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n’est pas fréquent d'observer la dégénérescence cancéreuse dans les diverses affections que nous avons énumérées: dans notre cas particulier elles ne figurent chacune que dans une ou deux observations.

D'un autre côté, si cette action initiale était bien réelle, elle serait d'autant plus féconde que ces états pathologiques seraient plus accentués. Or, les faits ne permettent pas d'accepter une pareille déduction.

Si nous les considérons comme causes occasionnelles, nous pourrons nous demander comment il se fait qu'une affection générale comme l'alcoolisme, qu’unealtération des centres nerveux, que des états sans particularité aucune comme le célibat puissent déterminer la localisation d’un néopiasme dans des points à peu près con-— stants.

Tout ce qu’il nous paraît possible d'accorder, c’est de regarder ces états divers comme des causes prédisposantes ou peut-être mieux débilitantes.

Chez un malade prédisposé, les tissus débilités deviendraient plus facilement le siège de l’évolution cancéreuse sous l'influence de l’irritation dont l’action a été bien définie par Andral:

« Ce n’est pas,dit cet auteur, parce qu’elle augmente l’activité de la nutrition ou de la sécrétion, c'est parce qu’elle dérange cette double action organique que l’irritation concourt à la formation de produits accidentels.

C’est cette influence de l’irritation sur la localisation du cancer dans la terminaison de l'intestin grêle, que nous allons essayer d'établir avec tous les développements que comporte cette question.

mn)

Causes LocALEs. — Nous n’osons nier la possibilité du développement spontané du cancer dans la terminaison de J'intestin grêle; nous n’aurions aucun fait pour motiver cette opinion.

Et d’ailleurs ce n’est pas là le but que nous poursuivons : nous cherchons uniqueinent à expliquer la fréquence relative des productions cancéreuses sur la valvule ilio-cæcale au dans son voisinage par les nombreuses causes d'irritation auxquelles cette portion de l'intestin nous paraît être tout particulièrement exposée.

Nous les résumons dans le (ableau suivant:

‘ Diminution de calibre.

| lo Contractions intestinales faibles.

Séjour plus prolongé des ma-

physiologique. tières fécales.

| Innervation riche.

Dyspepsie.

' 29 7 Entérite.

Ulcérations de fièvre typhoïde.

pathologique. Dysentérie.

Irritation. k Atonie et paralysie musculaires. tumeurs du voi-

A nage.

à interne. Corps étrangers.

-Coups sur l’abdue B. Chutes} domen.

à un traumatisme. externe. |

Contre-coup à la \ suit- desgrandes

\ chutes, A0 IRRITATION PHYSIOLOGIQUE. — Si nous considéronsun

instant la distribution du cancer dans toute l’étendue du tub2 digestif. nous sommes frappé de voir cette affection évoluer dans la grande majorité des cas sur des points à peu près constants pour chacune des parties.

11] nous semble qu'il est permis de voir là plus qu’une Journet,. : | 8

DD simple coïncidence, malgré l'opinion de Lebertqui n’admet en aucune façon l'influence de l’irritation sur le développement du néoplasme :

« Ilest certain, dit-il, en parlant du cancer de l'estomac, que le pylore en est le siège le plus fréquent ; vient ensuite la petite courbure, et seulement en troisième ligne, le cardia. :

Nous insistons sur ce fait parce que l’esprit médical, avide de théories, a fait envisager les orifices comme siège de prédilection du cancer de l’estomac; mais si c'est vrai pour le pylore, cette assertion n’est pas exacte pour le cardia (1) ».

Les observations de Lebert portant sur 57 cas de cancer de l'estomac en attribuent 5 au cardia et 7 à la petite courbure. Si l’on tient compte de la conformation anatomiquede la petite courbure que ses fibres musculaires nombreuses transforment par leur contraction en un canal étroit, sil’on se rappelle que la muqueuse gastrique a un fonctionnement plus actif que celle de la fin de l’œsophage, et est par conséquent plus sensible qu’elle à l’action irritante du bol alimentaire et surtout des liquides, on concevra sans peine que le cancer siège plus souvent à la petite courbure qu’au cardia.

D'un autre côté, les nombreuses observations de cancer, du cæcum, des côlons, de l’S iliaque, du rectum, achèvent de rendre bien acceptable l’opinion qui veut que: dans le tube digestif le cancer siège de préférence aux points rétrécis,

(1) Lebert. Traité pratique des maladies cancéreuses et des affections cura-

bles confondues avec le cancer, Paris, 1854, %

La dernière portion de l'intestin grêle remonte de l’excavation pelvienne se dirigeant de gauche à droiteetd’avant en arrière, pour s'unir au cæcun en faisant avec lui un angle aigu à sinus inférieur.

Cette courbure de l'intestin, la diminution notable de son calibre et son invaginationdans ie cæcun pour former la valvule iléo-cæcale, amènent un ralentissement marqué dans le cours des matières, qui, elles de leurcôté, deviennent de plusen plus solides. Nous savons en outre que la valvule 11éo-cæcale a la forme d’une cavité cunéiforme, que ses valves ne possèdent plus que desfibres circulaires, puisque les fibres musculaires longitudinales abandonnent en ce point l’ikéon pour se continuer directement avec celles du gros intestin: il s'ensuit une énergie moindre dans les contractions des parois.

Toutes ces causes exclusivement physiologiques : diminution de calibre et faiblesse des contractions et comme conséquence séjour plus longtemps prolongé des matières fécales, durcissement de ces dernières, toutes contribuent à exercer sur lamuqueuse intestinale une irritation d'autant plus intense que l’intestin grêle reçoit un nombre considérable de filets merveux venus du plexus solaire par l’intermédiaire du plexus mésentérique, et dont les branches terminales forment des plexus intrapariétaux d’une grande richesse ganglionnaire. Cette irritation normale et constante est-elle suffisante pour provoquer le développement du néoplasme chez un sujet en possession d’une prédisposition locale ?

Peut-être pourrait-on invoquer en faveur de l’affirmative quelques observations dans lesquelles l'autopsie a révélé un cancer limité à la valvule iléo-cæcale chez des

sujets qui avaient accusé des antécédents héréditaires, et qui n'avaient présenté aucun trouble de la santé avant l'apparition des symptômes propres de l'affection cancé-

reuse.

2° Jrritation pathologique. — Mais, en admettant que ces sources d’irritation soient insuffisantes, nous leur trouvons de nombreux auxiliaires dans la pathologie du tube intestinal. Les dyspepsies, l’entérite, la fièvre typhoïde, la dysentérie, voilà surtout les affections qui amènent un trouble profond dans le fonctionnement del’intestin grêle, d'autant plus que leur action nuisible se fait sentir même longtemps après la disparition de ieurs signes physiques.

Les ulcérations que quelques-unes laissent après elles déterminent, par leur action irritante, la formation d’un squirrhe de l'intestin (1). Andral, de son côté, ne voit dans le squirrhe de l'intestin qu’une induration du tissu cellulaire résultant d’uneirritation chronique.

Requin (2) paraît partager cette opinion quand il dit : « Nous ne prétendons pas nier que l’entérite et les causes qui la provoquent aient une part dans la pathogénie du cancer intestinal. Là est sans aucun doute, en certain cas du moins, la raison pour laquelle l'intestin, plutôt qu’un autre organe, devient le siège de la terrible dégénérescence. »

On verra, dans nos observations, le cancer rester souvent limité à la valvule, et plusieurs fois on reconnaîtra son point de départ à ce même point lorsqu'il aura envahi

() Corbin. Archives générales de médecine, p. 45, année 1831 et obs. XII. (2) Requin. Pathologie médicale, t. II, p. 405.

Oo —

: les parties voisines, Sans doute, il nous a été impossible, en dépouillant les faits que nous rapportons, de trouver souvent l’action manifeste de l’irritation locale ; est-ce par ce qu'ellea été étrangère au développement du néoplasme, ou parce qu'elle a échappé à l'attention des observateurs ou plutôt encore parce qu’elle a été rarement recherchée ?

Nous serions porté à admettre cetie dernière hypothèse.

3° Irritation traumatique : (A) Irritation due à un traumatisme interne. — Malgré le petit nombre d'observations où le traumatisme interne soit signalé, nous croyons devoir lui accorder une certaine importance dans la pathogénie du cancer de l'intestin. A ce propos Haussman (1) rapporte l’analyse d’un fait dû à Waldeyer (2), fait dans lequel un cancer de l'intestin grêle semble s'être développé sous l’influence de l’irritation exercée sur les parois intestinales par le pédicule perdu d’un kyste de l’ovaire.

Il s’agit d’une femme de quarante-quatre ans, chez laquelle Spiegelberg pratiqua, le 14 février 1866, l’extirpation d’un kyste de l'ovaire gauche.

Pendant l’opération, on ne découvrit en dehors du kyste rien d’anormal dans la cavité abdominale. A la. suite de l'opération il se développe un exsudat pelvi-péritonitique qui repousse en bas la paroi antérieure du rectum, et détermine plusieurs semaines durant des troubles de la défécation et du ténesme. L'état s'améliore cependant, et le trentième jour qui suit l'opération, la malade quitte l’hôpital. Elle a repris des forces, de l'embonpoint et peut se remettre à ses occupations habituelles. Cet état satisfai-

(1) Haussmaun. Loc. cit.

(2) Virchow's Archiv. 1878., t, LV., p. 114.

aus Fire

sant persiste pendant les neuf mois qui suivent. Alors survient une constipation opiniâtre contre laquelle tous les moyens thérapeutiques viennent bientôt échouer, en même temps il se produit un amaigrissement rapide.

L'utérus ne présente rien d’anormal, inais le cul-de-sac recto-utérin est occupé par une tumeur solide. La menstruation reste régulière jusqu’à la fin, et la malade meurt le 20 juin 1867 dans le marasme.

À l’autopsie de la cavité abdominale, qui fut seule autorisée, on constata ce qui suit : adhérences à la cicatrice abdominale de l’épipioon et d’une anse intestinale, cancer de l'intestin grêle, noyaux secondaires dans le foie, dans les ganglions abdominaux, adhérence d’une anse cancéreuse avec le rectum et le pédicule du kyste.

La plus grande portion de l'intestin grêle est mobile dans la cavité abdominale. La partie la plus inférieure de l’iléon est, sur une étendue de trois pieds environ, envahie par des noyaux cancéreux nombreux et forme, par l’accolement de ses différentes parties, une sorte de paquet qui ferme complètement l'entrée du petit bassin.

L'ovaire droit est normal. Au point où devrait siéger l’ovaire gauche, on trouve le reste, facilement reconnaissable, du pédicule, large d’un centimètre environ, long de deux et entouré de tous côtés par des masses dégénérées.

La néoplasie n'a pas d’ailleurs envahi sa partie centrale, L'altération la plus marquée des anses intestinales répond à l’extrémité du pédicule, la paroi intestinale y est en plusieurs points envahie tout entière et en fpartie exulcérée. L'examen microscopique démontre qu'il s’agit d'un épithé-

ioma cylindrique.

D'autres faits, moins précis, il est vrai, montrent des

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corps étrangers, tels que noyaux de cerise, pépins d'orange, objets divers, situés dans une ulcération cancéreuse ; ces corps se sont-ils arrêtés dans ces excavations déjà formées, ou ont-ils été la cause du développement de la masse cancéreuse ? on ne saurait le dire ; il faudrait trouver des cas dans lesquels l'intestin ne présentant pas trace de rétrécissement, la masse cancéreuse non encore ramollie aurait

pour ainsi dire emprisonné dans son épaisseur le corps du délit.

B. Irritation due à un traumatisme externe. — M. le professeur Guyon, dans son article Abdomen, du Dictionnaïre encyclopédique des sciences médicales, décritainsi l’action du traumatisme sur les parois abdominales : « L'intestin grêle, qui, par sa mobilité, semblerait devoir échapper à l’action des corps contondants, a été au contraire le plus souvent atteint et dans presque tous les points de son étendue et même dans plusieurs à la fois ».…,

Et plus loin : « De foutes les lésions viscérales qui com— pliquent les plaies de l'abdomen, celles de l'intestin grêle sont les plus fréquentes. » Etant admis que l'intestin grêle est particulièrement disposé pour subir un contre-coup dans un traumatisme abdominal, nous nous sommes demandé si un traumatisme bien manifeste ne pourrait pas par lui-même provoquer ou localiser le cancer. Nous nous sommes rappelé à ce propos les préceptes de Lebert : nous avons analysé les faits avec grand soin, ne tenant compte que de la succession des phénomènes, et nous sommes convaincu, en face du résultat de nos recherches, que le traumatisme peut, en l’absence de toute autre cause, provoquer le développement du néoplasme, dans le point pré-

Te —

cis où il s’est exercé. Lebert n’a d’ailleurs jamais nié cette influence; nous trouvons, en effet, à la page 137 de.son Traité pratique des maladies cancéreuses, les lignes suivantes : « Rien de plus commun, du reste, que ces vio— lences extérieures. Et comme, dans l'immense majorité des cas, d’après l’avis des pathologistes, aucune tumeur cancéreuse ne s'ensuit, on admet qu’une violence externe ne peut provoquer le cancer et ne lelocaliser, pour ainsi dire, que lorsque l'individu y est déjà prédisposé. Cela est possible et rationnel à admettre, mais pas suffisamment prouvé.

« Nous ne nions pas cette cause d’une manière absolue; mais, pour l’admettre, il faut que la science possède à ce sujet des matériaux bien autrement sérieux que des doctrines basées sur l’assertion pure et simple des malades. »

Voïci les faits sur lesquels nous appuyons notre opiniOn :

1° Une femme de 51 ans fit il y a plusieurs mois une chute de voiture sur le côté droit du ventre : depuis ce moment, elle souffrit dans le côté droit de douleurs vives qui augmentèrent de jour en jour. Elle entra à l'hôpital parce qu’elle n’avait pas eu de seiles depuis 14 jours, et qu'elle avait des vomissements fréquents. L’abdomen était peu distendu et assez mou, sauf dansle côté droit. — Mort.

A l’autopsie on trouva une petite quantité de :sérosité dans le péritoine et les intestins distendus par des gaz. Il existait à la terminaison de l’iléon un rétrécissenment dû à une masse dure et squirrheuse (1).

2° Notre observation XIX concerne une jeune fille de

(1) Crisp. Lancet 1847, t I, p. 551.

or

12 ans qui fit, vers le 1° janvier 1877,une chute sur le siège d'une hauteur de 5 à 6 pieds. Immédiatement après, elle ressentit des douleurs dans la fosse iliaque droite, et la marche devint difficile. Les jours suivants apparut un gonflement dans la région inguinale droite.

Jusqu’alors cette jeune fille avait joui d’une bonne santé et n'avait jamais présenté de troubles intestinaux : elle avait d’ailleurs une apparence robuste.

Elle entra à l'hôpital trois semaines après son accident, se plaignant de douleurs dans la fosse iliaque droite, mais pendant la marche seulement. On constata, en effet, dans le point douloureux, la présence d’une tumeur profondément située, molle, ovale, légèrement douloureuse à la pression. Dix jours après la malade fut prise de vomisse= ments-et de coliques abdominales exaspérées par la pression ; température élevée

Les jours suivants la douleur diminue, les vomissements cessent,et la température s'abaisse graduellement et tombe à l’état normal six jours après le début de ces accidents. Rétablissement complet; selles régulières. Elle sort de l'hôpital le 22 août, c'est-à-dire huit mois après sa chute.

Huit jours après, le 1°" septembre, les douleurs abdominales reparaissent plus violentes qu'auparavant et exapérées par la pression. Elle rentre 1e 4 septembre avec le ventre tendu, tympanique; température élevée, pouls fréquent, faible.

Cinq jours après elle meurt après avoir rendu un liquide noir, grumeleux.

L’autopsie montra l’existence d’une péritonite et d’une masse encéphaloïde à la terminaison de l'iléon.

Cette marche des accidents nous paraît digne d’une Journet. 9

attention toute particulière, Nous voyons une chute déterminer de la douleur et probablement des troubles inflammatoires dans la fosseiliaque droite. Le traumatisme a-t-il déterminé des manifestations aiguës d’une lésion préexistante, ou bien a-t-il engendré chez un sujet peut-être prédisposé des altérutions susceptibles de provoquer l’évolution du néoplasme constaté à l’autopsie. Si l’on se rappelle que notre malade paraissait robuste, qu’elle avait jusque-là joui d’une excellente santé, et qu'elle n'avait jamais présenté de troubles intestinaux, si l’on tient compte du peu de durée de ces manifestations morbides, l'on sera certainement porté à rejeter la première interprétation.

J1 est en outre important de noter que Jes premiers accidents consécutifs à la chute ont consisté en tuméfaction de la région inguinale droite, et en difficulté de la marche; quatre semaines après apparut vraisemblablement un commencement de péritonite caractérisée par des vomissements; de la douleur, une température élevée, un pouls fréquent. Après une durée de six jours tout rentre dans l’ordre ; et sept mois plus tard la malade meurt et présente à l’autopsie un cancer encéphaloïde de la fin de l’iléon et une vaste et profonde ulcération sur le cæcum.

Les faits suivants que nous ne ferons que mentionner n'intéressent pas l'intestin grêle, mais ce sont des cancers de diverses parties du tube intestinal, développés à la suite d’un traumatisme, et à ce titre ils nous intéressent.

Ducros rapporte dans les Archives générales de 1838, une obeervation d’un cancer du cæcum développé chez une femme qui, un an auparavant, s'était violemment heurtée à la région iléo-cæcale.

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Un homme de 51 ans atteint d’un cancer du côlon transverseavait,pendant plus devingtans, nettoyé un tuyau deux fois par semaine en se servant d’un levier de fer dont l’extrémité appuyait fortement sur un point de la paroi abdominale correspondant exactement au siège du cancer. (Brock-Glasgow. Med. Journ. 1879.)

Kolaczek reçut dans sa clinique le 19 äoût 14873 un homme de 31 ans, Auguste Scholz, qui n'avait jamais eu de maladie et paraissait d’une constitution puissante; cinq mois avant son entrée il avait reçu dans la fosse iliaque droite un violent coup de timon de voiture; immédiatement après, il ressentit dans cette région de vivlentes douleurs qui persistèrent pendant peu de jours, puis tout revint à l’état normal.

Huit jours avant d’entrer à l'hôpital, les parois abdominales de la fosse iliaque droite, rouges et enflées, s’ulcérèrent et laissèrent échapper une petite quantité de pus. La palpation fit trouver dans la région du cæcum une tumeur superficielle très dure, douloureuse à la pression. A l’autopsie on trouva un cancer ulcéré du cæcum communiquant avec l’extérieur.

Kolaczek (1) cite encore le cas d’une femme qui s'était violemment heurtée à deux reprises la fosseiliaque gauche avec un seau d’eau : elle éprouva immédiatement des douleurs dans cette région.

Un an et demi après, elle entra à l’hôpital où elle mourut : l’autopsie fit constater la présence d’un cancer du volume d’un œuf de pigeon sur l'S iliaque.

M. Kolaczek ne se contente pas de rapporter des obser-

(1) Kolacyec in Virchow's Arch, t, LV, p. 115.

mn (08.

vations de cancer de l'intestin d’origine traumatique. Il fait une étude générale du cancer, et ilpense que si l’on recueillait toutes les observations en recherchant avec soin tous les phénomènes du début, on trouverait plus souvent comme cause initiale du développement du cancer l’inflammation ou les causes mécaniques.

‘Nous n’avons pas la prétention d’avoir établi que l’irri— tation préside au développement du cancer dans tous les cas. Mais nous croyons qu'on peut admettre son influence au moins localisatrice dans quelques cas de traumatisme interne ouexterne.

Ce point acquis, nous avons recherché les nombreuses causes d’irritation siégeant au niveau de la valvule iléocæcale pour les mettre en présence des cas de cancer limité en ce point. Nous nous sommes demandé s’il n’y avait là qu'une simple coïncidence ou rapport de cause à effet. Mais en constatant cette prédilection du cancer intestinal pour les points rétrécis; pylore, S iliaque, rectum, en voyant en outre que l’S iliaque, qui présente plusieurs courbures, est la portion de l'intestin qui soit le plus souvent atteinte de dégénération cancéreuse (nous exceptons toujours l'estomac et le rectum), on conviendra que pour une simple coïncidence elle serait bien constante.

L'irritation, quand elle est traumatique, ayant de j’influence sur la localisation cancéreuse,il ne nous paraît pas trop osé d'admettre qu'elle en a quand elle est physiologique ou pathologique et a fortiori quand ces divers modes sont réunis.

Les progrès de l’histologie permettent d’ailleurs aujourd’hui de définir le cancer de l'intestin: épithélioma cylindrique de l'intestin (Valdeger nie presque absolumen

A es

l'existence du carcinome intestinal; il avoue n’en avoir pas trouvé un seul cas) et, par suite, del’assimiler à l’épithélioma de la langue, des lèvres, etc... Or,pour cet épithéliuma chirurgical, on admet souvent l'intervention de lirritation dans la genèse de l'affection. Assez souvent, en effet, on a observé des cancers de la langue survenus chez des individus atteints antérieurement de plaques des fumeurs, de psoriasis lingual, d’état lychénoïde, de pityriasis (1).

Plusieurs médecins de Saint-Louis ont même cru remarquer que les médicaments irritants et caustiques portés sur ces langues malades, avaient déterminé l’explosion du cancer.

Il est tres probable que si l’irritation locale a été plus souvent constatée dans ces cas que dans ceux de cancer de l'intestin. C’est parce qu’elle se prête mieux à nos moyens d'investigation qui permettent plus souvent de saisir l’affection dès son début et de mieux apprécier les conditions de son développement.

(1) Th. Anger. Thèse d'agregation, Paris, 1872.