LES SYMPTOMES

Symptômes fonctionnels.

CONSTIPATION, DIARRHÉE. — La constipation est le symptôme initial, capital, qui domine toute l’histoire des néoplasmes du côlon (Okinezyc). Il n’est presque pas une observation, parmi les 182 que nous avons réunies, où nous ne trouvions noté ce symptôme.

Rien n’est banal comme la constipation chez les gens d’un certain âge et particulièrement chez les femmes. Comme l’a fait remarquer Okinezyce, chez les constipés habituels, la constipation même aggravée ne s'accompagne d'aucun phénomène douloureux. L’intestin, adapté par une longue accoutumance, reste tolérant à des évacuations qui deviennent de plus en plus rares. La malade peut rester des jours sans aller à la selle et sans être incommodée. C’est une forme dangereuse qu’il faut connaître et dont il faut se méfier. On doit, chez tout constipé chronique qui a dépassé la quarantaine, soupconner une lésion organique grave du gros intestin, pratiquer un exa-

men minutieux et s’aider de la radioscopie pour le

LS

PSE FRE

diagnostic. La constipation, quand elle est prolongée, s’accompagne d’un certain degré de stercorémie, d’une véritable intoxication de l'organisme, céphalée persistante, aigreurs, vomissements, etc.

La diarrhée est un symptôme qui suit la constipation, puis alterne avec elle. Quelques malades, constipées chroniques, habituées depuis longtemps à ne point aller à la selle, sont frappées par le fait que, par crises, elles présentent des crises diarrhéïques importantes. Telle la malade d’une observation de M. Patel, qui accusait une véritable diarrhée profuse et fétide, et chez laquelle on notait en même temps la présence d’une tumeur et d’une ectasie cæcale douloureuse. Cette diarrhée s’explique par le fait que la rétention provoque de la stase des matières qui se putréfient et se liquéfient. Seules les matières liquides parviennent à franchir l’obstacle néoplasique. C’est ce que Okinczyc a appelé une véritable « dé-

fécation par regorgement ».

LA PRÉSENCE DU SANG DANS LES SELLES est un Symptôme important. Nous ne l’avons trouvé que 14 fois sur nos 182 observations. Mais il est bien évident que ce symptôme est beaucoup plus fréquent et que c’est au moins dans 25 % des cas qu’il existe, soit sous la forme de sang vu macroscopiquement par le malade, soit qu’il ne soit décelable que par les examens de

laboratoire.

La DouLEur est aussi un signe bien banal. Sa fré-

quence est extrême, son existence étant souvent liée à la constipation. Elle est due soit aux crises côliques,

PSE a

et elle est alors aiguë, soit à la tumeur elle-même ou à ses adhérences : c’est alors une douleur sourde, tenace, avec irradiations diverses.

Nous avons longuement décrit ces douleurs à type gastrique que l’on rencontre chez de nombreux malades.

D’autres fois, les douleurs, par leur intensité, par leur caractère particulier, ont pu égarer le diagnostic. Elle revêtaient le type appendiculaire dans les observations de KHadice, Tixier, Erdmann. Localisées dans l'hypocondre droit, avec irradiations scapulaires, elles avaient fait penser, dans une observation de Meyer, qu’il s'agissait peut-être d’une cholécvstite.

On pourrait décrire ces douleurs à l'infini : elles revêtent toutes les modalités des crises abdominales douloureuses ; mais leur caractère le plus fréquent est certainement celui qu’elles revêtent dans la crise côlique de la forme sténosante, et dans ces derniers cas, leur prédominance dans la région cæcale peut

être l’occasion de fréquentes erreurs de diagnostic. D à

Symptômes physiques.

LE MÉTÉORISME, LE PÉRISTALTISME sont fréquents. Nous avons déjà insisté sur eux et particulièrement sur le péristaltisme localisé au cæcum ou signe de Bouveret. Le météorisme peut, quand il est très accusé, gêner la perception d’une tumeur. « Ces deux symptômes, météorisme, péristaltisme douloureux, s’achevVant avec un bruit intestinal de glouglou caractéristique, constituent le syndrome de Kænig, qui manifeste la sténose intestinale, »

LR

LA TUMEUR est un signe que nous avons noté 89 fois sur 182 observations, done dans la proportion de 48,8 % des cas. Le volume de la tumeur est généralement assez important, de la grosseur d’un ou de deux poings, d’une tête de fœtus où même d’une tête d'enfant (Anschütz). Mais il faut se rappeler que l’on prête souvent aux tumeurs de l'intestin un volume supérieur à celui qu’elles ont en réalité, soit à cause de l'accumulation des matières au-dessus de la sténose, soit à cause de la contracture segmentaire de l'intestin en amont de la tumeur, soit enfin, et c’est fréquent, au niveau du côlon transverse, parce que la tumeur est grossie de toute là masse du grand épiploon, qui est venu se coller au-devant d’elle.:

Le siège le plus fréquent de la tumeur est paraombilical, plutôt sous-ombilical que sus-ombilical. Dans les 89 observations où elle a été perçue, la tumeur l'était 30 fois dans la région ombilicale. A côté de ce siège le plus fréquent, on peut rencontrer un cancer du côlon transverse dans toutes les régions de l’abdomen et ce siège très variable, parfois méme anormal, cause de fréquentes erreurs de diagnostic. On a trouvé la tumeur au-dessus de l’arcade de Fallope (Tixier), dans la région iléo-cæcale (Engelsmann). Tavernier fit le diagnostic du cancer du cæcum pour un néoplasme de la partie droite du côlon transverse : la tumeur était sentie dans la fosse iliaque droite. Plusieurs fois, le diagnostic de cancer du côlon sigmoïide fut porté, la tumeur étant perçue dans la fosse iliaque gauche (Cotte, Desgouttes, Gibbon, Schwartz). La tumeur peut même

descendre plus bas encore, plonger dans le petit bassin et être perçue par le toucher vaginal. C’est ainsi que Bonney fit le diagnostic de tumeur de l'ovaire gauche, chez une malade qui présentait une tumeur irrégulière occupant le quadrant inférieur gauche de l’abdomen, avec ascite volumineuse, et chez qui l'intervention montra un cancer du côlon transverse.

La tumeur est le plus souvent cylindrique. Elle est aussi très souvent mobile et sa mobilité même sera un élément important de diagnostic avec une tumeur gastrique ou vésiculaire. De plus, la percussion rendra de grands services pour différencier une tumeur du côlon transverse perçue dans la région paraombilicale d’avec une tumeur de l'estomac. L’insufflation, soit du gros intestin, soit de l'estomac, soit les deux combinées, pourra rendre de grands services.

Il ne faut pourtant pas trop compter sur la mobilité de la tumeur pour faire le diagnostic. Sa disposition transversale pourra, dans quelques cas, aider à sa localisation. La ‘tumeur est mobile au début. Mais il est rare qu’elle ne se fixe pas plus ou moins rapidement, soit par rétraction du méso-côlon transverse qui est infiltré, soit au contraire par les adhérences que la tumeur peut contracter avec les vis-

cères voisins ou avec la paroi abdominale.

Symptômes généraux.

Ils ne présentent rien de particulier. L'amaïgris-

re

sement, l'intoxication stercorale, la présence dans

les urines de substances aromatiques & un laux élevé (indicanurie), sont des symptômes communs à tous les cancers intestinaux.

Nous n’avons pas trouvé d'observation d’anémir pernicieuse progressive pour le cancer du colon transverse. Mais il est bien certain qu'il en existe des cas.

La température qui est, comme nous le verrons, le signal d’une complication, peut être observée sans qu'il y ait d’abcès périnéoplasique. Elle est duc à l’infection qui ne peut pas ne pas exister au ni. veau d’un cancer ulcéré, qui baigne dans un milieu aussi septique que le milieu intestinal,

ÉVOLUTION et COMPLICATIONS

« La cachexie, qui est le terme ultime de tout car:cer, cause rarement la mort d’un malade atteint de cancer du côlon transverse. Il survient généralement une complication mécanique ou inflammatoire qui arrête le cours de cette évolution. Comme le fait remarquer Okinezye, « si une opération palliative est venue opportunément différer ce dénouement, on assiste à ce résultat en apparence paradoxal qu’on

ne connaît la cachexie cancéreuse que chez les ma-

lades opérés. »

L’OGCLUSION INTESTINALE est l’aboutissant de la plupart des cancers du côlon transverse non traités. Elle est pourtant relativement rare, puisque sur nos 182 observations, nous ne la trouvons signalée que 22 fois,

sg. Dr

c'est-à-dire dans environ 12 % des cas. C’est alors le tableau classique de l’occlusion du gros intestin, avec son météorisme prononcé et l’arrêt complet des matières et des gaz, son installation progressive, ses vomissements, l’atteinte de l'état général, moins prononcée que dans les occlusions du grêle. Mais il existe quand même deux formes d’occlusion intestinale : celle qui survient chez un malade déjà soigné pour de la constipation et pour des coliques intermittentes, et celle qui s’installe d'emblée chez un homme jusqu'alors bien portant. C’est dans ce dernier cas que semble vraie l’assertion de Mikulicz que le cancer du côlon se révèle souvent par ses complications. En réalité, on trouve toujours, dans les antécédents d’un tel malade, soit de l’amaigrissement sans cause (Jouffray), soit des troubles intestinaux plus ou moins vagues.

Les PERFORATIONS DIASTATIQUES sont rares au cours du cancer du côlon transverse. Elles acquièrent, comme nous le verrons, leur maximum de fréquence pour le cancer de l’angle gauche. Nous n'avons trouvé signalé de perforation diastatique que dans l'observation de Weiss. C’est alors le tableau de la péritonite par perforation, avec son évolution le plus souvent mortelle.

Quant aux COMPLICATIONS INFLAMMATOIRES ABOUTIS- SANT A LA SUPPURATION, elles ne sont pas très fréquentes au niveau du côlon transverse. Elles ont été bien étudiées par Gangolphe, dans la thèse d’Opin, par

LE m9

Tuffier, par Viallet. Les abcès péri-néoplasiques se présentent sous deux formes différentes : forme aiguë, forme latente. Tantôt, comme dans l’observation de Lambret, un malade est pris brusquement d’une vive douleur ombilicale. On constate la présence, au niveau de la ligne médiane, d’une tumeur irréductible, à 1 centimètre au-dessous de l’ombilic. Le malade a des coliques, son ventre est ballonné. On assiste à la fistulisation de la masse sous-ombilicale ; il s'écoule du pus d’abord, puis, quelques jours après, des matières stercorales. |

Tantôt, et c’est le cas d’un malade de Tuffier, un malade entre à l'hôpital pour une grosse tuméfaction qui siège dans la région sus-ombilicale, tuméfaction qui s’est développée depuis une quinzaine de jours, qui s'accompagne de douleurs vives, sans mouvements fébriles bien marqués. On l’incise, il s’écoule du pus fétide et au bout de peu de jours s’installe une fistule stercorale. |

D’autres fois, mais le cas est infiniment plus rare, le malade meurt en très peu de temps par la perforation dans la grande cavité péritonéale de son abcès péri-néoplasique. Il en fut ainsi pour le malade de Radice.

Ce qui caractérise ces abcès au niveau d’un cancer du côlon transverse, c’est leur siège. Sur les 6 observations que nous avons recueillies, nous notons 5 fois qu’il s'agissait d’une masse sus ou sous-ombilicale! On devra donc, en présence d’un abcès de la région ombilicale, chez tout malade qui présente des signes d’obstruction intestinale ou simplement des troubles

Aya

plus ou moins prononcés de la circulation des matières, soupconner un cancer sous-jacent du côlon transverse. Nous citons, à titre de rareté, l’observation de: Parcelier, où un abcès développé autour d’un néoplasme du côlon transverse, put être pris cliniquement pour un kyste de l’ovaire suppuré.

Un fait est à noter à propos de ces abcès, c’est que le cancer n’est pas forcément perforé dans la cavité de l’abcès. Dans toutes nos observations, c’est secondairement que cette perforation se produisit et c’est quelques jours seulement après l’incision de l’abcès que s'établit la fistule stercorale.

Nous ne voulons pas insister sur les symptômes de l’abcès : l'élévation de température, la fluctuation, l'empâtement de la paroi abdominale, sur leur sonorité fréquente, car ce sont souvent des abcès gazeux. Ce sont là symptômes communs à tous les abcès qui se développent autour du gros intestin. Nous avons simplement voulu noter leurs caractères particuliers quand ïils compliquent un cancer du côlon transverse.

LES FISTULES CÔLO-VISCÉRALES. — Alors que, pour le cancer du côlon pelvien, la plus fréquente des fistules côlo-viscérales est la fistule côlo-vésicale, pour le cancer du côlon transverse, la fistule gastro-côlique | est la plus souvent rencontrée. Bec, dans sa thèse inspirée par Bouveret, avait trouvé que sur 62 cas la fistule gastro-côlique n’était que 8 fois d’origine côlique. La même proportion se retrouve dans les statistiques de Chavannaz, de Cividali et de Pratt.