C. Flexions et adhérences

« Lorsqu’une portion d’intestin, dit M. Besnier (1), a contracté avec les parties voisines des adhérences morbides, elle est partiellement frappée d’une immobilité qui apporte un obstacle plus ou moins considérable à la libre circulation des matières. Si à ces conditions défavorables viennent se joindre des inflexions plus ou moins prononcées et plus ou moins multipliées de la portion d’intestin adhérente, l’obstacla au cours des matières peut devenir considérable, complet, et amener la mort par lui- même. »

C’est des accidents de ce genre que nous entendons surtout parler ici.

M. Cossy, qui désigne ces cas sous le nom cY engouement, interne, en rapporte plusieurs exemples intéressants.

Dans l’un d’eux, observé par M. Louis, l’intestin grêle adhérent à l’utérus formait, un peu au-dessus du cæcum, une espèce de Z ; l’indicateur y pénétrait facilement, mais était bientôt arrêté par les changements de direction. Dans un autre cas, observé par M. Cossy lui-même, l’S iliaque du côlon, adhérente à un utérus cancéreux, formait plusieurs coudes (1).

(!) Mémoire. Paris 1860.

(2) Travaux de la Soc. méd, d’observ., 3' voJ., 1866.

C’est encore ù cette variété qu’il faut sans doute rapporter les seize cas décrits par M. Fagge sous le nom de « contrac^ tion (1). »

On conçoit que les accidents d’occlusion varieront dans leur intensité avec le degré de flexion des anses intestinales et suivant que l’obstacle au cours des matières apporté par cette disposition anormale de l’intestin sera plus ou moins considérable. En tous cas, il est rare que le calibre de celui-ci soit complètement obstrué ; c’est ce qui donne à cette forme d’étranglement une sorte de caractère chronique qui nous paraît être un excellent moyen pour la distinguer.

Les antécédents, lorsqu’on pourra les connaître, seront ici d’une grande ressource ; presque toujours on y trouvera une péritonite, cause primitive des adhérences qui entravent les mouvements de l’intestin.

Les accidents, nous l’avons dit, sont remarquables par la lenteur de leur apparition et de leur marche ; voici, du reste, le résumé d’une observation due à M. Fagge (2), dans laquelle on pourra se rendre compte de leur physionomie spéciale.

Obs. XX. Obstruction chronique de la partie inférieure du petit intestin par des adhérences provenant d’une péritonite ancienne.

X..., jeune fille de 15 ans. Péritonite fin 1867. Dans le courant du mois de mai 1868, elle ressent des douleurs dans l’abdomen, douleurs qui paraissent se limiter à l’ombilic ; alternatives de dévoiement et de constipation. Vomissements bilieux presque tous les jours. A partir du 25, les aliments ne sont plus supportés, et le 26 des vomissements abondants et fccaloïdes décident la malade à entrer à Guy’s hospital.

Le 28 mai. Grandes douleurs, surtout vers l’omhilic. Abdomen très-tendu, sensible, à travers la paroi duquel on voit les anses intestinales se dessiner distinctement ; on remarque que ces anses sont animées d’un mouvement analogue au mouvement péristaltique. Matité sur le parcours du gros intestin. Le Birkett, appelé en consultation, propose la gastrotomie qui n’est point acceptée. 10 onces d’urine.

(1) Guy’s Reports., t. XIV, p. 320.

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Le 29. Ponction intestinale par M. Birkelt,à 2 pouces au-dessous et à gauche de l’ombilic; sortie immédiate de gaz et de liquides ; la canule est laissée à demeure. Comme rien ne sort plus, on y passe un fil de fer; la canule, un instant obstruée, laisse de nouveau sortir un fluide épais, brunâtre et qui ne cesse de couler. La malade se trouva très-soulagée, son expression devint moins anxieuse. Une heure et quart après la ponction, le liquide coulait encore. L’action péristaltique de l'intestin faisait osciller le tube, et ces oscillations furent la cause d’une douleur assez intense. On enleva alors la canule aubout de deux heures, on avait recueilli une pinte et demie de liquide. Le soir, vomissements brunâtres, mais sans odeur fécaloïde; la douleur est beaucoup diminuée.

Le 30. Nuit très-tranquille, peu de délire, pas de vomissements, p. 120; langue propre, humide. Abdomen dur, mais non distendu.

Le 31. Abdomen très-sensible, distendu, tympanique, sauf le gros intestin. Appétit toujours ; pas d’évacuations alvines. Le soir vomissements pareils aux précédents. Sommeil.

Dans les jours qui suivent, l’état delà malade varie peu; l’abdomen est plutôt tendu, les douleurs intermittentes. Vomissements une fois par jour, en petite quantité, sans odeur fccaloïde. Urines difficiles.

Le 4 juin. Un lavement revient incolore avec 4 scybales d’un blanc jaunâtre.

Le 5. Urines faciles. Sommeil. Faciès satisfaisant, p. 123. Lavement suivi de vents qui soulagent la malade.

Le 7. Pâleur subite. Faiblesse. Sensibilité de l’abdomen.

Le 8. Attaque subite de douleurs dans l’iiypochondre droit, p. 140. Abattement considérable. Voix éteinte. Fades abdominal.

Le 12. Muguet. Abattement extrême. 2 scybales jaune pâle sont rendues après une douleur très vive. — On sent le rectum distendu par des matières, et un lavement d’une pinte et demie de gruau, très-douloureusement supporté, amène plusieurs évacuations d’un jaune pâle, qui produisent un soulagement momentané.

Le 13. Sensibilité et tension moindres. Vomissements âcres.

Le 16. Purgation. Violente douleur â l’épigastre, défaillances. Mort le 17.

Autopsie. Péritonite généralisée. Tous les viscères abdominaux mis ensemble par du tissu connectif organisé, les cavités pleurales elles-mêmes sont remplies d’adhérences. Adhérence de l’iléon au bassin par le mésentère et inflexions vicieuses des anses ainsi fixées.

On a pu remarquer, en Usant cette observation, que les mouvements péristaltiques de l’intestin étaient visibles à travers les parois de l’abdomen ; on peut considérer ce fait comme une preuve de l’hypertrophie des tuniques de ce viscère, conséquence de la marche lente et chronique des accidents. C’est une particularité que nous retrouverons quelquefois dans les signes prémonitoires de l’étranglement par rétrécissement dont la marche est aussi en général plutôt lente.

La chronicité, dans la marche des accidents de cette variété d’occlusion imprime à leurs manifestations un caractère tout particulier de lenteur et d’intermittence. Leur acuité en est même diminuée et on ne voit plus ce hallonnement énorme, ces douleurs si intenses, ces vomissements incessants et pénibles qui caractérisent les formes aiguës d’étranglement.

Enfin l’état général des malades sera lui-même, réuni aux autres signes, un élément de diagnostic; ces malheureux arrivent en effet à un état d’émaciation et de consomption que n’ont pas le temps d’atteindre ceux qui succombent à la suite d’une occlusion aiguë.

Ces inflexions vicieuses de l’intestin ne sont pas toujours dues à des adhérences provenant d’une ancienne péritonite ou de quelque autre maladie inflammatoire ; parfois elles sont consécutives à l’abus de drastiques violents ; d’autres fois elles sont en quelque sorte traumatiques. On peut lire à ce sujet dans VUiiion médicale (1) une observation fort intéressante de M. Richet ; ce professeur, après avoir réduit par le taxis une hernie inguinale, vit survenir des phénomènes d’étranglement interne qui le décidèrent à pratiquer la gastrotomie ; il ne trouva point l’obstacle qui n’était pas ce qu’il avait supposé, et le malade mourut quatre jours après le début des accidents ; à l’autopsie on trouva le cæcum infléchi sur le côlon et s’opposant complètement au passage des matières intestinales.

La rapidité et la gravité d’accidents qui se manifestent

I ainsi brusquement rendent le diagnostic fort difficile ; on pourrait même dire impossible, si l’on n’avait quelque raison de soupçonner leur nature par la connaissance des faits qui les ont précédés immédiatement.

III. — Les phénomènes d’étranglement reconnaissent POUR cause une CONSTRIGTION de l’intestin.

Nous avons réuni 32 cas rentrant dans cette catégorie; ils se divisent de la façon suivante. .

18 cas. Bridesou bandes dediverses natures (Fagge,Mony,Bnndle, Martin, Gombault, Pintray).

7 cas. Diverticules de l’iléon (Soullier, Réfrégé, Fagge).

4 cas. Ouvertures péritonéales (Lorain, Putégnat, Gull, Pénard).

3 cas. Hernies profondes. Diagnostic indécis (Revordin, Fagge). ,

Nous étudierons séparément les cas où l’occlusion est produite par une bride qui vient étrangler l’intestin et ceux où l’intestin s’étrangle lui -même dans une ouverture normale ou accidentelle prête à le recevoir.

A. Etranglements par brides normales ou anormales.

Les brides ou les bandes qui produisent à un moment donné (parfois sans cause appréciable et le plus souvent à la suite d’un effort violent, d’un écart de régime ou d’une indigestion) la constriction de l’intestin, peuvent être congénitales ou provenir d’une plilegmasie péritonéale. Dans les deux cas il sera donc utile de connaître les antécédents du malade afin de savoir s’il n’a pas déjà présenté des attaques antérieures caractérisées par dos nausées, des vomissements et une constipation opiniâtre ; on s’informera aussi s’il n’a pas été atteint de péritonite. Nous avons déjà trouvé ces deux éléments de diagnostic dans les commémoratifs des étranglements par torsion et flexion, mais nous rappellerons que dans le premier cas les attaques antérieures avaient des caractères particuliers et (jue dans le second la marche

chronique des accidents empêchera toute confusion avec la variété que nous étudions maintenant.

La péritonite tuberculeuse peut aussi amener la formation de brides péritonéales ; la constatation de cette affection dans le passé pathologique d’un enfant qui présente des symptômes d’étranglement pourra être un élément de diagnostic. Nous donnons ici une observation d’un cas pareil ; intéressante d’abord à ce point de vue, elle Fest encore en montrant que survenant pendant une épidémie de choléra, l’occlusion intestinale peut, comme nous le disions plus haut (voir page 19', se compliquer de quelques-uns des caractères de cette affection. Ici le diagnostic a été un instant douteux entre l’étranglement et le choléra à sa période algide. Nous remercions M. le D'' Pintray, à l’extrême obligeance duquel nous devons ce fait intéres.sant.

Obs. XXI. (inédite) — Hôpital des Enfants malades, service de M. Labric, salle Saint-Jean, u° 45. Obs. prise par M. Pintray, interne du service.

Aujourd’hui 16 octobre 1869, est entré un garçon, âgé de 8 ans et demi, demeurant, rue Montmartre. Habituellement bien portant, il vomit tout ce qu’il prend depuis le 10 octobre dernier. Les matières vomies sont bilieuses et ne contiennent aucune trace de grains rizi formes.

Depuis cette époque aussi, il n’a pu aller k la garderobe, malgré l'ingestion de purgatifs par la bouche et l’anus. Les selles n’étaient composées que des matières ou des liquides introduits sous forme de lavements. Cet enfant n'a éprouvé ni céphalalgie ni bourdonnement d’oreilles, ni épistaxis. Inappétence absolue, soif vive, vomissements incessants verdâtres (stercoraux?); tels sont les renseignements fournis par la mère.

L’état du malade, un quart d’heure après son entrée, à 11 heures du matin : fades violacé, bleuâtre; les yeux sont profondément enfoncés dans l’orbite; la cornée a un aspect terne, louche; les ailes du nez sont écartées, les narines ouvertes et dilatées; la bouche, les dents, la langue ne sont pas fuligineuses; la langue est sèche et blanchâtre ; la chaleur du visage et delà langue est diminuée. Amaigrissement peu considérable. Les extrémités, non œdématiées, sont froides et cyanosées. Pas de douleurs musculaires; pas de crampes, pas de céphalalgie ni de bourdonnement d’oreilles; l’in-

telligence est conservée; le malade répond avec lucidité aux questions qui lui sont posées. La peau est froide, couverte de sueurs glacées; le pouls est petit, filiforme, insensible. Il n’y a pas eu de vomissements depuis que le malade est à l’hôpital, ni d’évacuations alvines. On ne sait rien du côté de la miction. Respiration pénible, fréquente, anhélation, pas de toux ni d’expectoration. L’abdomen est énormément ballonné, distendu; les circonvolutions intestinales se dessinent à la surface ; la palpation est douloureuse mais aucun point de l’abdomen n’offre un summum d’intensité à ladouleur; sonorité partout, pas de taches rosées à sa surface. Le scrotum est petit, les anneaux inguinaux et cruraux sont libres; il ne paraît pas y avoir de hernie étranglée.

Prescription. — Large cataplasme laudanisé sur l’abdomen ; boisson excitante, sinapismes, lavements purgatifs des peintres.

A deux heures et demie, mort subite après rejet par la boucbc d’un liquide jaune.

Autopsie. Brides péritonéales tuberculeuses anciennes; l’intestin est criblé, comme le péritoine pariétal, de granulations miliaires tuberculeuses, et une bride s’enroule autour d’une anse d’intestin grêle, dans la dernière portion de l’iléon, près du cæcum, et étrangle complètement le tube digestif.

La pelvi -péritonite étant une maladie en quelque sorte spéciale aux femmes , il en résulte que celles-ci serout particulièrement disposées à cette forme d’étranglement. Nous avons recueilli plusieurs cas dans lesquels les phénomènes d’occlusion ont été provoqués par des brides consécutives à des péritonites puerpérales ; on ne négligera donc pas, lorsqu’on verra une femme atteinte de ces accidents subits, de s’informer de l’état antérieur de l’utérus et de ses annexes. Voici le résumé de deux observations choisies entre plusieurs cas qui se sont présentés dans le service d'accouchements du professeur berlinois Martin (1 ) .

Obs. XXll. — Paysanne de 40 ans. Accouchement laborieux en février 1849, bémorraghlc violente, périmélrite. Symptômes de constriction intestinale en avril (douleur dans la région inguinale droite, ballonnement à droite, constipation absolue, vomissements fécaloïdes). Mort.

Autopsie : Brides iléo-cæcales de formation récente.

(1) Monatssch. für Geburlsk. juillet 1865.

Obs. XXIII. — W. B,, 24 ans, accouchement le 22 janvier 1865. Périmélrile; sort guérie le 4 mars.

Le 10 avril. Violentes coliques, ballonnement, ventre sensible à la pression. Vomissements fécaloïles. Mort le 19. Autopsie ; constriction de l’iléon (1 mètre) par une bride néo-membraneuse et une ouverture du mésentère.

Le début des accidents est caractéristique. Il a lieu brusquement, ordinairement au milieu de la santé la plus parfaite. Le premier symptôme accusé par le malade est une douleur souvent déchirante, qui se calme ou s’exaspère suivant certaines attitudes. Cette douleur est presque toujours plus intense au point du siège précis de la lésion et va s’irradiant dans tout l’abdomen à mesure que la maladie se prolonge. Dans presque toutes les observations, ce point d’exagération de la douleur est situé dans la moitié sousombilicale de l’abdomen, surtout à droite. Ce lieu d’élection s’explique par le siège de l’étranglement ; celui-ci se produit en effet presque toujours sur l’intestin grêle, il est excessivement rare sur le gros intestin, que sa fixité empêche de se prêter aux déplacements qui pourraient favoriser son engagement sous quelque bride. Ce point fixe de la douleur est, comme nous le verrons plus loin, d’une grande importance au point de vue de l'intervention chirurgicale. Dans plusieurs observations l’autopsie a démontré que la lésion correspondait presque exactement au siège de la douleur initiale. Voici l’indication de quelques-unes d’entre elles.

Obs. XXIV. — Ëtranglemenl par bride péritonéale. Gastrotomie le 8e jour.

E. F., garçon limonadier. Coliques depuis un an, parfois vomissements bilieux; entre le 20 octobre 1859 à rHôtel-Dieu (Grisolle).