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flammé. Les muqueuses éfaienl le siège d’une congestion noire; avec le temps la gangrène de la portion invaginée s’en serait suivie. Tout le péritoine est le siège d’un épanchement séro-fibrineux (1).

Cette observation dans laquelle l’invagination est considérable, vient bien à l’appui de ce que nous disions plus haut, le météorisme qui survient quatre jours avant la mort étant évidemment le fait de la péritonite qui a emporté le malade et qui devait remonter au moins à ce terme, puisque la cavité du péritoine était le siège d’un épanchement fibrineux. La sensibilité dans la région iléo-cæcale s’explique facilement par le tiraillement de la fin de l’iléon et de son mésentère. Il est impossible qu’une intussusception d’une des moitiés du gros intestin dans l’autre, ne donne pas lieu à une tumeur, et à une tumeur considérable. Il n’en est pas fait mention ; il est vrai que la fosse iliaque gauche, siège habituel de ces tumeurs, n’a pas été explorée. Si l’exagération des selles sanguinolentes et la douleur iléo-cæcale pouvaient détourner un instant l’attention, il nous semble cependant que les symptômes otierts par ce malade étaient des plus caractéristiques d’une invagination.

L’invagination se manifeste toujours par une tumeur intra-abdominale; ce signe est d’autant plus certain que le peu de ballonnement du ventre permet, dans la plupart des cas, de la sentir pour la palper ; cette tumeur présente en outre des caractères qui manquent si rarement qu’ils sont en quelque sorte pathognomoniques.

Elle est appréciable, soit à la vue à travers les parois del’ab. domen, soit à la palpation et à la percussion qui produit un son mat, soit enfin au toucher rectal. Lorsque l’invagination s’est produite, comme c’est le cas le plus fréquent, dans le gros intestin, c’est généralement dans la fosse iliaque gauche qu’on trouvera la tumeur. Si c’est dans l’intestin grêle, son siège sera variable, selon la partie de l’intestin qui est invaginée ; nous devons cependant ajouter que dans toutes les observations de cette variété que nous avons

(1) Bull, de la Soc. méd. de la Suisse romande* Juin 1868 p. 170* Moehrlen el du Plessis*

recueillies, il correspondait à la partie droite de la région ombilicale; il en est de même dans les obs. 9, 10, 11, du Dr Fagge, seuls cas d’intiissusception du petit intestin qu’il ait observés, et dans l’obs. du Dr Gambay qu’on trouvera plus loin.

Le volume de ces tumeurs varie de la grosseur d’un œuf à celle d’une tète de fœtus, selon que l’invagination a lieu sur le petit ou le gros intestin. Leur forme affecte généralement celle d’un cylindre un peu incurvé.

Elles présentent, et c’est là leur caractère le plus distinctif, des mouvements de déplacement qui se produisent sans cause apparente d’un jour à l’autre ; ce fait avait déjà attiré l’attention de M. Bucquoy (l), et le Dr Fagge (2) le donne comme un excellent signe de diagnostic. Ces mouvements ont lieu de la partie droite de l’abdomen vers son côté gauclie et amènent le plus souvent la tumeur dans la fosse iliaque de ce côté où elle reste alors stationnaire ; d’autres fois elle finit par occuper la région sous-pubienne et on peut à la fin de l’observation la sentir en pratiquant le toucher rectal. Ces déplacements ne se font pas d’une manière régulière, car ces tumeurs ont cela de particulier d’être, qu’on nous passe l’expression, fort capricieuses dans leurs évolutions à l’intérieur de l’abdomen; mais si l’on en considère le résultat définitif, on verra toujours la tumeur finir par occuper une des deux places que nous indiquons.

L’observation suivante, qui a été publiée fort en détail, par M. Fagge (3), donne une idée exacte de la marche des accidents dans l’intussusception la plus ordinaire. Nous regrettons que les limites de ce travail nous obligent à n’en donner qu’un résumée

ÜBS. XVIÏ. Inlussusceplion iléo-CiCcale, douleur peu intense et tumeur abdominale; pas d’autres signes pendant trois mois. Diagnostic établi sept jours avant les phénomènes d’étranglement. Mort en quatre jours.

(1) Bull, de la Soc. anat. fSo.L

(2) Guy’s hospii. rep., vol. xiv.

(3) Guy’s réport., vol. xiv, p. 289i

W. B..., garçon de 5 ans. Cet enfanta été en butte àdes violences de la part de la femme qui le garde. En mai 1868, il commence à ressentir des douleurs dans l’abdomen, on constate alors une tumeur contournée sur elle-même et occupant la région de l’hypochondre gauche. Une fois vomissements alimentaires contenant une ascaride. — Les évacuations alvines se font normalement, et ne présentent rien de caractéristique ; cependant la lumeurpe rsistant et l’enfant accusant toujours des douleurs intermittentes dans l’abdomen, on le place le U'" juillet dans une des salles de l’hôpital de Guy.

Ason entrée, on constate que la tumeur occupe la position indiquée par le schéma ci-contre, elle peut du reste être déplacée par la palpation. Douleurs à l’ombilic. Le 3, la tumeur se trouve à gauche de l’ombilic.

Le 4, elle est centrale.

Le 7, la tumeur a disparu, on aperçoit une masse résistante sous les côtes du côté droit.

Le S, nausées.

Le 9, la tumeur est évidente dans la région du côlon transverse où elle apparaît distinctement nodulée. Pendant ce temps l’enfant avait tous les deux jours une évacuation de matières naturelles;

le 9 cependant elles sont plus molles.

Le JO, la tumeur occupe les côlons Iransvci'se et ascendant, 1 abdomen est un peu tympanisé. Un lavement avec la sonde amène un débâcle de matières noires après lesquelles u mieux sensible se produit. Peu de variations dans les symptômes jusqu’au

21 ; toujours des douleurs avec paroxys

mes ; tumeur variable, la palpation 1 fait souvent apparaître ou grossir.

Le 21 , un peu de sang dans les selles, le D>’ Fagge diagnostique l’intussusception. Dans la nuit, douleurs violentes.

Langue sèche.

Le 22, la tumeur paraît double et comjiosée d’une partie transversale et

Fig. 1.

Fig. 2.

d’une seconde partie verticale moins volumineuse qui semble sortir de derrière la première, comme le montre le schéma n° 2.

Du 22 au 26 un mieux sensible ; les évacuations qui se font tous les jours, mais en très-petite quantité, ne contiennent que du mucus.

Le 27, nausées, vomissements verdâtres , chaleur , congestion de la face. Pouls à MO. Langue sèche. Pas de sommeil.

Le 28, selles sanglantes, écoulement constant de mucus sanguinolent par l’anus. Aggravation rapide de l’état général, vomissements verdâtres. MortleSl.

Autopsie. Le schéma n® 3 montre l’aspect de l’intérieur de l’abdomen, au moment de l’ouverture de celui-ci. Invagination de la fin del’iléon etdu cæcum dans les côlons et l’S iliaque. Aucune diminution du calibre de l’intestin, et aucune trace de péritonite.

Ces déplacements s’observent aussi lorsque l’invagination siège seulement dans l’intestin grêle.

Obs. XVIII. Invagination du jéjunum déterminée par une polype de cette portion de l’intestin. Perforation. Péritonite.

X. Il y a trois^ans constipation qui cède à des purgatifs répétés.

10 nov. 1860, coliques et constipation.

Le 21, débâcle.

Le 28, il entre à l’hôpital. Tumeur oblongue et résistante au dessus et un peu à droite de l’ombilic, douloureuse à la pression et se déplaçant d’un jour à l’autre.

Le 4, nouveaux vomissements fécaloïdes. Mort le 10 (l).

A côté de ces mouvements de progression, on en a re-. marqué d’autres. C’est ainsi que Wood (2) et Gasté (3) mentionnent deux cas où la tumeur paraissait de temps en temps soulevée dans sa totalité. M. Besnier, dans son mémoire, note aussi ce fait qui, ajoute-t-il, coïncide avec les crises de coliques.

(1) D. Cambiy. Soc. de chir., séance du 16 janvier 1861.

(2) Archives gén., 2« série, ti. xri.

Çi) Mém. Acad, méd., vol. iii.

1870. — Larguier. ^

Plielan (1) a remarqué deux fois une sorte de mouvement jn vermiculaire. i

Il ne faut pas accorder à ces exceptions plus d’importance que de raison ; la dernière surtout étant plutôt de nature à obscurcir le diagnostic qu’à l’éclaircir, puisqu’on a vu que les tumeurs produites par des ascarides olfraient la même particularité. Il est vrai d’autre part que ces entozoaires sont parfois une cause d’invagination.

Si la tumeur que nous étudions est susceptible de changements dans la place qu’elle occupe, elle peut aussi en présenter dans sa forme. Tantôt elle s’allonge en s'amincissant, tantôt elle s’élargit notablement, elle paraît se dédoubler et d’autres fois ne peut plus être sentie par la palpation ; on a vu, dans l’obs. xvii, un exemple frappant de ces variations qui d’ailleurs coïncident avec les changements de place de la tumeur; on aiu’a pu, en même temps, remarquer que lorsqu’elle semblait avoir disparu, la palpation suffisait à la faire reparaître, il semblait alors à l’observateur la sentir grossir sous sa main.

C’est ici le lieu de parler du signe diagnostique indiqué par Dance (2), et tiré de la forme particulière du ventre. D’après cet observateur « la fosse iliaque droite n’a plus sa rénitence normale, elle est très-dépressible ; du côté gauche au contraire, on remarque un relief plus ou moins considérable, et la palpation donne une sensation de dureté tout à fait insohte. »

A propos de ce signe, M. Bucquoy (3) dit fort judicieusement que sa valeur n’est réelle qu’ autant que l’invagination s’est faite dans le gros intestin, aux dépens du cæcum. C’est, il faut le dire, le cas le plus ordinaire. Mais si l’intussusception est dans l’intestin grêle, la tumeur peut être aussi bien d’un côté que de l’aulre.

Nous avons vu plus haut que la tumeur résultant d’une invagination peut précéder de longtemps les accidents d’occlüsion, elle ne coïncide alors qu’avec des dou-

(1) Arch. gcn., t. vu, p.361, et Gaz. des hôp. 1840, p. o3

(2) Uépert. gén. d’anat. el de phys. pathol., 1826, p. 206.

(3) Recueil des trav. de la Soc. luéd. d’obs., 1838, p. 202.

leurs intermittentes et de peu d’intensité, et n’est point encore accompagnée de la constipation, des nausées et des hémorrhagies qui caractérisent plus tard cette forme d’étranglement ; c’est encore un caractère qui la distingue des tumeurs formées par un amas de fèces ou de corps étrangers. Ajoutons enfin qu’elle n’est point, comme ces dernières, insensible à la pression ; sa sensibilité est au contraire si grande que, dans la plupart des cas, la palpation est fort difficilement suj^portée.

En résumé , les caractères distinctifs et en quelque sorte pathognomoniques de la tumeur formée par une invagination intestinale, sont les variations de siège, de volume et d’aspect, que nous venons de passer en revue.

Comme la tumeur, la douleur précède aussi souvent de fort longtemps les accidents d’étranglement; elle est alors tout à fait intermittente et reste quelquefois plusieurs jours sans être sentie par le malade ; il y a cependant à l’ordinaire un ou deux paroxysmes par jour, pendant lesquels celui-ci éprouve une sensation de torsion et de déchirement qui lui fait instinctivement fléchir le membre inférieur. Une fois l^iie les accidents d’étranglement se manifestent, ces coliiques s’exaspèrent notablement dans leur intensité, mais conservent néanmoins leur caractère spécial d’intermittence.

Elles varient salon le siège de l’invagination et sont plus vives lorsqu’elle est dans le gros inte.stin ; dans ce cas, elles atteignent dès le début leur maximum d’intensité. Auconîtraire, si la lésion s’est faite dans l’intestin grêle, on voit de symptôme douleur augmenter graduellement pendant 'plusieurs jours; c’est surtout daiis^ ces cas-là, qu’on peut 'espérer la gangrène et l’évacuation de la partie invaginée.

^ Voici le résumé d’une observation du D*" Hughes, qui rend lissez bien com]^)te de la marclie de la douleur dans l’invar^ination la plus fréquente :

Obs. XIX. Garçon de 14 ans. Sept semaines avant son entrée à i’hôpilalde Guy, il avait étéexposéàungrand froid, à lasuileduquel 11 avait ressenti pendant plusieurs heures des douleurs dans l’ab- I lomen. Ces douleurs reparurent à. des intervalles variables, souvent

deux fois par jour. Ces douleurs étaient assez violentes, et pour se soulager pendant leurs paroxysmes le jeune homme pressait avec p ses mains sur son abdomen; il sentait alors des bosselures corrcs- i pondant au point de la douleur. j

Il entre le 27 fév. 1836. — Pas de tumeur appréciable. i

Le 29, on en constateune dans l'hypochondre gauche. Ce jour-là I évacuation contenant 3 lombrics.

A partir du 10 mars, les douleurs deviennent très-violentes.

Le 15, diarrbéedysentérique, selles constituées par du mucus sanguinolent sans aucun mélange de matières fécales. Les anses intestinales invaginées sont visibles dans la région iliaque gauche. Vomissements incessants bilieux et verdâtres. Cet état persiste jusqu’au 23 mars, le malade meurt avec des symptômes de péritonite.

Autopsie. Invagination de la fin de l’iléon et du cæcum dans le côlon et l’S iliaque. Perforation de celle-ci. Péritonite (1).

La constipation n’est pour ainsi dire jamais absolue (2) on le comprend d’ailleurs facilement, puisque le calibre de l’intestin est rarement complètement obstrué et que la.] paralysie produite par l’inflammation de la portion invagi- ^ née ne se manifeste que tard. Les évacuations se font avec peine et occasionnent un ténesme violent et des épreintes douloureuses ; elles sont généralement peu abondantes et constituées par un mucus fétide et sanguinolent. Ce dernier caractère ne manque jamais, d’après M. Gruveilbier; nous k retrouvons dans toutes nos observations. Il a fait cependautil complètement défaut dans la curieuse observalion d’invagi-»! nation triple, présentée par M. Bucquoy, en 1858, à la Société médicale d’observation. C’est surtout dans une période avancée de la maladie que ces hémorrhagies sont le pluîij abondantes. Elles sont d’une haute importance dans le diagnostic de l’invagination chez les petits enfants (Rilliet).

Les vomissements sont le plus ordinairement bilieux, de couleur verdâtre, ils deviennent rarement fécaloïdes ; nou^ essayerons plus loin de montrer cjue dans l’intussusceptioi

(L Giiy’s IIosp. Rep. 1868, p. 288. .

(2) Sur 135 obs. recueillies par M. Duchaussoy, il ne s’en esl rouvé que 40 dans lesquelles les selles aient éié complétemeni supprimées. ^

Jes conditions nécessaires pour donner aux matières intesti- ; nales ce caractère fécaloïde ne sont généralement point remplies ; disons seulement ici que lorsque cette circonstance -se présentera, on pourra en déduire que la lésion siège dans .‘le petit intestin, et que l’arrêt du cours des matières est à ; peu près complet. C’est dans ces cas-là qu’on devra observer uune constipation plus ou moins absolue ; on sait que ce ssont les plus rares.

On a vu, dans certains cas, du sang dans les vomissements, ^parfois même en assez grande proportion; si l’on a d’autre fpart la certitude d’une invagination, ce signe sera prél'cieux pour en indiquer le siège qui sera alors très-haut dans Me petit intestin.

B. Torsion.

\ Ce mode d’occlusion de l’intestin est des plus rares ; il ^présente cependant quelques particularités qui permettront Ü l’éviter qu’on le confonde avec les autres étranglements, i M. Duchaussoy a remarqué une prédominance assez con- Issidérable du sexe masculin (16 sur 21); nos recherches ne jcoonfirment pas ce fait; des quatre cas dont nous avons pu a avoir connaissance, deux ont été observés sur des femmes, i L’étude des antécédents nous apprend que les malades ont ?-?ouvent eu des attaques antérieures d’étranglement interne, f consistant surtout en douleurs abdominales et en consti- ^aation opiniâtre, le plus ordinairement sans vomissements. C3es crises antérieures présentent quelques particularités B.lans leur mode de terminaison. Lorsque sous l’influence du Dcraitement ou de quelque autre cause restée inconnue, la Mouleur abdominale qui les caractérisait spécialement vient \ i disparaître, on perçoit un gargouillement accompagné de tuouvements intestinaux, bientôt suivis d’une abondante Mèbàcle ; après la cessation de ces symptômes si doulou- ^H^ux les malades ressentent pendant plusieurs jours de imite une douleur obtuse en un point de l’abdomen et une orostration générale.

L’attaque actuelle qui donne lieu aux signes caractéris- :iques d’occlusion intestinale, ne diffère des précédentes

que par son plus grand degré d’acuité. Les accidents débu- I tent brusquement, sans cause appréciable, ce qui les diffé- j rende de ceux produits par l’invagination et que nous avons j vus presque toujours précédés d’une tumeur et de douleurs ij abdominales. i

Le ballonnement est rapide et considérable dans les points i où on l’observe. D’après M. Gay (1), qui a bien examiné :| cette variété d’étranglement, le côté abdominal gauche serait fortement distendu et tympanisé. Ceci peut s’expliquer par le siège ordinaire de la torsion de l’intestin qui est H rS iliaque, c’est en tout cas un caractère qui peut fairei préjuger du siège de l’étranglement, mais non de la cause.,

On n’observe pas, comme dans l’invagination, de tumeur\ bien circonscrite, mais on constate qu’une partie des ansesi intestinales présente à la palpation et à la percussion une| résistance anormale et une matité bien appréciable. Gecij provient sans doute de ce que le mouvement de torsion dq l’intestin a pour effet d’appliquer ses parois l’une contrèl l’autre sur une étendue plus ou moins considérable au-f) dessus et au-dessous du point de l’étranglement ; cet accn4j lement des parois chasse les gaz contenus dans cette partioj du tube et il en résulte une matité plus ou moins grande suiljj toute la portion de l’intestin qui participe au mouvemenlJ de torsion imprimé à l’un de ses points. Cela explique encord pourquoi le ballonnement, quoique considérable, est géné4 râlement limité à une partie de la surface de l’abdomen ; ed effet, comme les gaz sont chassés de la première portion l’intestin qui se trouve au-dessus de l’étranglement, ils sont obligés de distendre d'autant plus fortement les anses qui les contiennent. Ce caractère particulier du ballonnemeni produit par la torsion, d’ètre considérable et rapide, mai^ . limité à une plus ou moins grande surface de l’abdomenf nous parait un signe assez probant de cette affection, sur-* tout si l’on peut constater dans les points non ballonnés Id résistance assez étendue et la matité dont nous avons parléf

Le ventre est sensible à la pression et présente presqu^j

(i) Pathol. Transact. vol, .x, p. 153,

toujours un point où la douleur est forte et persistante, ajoutons que dans plusieurs observations le point douloureux correspondait au siège précis de la lésion.

La constipation n ordinairement pas absolue; M. Gay a fait de cette persistance de la diarrhée un des signes presque constants de la torsion de l’intestin.

Les selles ne présentent pas alors l’aspect particulier qui les caractérisait dans l’invagination.

La lecture de plusieurs observations a pu nous convaincre que les vomissements étaient moins fréquents que dans les autres variétés d’étranglement et rarement fécaloïdes.

On trouvera plus loin une observation fort intéressante d’étranglement par torsion (page 99).