Étude sur le cancer primitif des voies biliaires

«Les maladies des voies biliaires n’ont pas encore été suffisamment étudiées, et cette étude présente de graves difficultés, au nombre desquelles

nous pouvons placer le manque de connaissan-

ces sur le mode d’origine des conduits biliaires, l’extrême finesse de leurs dernières ramifications et la rareté des occasions d’examiner d’assez bonne heure leurs altérations (1). »

Ce que Frerichs dit en général des maladies des voies biliaires peut également s’appliquer sinon en totalité, du moins en partie, au cancer primitif de ces organes. Pendant longtemps, en effet, cette altération est passée inaperçue, confondue probablement avec le cancer du foie qui lui est quelquefois consécutif, et ce n’est que depuis un tiers de siècle environ que l’on en trouve quelques observations consignées dans la science. Baillie, cependant, suivant Littré, aurait observé

(l) Frerichs, Traité prat. des maladies du foie , p. 661.

un cas de dégénérescence cancéreuse de la vésicule : les parois de la poche étaient considérablement épaissies et présentaient à leur surlace un grand nombre de tubercules gros et durs ; le foie était atteint de la même maladie (1). — Mais dans ce fait, le foie était-il atteint secondairement, ou bien avait-il été envahi primitivement par la dégénérescence? La question reste indécise et le fait ne conserve plus la valeur qu’on pourrait lui attribuer. M. Cruveilhier, cité par Heyfelder, dit que la vésicule est souvent cancéreuse et que le cancer qui l’atteint est différent de celui du foie, ou qu’il résulte de l’extension de l’altération carcinomateuse de ce dernier (2). Dans son traité d’anatomie pathologique, cet auteur ne parle que d’une façon très-incidente du cancer des voies biliaires et ne lui consacre aucun paragraphe exclusif (3).

En 1838, seulement, pour la première fois, M. Durand-Fardel observa deux exemples bien caractérisés de cette affection : ces deux faits se trouvent consignés avec tous leurs détails dans les Bulletins de la Société anatomique (4). Deux ans plus tard, en 1840, le même auteur avait recueilli trois nouvelles observations de cancer des voies biliaires, qu’il réunit aux deux premières dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine (5). Dans ce travail, qui n’est

(1) Littré, Dût. de médecine, t. V, p. 231, 2" édition.

(2) Archives générales de médecine , 1839.

(3) Cruveilhier, Anat. pathol., t. II, p. 642.

(4) Bul. sociét. anat., 1838.

(5) Durand-Fardel, Arch. génér. de méd., 1840.

pas seulement consacré à l’étude du cancer, mais encore à celle de quelques autres points de la pathologie des voies biliaires, M. Durand-Fardel se borne, après avoir relaté chacune de ses observations, à les faire suivre de quelques considérations anatomo-pathologiques. Au sujet de l’une d’elles, qui est un bel exemple de dégénérescence colloïde de la vésicule biliaire, il discute l’opinion de Bérard (jeune) qui ne voyait dans l’altération colloïde autre chose que le squirrhe en voie de ramollissement.

A part M. Durand-Fardel, qui dans son Traité des maladies des vieillards a encore consacré quelques pages à l’histoire du cancer des voies biliaires, aucun auteur ne s’est occupé sérieusement de cette altération. — Frerichs cependant lui consacre quelques pages, et décrit le cancer villeux qu’il considère comme pouvant exister seul ou s’associer à d’autres cancers (1). Murcliison dit quelques mots du cancer de la vésicule, et rapporte une fort belle observation de cette variété de la dégénérescence (2). Mais tous les autres auteurs classiques que nous avons entre les mains sont muets sur ce sujet; chez eux, c’est à peine si l’affection est indiquée ; c’est à peine si on peut trouver des signes de son existence. Nous devons cependant faire une exception et signaler d’une façon toute spéciale un paragraphe de l’article V oies biliaires dxiDictionnaire encyclopédique des sciences médicales , par MM. Barth et Besnier,

(1) Frerichs, loc. cit., p. 692.

(2) Murchison, On Discases of the Liver, p. 540.

dans lequel on trouve sous une forme concise et méthodique une description substantielle de l’altération qui nous occupe (1).

Nous avons eu occasion récemment d’observer à l’hôpital Saint-Antoine, dans le service de notre excellent maître, M. Besnier, un exemple curieux de cancer primitif des voies biliaires; ce fait remarquable excita vivement notre curiosité et nous engagea à rechercher tous les cas de même nature qui pouvaient être relatés dans les divers recueils scientifiques. Ce travail nous a permis de réunir un certain nombre d’observations, constituant chacune un cas intéressant, qui nous a paru mériter d’être analysé avec soin. A tous ces faits, nous avons pu en ajouter deux autres, dont l’un, entièrement inédit, et que nous devons à l’obligeance de M. Charcot.

En consignant les résultats de notre analyse, nous n’avons pas la prétention de faire l’histoire complète de la dégénérescence cancéreuse primitive des voies biliaires. Notre but est plus restreint ; nous voulons simplement essayer d’établir l’état de la science sur une altération intéressante et généralement peu connue.

Chap. II. — Anatomie pathologique.

La dégénérescence cancéreuse peut se développer primitivement sur tous les points des voies biliaires, mais d’abord c’est sur la vésicule qu’elle se montre le plus fréquemment au début, puis ensuite sur les canaux cystique et cholédoque.

(1) Dict. encycl. des scienc. méd., t. IX, p. 337.

D’après Frerichs, c’est dans le tissu cellulaire sous-muqueux que commence l’altération, et celle-ci se comporte dans les voies biliaires absolument de la même façon que dans l’intestin : cette analogie de marche a été parfaitement établie par M. Notta dans un rapport lu devant la Société anatomique en 1847. Voici comment se présente l’altération au début : on observe d’abord de petites masses aplaties, disséminées dans le tissu conjonctif sous-muqueux ; celles-ci bientôt s’étendent, s’agrandissent, soulèventlamuqueuse, finissent par l’envahir et la détruire. Il en résulte dans l’intérieur de la vésicule une plaque ulcérée, tantôt étendue en largeur, occupant une grande partie de la surface de la poche, tantôt bourgeonnant sur place et donnant lieu à des saillies, à des végétations libres et flottantes au milieu de la cavité du réservoir biliaire. — La membrane musculaire est consécutivement envahie, et se trouve bientôt détruite dans une étendue plus ou moins grande ; dans les points qui échappent à l’altération^ elle subit une hypertrophie souvent considérable. Dans ce dernier cas, les parois de la vésicule peuvent acquérir en certains points une épaisseur double, triple, de celle qui existe normalement, ainsi que cela ressort de l’analyse de la plupart des observations qu’on lira dans le cours de ce travail. — Voici comment Frerichs décrit en quelques lignes cette marche pathologique : « Il se développe dans le tissu cellulaire sous-muqueux, dit-il, des nodus qui envahissent graduellement la membrane muqueuse ainsi que les tuniques musculaires et séreuses. La paroi de

la vésicule s’épaissit considérablement; sa surface extérieure devient inégale, sa cavité est souvent remplie par une masse cancéreuse ; assez fréquemment les végétations faisant saillie dans la vésicule se détruisent et donnent naissance à des ulcérations qui remplissent la poche d’un liquide sanieux (•!). »

L’observation suivante est intéressante parce qu’elle permet d’étudier le travail pathologique et d’en suivre la marche.

Obs. 1. — Tumeur abdominale: — Coloration ictèri-

que; — Cancer encéphaloïde occupant le fond de la vésicule. (Lacaze-Duthiers et Notta; Bull, de la Société Anat ., 1847.)

Une femme de 71 ans entra à la Salpêtrière (service de Prus), le 26 février 1847. Pendant la vie, elle ne présenta d’autres symptômes, du côté des voies biliaires, qu’une tumeur globuleuse, indolente, du volume d’un œuf de poule, légèrement mobile sous la paroi abdomidale et située immédiatement au-dessous du bord inférieur du foie, dans le point correspondant à la vésicule. Il n’y a pas eu de troubles digestifs; l’appétit a toujours été bon. La peau de la malade présentait une coloration subictérique. Atteinte d’une pleurésie aiguë, cette femme mourut au bout de quelques jours.

Autopsie. — Outre les lésions propres à la pleurésie, on trouva la vésicule biliaire du volume d’un œuf de poule, et en l’incisant, on vit que tout le fond de cet organe était rempli par une masse encéphaloïde en voie de ramollissement; le foie était sain et ne renfermait aucun noyau cancéreux. On n’en trouva pas

(1) Frerichs, loc. cit., p. 692.

non plus dans les autres organes qui sont le plus souvent atteints de cette dégénérescence (utérus, mamelles, etc.). Les canaux biliaires n’étaient pas altérés, et étaient parfaitement sains ; il y avait de petits calculs noirs, rugueux dans la vésicule.

La masse encéphaloïde qui occupait le fond delà vésicule était assez considérable : la muqueuse n’existait plus, en sorte que la matière ramollie se mêlait à la bile; et, dans le même point, la tunique musculaire étaient manifestement hypertrophiée et épaissie. 11 résulte de là qu’il est probable que le cancer a eu son point de départ dans le tissu cellulaire sous-muqueux, et que, au fond de la vésicule, il aura détruit la muqueuse en respectant la tunique musculaire.

La forme qu’affecte l’altération n’est pas unique : on peut observer dans les voies biliaires quatre variétés de cancer, qui sont, par ordre de fréquence : l’encéphaloïde, le squirrhe, le colloïde et le cancer végétant, lequel peut exister simultanément avec les autres formes. Il n’entre pas dans notre cadre de décrire les caractères généraux qui se rapportent à ces diverses manifestations du cancer; nous nous bornerons à indiquer les particularités qui se rattachent à chacune des formes que l’on peut rencontrer dans les voies biliaires.