DIAGNOSTIC

Nous avons vu que l'affection que nous étudions présentait une marche, un tableau clinique variables suivant la forme qu’elle affectait. Chacune de ces formes devra donc être différenciée du groupe de maladies dont les symptômes pourraient donner lieu à des erreurs de diagnostic.

A. PREMIÈRE FORME. — L'occlusion intestinale existet-elle? On la diagnostique facilement: on neselaissera pas tromper par une péritonite aiguë, dans laquelle on trouvera une température élevée, la sortie normale par l’anus des matières fécales et des gaz, phénomènes qui manquent dans }’occlusion.

La péritonite, il est vrai, peut compliquer l’occlusion intestinale, mais dans ce cas encore il sera aisé de faire la part de chaque affection.

Deux questions importantes se présentent à l’esprit de l'observateur : l’occlusion intestinale est constatée, quel est son siège, quelle en est la nature ?

1° Siège : Un signe peut être donné comme pathognomonique du siège de l'occlusion intestinale; ou bien fourni par la palpation, tumeur dans la fosse iliaque droite, au niveau de la valvule iléo-cæcale ; ou bien il réside également dans la constatation de la même tumeur et ne peut s’obtenir que par une intervention chirurgicale, la

laparotomie. Ce dernier moyen d'investigation donnerait constamment un résultat positif, Quant à la palpation, elle donne le plus souvent des renseignements négatifs : Une seule fois (obs. V), sur les six observations, on a pu constater la présence d’une tumeur dans la fosse iliaque droite et cela 23 jours avant la mort.

Il ne faudrait point croire cependant que l'absence de ce symptôme rende le diagnostic impossible : il existe d’autres signes qui pour ne pas être absolument pathognomoniques n'en ont pas moins une grande valeur, d'autant plus qu'on peut aisément les combiner et les faire con: courir au même but.

Avant l’apparition d'une péritonite concomitante, avant la distension excessive des intestins par les matières fécales et les gaz intestinaux, il arrive fréquemment que le malade accuse une douleur plus où moins vive localisée dans la fosse iliaque droite, et, quand les coliques sont généralisées, on peut encore parfois trouver leur point de départ dans la fosse ilisque ou du moins limiter en ce point le maximum desensibilité. Quand cette douleur localisée ou ce maximum sont constants, certains auteurs (Besnier, Bulteau) les regardent comme un indice presque certain du siège précis de l’occlusion.

Le bâällonnement du ventre affecte, avons-nous vu dans la symptomatologie, une forme spéciale ; la distension commence au-dessus du rétrécissement; ici, c’est donc tout l’intestion grêle qui formera le ballonnement.

Ce sera donc surtout la région ombilicale qui sera fortement soulevée, tandis que le gros intestin s’affaissant, les flancs resteront plats et peu saillants. Dans ce cas, «le ventre, dit M. Laugier, prend une forme globuleuse et

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pointe en avant vers sa partie moyenne. » Ce symptôme est surtout facile à saisir dès le début de l’occlusion et en l’absence de péritonite.

Les vomissements fécaloïdes précoces indiqueraient, d’après quelques auteurs, que le rétrécissement siège sur l'intestin grêle; pour d’autres(Hilton, Bryant), la précocité et la persistance de ces vomissements tiendraient plutôt à l’étroitesse de l'obstacle qu’à son siège.

M. le professeur Guyon recommande un mode d’explo-

ration dû à Briquet et Velpeau,; il consiste à combiner l’auscultation de l'intestin à l'injection d'une certaine quantité de liquide par l'anus : pendant que le liquide pénètre dans les intestins et qu’il en parcourt les diverses portions, l’observateur armé du sthétoscope suit cette marche en.se fixant sur le bruit produit par la masse liquide. Dans notre cas particulier, l’obstruction étant complète et siègeant d’ailleurs à la valvule iléo-cæcale ou un peu au-dessus, il sera possible, en dehors de tout autre signe, d'affirmer que l’obstacle siège au-dessus du cæcum; mais on ne pourra déterminer sur quel point précis del'intestin grêle se trouve l’obstruction, si l’on n’a pas con- staté les symptômes dont nous avons parlé plus haut.

Quelques auteurs ont voulu voir dans l’altération de la sécrétion urinaire un indice du siège de l’obstruction. Brinton veut que plus l’étranglement est haut placé, plus l’urine diminue. M. Besnier répond qu’il a vu des cas où l'urine était diminuée de quantité, supprimée même, alors que l’étranglement siégeait très bas surfl'iléon, voiremême sur le gros intestin.

Rembold, d'Inspruck, rapporte l'histoire d'un malade qui portait un étranglement du duodénum au-dessous de l’em-

op

bouchure du canal cholédoque et du conduit pancréatique ; tourmenté par le besoin d’uriner, il ne rendait, même avec la sonde, que quelques gouttes de liquide,

Dans les quelques observations où l’on a noté la quan-

où" p! ’ . Q « « tité d'urine, nous trouvons un chiffre à peu près normal.

Nous ne parlerons pas de la présence dans l’urine, du phénol, de l’indican: on l’a attribuée à une digestion pancréatique prolongée, à l’inanition, etc.; il n’y a rien de précis à ce sujet, rien par conséquent qui puisse servir au diagnostic.

En résumé la notion de siège est fournie par un ensemble de signes dont la valeur est variable,mais dont la réunivn permet d'arriver à la presque certitude : une tumeur dans la fosse iliaque droite et,à son défaut,une matité, et une rénittence dont l’importance est augmentée par la constatation à ce niveau d’une douleur spontanée ou provoquée ; l'injection forcée par l'anus combinée à l’auscultation de l'intestin, la forme du ballonnement et la nature des vomissements. Ajoutons les renseignements fournis par la laparotomie, et nous espérons qu’on pourra par tous ces moyens porter souvent un diagnostie exact.

2 Nature de l’occlusion. — La deuxième question est moins facile à résoudre: il est reconnu que l'obstacle siège au niveau de la valvule iléo cæcale.

Quelle est la nature de cet obstacle ?

Ici l’étude des antécédents, la succession et la durée des phénomènes sont de la. plus haute importance; nous y joindrons les renseignements fournis par la température,

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la nature et le siège de la douleur et de la tumeur, enfin l'examen des matières rejetées par l'anus.

La péritonite par perforation, bien étudiée surtout par Henrot et par M. le professeur Duplay, peut donner lieu à une inertie intestinale complète, d'où arrêt des matières fécales et signes d’étranglement. On remarque dans ce cas que l'invasion des symptômes est brusque; ceux-ci éclatent sans être annoncés par des troubles précurseurs, chez un sujet jouissant d'une bonne santé; ils présentent dès leur début une gravité très grande; un frisson intense, une douleur très vive ouvrent la marche ; cette douleur se gé-— néralise avec rapidité ; le ballonnement du ventre est uniforme ; les vomissements sont plutôt bilieux quefécaloïdes et la constipation est rarement absolue. Enfin, comme caractères différentiels importants, le pouls est serré, petit et fréquent dès le début, et la température s'élève toujours au-dessus de 38°. Ces caractères manquent dans la forme aiguë que nous étudions : le pouls conserve sa fréquence normale ; la température s'’abaisse et ne remonte à 37° ou peut-être 38° que dans les cas où une péritonite concomitante vient compliquer l’affection primitive.

L'occlusion par torsion du mésentère, l'étranglement par brides, diverticules, anneaux accidentels, hernies internes, etc., sont d'un diagnostic difficile quant à leur nature,mais l’absence de troubles digestifs antérieurs, ou la constatation d’accidents particuliers préexistants, permettront souvent Je les distinguer de l’occlusion intestinalecomplète amenée par le cancer de la fin de l'intestin grêle.

L'invagination aiguë avec étranglement rapide est certainement,de toutes les affections, celle qui pourrait le plus

facilement induire en erreur. En effet, l'invagination peut

— Je

se produire sans provoquer immédiatement des désordres bruyants ; elle peut se traduire simplement par des signes de gastro-entérite avec léger degré de rétrécissement, présence d’une tumeur dans la fosse ilijaque droite et douleur qui peut être limitée à cette région : puis,à une époque variable et sans cause bien appréciable, on voit apparaître tous les symptômes d’un arrêt complet des matières fécales. Il faudra ici remonter, si possible, au point de départ, rechercher les circonstances au milieu desquelles s’est produite l'invagination, examiner avec soin la forme de Ja tumeur, voir si elle est mobile, tenir compte de ses changements de situation et de volume et enfin noter précieusement l’existence de la fièvre qui apparaît dès que la portion invaginée s'enflamme. L'étude de ces symptômes se trouvera mieux placée dans le chapitre suivant ; nous n’en discutons pas la valeur pour ne pas nous répéter.

B. 2° forme. — Nous avons vu dans la symptomatologie que cette forme avait des caractères assez nets pour qu’on pût la reconnaître dans la majorité des cas, nous dirons peu de mots des obstructions passagères, intermittentes que peuvent amener des tumeurs abdominales,des flexions anormales de l'intestin, des corps étrangers, des tumeurs. stercorales..., mais nous insisterons tout particulièrement sur l’invagination chronique, dont les symptômes locaux et généraux peuvent se rapprocher étrangement de ceux fournis par le cancer intestinal à marche chronique.

Les tumeurs extra-intestinales telles que kystes de l’ovaire, corps fibreux de l’utérus, abcès de la fosse iliaque, ne sauraient être méconnues que lorsque le ballonnement du ventre est assez considérable pour masquer leur pré-

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sence : hors ce cas,'eurs signes propres mettront vite sur la voie du diagnostic.

Les flexions anormales de l'intestin dues à des adhérences entre des anses intestinales ou une portion du tube digestifet un organe voisin pourront être reconnues, si l'on trouve dans les antécédents du malade une affection du péritoine ; de plus on ne trouvera pas de tumeur au point correspondant à l’inflexion.

Les corps étrangers (calculs biliaires ou intestinaux, matières fécales, aliments indigestes) sont rarement encause, déterminent le plus souvent une obstruction aiguë,et l’on peut les reconnaître en tenant compte des antécédents pathologiques et par l'examen de la tumeur.

- L'invagination ehronique a beaucoup d’analogie avec le cancer intestinal à forme chronique. Comme lui en effet elle peut arrêter le cours des matières fécales d’une façon intermittente; le malade peut présenter des alternatives de constipation et de diarrhée, une émaciation plus ou moins considérable une teinte terreuse et cachectique une coloration blafarde, des vomissements, des coliques par accès ou continues, une tumeur dans la fosse iliaque..…. Nous allons étudier plusieurs de ces symptômes communs et chercher dans leur succession, leur fixité, leur intensité, etc...,de quoiles différencier dans les deux affections.

Tandis que dans le cancer intestinal, la tumeur est longtemps insaisissable, qu'elle est précédée de troubles digestifs à début insensible et à marche lente, le plus souvent l’invagination se produit brusquement : elle se manifeste par une douleur vive, d'une durée variable dans des circonstances que le malade est en général en état de préciser; c’est eprès un refroidissement ou un traumatisme

eu

en —

abdominal ; plusieurs fois cette invagination a presque immédiatement suivi une ingestion d’eau froide ou une absorption de substances lourdes non assimilables : d’autre fois encore c’est l’abus des purgatifs ou la présence de polypes dans l'intestin qui détermine cetteint usception. |

On peut enfin trouver comme point de départ un rétrécissement intestinal consécutif à une affection du tube digestif : les parois de l'intestin situées au-dessus du point rétréci se contractent vivement pour surmonter l'obstacle apporté au cours des matières, et franchit ce rétrécissement.

L'observation de M. L. Gambetta qui a été publiée tout récemment a montré un rétrécissement de la fin de l’iléon et de la valvule iléo-cæcale avecune invagination de l’intestin grêle. -

Cette invagination que le malade faisait remonter au

40 décembres’était produite au milieu d’efforts d'une garderobe et s'était manifestée par une douleur subite dans le flanc droit; le fonctionnement du tube digestif était d’ailleurs altéré depuis plus d’un an, la constipation était habituelle et l’absorption de purgatifs fréquente. Les douleurs de l’invagination, comme celle du cancer présentent des degrés différents ; mais elles sont en général soulagées par la pression, les accès paraissent diminuer de durée quand on comprime fortement le point de l’abdomen correspondant; nous savons, au contraire que dans le cancer la douleur est provoquée ou exaspérée par par la pression.

Les vomissements très rarement fécaloïdes présentent ceci de particulier que dans les invaginations de l’iléon ils

apparaissent tardivement (John Gay). La constipation peut devenir absolue à un moment donné, cesser alors oualterner avec la diarrhée.

Les selles sanglantes peuvent s’observer également dans les deux affections que nous comparons.

Quant au ténesme et aux épreintes que l’on donne comme signe important de l’invagination, on ne les constate guère que quand celle-ci se rapproche de l’anus.

Nous ne parlerons pas du signe de Dance puisque nous nous occupons précisément de l’invagination qui forme

‘une tumeur dansla fosse iliaque droite.

La tumeur à quelques caractères particuliers qui peuvent être utilesau diagnostic, elle a la forme d’un cylindre plus ou moins allongé : par une palpation profonde on voit qu'elle est régulièrement arrondie, qu’elle n’est pas bosselée, qu’elle est a peu près égale dans toute son étendue ; on peut quelquefois à son extrémité supérieure, apprécier un léger enfoncement après la saillie formée par la portion invaginante.

Si l’on pratique quelques frictions douces sur le ventre si l’on fait une injection forcée par l’anus ou encore pendant les accès douloureux on peut voir la tumeur entrer en quelque sorte en érection : elle devient plus dure, plus saillante ; ce phénomène a été considéré comme pathognomonique, il s’y joint quelquefois un mouvement vermiculaire appréciable à travers la paroi abdominale.

De plus cette tumeur se déplace assez facilement. Parlerons-nous de la présence de l’indican dans l’urinecomme élément du diagnostic? Nous voyons dans l'observation de M. L. Gambetta une analÿse d’urine faite à la pharmacie Vée le 29 décembre 1882, avec la mention suivante : « Or,

d’après mes observations, et en me rapportant à cinq analyses où j'ai constaté l’indican, les diagnostics ultérieurs des médecins ont indiqué cinq fois que le malade était atteint de carcinomie lsoit de l'intestin, soit de l’estomac. il y aurait donc lieu de s’enquérir de ces résultats et jen’ai d'autre but que celui d'attirer l'attention de ce côté. »