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-Chevassu préconise une incision qui part de la -berminaison du dixfème espace intercostal, en passant au ras de la pointe de la onzième côte et coupe lé flanc parallèlement aux fibres du grand oblique. On tombe alors, soit sur une anse mobile, qui est la fin du transverse, soit sur anse fixe, qui est l’origine du côlon descendant. De toute facon, le côlon juxtasplénique est là, pour ainsi dire, sous la peau.

Figure 9.

L, incision de LEGcÈNE.

D, incision de DESMAREsT.

Nous croyons préférable, après l'avoir expérimentée plusieurs fois sur le cadavre, de pratiquer comme Desmarets, une incision de Sprengel à gauche ; le malade, et c’est là le point essentiel, reposant sur un support de Pillet placé dans la région dorsale.

Il faut libérer l’angle gauche. La clef de cette libération est le ligament phréno-côlique. Pour bien voir, On fait d’abord le décollement côlo-épiplooïque dans toute la moitié gauche du transverse. On voit le ligament, on le coupe entre deux pinces, puis on pratique le décollement côlo-pariétal gauche et on libère ainsi la tumeur de bas .en haut.

Pour le reste, la technique est la même qu’au niveau du côlon transverse. |

b) L’Hémi-colectomie droite.

Avec rétablissement de la continuité intestinale par anastomose iléo-côlique. ü

Plusieurs incisions ont été proposées : soit une incision partant de la pointe de la onzième côte, pour se rendre, parallèlement aux fibres du grand oblique, jusqu’à la partie basse de la fosse iliaque (Lecène), soit une incision descendant verticalement de la pointe de la dixième côte et se recourbant parallèlement à l’arcade de Fallope, pour venir se terminer à un travers de doigt environ du bord externe du muscle droit (Desmarest). On peut plus simplement se contenter soit d’une laparotomie médiane, soit d’une laparotomie le long du bord externe du muscle grand droit.

Il faut repérer la tumeur, se rendre compte de ses adhérences. Si le cancer est adhérent à la paroi abdominale antérieure, il faut se porter au-dessus et au-dessous, pour ouvrir le ventre sans danger.

Pratiquer le décollement côlo-épiplooïque depuis l'angle droit jusqu’à la partie moyenne du côlon

transverse.

Faire le clivage rétro-péritonéal du cæcum et du côlon ascendant, en suivant la technique que Pierre Duval a décrite pour le côlon pelvien. Se méfier, en arrière des vaisseaux spermatiques, de luretère. Prendre garde à la face antérieure du duodénum et se rappeler que bien des tumeurs de langle droit et de la partie droite du côlon transverse adhèrent parfois de façon très intime au pancréas. Les hémorragies du tissu pancréatique sont très difficiles à arrêter ; il faudra donc aller avec beaucoup de douceur dans la libération de la face antérieure de la tête du pancréas.

Enfin, pratiquer la section intestinale : l'iléon à 10 centimètres du cæcum, le transverse au large de la tumeur, à l’union du tiers moyen et du tiers droit s’il s’agit d’un cancer de l’angle droit, au milieu et même sur la partie gauche du transverse, si le cancer siège sur la partie droite.

On termine par l’ANASTOMOSE ILÉO-CÔLIQUE. Doiton pratiquer une iléo-transversostomie ou bien préférer à cette dernière l’iléo-sigmoïdostomie ?

Toutes les fois que la chose sera possible, c’est-àdire toutes les fois qu’on aura l'impression que l’anastomose ne tire pas, il faudra pratiquer l’anastomose iléo-transverse. Elle est plus physiologique et, d'autre part, elle évite de laisser dans la cavité abdominale toute une portion du gros intestin constituée par la partie gauche du côlon transverse, l’angle gauche et le côlon descendant, qui forment un cul-de-sac volumineux qui, sans doute, peut s’atrophier, mais qui, dans bien des cas, a été la cause de

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troubles fonctionnels assez graves pour justifier une nouvelle intervention.

On ne pratiquera l’iléo-sigmoïdostomie que dans les cas où l’anastomose iléo-transverse semblera devoir être défectueuse.

Cette anastomose iléo-côlique sera latéro-latérale, termino-latérale ou termino-terminale, et sera pratiquée soit à la suture, soit au bouton. On peut employer le bouton de Villard ; il est excellent. Notre maître, M. le Professeur Patel, conseille l'emploi du

bouton de Jaboulay, la branche mâle étant posée

sur le grêle, la branche femelle étant mise sur le côlon, au niveau d’une bande longitudinale. Il esti-. me ce procédé beaucoup plus sûr. On peut d’ailleurs toujours utiliser les appendices épiplooïques pour protéger la suture et la sécurité est ainsi plus grande au moment de la chute du bouton. Il ne faut pas omettre en pratiquant l’anastomose de bien dégraisser la surface séreuse du côlon et de faire porter l'union du grêle avec le gros intestin, loin de toute frange graisseuse.

Pratiquée à la suture, l’anastomose iléo-colique devra être latéro-latérale. Pratiquée au bouton, elle sera termino-latérale.

Il ne restera plus qu’à péritoniser, ce qui n’est pas toujours facile. Si la péritonisation est impossible, il ne faut pas hésiter à drainer, par un gros drain placé dans la région lombaire.

Fermeture totale de la paroi, en 3 plans.

AR

C) La colectomie sub-totale ou totale.

Avec rétablissement de la continuité intestinale, par iléo-sigmoïdostomie.

La technique est celle d’une hémicolectomie prolongée jusqu’au niveau du côlon pelvien. Il faudra compléter le décolllement colo-épiploïque, décoller le côlon ascendant et le côlon pelvien et terminer par une iléo-sigmoïdostomie.

Nous ne faisons que signaler la possibilité de pratiquer une colectomie sous-cæcale avec cæco- sigmoidostomie (Lardennois) dont les avantages semblent plus théoriques que réels.