RAI RE

Epithélioma cylindrique de la valvule iléo-cæcale. — Obstructionintestinale, ET par M. E. Bouley, interne des hôpitaux.

Le nommé Précardi, François, âgé de 48 ans, armurier, entré le 27 mars 1882, salle Gérando, lit n° %, service de M Rendu, à l'hôpital Tenon.

Antécédents, — F'une bonne santé habituelle, accuse des excès de boissons, Son affection a commencé, il y a quinze mois, par une indigestion et des vomissements qui ont persisté pendant six semaines. Il aurail senti en ce moment aussi une douleur dars la fosse iliaque droite. Depuis lors, il n'a jamais été complètement rétabli; il a repris son travail, mais ilest obligé de le cesser de temps à autre. Les accidents sont foujours les mêmes; il est pris par intervalles d’indigestions et de vomissemeuts qui persistent pendant un temps variable, le plus habituellement pendant deux ou trois jours, Ces vomissements sont le plus souvent composés d'une bouillie jaunâtre exhalant une assez forte odeur. En même temps; depuis le début de son mal, la constipation est habitüelle; elle est remplacée, de temps en temps, par de la diarrhée. Depuis deux mois surtout son ventre s’est ballonné ; P.,. a perdu ses forces et il a beaucoup maigri. :

État actuel. — Mauvais aspect général. Teinte terreuse de la face, différente de la teinte jaune-paille. Facies un peu péritonique; traits étirés, pommettes saillantes, yeux légèrement excavés. Le ventre est ballonné d'ailleurs d’une façon à peu près uniforme et bridé par les muscles grands droits de l’abdomen qui sont fortement tendus. La peau est molle, pâteuse, a perdu toute son élasticité et conserve les plis qu’on lui fait former. L’inspection seule du ventre ne fournit donc aucun renseigremeut pour le diagnostic, Il en est de même de la palpation et de la

. percussion. La palpaticn re laisse sentir aucune tumeur et n’est plus particulièrement douloureuse au malade dans aucun point de l'abdomen. La percussion fournit de la sonorité à peu près égale dans toute l'étendue de l’abdomen. Pas d’ascite. Les intestins ne sont pas ramassés en paquet, ils sont le siège de contractions assez violentes, pendant lesquelles on les voit se dérouler et se dessiner sous la paroi abdominale en produisant des gargouilements, Le toucher rectal ne donne aucun renseignement. Le rectum est libre et on ne sent aucune tumeur dans le voisinage. Jamais ni hémalémèse ni mélæna, Le malade urine bien. Pas de fièvre. Rien aux poumons n1 au cœur.

L’appétit, quoique diminué, existe encore, mais le patient n'ose pas parfois le satisfaire complètement, parce qu’il a remarqué qu’il était plus sujet à vomir, Depuis deux jours, les vomissements ont réapparu ; le malade vomit spontanément une assez grande quantité d’une bouillie jaunâtre exbalant une odeur fécaloïde. Coliques violentes. Constipation absolu ; c’est à peine si les lavements ramènent quelques matières fécales. Pas même émissions de gaz, - qui ont l'habitude de procurer au patien un grand soulagement. Traitement : régime lacté, Lavage de l’estomac qui se fait facilement, mais dont le malade ne tire aucun bénéfice. Les vomissements persistent.

4er avril. Les vomissements ont diminué peu à peu depuis le 27 mars, jour de l’entrée. Aujourd’hui, ils ont complètement cessé. Le ventre est un peu moins ballonné. Emission de gaz par l'anus.

Le 3. De nouveau, coliques et vomissements. 1 pilule extrait belladone et poudre à 0,01 centigre

Le 4. Vomissements moitié fécaloïdes, moitié alimentaires.

Le 5. Pas de vomissements.

Le 6, Pas de vomissements, mais coliques et gargouillements intestinaux,

Le 7. Même état, coliques.

Les 8 et 9. Mémeétat, ventre ballonné.

Le 10 Vomissements fécaloïdes très abondants,

Le 11. Le malade vomit surtout après qu’il a bu un peu de lait,

Le 12. Ventre ballonné, Pas de selles ni de gaz.

Le 143. Vomissements moins abondants et moins fécaloldes. Une selle hier matin et émission de gaz par l’anus.

Le 14. N'a pas vomi, a été à la selle.

Les 145, 16, 17, 148 et 19. Absence de vomissements.

Le 20. Vomissements abondants. Bouillie jaune, brunâtre exhalant une odeur fécaloïde. Examinés au microscope, ils présentent quelques fibres musculaires, des granulations graisseuses et autres, pas de sarcine. Traitement : Bière, lait, glace. Cataplasme laudanisé sur le ventre,

Le 21. Les vomissements continuent. Depuis quelques temps, l’état général du malade baisse considérablement. Il est très amaigri, les yeux sont excavés, le nez effilé, les pommettes saillantes. Cachexie profonde. Teinte terreuse et non jaune-paille. Le ventre est toujours ballonné et résonne à la percussion. Gargouillements intestinaux. Coliques très douloureuses ; la douleur n’est pas bien localisée. Le malade accuse surtout une douleur transversale, au-dessous de l'ombilic, allant d’un flanc à

l’autre.

Le 22. Même état. Une injection de morphine arrête complètement les douleurs et soulage beaucoup le malade. Vomissements fécaloïdes. Hoquet déjà depuis plusieurs jours.

Le 24. Les vomissements continuent. Emaciation complète. Le malade ne prend plus qu'un peu de potage. Le pouls est petit, fréquent, misérable, anurie,

Le 95. Vomissements, constipation absolue malgré les lavements glycérinés.

Le 27. Même état. Les piqûres de morphine apportent uu peu de soulagement au malade et arrêtent les vomissements. Toujours anurie.

Mort le 28 avril.

Autopsie. — La lésion cancéreuse siège exactement au niveau de la vulve iléc-cæcale. A'l'ouverture du ventre, les anses intestinales dis tendues ne laissent apercevoir aucune tumeur. Mais, en portant la main dans la fosse iliaque droite, on y sent une tumeur marronnée, dure, rc= sistante, En soulevant l’anse intestinale qui la recouvre, elle se présente sous la forme d’un boudin plein, siégeant à la terminaison de l'intestin grêle et au commencement du gros intestin. On croirait, au premier abord, à une invagination du petit inlestin dans le gros. Péritonite adhésive légère et brides fibreuses immobilisant la tumeur dans Ja fosse iliaque. Elle forme un anneau serré qui laisse passer tout au plus une sonde de femme. L’eau qu’on verse par le petitinlestin sort en filet par le bout inférieur.

L’intestin ouvert montre à ce niveau un froncement complet, qui, une fois déplissé, n’a pas une étendue de plus de 5 à 6 centimètres. Le tissu de la salvule est transformé en une masse bourgeonnante, molle, assez vasculaire, et commençant à s’ulcérer sur certains points. Cette tumeur présente quelques anfractuosités, au fond desquelles ce qui reste de tissu présente une teinte bleuâtre, ardoïsée. L'épaisseur totale de la tameur ne dépasse guère un centimètre, dans les points où elle atteint son maximum. L’anneau cancéreux n’excède guère non plus un centimètre en hauteur. Au-dessus de la masse cancéreuse principale, la muqueuse, sur uneétendue de 3 à 5 centimètres, présente de petits bourgeons villeux qui, à l'œil nu, paraissent de même structure que les bourgeons cancéreux de la tumeur proprement dite.

Toute la muqeuse du cæcum est transformée en végétations cancéreuses, Ulcères sur certains points. Le grattage de la tumeur fournit un suc laiteux, L’appendice iléo-cæcal n’est pas pris. Les ganglions mésentériques correspondants sont légèrement hypertrophiés.

Au-dessus de l’anneau constricteur, l'intestin grêle ne présente au-

Ho

cune altération. Mais il est dilaté et même hypertrophié. Même à l'œil nu, on apercoit très distinctemnent les deux couches de fibres musculaires; la couche transversale est environ trois fois plus épaisse que la couche ongitndinale. Pincé entre les doigts, l'intestin offre une dureté et une épaisseur qu’on est loin de rencontrer su: un iatestin normal. L'hypertrophie va en diminuant à mesure qu’on s'éloigne de la tumeur, mais elle se poursuit très hautet elle est encore très appréciable à plus d’un mêtre au-dessus du rétrécissement. L'épaisseur de la paroi intestinale à ce niveau est de 7 cent., dont 1 environ pour la couche transversale de fibres musculaires. L'intestin est écalement dilalé, si bien qu’au niveau même du duodénum, coupé et étalé, il mesure en largeur 149 cent., tandis que l'intestin normal d’un cadavre ne mesure que 11 cent, au même niveau, Au-dessous de la tumeur, léger rétrécissement du gros intestin. Les côlons, VS iliaque et le rectum ne sont pas affaissés et offrent la distension ordinaire qu’on rencontre sur beaucoup de cadavres. Mais leur minceur, normale d’ailleurs, fait contraste avec l’épaisseur du petit intestin. On y rencontre quelques matières fécales jaunâtres, demi-

molle», Les’reins sont plutôt atrophiés avec des cicatrices et quelques petits

kystes à la surface. La substance parenchymateuse est diminuée de volume, ils paraissent atteints de néphrite interstitielle.

” Cœur de volume normal, mais avec épaississement des parois et des colonnes charnues du ventricule gauche. Athérome très prononcé de l’aorle avec plaques ulcérées ; quelques petites plaques athéromateuses dans la valvule mitrale, Gœur droit normal. Foie normal.

Examen histologique. — Cet examen nous a démontré qu'il s’agit d’un épithélioma cylindrique, comme on pouvait bien s’y attendre d’ailleurs. Là n’était pas le point intéressant. La question d'intégrilé ou de dégénérescence des ganglions était beaucoup plus importante, Nous avons donc examiné avec soin un des ganglions que nous avions trouvés légèrement bypertrophiés. Il n'était pas envahi par la néoformation. Il s’agissait là d’une hypertrophie simple et d’une inflammation chronique

Réfiexions. — Le diagnostic cancer intestinal, siégeant au niveau du cæcum, avait été porté pendant la vie. Les symptômes d’obstruction chronique (vomissements, constipation alternant avec la diarrhée) avaient fait penser au cancer, et la douleur du début au niveau de la fosse iliaque droite avait permis de le localiser, autant qu'il était possible de le faire, an niveau du cæcum,.

{1° Cette douleur du début, surtout quand elle est bien marquée, peut avoir une importance capitale, au point de vue de la localisation de la

= Pire:

lésion. Quel autre signe en effet aurait pu, dans notre cas,permettre de diagnostiquer le siège ? Le ventre était{uniformément bailonné, il n'yavaic pas d’affaissement sur le parcours du gros intestin ; le malade, pendant son séjour à l’hôpital, ne ressentait plus qu’une douleur généralisée à tout l’abdomen ou transversale, siégeant au-dessous de l’ombilic, la palpation, rendue presque impossible par la tension des parois abdominales et le météorisme, n'avait jamais permis de sentir aucune tumeur.

Avouons cependant que, même chez notre malade, la douleur du début n'avait pas dû être très prononcée, car il ne semblait pas en avoir été plus particulièrement frappé et il n’en parlait pour ainsi dire qu’incidemment.

20 L’affection semble avoir suivi une marche régulièrement progressive et le rétrécissement de l'intestin est devenu peu à peu de plus-en plus serré. Faisons remarquer l'absence absolue d’hémorrhagie. Le malade n’a jamais eu de mélæna.

30 La lésion siégeait au niveau de la valvule iléo-cæcale, c’est-à-dire au niveau d’un point normalement rétréci de l’intestin. C'est donc un fait qui rentre dans la loi genérale en vertu de laquelle les cancers du tube digestif se développent aux points normalement rétrécis ou coudés ; œs0phage (partie moyenne ou extrémité inférieure), pylore, duodénum, valvule iléo-cæcale, angle des côlons, S iliaque. Est-ce parce que les aliments irritent davantage la muqueuseen ces points ? Il est tout au moins rationnel de le penser.

40 Nous insistons aussi, comme nous l'avons déjà fait l’année der- : nière à propos d’une première observation de cancer de l'intestin, sur l’hypertrophie considérable des parois intestinales, qui leur donne un aspect véritablemeni lardacé, ce qui a dû certainement tromper parfois et faire prendre pour du squirrhe ce qui n’était qu’une hypertrophie musculaire. Cette hypertrophie, dont on comprend facilement le mécanisme, qu'on pourrait appeler aussi providentielle peut remonter très haut, jusqu'à l'estomac. C’est ce que nous avons vu dans nos deux cas.

5° Enfin, en terminant, nous signalerors lintégrité des ganglions mésentériques. S'il était prouvé que, dans la majorité des cas de cancer intestinal, ils sont longtemps sans être pris, ce serait un argument de plus à apporter en faveur de l'intervention chirurgicale et de l'excision complète de la portion d’anse intestinale atteinte de dégénérescence. La non-généralisation de la tumeur permettrait au moins d’espérer de bons résultats de l'opération, Mais, malheureusement, le chirurgien sera

Up À: GES

souvent, arrêté par la crainte d’un diagnostic erroné, et, l'impossibilité souvent de localiser exactement le siège de la lésion.

Notre travail était à l'impression quand nous avons eu connaissance de cette observation publiée dans le Progrès médical du 3 février. Elle nous paraît importante à tous égards, et les réflexions dont l’auteur la fait suivre viennent s’ajouter à nos conclusions et leur donner plus de valeur.

Nous en extrayons les points principaux :

1° Le diagnostic du siège et de la nature de la lésion a été porté pendant la vie.

2° L’affection s'est présentéefsous la forme chronique, intermittente. occlusion à répétitions, à laquelle nous avons consacré une large place dans notre travail.

3° L’autopsie a montré que la lésion cancéreuse siégeait exactement au niveau de la valvule iléo-cæcale, et l’exa-— men histologique a démontré qu'il s'agissait d’un épithélioma cylindrique. |

4° intégrité des ganglions mésentériques était complète malgré la longue durée de la maladie (seize mois); nous avons fait ressortir l'importance de cette question au point de vue du traitement chirurgical.

” 5e Quant à l’étiologie, les renseignements sont un peu vagues : l’hérédité n’est pas mentionnée ; peut-être seraite il permis de faire intervenir le mauvais fonctionnement des voies digestives par suite d’habitudes alcooliques accusées

par le malade.

Journet.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE.

Fréquence. — Les statistiques de Tanchou portent 9,118 décès occasionnés par le cancer. Dans cenombre 2,303 cas appartiennent à l’estomac,221 au rectum et 157 au reste de l'intestin, le duodénum compris. Si l'on considère qu'il est assez fréquent que le duodénum soit envahi dans le cancer de l'estomac, si l’on fait la part des cas qui appartiennent à L’S iliaque et aux colons; il restera bien peu de cas de cancer de l'intestin grêle.

D’après un relevé de 4,567 décès par le cancer observés à l'hôpital général de Vienne({) aprèsexamen nécroscop'que, on compte 1 cancer de l'intestin pour 4 du rectum. Il résulte de ces statistiques que le cancer de l'intestin grêle à sa terminaison serait excessivement rare ; car sur 285 cas de cancer de l'intestin, le duodénum et le rectum non compris, M. Hausmann (1) n'a pu trouver que 76 cas pour l'intestin grêle et le cæcum,tandis que les côlons et lS iliaque y entrent pour 209 cas. Nous croyons avec M. le professeur Potain qu’une statistique hospitalière n’a pas, dans l'espèce, toute l'exactitude voulue : nous en dironsde même pour tout ce qui concerne l’étiologie.

Nous ajouterons que bon nombre de cas peuvent avoir été méconnus; le cancer de l'intestin grêle étant considéré

(1) Leichternstern, Ziemssen's Handbuch der speciellen path. une thérap., t. VII, p.522.

(J) Haussmann, Loc. cit,

ET

comme exceptionnel, et son diagnostic étant difficile relativement à celui du cancer de l'estomac et du rectum, D'éprès M, Hausmann (1), sur 285 faits, à l'autopsie desquels on a constaté l'existence d’un cancer de l'intestin,18 fois seulement le diagnostic exact de la nature del’affection avait été posé pendant la vie; dans ce nombre se {rouvent 2 cas intéressant l'intestin grêle.

Dans son traité de pathologie interne,Grisolle dit «avoir plusieurs fois rencontré à l’ouverture des cadavres une dégénérescence squirrheuse de l'intestin grêle ou du gros intestin, ayant plusieurs centimètres de longueur, chezdes sujets emportés par diverses maladies, et qui n’avaient offert aucun trouble notable du côté des organes digestifs. »

Les exemples rapportés par les auteurs, dit M. Du Castel, sont pour le plus grand nombre, des cancers ayant donné lieu à des accidents graves et bruyants tels qu’étranglement interne, péritonite cancéreuse, perforation intestinale, hémorrhagie mortelle. N'est-1l pas permis de supposer que, vu l’opinion généralement admise sur l’excessive rareté du cancer primitif de la fin de l'intestin grêle, on ait laissé passer sans y prendre garde, comme dans les «as de Grisolle, de Roulland, d’'Haussmann et autres des cancers primitifs de l'intestin grêle ne donnant lieu qu’à des coliques plus ou moins localisées, à une diarrhée plus ou moins abondante, quelquefois sanguinolente, et à un amaigrissement successif.

Nous croyons que de nouvelles statistiques basées sur les faits récents augmenteraient d’une façon notable la

(1) Hausmann. Loc. cit., p. 22.

PR. Le

proportion des cas de cancer de la terminaison de l’intestin grêle. Les faits seraient d'autant plus nombreuux que l’attention attirée de ce côté rendrait le diagnostic plus

aisé.

2° Historique. Causes générales. — M. le professeur Jaccoud, dans son traité de pathologie interne,consacre à peine quelques lignes à la genèse et étiologie du cancer de l'intestin,dont, dit-il, l’étiologie n’est pas mieux élucidée que celle du cancer gastrique.

Nous avouons que les diverses théories par lesquelleson a cherché à expliquer la production du cancer sont loin de nous satisfaire. Deux théories entièrement opposées êt également exclusives ont été soutenues avec beaucoup d'éclat. à

La première attribue le développement du cancer à une cause inconnue générale : «Il ya, dit Andral (1),dans chaque individu certaines manières d’être qui fondent les diverses constitutions et qui impriment un caractère spécial à l’innervation, à l’hématose, à toute nutrition et à toute sécrétion, et qui sont la cause réelle, nécessaire des productions morbides. »

Grisolle croit quele cancer naîtlentement, spontanément, sans qu'on puisse accuser l’action manifeste d'une causé excitante.

Quelques auteurs allemands, dans le but d’établir une loi formelle d'antagonisme entre le cancer et le tubercule, ont admis l’existence de trois crases qui se partagent la domination de l'espèce humaine. Chaque crase imprime à

(1) Andral. Anat, pathol., t, I, p. 371.

ses nombreux sujets un cachet spécial qui est mis en évidence par la simple inspection du sang ; chacune d'elles a son cortège de maladies,

Un grand nombre d'auteurs anglais placent l’origine du cancer primitif dans l’infection du sang (blood poison). La deuxième théorie,au contraire, considère le cancer comme une affection purement locale :

Dans un remarquable mémoire qu’il a présenté à la Société pathologique de Londres, M. Campbell de Morgan rejette ce qu'il appelle le constitutionnalisme et n’admet, pour expliquer le cancer, qu’une théorie, le localisme; il rejette la théorie de blood poison ,et cela pour trois raisons:

«1° D'abord parce que cette hypothèse n’est pas nécessaire pour l'explication des phénomènes qui président à l’évolution du cancer.

« 2° Parce que de nombreux faits pathologiques et cliniques s'opposent à l'admission de cette hypothèse.

« 3°Parce que, en l’acceptant, ilfaut admettre ou bien que le même poison qui sert à la production du carcinome donne également naissance aux tumeurs dites bénignes, ou bien que chaque tumeur est formée par un poison spécial ». Et plus loin le même auteur dit: «Quant à l'influence de l’irritation locale sur la production des tumeurs cancéreuses, elle est surabondamment démontrée et vient également s'ajouter aux autres raisons qui doivent nous faire repousser les opinions des constitutionnalistes. »

Nous n’entreprendrons pas de discuter ces opinions: elles ont pour point dedépart des faits incontestables, mais dont l'interprétation ne nous paraît pas assez impartiale.

Il nous semble nécessaire d'admettre comme point de départ du cancer une prédisposition dont l'effet sera mis

PO à ca

en évidence par une cause occasionnelle, l’irritation pour le cas qui nous occupe. Nous trouvons dans l'excellente thèse de M. Damaschino (1) un passage des cliniques de M. le professeur G. Sée (2) que nous sommes heureux de reproduire : « Qu'est-ce que cette influence mystérieuse qui constitue la prédisposition locale? Pourquoi, une cause morbide étant donnée, est-ce tel organe qui va s’affectuer et non pas tel autre. «Ecoutons la physiologie :

Voici un animal qui meurt d’inanition ; à l’autopsie, on trouve, tantôt une preumonie,tantôt une pleurésie, tantôt une entérite. Evidemment cela ne s’est pas fait au hasard ; il fallait qu'il y eùt là une prédisposition ; nous allons la créer en coupant le nerf grand sympathique avant de soumettre l'animal à l’inanition.

Le résultat immédiat sera une simple dilatation vasculaire. Tant que l’animal sera bien nourri, les choses en resteront là ; mais sitôt qu'il sera mis à la diète,nous verrons éclater une violente inflammation dans le point ainsi constitué en état d'imminence morbide. Les résultats funestes de l’abstinence auront porté sur le pars mimorisresistentiæ, ce que l’on pouvait prédire à l'avance. »

Mais en quoi consiste cette prédisposition, de quoi dépend-elle ? On a invoqué un grand nombre de causes générales sans indiquer leur mode d’action.

L'âge exerce une influence incontestable sur le développement du cancer; il est rare, en effet, de trouver cette affection chez des sujets âgés de moins de 30 ans, son maximum de fréquence est de 30 à 60 ans.

(1) Damaschino, La pleurésie purulente. Th. d'agr.. Paris, 1869. (2) G. Sée. Leçons de pathol. expérim., p. 13,

Nous ne ferons que mentionner les chagrins prolongés, les fatigues excessives, l’aliénation mentale, le célibat, l’alcoolisme : chacune de ces causes figure dans deux ou trois cas de cancer de l'intestin. Mais leur rôle est encore trop obscur pour que nous insistions.

L'hérédité est certes la plus importanteet la plus incontestable de toutes les causes prédisposantes. Si cette influence est passée sous silence dans le plus grand nombre d'observations, c’est que la clientèle hospitalière ne permet pas de contrôler les renseignements de nos malades, dont la plupart ne peuvent ou ne veulent nous éclairer sur leurs antécédents personuels ou héréditaires.

Le mode d’action de ces diverses causes n’est pas encore suffisamment connu. On est loin d’avoir établi entre elles et le cancer des relations de cause à effet; il est toutefois aussi difficile de montrer leur complète indépendance.

Quelle que soit l'opinion admise sur la nature du cancer en général: empoisonnement du sang,maladie des organes ou des tissus, ou maladie purement locale ; si on fait intervenir dans la genèse de cette affection les états pathologiques que nous avons énumérés, on se trouvera réduit à en expliquer le mode d'action par une des trois hypothèses suivantes :

14° Ou bienils engendrent eux-mêmes l'affection cancéreuse.

2° Ou bien, en altérant la vitalité des organes ou des tissus, ils les mettént en état d’étre affectés sous l'influence d’une cause occasionnelle.

3° Ou bien enfin ils sont eux-mêmes cause occasionpelle, efficace seulement chez les individus prédisposés.

La première hypothèse est peu vraisemblable, car il