OBSERVATION XVI

Occlusion intestinale par un cancer de la valvule de Bauhin, ayant amené l'invagination de la portion terminale de l’iléon, du cæcum et du côlon ascen. dant dans le côlon transverse, par le D' Decker, à Bex.

La patiente, Rosine M... 58 ans, avait toujours joui d’une assez honne santé jusque vers le mois de janvier 1819. A cette époque elle commença à resseniir de vagues douleurs dans la moitié droite âe l’abdomen surtout dans la région hypogastrique; rapportant ces accidents à

une constipation qui existait depuis longtemps, mais qui avait augmenté depuis l'apparition des douleurs abdominales elle prit, de son chef, des laxatifs qui lui procurèrent un soulagement momentené. Au bout de quelques mois cependant, comme les douleurs de ventre augmentaient et se compliquaient parfois de vomissements, la malade consulta un médecin qui, après examen, pensa qu’il s'agissait d’une affection hépatique au début, probablement de nature cancéreuse.

La première fois que j’eus l’occasion de voir la femme M... C'était au commencement du mois de septembre dernier.

Alitée depuis plusieurs jours, elle était en proie à de vives souffrances revenant par accès très rapprochés et partant d’un point situé à droite etun peu au-dessus de l’ombilic, pour s’irradier de là dans tout l’abdo- * men ; ce dernier élait ballonné, tendu, excessivement douloureux à la pression, tellement que la palpation et la percussion étaient impossibles ; il y avait des vomissements répétés ; le pouls était petit, fréquent ; le facies hyppocratique ; en un mot, cette femme présentait les symptômes essentiels de la péritonite aiguë; mais il n’y avait pas trace de fièvre.

Cet état grave s’améliora au bout de quelques jours, et l’on pouvait, dès lors, reconnaître par la palpation l'existence d’un empâtement de la grandeur de la paume de la main environ, situé au-dessous du rebord costal droit; cepenäant la douleur à la pression était encore si grande qu’on ne pouvait pas se faire une idée exacte des rapports de cette résistance anormale avec les différents organes de la région. Vers la fin de septembre, la douleur ayant notablement diminué, une palpation méthodique permettait de reconnaître dans l'hypochondre droit l’existence d’une: tumeur un peu moins volumineuse qu'une tête de fœtus à terme, mate à la percussion, de consistance dure, à peu près arrondie, présentant par place de petites bosselures. Cette tumeur que l’on pouvait, sous les parois abdominales, facilement déplacer de plusieurs centimètres dans toutes les directions, surtout de haut en bas, était complètement indépendante du bord inférieur du foie dont elle était séparée par une zone tympanique dans laquelle il était très facile de déprimer profondément les téguments abdominaux. Dans les autres portions du ventre, on ne trouvait rien d’anormal. En présence de ces symptômes, quel-diagnostic fallait-il poser, de quelle nature était la tumeur, à quel organe appartenait-elle ?

Une affection bépatique ne pouvait être admise, par ce fait que la palpation montrait que le foie était complètement séparé de la tumeur.

Une affection du rein droit n’était pas probable non plus, car si ce:

rio

organe était à sa place habituelle, la tumeur était beaucoup trop mobile pour lui appartenir ; si d’un autre côté, il s’agissait d’un rein disloqué, étant donnée la grande facilité de mobiliser la tumeur, qui était, du reste, trop grosse et trop dure pour un rein normal, il eût fallu pouvoir facilement refoular cette tumeur en arrière dans la profondeur de la région lombaire droite, ce qu’il n'était absolument pas donné de faire.

Une possibilité pouvait encore être prise en considération dans l’établissement du diagnostic différentiel ; la grande consistance, la forme générale, les bosselures de la surface, la mobilité de la tumeur pouvalent faire penser à un de ces fibroïdes utérins sous-péritonéeaux pédiculés qui, par suite de processus inflammatoires divers, contractent des adhérences avec un organe de l'abdomen plus ou moins éloigné et finissent par se détacher de leur insertion primitive pour vivre aux dépens et par l'intermédiaire des connexions nouvelles qu’ils ont contractées. Cette supposition venait à l'esprit d'autant plus naturellement dans le cas spécial que l’examen par le vagin démontrait l’existence de plusieurs fibroïdes utérins, dont un du volume d’un gros œuf de poule, logé dans la paroi postérieure de l'utérus ; cependant le développement de la tumeur, trop rapide pour un fibroïde détaché de son insertion primitive, les douleurs considérables que ia malade ressentait, les vornissements, etC..., permirent d’'écarter cette hypothèse pour rapporter le point de départ de la lésion à l'intestin ou à l’épiploon.

Dans le courant d'octobre, de nouveaux signes anormaux venaient s'ajouter aux précédents et montrer que l'intestin était bien réellement en cause. Les selles devenaient de plus en plus rares; à peine y avait-il quelques cybales tous les sept a huit jours ; il y avait souvent des vomissements ayant une fort mauvaise odeur, que je ne voudrais cependant pas taxer de fécaloïue. D’un autre côté, le ventre prenait un aspect tout particulier, et ayant la plus grande importance sémiotique ; trois ou quatre fois d’abord dans la journée, plus tard beaucoup plus souvent, au milieu de coliques extrêmement douloureuses, le paquet des intestins grêles pendant quelques minutes, était agité de mouvements péristaltiques d’une intensité telle que je n’en ai jamais vu de pareille. Les boudins intestinaux se tordaient littéralement comme des reptiles, brassant à grand -bruit les gaz et les liquides qu'ils contenaient, Ces anses météorisées se dessinaient si bien sous la paroi abdominale qu’on en pouvait facilement suivre les contours et les mouvements, Au bout de quelques instants tout rentrait dans le calme, les douleurs cessaient, le ventre redevenait souple et uni.

Eo présence de cet ensemble de symptômes, le diagnostic, occlusion

se

intestinale, parut être à l'abri de contestation. Mais quelle était la cause de l’occlusion, de quelle nature était la tumeur que l’on sentait à trar vers les parois abdominales? Telles étaient les questions qu’il fallait résoudre pour pouvoir intervenir d’une manière active et efficace ou justifier une non-in'ervention.

Il était naturel de supposer, étant donné le diagnostic d'occlusion in= testinale, que la tumeur existant dans le flanc droit pouvait résulter de: l'accumulation des matières fécales retenues au-dessus de l'obstacle comme par un barrage ; la pression du doigt sur cette masse ne permettait pas, il est vrai, d'y creuser une fossette, mais ce fait pouvait tenir à ce que ces matières, qui stagnaient depuis longtemps, s'étaient considérablement durcies. Le moyen de trancher la question était simple à trouver ; il fallait donner des laxatifs. De fortes doses d’eau minérale

“purgative furent prescrites ; elles furent en partie vomies, en partie supportées, Le résultat prochain de cette manière de faire fut d’augmenter considérablement les coliques et les mouvements péristaltiques ; par J’anus il ne s’échappa pendant cinq jours que peu de liquide, dans lequel nageaient quelques cybales,

J'allais renoncer au diagnostic de tumeur fécale, lorsque tout à coup il y eut une débâcle considérable. De grandes quantités de matières rudes furent rendues et bientôt après on pouvait constater que la tumeur abdominale avait diminué des trois quarts au moins. Restait un petit noyau qu'il ne fut pas possible de faire disparaître les jours suivants.

Sur ces entrefaites, la malade se trouvant beaucoup mieux, avait repris ses occupations ; les forces revenaient, et, chose digne d’être notée, les selles avaient repris un cours régulier,

Jusqu'au mois de janvier, je perdis de vue cette femme, sans avoir pu fixer la cause de l’occlusion, qui ne résultait évidemment pas d’une simple stagnation des matières fécales ayant obturé le canal de l'intestin, puisque, après évacuation de ces matières, ilrestait encore un noyau dur qu’il était impossible de faire disparaître. Dans ce noyau était la cause du mal, mais quelle était cette cause ? Les anamnestiques ne disaient pas grand chose concernant un ancien exsudat péritonéal, une bride, une adhérence, elc. Cependant cette femme déclarait avoir dû, quel« ques années auparavant, garder le lit pendant quinze jours pour de violents maux de ventre, contre lesquels on lui avait prescrit des sangsues et, des cataplasmes, Mais une fois guérie de cette maladie elle n'avait jamais rien ressenti de particulier dans l’abdomen jusqu’au début de son mal actuel.

Dans le facies de cette femme il n’y avait rien qui rappelAt la cachexie cancéreuse ; jamais il n’y avait eu de selles hémorrhagiques. Ajoutons cependant qu’une de ses sœurs a été opérée d’un cancer du sein.

Au milieu de janvier dernier, je fus rappelé auprès de la patiente qui souffrait de nouveau beaucoup, vomissait souvent, et depuis quelques jours était atteinte de diarrhée, L'examen local permit de constater que la tumeur, qui s'était déplacée vers la gauche, se trouvait maintenant directement au-dessus de l’ombilic; elle avait de nouveau un peu augmenté de volume et avait pris une forme cylindrique à direction horizontale. De nouvelles doses d’eau purgative amenèrent encore des matières dures et réduisirent le volume de la tumeur très notablement ; cependant restait toujours ce noyau qui pouvait déjà être senti après la première débâcle fécale,

ette petite tumeur, grande comme un œuf de poule, était toujours très mobile et avait ceci de remarquable qu’elle s’avançait lentement vers la gauche, si bien que vers la fin de janvier, elle occupait à peu près la région de l’angle gauche du côlon ; à droite de la tumeur et se contiuuant avec elle dans la direction du côlon transverse, on sentait une résistance molle, cylindrique. qui n'était presque plus perceptible à la hauteur de la ligne ombilicale.

Malzré cette nouvelle désobstruction, les symptômes de l’occlusion ne diminuèrent pas, l'intestin, animé de mouvements péristaltiques de plus en plus violents, semblaient se débattre contre un obstacle toujours plus difficile à surmonter; les maux de ventre ne laissaient pas un moment de repos à la patiente ; à peine au moyen de fortes doses de morphine, arrivait-on à calmer un peu les douleurs. Cette pauvre femme qui n’osait plus manger dans la crainte d’augmenter ses souffrances. réclamait à grands cris un soulagement à ses maux, fût-ce même au prix d’une opération grave.

Estimant d’un côté que le mal, abandonné à lui-même, le pronostic était absolument mortel; espérant, d’un autre côté, sans y compter beaucoup cependant, que la cause de l'occlusion élait extra-intestinale et accessible aux moyens chirurgicaux, je me décidai, après avoir pris l'avis d’un collègue, à pratiquer une laparotomie, opération qui fut exé- ” tée le 2 février.

L'incision abdominale, d'environ 12 centimètres de longueur, fut pratiquée à gauche de l’ombil:e un peu en dedans de la région où l’on sentait la petite tumeur dure, Le péritoine ouvert, le grand épiploon et quelques anses d’intestin grêle qui se présentaient à la plaie furent écartés ; la main plongée dans la cavité péritonéale ramena au niveau

de l’incision abdominale la tumeur qui se présentait comme suit : dans la dernière partie du côlon transverse, dont les parois paraissaient du reste normales, sauf én haut, existait une masse dure, élastique, grosse comme un petit œuf, se continuant à droite, dans la partie du côlon transverse accessible au toucher, par une masse plus molle qui faisait l'impression d’être soudée avec la portion supérieure de la paroi colique. Pendant l'examen de l’organe malade, une partie de l'intestin grèle fut chassée hors de la cavité abdominale par des efforts de vomissements. Après reposition de l'intestin prolabé et nouvel examen du côlon, il fut admis que la tumeur intra-intestinale partait de la muqueuse et était probab'ement de nature cancéreuse.

Un instant, la question de la création d’un anus artificiel fut agitée mais étant donnée la nature du mal on préféra s'abstenir. Il fallut se résigner à recoudre d’abord le péritoine avec du catgut, puis les Kèvres de la plaie cutanée qui furent réunies au moyen de quelques sutures métalliques. Un pansement de Lister fut appliqué et fixé sur la plaie au moyen d'un bandage de corps.

L'opération dura en tout environ une beure et pendant trois quarts d'heure l'intestin fut en contact avec l’air atmosphérique, protégé, il est vrai, par une pulvérisation d’eau phéniquée à 2 0/0, que l'on ne termina que lorsque le pansement fut apppliqué.

Bientôt après l'opération, des vomissements violents, dus au chloroforme, firent craindre une rupture des points de suture.

Les points cutanés tinrent bon heureusement ; mais une bonne partie de la suture péritonéale ne put résister à l'effort, ainsi que le démontra plus tard l’autopsie.

Ce premier mauvais moment passé, tout rentra dans l’ordre, et jusqu’au sixième jour où l’on enleva les sutures, il n’y eut, pas un seul instant des accidents de péritonite, jamais trace de fièvre, pas une goulte de pus. Tout se passa comme s’il se fut agi d’une simple plaie de la peau.

Naturellement, l’affection pour laquelle l'opération avait été tentée, continua sa marche: les douleurs furent calmées autant que possible par de fortes doses de morphine; la malade, qui mangeait de moins en moins, s'affaiblit toujoure davantage et finit par mourir d'inanition cinq semaines après l'opération.

L'autopsie me permit de constater ce qui suit :

La peau et les tissus sous-jacents étaient réunis par une cicatrice s0lide, linéaire. LA suture péritonéale avait cédé et les deux bords de la plaie du péritoine étaient écartés l’un de l’autre d'environ 1 centimètre;

malgré cela, il n’y avait pas trace de péritonite, il n’yavait pas non plus d’adhérence des viscères sous-jacents avec la plaie.

Quant à la lésion intestinale, elle intéresse le eôlon. Il s’agit d’un cancer de la valvule de Bauhin, qui a amené l’invagination du cæcum et du côlon ascendant dans le côlon transverse. L'extrémité de la portion, invaginée portant la masse cancéreuse était précisément la tumeur sur laquelle on était tombé pendant l'opération, qui n'aurait pu, dans ces conditions, donner aucun résultat, même avec un anus artificiel.