec la lésion elle-même: la suppuration el ses conséquences, plutôt qu'avec la nature du micro-organisme pathogène. à NS |

Peut-être au point de vué anatomique y a-t-il une distinction à maintenir. M. Netter liant le canal cholédoque, avait noté une différence d’action entre le staphylocoque et le bacille : lorsque le staphylocoque était le seul agent de l'infection, il y avait des ulceralions de la muqueuse de la vésicule et des gros conduits, des abcès du foie ei mème d'autres organes. Dans l'infection bacillaire simple le foie présentait une dégénérescence vitreuse disseminée des éellules hépatiques. En cas d'infection mixte il existait une association des lésions anatomiques. De ses expériences et observations Dupré arrive à des conclusions identiques. D’après cet auteur, lorsque ce sont les microcoques qui interviennent, ils provoquent, par leur présence dans les voies biliaires une altération chimique du milieu, accessoire, comparativement à la reaction cellulaire irritative, phagocytaire, qui est au contraire intense : les éléments conjonctifs prolifèrent, se multiplient, les leucocytes s'amassent; et des foyers suppuratifs succèdent à la fonte par peptonisation des éléments embryonnaires surabondants. Les cellules du parenchyme, sous l'action des diastases secrétées autour d’elles, subissent un processus dégénératif secondaire.

Les bacilles saprogènes (liquéfiants) au contraire provoquent dans le milieu biliaire une action toxique directe, une action chimique profonde. Ils ne permettent pas aux éléments anatomiques de lutter, ils les Luent sur place par nécrose. Cette nécrose est due soit à l’action directe des bacilles, soit plutôt à l'action dés produits toxiques sécrétés par eux, sur les cellulés. C’ést'entre ces

deux classes que se rangerait le B. coli. Nous le voyons en effet déterminer de la part de l'organisme ces divers modes de réaction. Tantôt il exerce sur le parenchyme hépatique une action chimique qui a pour résultat la nécrose du tissu: totale dans les cas d'ictère grave; partielle, nodulaire dans le cours de l'angiocholite. Tantôt la réaction anatomique est la mesure d’une provocation irritative et va jusqu’à la prolifération embryonnaire. Parfois enfin, et c’est le fait de l’angiocholite, la prolifération embryonnaire peut aboutir à la suppuration. La phagocytose s’exercant a l'égard du B. coli comme pour les pyocoques habituels. Comme on l’a déjà prétendu, c’esl peut-être à leur forme petite et arrondie que les microcoques doivent leur facilité plus grande de pénétration qui a pour effet immédiat l’arrivée en masse ües leucocytes, agents de la phagocytose.

Ces différents modes d'action du B. coli étaient des plus manifestes dans les coupes de notre observation. Ils s’exercaient soit sur les voies biliaires, soit sur le parenchyme.

Nous avons choisi une zone où les abcès étaient en formation. D'une manière générale tous les espaces portes sont le'siège d’une sclerose ancienne, sans prolifération embryonnaire notable. La sclérose est indifféremment répartie autour des veines et canaux biliaires, el elle est surtout accentuée dans les grands espaces. Tous les canaux biliaires grands et moyens contiennent une grande quantité de bacilles mélangés à un détritus grenu et comblant la lumière du canal. Les plus petits canaux ne montrent pas de bacilles ou deux ou trois seulement.

L’épithélium des canaux biliaires est tantôt intact, formé de cellules cylindriques, longues, en couche continue, formant un rempart au delà duquel on ne voit aucun bacille et peu ou pas de prolifération embryonnaire. Dans d’autres canaux, le revêtement épithélial est altéré ; les cellules sont petites, cubiques, détachées, dissociées et se trouvent, dégénérées, mêlées aux bacilles dans la cavité du canal. De plus là où les cellules manquent, on voitles bacilles pénétrer plus ou moins dans Je tissu conjonctif; en face de cette invasion on voit se produire une prolifération embryonnaire des plus actives, partielle ou totale selon l'étendue du canal qui est privée de protection épithéliale. Ainsi certains canaux dépouillés de leur épithélium et farcis de microbes ont leur paroi complète:

ment infiltrée de nombreuses cellules embryonnaires serréeslesunes contre les autres. Toutefois dans les cloisons fibreuses les plus épaisses, existent de grands canaux biliaires dont la lumière n'est. plus arrondie mais réduite à une fente, éloilée, avec une zone moyenne élargie; ces canaux n’ont plus de revêtement épithélial ; ils sont comblés de bacilles et de détritus cellulaires: néanmoins il n’y a pas de prolifération embryonnaire à leur pourtour. Peut-être cela tient-il à l’ancienneté et au manque de vascularisation de ce tissu conjonctif fibreux.

Dans les espaces portes se montrent quelques nodules embryonnaires paraissant indépendants des gros vaisseaux (veineux ou biliaires); au. centre de ces nodules on arrive à voir quelques bacilles.

L’altération du parenchyme se caractérise par des nodules de nécrose aboutissant à la formation d’abcès. Les nodules que nous avons observés mesuraient depuis un 1/10 de millimètre jusqu’à 3 et 4 millimètres.

Le nodule dans son entier est composé de cellules. Celles du centre n’ont plus de contour précis ; elles sont à peine colorées et on retrouve des fragments de leurs noyaux fortement colorés et entourés d’une masse grenue informe. En allant vers la périphérie, on reconnaît qu'on a affaire à des cellules hépatiques dégénérées et sans cohésion : on reconnaît leur forme; elles se colorent un peu mieux et leurs noyaux sont moins fragmentés. A la périphérie existe une zone formée de cellules hépatiques commençant à uégénérer; les unes ont une pigmentation jaune et tendent à s’isoler l'une de l’autre; les autres sont unies par petits groupes ctsont en dégénérescence graisseuse plus ou moins complète. Les jatervalles de ces amas de cellules sont parcourus de cellules fusiformes, disposées en réseau et paraissant être les cellules endothéliales des capillaires épaissies et formant comme une ébauche de sclérose. Enfin à la limite du nodule se retrouve le tissu hépatique en travées dissociées, fragmentées par du tissu conjonctif, ou disposées en séries aplaties et concentriques au nodule. On ne ren. contre pas de leucocytes ni à la périphérie, ni au centre de ces nodules nécrosés. Toutefois certains nodules présentent à leur centre des leucocytes en voie de dégénérescence. Ces nodules ont pour origine un canal biliaire, qui a passé par les phases signalées

ae

plus haut; et, en effet, dansles détritus du centre du nodule on retrouve quelqués cellules cylindriques assez reconnaissables. Donc ces abcès du parenchyme se font soit autour des voies biliaires, soit en plein tissu hépatique; et dans ce second cas ils ne semblent pas être forcément en rapport avec un espace porte, sur la coupe du moins.

Quart aux bacilles on n’en trouve pas dans tous les nodules.

Tantôt dans un nodule on en voit seulement quelques petites colonies isolées, qui à la périphérie rayonnent entre les cellules dégénérées ou en voie de dégénérescence. Tantôt ils sont en amas considérables vers le centre; et ils proviennent alors du canal biliaire, point de départ de l’abcès; de même les petites colonies isolées peuvent occuper, sans doute, les capillaires biliaires. Toujours est-il que dans aucun vaisseau sanguin nous n'avons trouvé de microbes, à l’aide des différentes méthodes de coloration.

Lorsqu'un nodule empiète sur un espace porte important, celui-ci forme aussitôt une barrière de leucocytes, au milieu desquels on retrouve des bacilles.

Enfin si la coupe passe par la péripaérie d’un de ces nodules sphériques, celui-ci ne semble constitue que par une zone arrondie de cellules commençant seulement à dégénérer et séparées par les cellules fusiformes déjà signalées.

En résumé, outre l’infeclion rapide du système biliaire avec dégenérescence totale du parenchyme se manifestant par le syndrome ictere grave, le B. coli donne naissance à une altération plus lente des voies biliaires caractérisée par l'angiocholite calarrhale et suppurée, avec production de nodules de nécrose et abcès hépatiques : la nature même de l'agent causal de ces lésions donnerait peut-ètre une forme spéciale à l'évolution clinique à savoir : l’apyrexie ou un mouvement febrile moins violent que dans les infections par microcoques.