Aggravation. Altération des traits; pouls 126, petit

27. Le diagnostic qui avait été fait eœaclement par Grisolle et M. Depaul, engage ce dernier à faire la gastrotomie. Le malade meurt le même jour de la péiitonite qui avait commencé à se manifester le 24.

Autopsie : Constriction à l’endroit précis du siège de la douleur; l’obstacle avait d’ailleurs été trouvé à l’opération (1).

Obs. XXV. — G. X., homme, 45 ans. Entré à Guy le novembre 1868. Douleur violente, déchirante, au-dessus de l’ombilic. A partir du 4, vomissements fécaloïdes. iMort le 8. Autopsie ; Bande épiploïque étranglant l’iléum à 11 pieds du cæcum, à l’endroit de la douleur. Intestin plein de matières fluides, fécaloïdes (2).

Obs. XXVI. — X. fillette de 10 ans. Symptômes le 4 août 1868. Douleur intense à l’ombilic, vomissements fécaloïdes. Péritonite. Mort le 13.

Autopsie : Bride allant de l’ombilic à la partie int. de l’iléon. (Fagge).

Ohs. AA V//.— Douleur sur le milieu d’une ligne menée de l’ombilic àl’épine iliaque antéro-supérieure gauche; constriction par une bride épiploïque de l’intestin grêle (Besnier, 3® obs.)

06s XXVlll — Douleur dans la région cæcale; étranglement sous-cæcal de l’intestin grêle (Uieux, th. de Paris).

Obs. XXIV. Douleur h la région cæcale; étranglement par un diverticule de l’inlestin grêle (idem).

La rapidité dans la marche des accidents et leur apparition au milieu d’une santé parfaite pourraient faire croire à un étranglement par obstruction, si le ballonnement de l’abdomen n’était pas notablement différent de ce qu’il est dans cette dernière forme de l’occlusion. Comme les autres symptômes, il se manifeste rapidement. Il est peu considérable, et limité, d’après M. Parise, à la région sous-om-

(f) Thèses de Paris. D*^ Mony. 1860.

(2) Fagge. Guy’s reporls, 1868. Obs. 66.

bilicale droite; c’est aussi l’opinion de M. Mony. Ce bal- I lonnement varie d’ailleurs avec la longueur des anses I intestinales situées au-dessus de la constriction. Au niveau I de ces anses, la percussion produit un son plutôt mat, la I rapidité dans la succession des accidents ne permettant pas I un développement bien considérable dé gaz. La palpation, j d’ailleurs facilement supportée, donne lieu à une sensation d’empâtement et parfois même à une sorte de fluctuation bien manifeste ; il résulte en effet des recherches de M. Du- ' chaussoy, que, dans une grande partie des cas de constriction qu’il a analysés, le contenu de l’intestin au-dessus de • l’étranglement était liquide. Il en est de même dans près- ; que toutes nos observations et nous prenons note de ce fait ; qui nous servira à légitimer une opération trop rarement ; opposée, nous semble-t-il, à l’étranglement interne : la • ponction de rintestin. \

D’après MM. Duchaussoy, Besnier, Fagge, l’étranglement par brides ou bandes ne donne jamais lieu à une tumeur intra-abdominale. En thèse générale, l’observation : confirme leur assertion; on peut citer cependant des exceptions à cette règle, et le malade de M. Gombault, dont M. Tillaux rapporte l’intéressante observation dans le Bulletin de Thérap., du 15 avril 1870 en est un exemple.

Obs. XXX. — Chez ce malade qui a succombé à un étranglemenl de l’iléon par une bride fibreuse, on sentait au-dessus du pubis une tumeur volumineuse se prolor géant dans les fosses iliaques, tumeur d’ailleurs très-diffiiile à apprécier nettement. A l'autopsie on a trouvé dans le petit bassin et l’hypogastre une anse d’iléon remplie de matière fécales.

Cette exception s’explique ici par la présence de matières dures dans l’intestin, ce qui est, comme nous l’avons dit, un fait anormal. Ces deux exceptions, dont l’une n’est que la conséquence de l’autre, devaient forcément coïncider.

Chez un autre malade, mort de péritonite par épanchement, la tumeur provenait de ce qu’il s’était fait une extravasation sanguine dans la cavité de l’anse étranglée.

Obs. XXXI. — Tumeur du volume du poing, globuleuse, touchant à 2 cent, et demi au-dessus de l’ombilic, très-douloureuse à la pression. Un peu de tympanile. Vomissements fécaloïJes. — Mort le 3* jour.

Diverticule de 10 centimètres, étranglant par un nœud complet 1,53 m. de l’Intestin grêle .Exhalation sanguine dans la cavité du péritoine et dans celle des anses étranglées.

La constipation est absolue, opiniâtre, et persiste pendant tout le temps que durent les accidents d’étranglement; c’est, ce nous semble, une donnée positive, qui jointe aux autres caractères, sera précieuse pour distinguer cette sorte d’étranglement.

Les vomissements se font aussi remarquer par leur précocité, leur intensité et leur opiniâtreté; presque toujours fécaloïdes peu de temps après le début, ils indiquent par ces diûérents caractères aussi bien le genre de la lésion que son siège (voir page 103).

Ajoutons enfin que la maladie peut être encore caractérisée par la rapidité avec laquelle les accidents semblent conduire le malade vers une terminaison fatale. On comprend, en effet, que les douleurs intenses et les vomissements incessants auxquels il est en proie l’amènent rapidement à un état d’asthénie, dont la mort est le résultat inévitable, toutes les fois que l’intervention de l’art se fait attendre.

Tous ces signes que nous venons d’étudier, et qui caractérisent l’étranglement par des brides ou par des bandes d’origine inflammatoire, ne seront que peu modifiés lors qu’il s’agira de diverticules congénitaux ou de l’appendice iléo-cæcal.

On soupçonnera ces dernières causes en l’absence de toutes circonstances capables de faire croire à rexistcnce de brides inflammatoires, c’est-à-dire en l’absence dans les antécédents d’indice de péritonite. En outre, rétranglcmcnt par rappendice localisera la douleur initiale vers la région iliaque droite, dans le point correspondant à cet appendice. Ces cas sont du reste comparativement fort rares.

Tels sont les symptômes pour ainsi dire conslaiits de 1870. Larguier. b

rétrang'lement de l’intestin par des brides et des bandes de quelque nature qu’elles soient. Il est évident que, dans les cas malheureusement trop fréquents où la maladie a une durée fort courte, plusieurs d’entre eux pourront échapper à l’examen du praticien le plus sagace et le plus attentif. Néanmoins, l’irruption brusque et bien définie de l’affection, le collapsus dans lequel tombe le malade dès le début des accidents, racuité de la douleur généralement rapportée à l’ombilic, enfin certains signes négatifs : l’exploration attentive des orifices qui empêche d’admettre une hernie externe, l’absence des symptômes prémonitoires et des mouvements péristaltiques visibles, comme il s’en présente dans les étranglements dus aux rétrécissements ou aux adhérences et inflexions anormales de l’intestin, l’absence de la tum«mr et des selles dysentériques propres à l’invagination ; tout cet ensemble d’indications a, nous semble-t-il, un CcU’actère presque pathognomonique.

[fl

B. Etranglement à travers une ouverture {normale ou accidentelle).

Dans tous les cas où ces ouvertures consisteront en une déchirure du mésentère ou de l’épiploon dans laquelle viendra s’étrangler une anse intestinale, les signes offriront dans leur apparence et dans leur évolution une grande analogie avec ceux qui dépendent des causes que nous venons d’étudier en dernier lieu.

Nous ne nous arrêtons pas sur ces cas-là, dont les symptômes sont identiques avec ceux que nous venons de passer en revue et nous terminerons ce qui a trait à réfranglement par con striction en disant quelques mots du diagnostic de certaines hernies qui peuvent donner lieu à des con- i fusions. j

Hernies diaphragmatiques. — Nous devons à l’obligeance | de M. le D’’ Amédée Tardieu, ancien interne des hôpitaux, quelques notes sur le diagnostic de la hernie diaphragma-

tique, extraites tViine monographie encore inédite de cette rare affection. Nous les reproduisons textuellement.

« Établissons d’abord deux espèces bien nettes de hernie diaphragmatique accidentelle; une première espèce comprend des hernies généralement petites, se faisant par de petits orifices situés dans le diaphragme et remplis de graisses. Les viscères de l’abdomen repoussent ces petites masses graisseuses et font hernie dans la poitrine. Cette variété de hernie peut s’étrangler, et alors on a un étranglement qui ne doit pas et ne peut guère être distingué d’un étranglement interne.

« La seconde espèce de hernie diaphragmatique, la seule dont nous parlerons ici, se fait par une rupture brusque et quelquefois assez étendue du diaphragme. Cette espèce de hernie doit et peut être assez facilement distinguée de l'étranglement interne.

« En effet, la hernie dont nous parlons arrive d’ordinaire subitement, après une chute faite pendant la réplétion de l’estomac. L’étranglement interne arrive également à l’improviste, mais souvent sans cause immédiate bien évidente. Dans la hernie diaphragmatique, le ventre et affaisséj creux en son milieu ; et ce fait trouve une explication facile dans le passage de l’estomac tout entier et parfois de la plus grande partie des viscères de l’abdomen dans la poitrine. Dans l’étranglement interne au contraire, le ventre est ballonné surtout dans sa moitié supérieure.

« Dans les deux affections on a des vomissements ; mais tandis que dans l’étranglement interne on a des vomissements plus ou moins abondants, dans la hernie diaphragmatique on a plutôt des efforts incessants de vomissements sans matières. En outre, dans la hernie diaphragmatique il y a souvent de l’hématémèse, symptôme rare dans l’étranglement interne. Dans l’im et dans l’autre les boissons sont diflicilement supportées, mais dans la hernie diaphragmatique cette difficulté peut allerjusqu’à l’impossibilité absolue de prendre quoi que ce soit.

« L’auscultation de la poitrine ne saurait laisser aucun doute sur l’oifigine de la maladie. En effet, dans l’étranglement

interne il n^y a rien de particulier dans la poitrine. Au contraire, dans la hernie diaphragmatique on trouve des signes très-nets : le plus souvent la hernie se fait du côté gauche; on a une matité parfois absolue de tout ce côté de la poitrine, absence de murmure respiratoire et gène considérable de la respiration. En outre, lé cœur lui-mème est comprimé et l’on a par suite des palpitations avec douleurs de la région cardiaque. 11 n’est pas rare d’entendre les bruits gazeux de l’estomac ou des intestins herniés. Le malade semble succomber aux efîbrts inutiles et incessants de vomissements, accompagnés d’une violente asphyxie.

« 11 sera utile également pour le diagnostic de tenir compte des point.s douloureux indiqués par les malades dont l’intelligence est conservée dans les deux cas. Dans la hernie diaphragmatique le maximum de douleur est vers le diaphragme; dans l’étranglement interne, il est le plus souvent dans les hypochonclres ou les aines,

(( La hernie diaphragmatique n’est pas incompatible avec la vie ; les accidents peuvent cesser ainsi que pour l’étranglement interne et le malade guérit; mais la hernie a, toutes choses égales d’ailleurs, une marche plus rapide. Nous nous rappelons avoir vu un malade succomber trente lieures après l’accident qui occasionna sa hernie diaphragmatique. Une .telle rapidité n’appartient guère à l’étranglement interne. »

Hernies crurale, obturatrice (sous-pubienne). — Ces deux espèces de hernies, et en particulier la seconde, peuvent par leur situation profonde, par le petit volume qu’elles occupent, passer inaperçues. Les accidents produits par leur étranglement ont été parfois rapportés à un étranglement interne : erreur d’autant plus regrettable que ces hernies sont justiciables en dernier ressort d’une opération réglée. Leur diagnostic a été traité avec détails dans l’excellente thèse de M. Vinson (I). Voici ce qu’il dit à ce sujet ;

« Comme le plus ordinairement il n’existe pas de tumeur

(1) Thèses de Paris, 1844.

herniaire facilement appréciable à l’extérieur ; comme, le plus ordinairement aussi, les malades n’accusent point une douleur fixe à la partie interne et supérieure de la cuisse, mais bien une douleur plus ou moins vive dans un ou plusieurs points de l’abdomen, il en résulte que le médecin est presque toujours porté à attribuer les accidents qu’on observe en de tels cas à un étranglement interne de l’intestin, produit soit par des brides épiploïques et cellulaires, soit par des adhérences de l’appendice cœcal, ou par des diverticulums, ou bien encore à un étranglement de l’intestin à travers l’épiploon, le mésentère ou même un autre organe déchiré, et cette erreur est quelquefois d’autant plus fâcheuse, que les malades déclarent avoir d’ahord ressenti de la douleur dans la région ombilicale, dans ‘la région lombaire ou dans toute autre partie de l’abdomen. Sous l’impression de ce renseignement, le médecin, après avoir examiné les points par lesquels se font ordinairement les hernies, l’ombilic, l’anneau inguinal et l’arcade crurale, n’apporte pas à l’examen de la région du trou obturateur toute l’attention désirable; et dans les cas où il a fait cet examen avec soin et sans résultat, il s’arrête le plus souvent à la détermination d’un étranglement interne, sans en rechercher le siège précis, sans tenter de découvrir s’il existe dans l’excavation du bassin et en particulier dans le canal sous-pubien. Peut-être pourrait-on, chez les vieillards dont la paroi antérieure du ventre a beaucoup de laxité, tirer quelque parti, pour découvrir le siège du mal, d’une pression exercée derrière le pubis, en y refoulant la peau et les muscles. Toutefois, d’autres étranglements dans le bassin, occasionnés par des brides cellulo-fibreuses, donneraient certainement lieu à des accidents tout à fait semblables à ceux de la hernie sous-pubienne étranglée. Dans ces cas difficiles, il ne faut négliger aucun mode d’exploration : on percutera sur le plessimètre et comparativement les deux régions obturatrices, afin de s’assurer si l’une d’elles ne rend pas un son intestinal. Chez la femme, on essayera d’explorer l’orifice interne du canal sous-pubien, en introduisant le doigt indicateur dans le vagin et en le dirigeant

sur les parties latérales de la vessie, préalablement vidée, vers la face postérieure du pubis. Chez l’homme, on tentera de faire la même exploration, en portant le doigt dans le I rectum et le dirigeant vers la région obturatrice. » ’

Ces explorations pourront être facilitées par l’emploi des anesthésiques.

M. Vinson a réuni douze observations sous le titre de « cas de hernie sous-pubienne, pris pour des cas d’étranglement interne, ou bien soupçonnés pendant la vie et reconnus après la mort. » En analysant ces faits dans le but de savoir jusqu’à quel point s’est révélée pendant la vie la nature spéciale de la maladie, on trouve : •

1® Une douleur violente au point du siège de la lésion 6 fois sur 1 2 ;

2" Un engourdissement ou une douleur quelquefois trèsviolente dans le membre correspondant au côté de la lésion, 4 fois.

C’est aussi un caractère de la hernie crurale. Elle peut produire l’engourdissement de la cuisse et une douleur, très-violente, sur le trajet des nerfs cruraux.

On lit dans une observation de hernie obturatrice de Lorinser (1), qu’en portant le doigt dans le vagin, on sentait, à la face postérieure du trou ovale, une tumeur un peu tendre, douloureuse à la pression, et impossible à déplacer. Les mouvements imprimés à la cuisse développent dans la tumeur des douleurs vives, qui descendent le long de la face interne du membre jusque vers le genou.

Dans une observation de B. Cooper (2), la douleur se faisait sentir d’abord dans le fond du pli de l’aine, et de là s’étendait en bas, le long de la partie interne de la cuisse droite.

Sacs herniaires déshabités. — Hernies profondes méconnues pendant la vie. — On comprend combien, dans ces cas, le diagnostic sera difficile, c’est tout au plus si le siège de la douleur, la connaissance des commémoratifs pourront don-

0)Gaz. Hebd. d8S7.

(2) Med. Times, 1853,

ner quelques indications. En tout cas, ce qu’on ne saurait trop répéter, c’est qu’il faut faire une exploration minutieuse et attentive de tous les orifices abdominaux.

Notre excellent ami, M. J. Reverdin, un des membres les i plus distingués du corps de l’internat, nous a communiqué à ce sujet les deux faits suivants. Le premier est relatif à un étranglement par le collet d’un ancien sac déshabité à peine engagé dans le canal inguinal, et dont rien dans les antécédents ne pouvait faire prévoir l’existence. Le second se rapporte à l’étranglement d’une hernie inguinale directe interstitielle; les signes locaux faisant presque défaut, le diagnostic, quoique posé par M. Reverdin et confirmé par M. Guyon, a cependant été quelque temps indécis.

Obs. XXXII (inédite). D..., 49 ans, charron, entré le 12 mai 1868 salle St-Raphaël litn° 39, hôpital de la Pitié, service deM.Bernutz.

Cet homme dit n’avoir jamais été malade auparavant. En 1830, sous l’influence d’un violent effort, il sentit une douleur dans l’aine droite, ou il apparut une grosseur du volume d’une noisette, et qui peu à peu acquit celui d’une noix ; on lui dit que c’était une hernie inguinale, et on lui fit porter un bandage qu’il a gardé trois ans. Depuis six ans il n’en porte plus; sa hernie n’a pas augmenté, elle restait dehors toute la journée, et il la rentrait le soir. Jamais de douleurs, cependant de temps en temps, tous les mois, toutes les six semaines, il ressentait des douleurs dans sa hernie, il la rentrait et tout disparaissait; jamais il n’a eu de vomissements, ni d’arrêt des matières.

Il y a huit jours, dans l’après-midi, étant au travail il ressent des douleurs dans sa hernie qui était dure, tendue, elle ne pouvait pas rentrer; en même temps, il est pris de vomissements brunâtres très-fréquents; il allait à la selle sans difficultés. De plus il éprouvait des coliques très-vives; sommeil perdu, ce n’est que le vendredi ou samedi qu’il parvient à rentrer sa hernie, il fait passablement d’efforts et éprouve des douleurs vives au moment où elle rentre. Son ventre qui était ballonné dans les premiers jours cesse de l’être, et les colliqiies disparaissent, mais les vomissements brunâtres continuent. Il en rendait au moins trois ou quatre vases de nuit en un jour. Hoquet constant.

Etat actuel mardi : Douze h. à deux h. Langue humide, un peu jaune. Ras de céphalalgie, faciès abdominal ; yeux fortement

xcavés; répond pafaitement, et dit ne soiitTrir nulle part. Le ventre est aplati, non ballonné, indolore à la pression ; on ne sent aucune tumeur; hernie inguinale peu volumineuse à droite, souple, indolore, rentrant facilement. P. 19. Peau un peu froide, hoquet constant. Vomissements brunâtres abondants venant sans efforts. Il a été hier à la selle, naturellement, mais peu abondamment, sans douleur. Pas de diarrhée. Lavement hier. Pas de selle aujourd’hui. Teinte subiclérique des conjonctives.

Glace; cat.land.; huile de ricin, 30 gr. Après avoir pris de la glace, le malade cesse de vomir; cependant les vomissements fécaloïdes se reproduisent, mais rnoins fréquents, dans la nuit du 12 au 13. Pas de selle, pas d’urine, délire dans la nuit, mort à 7 h. du matin le 13 mai.

Autopsie le 14 mai à 10 h. du matin.

On n’examine que la cavité abdominale. Nulle part on ne trouve de traces de péritonite ; pas de liquide ni de fausses'membranes.

On aperçoit à l’ouverture de l’abdomen des anses intestinales appartenant à l’intestin grêle, fortement distendues, mais sur une longueur de 4 mètre 50 seulement à partir de l’origine du jéjunum ; le duodunum et l’estomac sont également distendus. Toutes ces parties sont d’un brun foncé, et renferment un liquide brun très-fluide. Tout le reste de l’intestin grêle et le gros intestin, sont ratatinés, ce qui explique le peu de volume du ventre. La limite qui sépare ces deux parties du canal alimentaire, l’une distendue, l’autre revenue sur elle-même, correspond au siège de l’étranglement qui s'est fait h la région inguinale gauche. A droite il existe une hernie inguino-scrotale, à sac large, à collet large et libre, quelques anses intestinales ratatinées y sont engagées, mais s’en dégagent très- facilement ; les anses ne présentent aucune lésion. L’épiploon n’est pas engagé.

A gauche au contraire, une anse intestinale incomplète se trouve pincée sur les 3/4 de sa circonférence par un collet parfaitement circulaire, qui présente la dimension du petit doigt à peu près; ces bords sont tranchants, indurés et paraissent formés par l’adossement de la séreuse à elle-même, et par l’adhérence des deux feuillets adossés. Au niveau du collet, il existe quelques adhérences péritonéales molles entre l’intestin et la séreuse du collet; celui-ci est situé immédiatement au-dessus et en dedans des éléments du cordon qui ne sont nullement dissociés.

L’artère épigastrique née en dehors, se contourne sous le cordon, puis sous le collet du sac pour remonter ensuite en dedans de lui.

L’artère ombilicale forme un cordon assez volumineux, dur et

tendu, qni descend obliquement et vient longer le bord interne du collet dont elle n’est distante que de quelques millimètres.

Si l’on sépare le péritoine qui revêt les muscles abdominaux, on arrive au collet et au sac, et on voit que ce sac ne paraît s’être I engagé dans aucun orifice aponévrotique, mais que les viscères en faisant hernie se sont dirigés immédiatement en bas et un peu en dedans, entre le fascia transversalis et le péritoine. Le sac est du reste réuni aux parties voisines par de nombreuses adhérences celluleuses.

La tumeur n’a pas un volume supérieur à celui d’une petite noix.

On a donc affaire à une hernie inguinale qui s’cst produite au ! niveau de la fossette péritonéale externe.

' Celte hernie n’est pas même interstilielle,puisqu’elle n’a pas franchi le fascia transversalis.

Elle est étranglée, et rétranglemcnt est dû au collet du sac; ce collet paraît organisé depuis longtemps, ainsi que le sac, puisqu’il y a épaississement au niveau du collet adhérant au niveau du sac.

On est donc porté à penser qu’on a affaire h un ancien sac déshabité, dont le collet s’est rétréci. Puis une anse s’y étant engagée s’est étranglée rapidement.

Obs. XXXni (inédüe). — La pièce a été présentée à la Société anatomique.

T. (Pierre-Jean), 54 ans, scieur de pierres. Entré le 9 octobre 1869 à riiôpital Necker, service de M. Guyon, salle St-Paul, n° 3. Envoyé par un médecin de la ville avec le diagnostic; Hernie étranglée.

Voici l’histoire abrégée de ce malade; Depuis trois ans environ il avait une hernie inguinale gauche, survenue à la suite d’un effort, elle avait habituellement le volume d’un petit œufde poule, rentrait facilement, et n’avait jamais donné lieu à aucun accident. Il y a trois mois seulement qu’il s’est décidé à porter un bandage, et il en a fait un usage très-peu régulier. Sa santé a toujours été bonne, sauf plusieurs fluxions de poitrine et la fièvre typhoïde. 11 paraît fort et bien constitué.

Lundi matin à 8 heures il se rend auxiieux,etaprès avoir eu une selle ordinaire, il revient en courant, poussant des cris, se plaint de coliques atroces, et est pris de vomissements. Le malade n’avait faitaucun excès la veille, mais il n’avait pas mis son bandage le matin ; toutefois il examina aussitôt sa hernie et il constata qu’elle n’était pas sortie.

Les jours suivants les vomissements persistent, et se répètent très-fréquemment, le malade ne peut rien garder ; d’autre part il ne

rend par l’anus ni matières ni gaz, les lavements qu’on lui donne sont rendus intacts; le ventre se tend un peu, il est plus gros que d’habitude, et par moments il devient plus tendu. Ses coliques continuent. Enfin il entre U l’hôpital le jeudi 9 décembre, et s’y présente dans l’état suivant : Vomissements jaunâtres, légèrement brunâtres, très-lréquents ; face un [)eu jaunâtre, faciès très-légèrement grippé ; langue sèche, voi\ presque éteinte, l’ouls rapide, petit ; peau naturelle. Le ventre est un peu volumineux, mais on ne trouve nulle part une tumeur herniaire. L’exploration des trajets inguinaux les montre larges et sans tumeurs; à gauche l’introduction du doigt jusqu’à l’orifice profond est possible, mais très-douloureuse, il semble qu’il y ait profondément un peu plus de résistance que de l’autre côté.

Dans le ventre aucune tumeur, et pas de douleur à la pression; la fosse iliaque gauche est peut-être un peu plus résistante que la droite; le ventre gargouille sous la pression des doigts. M. Guyon vient voir le malade à cinq heures, l’examine sous le chloroforme, constate les mêmes signes, et lente alors par des pressions sur la fosse iliaque gauche et dirigées en haut de dégager une anse intestinale qu’il suppose pincée à l’orifice interne du canal inguinal gauche. Le malade se réveille, et on constate que l’exploration de l’aine a cessé d’être douloureuse ; l’aphonie est moins marquée.

Bandage, glace, opium 0,10 à cinq pilules d’heure en heure»

Le 10 déc. — Nuit mauvaise, colliques vives, vomissements fréquents, rendus sans efforts, couleur café au lait. Faciès de même; pouls un peu meilleur, langue moins sèche. Ventre peu ballonné ; l’épigastre est seul soulevé. Pas de douleurs à l’exploration du ventre et du canal inguinal.

Extr. Ihéb. 0,30, eau de Seltz, glace intus et extra, électrisation.

A midi sa hernie sort, mais le malade la rentre aussitôt sans difficulté et sans douleur. Les vomissements cessent vers deux heures pas de colliques. Le soir pouls insensible ; toujours pas de selles.

Le ii déc. — Pouls petit, rapide. Pas de vomissements ni de douleurs cette nuit. Langue humide. Ventre indolore, pas de selles. (Même traitement). Le soir, le pouls est très-petit, presque insensible, la voix bonne, la langue humide. Pas de selles. Le malade a pris un bouillon sans le rendre.

A minuit on fait chercher l’interne de garde en lui disant que la hernie vient de sortir, mais il ne trouve aucune tumeur ; le malade a été repris en même temps de vomissements répétés, d’une grande agitation, le pouls est insensible. Glace et opium. Mort le 12 décembre à 7 h. du malin.

Autopsie leiSàlOh.du matin.

A l’ouverture de l’abdomen on ne trouve pas trace de péritonite ; une anse intestinale distendue occupe la région épigastrique; h la partie inférieure de la paroi abdominale, tout près de la symphyse et du sommet de la vessie, on voit une anse intestinale engagée en partie seulement dans un anneau péritonéal ; le bord mésentérique de cette anse est libre ; en tirant par mégarde sur l’intestin, il se dégage brusquement ; on constate que la paroi de cet intestin est très-congestionnée, mais ne présente aucune trace de gangrène, ni de perforation : il n’y a pas même de sillon; la partie pincée se reconnaît à la coloration plus foncée ; elle comprend les 3/4 environ de la circonférence de l’intestin. Cette anse est située à 2 m. 07 au-dessous de la valvule pylorique.

L’estomac est peu volumineux ; toute la partie de l’intestin grêle au-dessus de l’anse herniée est distendue par des gaz et un liquide grisâtre et la muqueuse est grisâtre, boursouflée et ramollie. Laportion inférieure de l’intestin grêle est au contraire très-revenue sur elle-même; l’intestin a le volume d’une grosse plume d’oie, il ne contient qu’un peu de mucus; muqueuse blanche.

Le gros intestin très réduit de volume ne contient que fort peu de matières fecales, jaunâtres, épaisses, de consistance argileuse.

La hernie occupait un sac peu volumineux capable de recevoir à peu près une noix; ce sac est placé tout près de la symphyse et descend un peu en bas; en y introduisant un corps solide, on aperçoit alors du côté des téguments qui ont été disséqués, qu’on forme une saillie au niveau de l’orifice superficiel du canal inguinal ; le trajet est tout à fait direct. L’orifice ou collet est placé en-dedans de l’orifice profond du canal inguinal, en dedans de l’épigastrique, en dehors du cordon de l’artère ombilicale ; il est arrondi, son bord est tranchant; il a la largeur d’une pièce de 20 centimes en argent; on ne trouve sur son bord un peu épais aucune trace de stigmates; on ne rencontre ni au collet ni dans le sac aucune trace d'adhérences non plus que sur l’anse herniée ; le sac ne renferme pas de liquide. Le sac est recouvert par la peau, l’aponévrose abdominale du grand oblique, les fibres musculaires des grande! petit obliques, et la fascia transversalis qui adhère à sa face antérieure. C’est une hernie directe intestilielle.

Les limites dans lesquelles nous renferme notre sujet ne nous permettent pas de nous arrêter plus longtemps sur ce point. Nous avons voulu simplement taire entrevoir que

dans un grand nombre de cas, sinon toujours, un examen plus minutieux que celui que l’on a coutume de faire mènera à la connaissance exacte de la nature de la maladie, connaissance bien importante, puisqu’une opération méthodique pourra sauver les jours du malade.