IV. — LES PHÉNOMÈNES d’ÉTRA.NGLEMENT RECONNAISSENT POUR

CAUSE UNE COMPRESSION de l’intestin.

Nous ne nous arrêterons pas longtemps sur cette classe d’étranglements. Leur cause généralement reconnue longtemps avant le début des accidents, en facilite le diagnostic. Leur rareté est d’ailleurs excessive.

M. Duchaussoy (/oc. cil.) en a réuni 22 obs. sur 600. Les organes qui compriment l’intestin dans ces 22 cas sont la raie, le pancréas, l’utérus gravide ou affecté de tumeurs fibreuses, de k^^sles, certaines maladies des ovaires, des ligaments ronds, des ligaments larges, les phlegmons de la fosse iliaque, etc...

Nous n’en avons trouvé que 4 autres cas : kj^ste ovarique (D' Gull, Dublin Med. Press., 6 mai 1863, p. 334"), tumeur fibreuse de l’épiploon (D>’ Tripier, Gaz. des Hôp. 1833, p. 334), tumeur cancroïde (D^ Trêves, Entérétomie, Soc. méd. prat. 1863.) utérus chargé du produit de la conception chez une femme à terme dont le diamètre sacro-pubien était de 6 cent. (D'’ Putégnat, loc. cit.) (Sans cette circonstance particulière, la grossesse ne saurait être une cause de compression de l’intestin; ce serait contraire aux lois physiologiques. Ceci prouve la rareté des cas rentrant dans cette catégorie, car combien sont rares les circonstances où l’abdomen renferme une tumeur plus considérable que l’utérus à terme).

Une compression de l’intestin assez forte et assez persistant pour en amener l’occlusion, peut être produite soit par l’hypertrophie ou le déplacement d’un des viscères de l’abdomen, soit par une production pathologique développée dans cette cavité ou dans le bassin. Tous ces agents donneront lieu à la formation d’une tumeur que le médecin ou le malade auront souvent depuis longtemps constatée, et qui

pourra d^ailleurs se manifester par d’autres signes que nous n’avons pas à étudier ici.

Le petit nombre de faits que nous avons pu recueillir ne nous permet pas de rien conclure des symptômes présentés par les malades qui ont succombé à cette cause d’occlusion; tout au plus pourrait-on noter, dans certain cas, une constipation habituelle avant les accidents. Selon le siège de la tumeur, celle-ci pourra être susceptible de déplacements momentanés; on observera alors des alternatives de constipation et de diarrhée (Ducliaussoy) .

Si la tumeur a un siège fixe, on pourra soupçonner quelle est la partie d’intestin comprimée; ainsi on sait, par les travaux de Grisolle, que c’est le cæcum qui l’est le plus souvent dans les tumeurs phlegmoneuses des fosses iliaques. Ce savant n’a du reste vu qu’une seule fois (sur 31 cas) une interruption assez complète dans le cours des fèces et des gaz pour amener les symptômes de l’iléus ; a cependant, dit-il, s’il existait du météorisme et des vomissements aqueux, on ne vit alors ni les accidents aigus, ni la marche rapide propres à l’étranglement interne; il y avait plutôt engouement qu’un étranglement véritable ; la compression diminuant, on vit tout à coup se produire une débâcle intestinale (1). »

Parfois une tumeur intra-abdominale peut exister sans être soupçonnée jusqu’au jour où elle produira les terribles accidents de l’étranglement. M. Trêves a rapporté à la Société médico-pratique un fait dans lequel l’occlusion a été provoquée par une tumeur cancroïde de la fosse iliaque droite et a exigé l’établissement d’un anus artificiel ; les accidents durèrent vingt jours, et jusqu’au dernier la tumeur, qui comprenait 30 cent, d’intestin grêle, échappa à l’investigation la plus scrupuleuse : le sujet n’avait aucune apparence cachectique. 11 est évident qu’en pareil cas, sans aucune donnée pour établir le diagnostic, le médecin restera dans la plus fâcheuse per])lexité.

Le plus grand nombre des moyens d’investigation ren-

(1) Grisolle, Arch. gén. de méd., 3® série, l IV.

dent les tumeurs intra-pelviennes plus faciles à constater. Ou explorera le vagin, le rectum, la vessie, les fosses iliaques, et cet examen attentif pourra fournir d’utiles indica- . tions .

V. — Les phénomènes d’étranglement reconnaissent POUR CAUSE UN RÉTRÉGIiSSEMENT de l’intestin.

Si les manifestions symptomatiques des étranglements dus à l'effacement de la cavité de l’intestin par une tumeur qui le comprime n’ont rien de caractéristique, et si le diagnostic doit en être fondé presque uniquement sur la connaissance de l’agent de la compression et des désordres antérieurs qu’il a pu produire, il n’en est plus de même ici, où nous sommes en présence de caractères bien tranchés qui donnent aux accidents consécutifs au rétrécissement de l'intestin, une physionomie toute particulière. Si on ajoute à ces éléments les données fournies par les commémoratifs, il sera presque toujours facile d’arriver à un diagnostic exact; les lésions sont en effet souvent connues depuis longtemps, et le médecin qui en suit les progrès prévoit une époque où elles donneront lieu à l’occlusion de l’inteslin. Aussi pouvons-nous dire, d’une manière générale, que les étranglements par rétrécissement, sont les étranglements chroniques par excellence.

De toutes les variétés d’étranglement, celle-ci est une des plus communes (1), ce qu’on peut attribuer à la fréquence malheureusement si grande des lésions carcinomateuses du tube digestif. Le rétrécissement de l’intestin est, en effet, assez rare à l’état de simplicité, c’est-à-dire eu l’absence d’une affection cancéreuse ou d'une ulcération tuberculeuse.

Quelle que soit d’ailleurs la cause, la connaissance des antécédents est ici de toute importance .

(f) Nous en avons recueilli une trentaine d’observation», dont une inédite que nous donnerons plus loin*

Au point de vue de l’aiiatomie patlioiogique, M. Duchaiissoy divise les eiitérosténoses en trois groupes distincts : rétrécissements cancéreux, inflammatoires ou cicatriciels, hypertrophiques ; nous conserverons cette division pour le diagnostic, ces trois espèces ayant des symptômes qui ne sont point absolument identiques.

Réti écisssements cancéreux. — Tous les auteurs s’accordent à dire (voiries statistiques de Fagge, Brinton, Duchaussoy), qu(î les rétrécissements cancéreux sont beaucoup plus fréquents dans le rectum et I S que dans les côlons; en tout cas, ils sont fort rares dans l’iléon où, sur 22 cas, M. Fagge ne l’a trouvé qu’une seule fois.

Avant de produire des phénomènes d’occlusion, la lésion cancéreuse se manifeste par une série d’avertissements auxquels on ne peut guère se tromper. La constipation plus ou moins absolue n’arrive qu’après une longue période, pendant laquelle elle est fréquemment interrompue par des évacuations de matières diarrhéiques d’aspect et de caractères particuliers, ichoreuses et fétides, mais non sanglantes, comme dans l’étranglement par invagination. En outre, si elles contiennent des matières solides, celles-ci seront rubanées ou comme passées à la filière, selon la forme de l’ouverture qu’elles ont dù traverser; cette particularité indique d’ailleurs que le rétrécissement, siège dans le rectum, car sans cela ces matières auraient le temps de se déformer avant d’arriver à l’anus.

A mesure que la lésion fait des progrès, elle donne lieu à des attaques d’étranglement incomplet, qui sont chaque fois plus inquiétantes ; ces attaques ne commencent d’ailleurs que peu de temps avant le début des accidents d’occlusion complète. Ce fait les distinguera des attaques prémonitoires des étranglements cicatriciels qui peuvent avoir lieu pendant plusieurs années avant la crise véritable. Il semble que la cachexie cancéreuse devrait être manifeste à ce moment-là; il n’en est cependant pas ainsi; au dire de M. Fagge et de M. Duchaussoy, elle n’est généralement pas encore développée lors de l’étranglementi

La distension de l’abdomen est lente et graduelle; elle, marche avec les progrès de la production pathologique jusqu’à ce que celle-ci, oblitérant complètement l’intestin, donne lieu à un ballonnement qui devient d’autant plus» i consiclcrabie, que le siège des rétrécissements. est, commet! nous l’avons vu, généralement placé dans le rectum, et qu’à la distension produite par l’occlusion s’ajoute celle qui est duc à l’atonie d’un intestin depuis longtempsi . malade.

Presque toujours il existe une tumeur, non plus déve-+ ù loppée brusquement comme dans l’obstruction, non plu3 ' avec les caractères particuliers de celle de l’invagination,! : mais diagnostiquée et reconnue depuis un temps plu^ 1 ou moins long, et souvent accessible au toucher rectali M. Maunder (1) dit avoir presque toujours reconnu les ré-*fi trécissements cancéreux du rectum par ce moyen, et il cou- '( seille, quand le doigt est insuffisant, de chloroformer lo malade et d’introduire la main tout entière dans l’anus; a nous mentionnons ce procédé, que pour notre part noua q n’oserions pas employer. . ^

La douleur est généralement peu considérable quand elle j elle existe ; on a pu remarquer qu’elle correspondait ani; siège du rétrécissement. Si celui-ci occupe le rectum, laij malade accusera un sentiment de pesanteur dans le périnée,^ et la vessie comprimée par la tumeur évacuera difficilemenl les urines.

Les vomissements sont tardifs, parfois fécaloïdes à la fin. Enfin, on ne remarque pas ce collapsus si grave et si subil qui caractérise les formes aiguës d’étranglement; le malade* meurt plutôt épuisé et semble s’éteindre petit à petit. p

Rétrécissements inflammatoires ou cicatriciels. — La connaissance, dans les antécédents du malade, d’une fîèvrci typhoïde, d’une entérite simple ou tuberculeuse, de hernieî| anciennes opérées par le taxis ou le débridement, enfin de plaies ou de contusions de l'intestin, peut faire soupçonnei

(f) Giiy’s llosp. Hep., I. XIV, p. 318.

que c’est à ce genre de rétrécissement que l’on a affaire. En outre, depuis l’époque où le malade a été soumis aux causes qui produisent cette diminution progressive du caliJDre de l’intestin, on le voit être de temps en temps sujet à des attaques incomplètes d’étranglement intestinal; ces attaques peuvent précéder de longtemps les accidents complets. Dans une observation qu’on lira plus loin, et où les antécédents sont rapportés avec détail, on voit que le malade était soumis depuis vingt ans à des troubles digestifs annuels, consistant en une constipation relative pendant un mois.

Cette espèce d’étranglement semble atteindre de préférence les femmes jeunes; sur 16 cas réunis par M. Ducbaussoy, onze appartiennent à des femmes de moins de ! trente ans.

Les lésions occupent généralement l’intestin grêle et sont ' souvent multipliées, ce qui se comprend facilement, puisque Il le rétrécissement provient d’ulcérations qui sont rarement r. uniques; on voit déjà que les circonstances seront défavor. râbles à l’établissement d’un anus artificiel.

On n’observe jamais de tumeur intra-abdominale. Le Vballomement^ comme dans les cas où l’intestin grêle est le *;siége de l’obstacle, commence à l’ombilic pour gagner peu < à peu toute la surface de l’abdomen. Ainsi que dans le ■>le rétrécissement cancéreux,' cette distension est lente et • graduelle.

Si les rétrécissements sont syphilitiques, ils occupent i' plutôt le rectum; M. le professeur Gosselin (l) en a rapèporté plusieurs exemples. Dans ces cas, les lésions occupaient : les unes, l’anus; les autres, la portion spliinctéirienne; les autres, la portion ampullaire. A l’anus, il restait ' le plus souvent une liypertropliie de l’épiderme et fies >«'papillos (condylomes), sortes de prolongements fibroides *l?lus ou moins volumineux. La muqueuse, au niveau du sphincter, était rouge et boursouflée, mamelonnée, avec I les ulcérations ou des cicatrices. Au-dessus du sphincter était

(!' Gosselin, Arch. de rnéd.. 5* série, t. IV, p. 6G6.

1870. — Larguier.

le rétrccisscmcjit proprement dit. formé par un tissu dur, inextensible, au niveau duquel le rétrécissement était telii qu’il ne pouvait donner passage au doigt indicateur. *

M. Gosselin n’a jamais vu de rétrécissement syphilitique suffisant pour s’opposer complètement au passage des matières fécales. Les symptômes sont : difficulté et douleurs pour aller à la garde-robe quand il y a constipation, ce qui est rare ; le plus souvent, surtout lorsque la maladie eslj chronique, il existe de la diarrhée. Plusieurs des malade^fe observés par M. Gosselin n’allaient à la garde-robe qu^i tous les trois ou quatre jours, et les selles, précédées d^ coliques violentes et prolongées, étaient presque toujours liquides. '

La suppuration est un des symptômes les plus constants et les plus significatifs. Le pus rendu par l’anus est tantôi isolé, tantôt mêlé aux matières fécales. Cette maladie amènq un dépérissement rapide. Plusieurs malades, parmi ceu3f i qu’a observés M. Gosselin, étaient tuberculeux.

Certains rétrécissements fibreux peuvent aussi occupe le gros intestin. On ne lira pas sans intérêt une observatio recueillie avec beaucoup de soins, et que son auteur] M. Charpentier, interne des hôpitaux, a eu la grandi obligeance de nous communiquer; nous n’en donnons e détail que la partie symptomatologique.

Obs. XXXIV (inédite). — Obstruction intestinale causée par ui( rétrécissement fibreux de l’extrémité gauche de l’arc transvers» du côlon. Anus artificiel pratiqué par M. Demarquay. Mort U lendemain de l’opération. (Observation prise par M. Charpentier interne du service.)

Madame M. A., 52 ans, entrée à la Maison de santé le 27 juil let 1869, pour des douleurs siégeant à l’épigastre et à l’ombili causées, dit-elle, par une constipation datant de huit jours. EU pense rester peu de temps à la Maison de santé, attendu quel est habituée aux troubles qu’elle éprouve actuellement, ceux-< venant régulièiement la surprendre tous les ans vers la mêt époque de l’année, pour durer quinze jours, un mois tout au plus. EU en serait tourmentée depuis vingt ans, c’est-à-dire depuis une fièvr

typhoïde grave qu’elle aurait eue à celte époque, et surtout depuis une cholérine très-sérieuse qu’elle eut trois ans après sa lièvre typhoïde. Interrogée sur les antécédents, elle n’indique r!en qui puisse faire supposer une affection soit arthritique, soit strumeuse, soit syphilitique ou cancéreuse, cependant elle se rappelle que sa mère est morte hydropique.

Elle a toujours été bien réglée, s’est mariée, puis a vécu séparée de sou mari, et n’a jamais eu d’enfants; elle nous dit être peu nerveuse habituellement.

A part ces crises intestinales, elle n’a jamais rien éprouvé; elle assure n’avoir jamais ou rarement vomi; elle ne se rappelle pas avoir reçu de coups ou prétend vaguement s’être heurté il y a longtemps le côté gauche du thorax contre l’angle d’un meuble; en tous cas aucun trouble soit thoracique, soit abdominal, ne serait survenu à la suite de cet accident. Pas d’empoisonnement. N’a jamais travaillé dans des préparations de plomb.

Le faciès de la malade nous fit mettre en garde contre une affection organique abdominale, elle avait le faciès abdominal cjracléristique, le teint n’était pas jaunâtre, mais bistré, les yeux profondément excavés, fixes et brillants, les lèvres pincées, etc..., langue sèche et collante, rien aux gencives, pas de mauvaise haleine, rien du côté de la déglutition. Le creux épigastrique était bombé, l’hypochondre gauche soulevé, comme d’ailleurs tout le reste de l’abdomen qui était uniformément b,.llonné avec le sommet de la convexité à l’ombilic. Pas de saillie dans les côlons, pas d’insymétrie dans le ballonnement; la pression était peu douloureuse, sauf au creux épigastrique. Gargouillements fréquents, quelques écruclalions gazeuses et quelques hoquets peu répétés. Pas la moindre tumeur ni intumescence; pas de matité, sauf aux régions inférieures, matité vague, immobile, et q a paraissait due aux matières fécal.’S. Pas de hernie. Rien du côté de la vessie, ni des voies génitales. Le foie ne présentait rien d’anormal, les jambes n’étaient pas enflées, mais étaient amaigries comme le visage. Pas d’éruption sur la peau, pas d’hémorrhoïdes visibles; cependant la malade dit en avoir eu. Thorax, poumons, cœur : rien. — Fatigue extrême.

28 juillet. M. Cazalis procéda à un examen minutieux de la malade, pratiqua le toucher vaginal, le toucher rectal qui ne lui fournirent aucun renseignement de nature à éclaire le diagnostic; la malade avait mal dormi, n’était pas allée à la selle, avait rendu queques gaz par en haut et par en bas et se plaignait d’être serrée au niveau de la taille, des deux côtés. H y avait eu deux vomisse-

mcnts bilieux dans la nuit, mais peu abondants. Pouls normal, peau fraîche, même état de la langue. Ajoutons que la malade, avant d’entrer s’était purgée deux fois inutilement.

M. Cazalis prescrit un grand bain d’une heure. Calomel à doses réfractées, du lait avec quelques petits morceaux de glace à sucer, dans le cas ou l’envie de vomir la prendrait.

A la visite du soir, j’appris que le bain l’avait d’abord un peu étouffée, quelle l’avait trouvé trop chaud; il l’avait un peu calmée; les paquets de calomel n’avait pu être pris, ou s’étaient arrêtés au o« sur 10 à prendre, attendu quelle les rejetait tous par les vomissements, elle vomissait également le lait et de la limonade qu’on avait cru pouvoir lui donner. J’exigeai qu’elle prit le reste des paquets, lis appliquer un cataplasme laudanisé, et donner un lavement purgatif.

29 juillet. — Même état. L’inquiétude plus marquée sur la physionomie, les plaintes plus souvent répétées, la faiblesse plus prononcée, le ventre était plus gonflé, toujours peu douloureux. Le toucher rectal fut de nouveau pratiqué et fort mal supporté par la malade. Même prescription que la vieille; M. Cazalis me chargea en outre de lui introduire dans l’anus une sonde rectale, de porter celte sonde aussi profondément que possible, et de lui donner un un lavement de vin.

Le soir, le calomel n’avait pas été mieux supporté; c’étaient toujours des vomissements glaireux, jaunâtres. Le lavement ne fut gardé qu’en partie par le malade. Avec la sonde je ne constata aucnne lésion.

30 juillet. — M. Demarquay, consulté, vit la malade, la loucha par l’anus en ayant la précaution de se faire pousser le coude par un aide, et ne constata aucune lésion par la sonde rectale ; pas d’autres résultats; le pouls était bon, la peau n’était pas refroidie, il y avait à peine de la douleur à l’exploration, et à part la faiblesse croissante, rien de plus alarmant. Il fut d’avis de lui faire donner des douches ascendantes d’eau froide et des lavements vineux, de plus de la belladone 0,1G uni. 0,20 de calemel en 4 paquets. J’assistais à la douche qui ne put pénétrer; parfois elle souffrait, mais c’était une douleur de quelques secondes; cependant elle en sortit le ventre notablement gonflé mais non soulagé. Pas d’évacuation, mais un gonflement héraorrhoïdaire donnant un suintement à peine coloré était manifeste à la visite du soir.

31 juillet. — Môme état.

!"'■ août. — - Faiblesse plus prononcée, faciès cholérique, la malade se lient dans le décubilus dorsal, pelotonnée sur elle-même; la voix

I est plus faible. M. Panas appelé en l’absence deM. Demajquay, fut

I d’avis de temporiser, se fondant sur 1 a guérison naturelle d’un certain I nombre d’obstructions intestinales. Il y avait eu des matières fécaloïdes rejetées par deux vomissements. Fans la journée elle vomit de 1/2 h. en 1/2 h. Une vessie de glace est appliquée, douleur vague du ventre.

2 août. — Voix éteinte, affaissement des plus prononcés; refroidissement de toute l'enveloppe cutanée, quelques hoquets, pas d’émission de gaz par l’anus depuis le 31 juillet, même état du vente gonflé, mais modérément douloureux, même configuration. Pouls petit, fréquent, serré.

M. Demarquay pratique un anus artificiel dans la fosse iliaque droite, (suivent les détails) ; sortie de deux cuvettes et demie de matières fécales liquides analogues aux matières vomies. Soulagement manifeste de la malade

Mort le lendemain.

Autopsie... Le côlon transverse présentait à son extrémité gauche au moment où elle s’enfonce profondément en arrière [lOur se continuer avec le côlon descendant, un épaississement de près d’un cent, d’étendue, de nature fibreuse avec adhérences anciennes au péritoine vascularisé à ce niveau. Le rétrécissement était tel qu’il ad' mettait juste une sonde cannelée.

Cette observation est curieuse à plus d’un titre : si le malade dit vrai, c’est le seul cas enregistré dans lequel des accidents d’occlusion incomplète aient précédé d’aussi longtemps l’attaque ultime. A quoi faut-il attribuer le rétrécissement. C’est une question que nous n’avons pas à discuter ici ; en tout cas ce ne doit pas être aux lésions de la lièvre typhoïde, car dans ce cas le rétrécissement eût siégé, comme d’habitude, sur l’intestin grêle. Il faut plutôt croire que cette affection que la malade appelle cholérine et à partir de laquelle les accidents se sont aggravés n’était autre chose qu’une colite ulcéreuse; les ulcérations en se cicatrisant ont amené le rétrécissement. Le soulèvement spécial de riiypochondre gauche et la propagation de la distension abdominale au creux épigastrique sont des phénomènes caractéristiques qui fournissaient des notions assez précises sur le siège de la lésion. L’absence des signes propres aux au-

très variétés d’occlusion, d’apparence cachectique cancéreuse, coïncidant avec la lenteur et l’aggravation des symp“ > tomes étaient tout autant de données pour le diagnostic, ün i avait donc des indications assez précises, non-seulement sur i le siège, mais encore sur la cause du mal; nous verrons, en i parlant du traitement chirurgical, si ce n’est pas dans des i cas pareils à celui-ci qu’il y aurait lieu de pratiquer l’anus contre nature, non pas au lieu d’élection habituel, mais au siège même de l’obstacle. .

Les rétrécissements hypertrophiques sont trop rares pour qu’il nous soit possible de leur trouver une symptomatologie spéciale; presque toujours, d’après les analyses de M. Duchaussoy, ils sont consécutifs à une blessure de la muqueuse de l’intestin par un corps étranger, et le microscope démontre que ces hypertrophies sont principalement dues à des dépôts fibrineux dans lesquel reste parfois logée la cause du mal (arête de poisson, noyau, etc.)

En résumé, les étranglements causés par les rétrécissements de l’intestin seront reconnus d’une manière géné- I raie aux caractères suivants : lenteur et chronicité des acci- I dents qui sont depuis longtemps précédés de troubles I intestinaux, et qu’on peut ordinairement rattacher à une I cause pouvant avoir elle-même des manifestations particu- 1 lières (comme les cachexies cancéreuses, tuberculeuses, I syphiliques) ; constipation fort rarement absolue, selles '| caractéristiques, ballonnement considérable, mais progrès- .1 sif, vomissements devenant très-tardivement fécaloïdes et i| douleur peu intense. I

III. DÉTERMINATION DU SIEGE DE l’ÉTRANGLEMENT DANS LE TUBE INTESTINAL.

Lorsque le médecin a pu réunir, soit par la recherche des commémoratifs, soit par l’observation de l’état du malade, des éléments assez complets et des données assez exactes pour établir plus ou moins sûrement le diagnostic de la lésion, il lui reste encore à en préciser le siège; ce diagnostic est loin de présenter les mêmes difficultés que nous avons rencontrées lorsqu’il s’agissait de déterminer la nature de l’obstacle et dans les cas surtout où l’on assistera au début des accidents et à leur marche tout entière, il sera souvent possible.

La détermination du siège de l’étranglement se déduit surtout des modifications que subissent quelques-unes des manifestations de la lésion, suivant que celle-ci occupe le gros ou le petit intestin ; mais on peut l’établir aussi plus ou moins sûrement par la connaissance de la nature de l’obstacle, puisqu’on sait que certaines variétés d’étranglements se produisent à peu près constamment sur le gros intestin, et d’autres sur l’intestin grêle. Enlin un dernier moyen de se rendre compte du siège est l’exploration directe du tube digestif dans les cas oû elle sera praticable. En résumé, nous tirerons les éléments nécessaires pour éclairer le diagnostic du siège de l’occlusion de quatre sources :

Des signes objectifs visibles;

Des troubles fonctionnels;

De l’exploration directe;

Du diagnostic déjà établi de la lésion.

Signes objectifs visibles. — Ce sont la forme du ventre et le degré du ballonnement.

Lorsqu’on examine le contenu du tube digestif d’un animal, on trouve des gaz dans toute l'étendue de l’intestin depuis le pylore jusqu’à l’anus. Dans l’état physiologique, ces

gaz proviennent des réactions chimiques qui s’accomplissent ' dans le tube digestif pendant les phénomènes de ladiges- i tion. - ;

Dans quelques cas pathologiques, il survient parfois, • même en l’absence des aliments, un développement rapide lî de gaz accompagné d’un ballonnement plus ou moins con- ! sidérable du ventre. Certains auteurs attribuent dans ce cas l’accumulation gazeuse au passage des gaz du sang au tra- j vers des tuniques des vaisseaux qui circulent dans la mu- || qucuse intestinale; d’autres la rapportent à la décomposition des humeurs secrétées dans l’intestin. Quoi qu’il en | soit de ces opinions différentes, on comprend que dans les il cas qui nous occupent, alors que l’intestin, obstrué plus ou moins complètement en un point de son calibre s’oppose I à la sortie par l’anus des gaz qu’il contient, cette accumulation puisse devenir considérable.

La distension abdominale qui en résulte sera d’autant ' plus manifeste que le point où se trouve l’obstacle sera situé i à une plus grande distance de l’estomac et que la maladie ! sera plus ancienne; aussi les indications tirées de ce signe ; pour déterminer le siège de l’étranglement seront bien plus I précises lorsqu’on aura pu observer le malade au début des | accidents. |

La durée de la maladie n’est pas la seule circonstance qui j influe sur la distension de l’abdomen ; son siège imprime à la surface de celui-ci des modifications qui sont presque toujours appréciables, et dont la percussion peut dans la plupart des cas venir corroborer la signification. Les indications données à ce sujet par M. le professeur ‘Laugier sont bien connues : « Lorsque l’S iliaque est étranglée, la distension gazeuse du ventre parait dès le principe portée à un degré considérable; avant tout phénomène inflammatoire, l’abdomen est fort distendu, d’une manière générale, et sans douleurs vives à la pi’ession Ou peut conclure que c’est

l’intestin grêle, lorsque pendant un temps plus ou moins long après le commencement des accidents, on trouve un ballonnement du ventre plus ou moins circonscrit aux environs de l’aine, tandis que toute la région occupée par les

côlons est d’autant plus déprimée que le bout inférieur s’affaisse et revient sur lui-même (1). »

Ces indications sont fort importantes et comme le dit M. Besnier dans sa thèse, « on en aurait plus souvent constaté la justesse si l’on avait, dans toutes les observations, noté avec quelques détails la forme du ventre, » et surtout, ajouterons-nous, si l’on est appelé assez tôt pour assister aux premiers jours de la maladie.

Si l’obstacle siège à la partie inférieure du gros intestin, rS iliaque, les côlons et le cæcum seront les premiers distendus, aussi bien par les gaz qui se sont développés dans cette partie même du tube digestif que par ceux provenant de tout l’intestin grêle qui auront franchi la valvule iléocæcale ; il en résultera une distension qui sera dès le principe considérable, comme le dit M. Laugier, mais qui aura eu outre un aspect particulier : l’S et les côlons formeront parfois sur tout leur trajet une saillie appréciable à la vue et tendront à rebondir en quelques sorte sur les flancs et l’épigastre et à dépasser les limites latérales de l’abdomen. L’intestin grêle ne participera qu’un peu plus tard à la distension, et le ventre aura un aspect particulier bien différent de l’apparence globuleuse que nous allons lui reconnaître dans le cas où l’obstacle siège au cæcum.

Fig. i. .• gros intestin, h : intestin grêle.)

Le schéma ci-contre ■ représente une coupe ' (le l’abdomen au ni- ! veau de l’ombilic; l’oh- '(■ slaele est supposé à la î; partie inférieure du d gros intestin. Cette fib gure fera comprendre [' la conformation qui en

iî résulta, surtout si on la compare à la figure ' suivante , qui repré- ' sente la même coupe ' faite sur un abdomen ' dans lequel l’obstacle » suge au cæcum.

(1) S. Laugier, Bulleliti chirurgical, 1. 1, p. 245.

Dang les cas où l’obstacle siège au cæcum ou dans les *| dernières portions de l’iléon, le gros intestin revient sur li lui-même; généralement même, comme l’ont montré les recherches iiécroscopiqnes de M. Ducliaussoy, il se rétrécit et se ratatine. On verra par conséquent les régions occupées par les côlons et l’S iliaque, déprimées et souples et la masse distendue d’intestin grêle viendra se placer dans le point où rien ne s’oppose à son développement, c’est-à-dire dans la région ombilicale et dans l’hypogastre. L’abdomen prendra une forme globuleuse que nous tâchons de rendre dans la figure 2 et, tandis que dans le cas précédent les plis de l’aine et les limites du ventre étaient effacés par la tension que la distension des côlons imprimait à la peau, on verra dans ce

Fig, 5. {a : gros intestin, b ; intestin grêle.)

cas que ces plis sont presque toujours reconnaissables et que ces limites ne sont point dépassées. En un mot le ventre | se développe plus d’arrière en avant que latéralement.

Une fois qu’on s’est assuré que l’obstacle siège en deçà . ou au-delà de la valvule iléo-cæcale, il resterait au chirurgien à déterminer dans quelle portion exacte du gros ou du petit intestin il doit supposer l’étranglement. Les données fournies par le ballonnement et la forme du ventre ne pcu-^

vent pas servir de base à des nations générales et nous cher cherons à établir ces différences par d’autres signes.

Si l’étranglement siège très-haut dans le petit intestin, comme dans l’observation 35 où la première portion du duodénum était tordue sur elle-même, le ventre sera fort peu distendu; la forme globuleuse s’accentuera à mesure que l’obstacle sera situé jhns loin du pylore. Dans le gros intestin, les variations du siège se manifestent par des variations faciles à comprendre dans la distension des flancs et de l’épigastre; c’est ainsi que, dans l’observation de M. Charpentier (page 86) où le côlon était rétréci au niveau de sa courbure splénique, on voyait au début le creuKépigastriqne etriiypochondre gauche particulièrement bombés et soulevés, tandis que dans le reste de l’abdomen, la distension était plus ou moins uniforme.

Ces deux exemples suffisent pour montrer que les variations du ballonnement peuvent parfois être utiles à établir le siège plus ou moins précis de l’étranglement. Quant à la valeur de cet élément de diagnostic pour déterminer d’une façon générale si l’obstacle se trouve dans le gros intestin ou dans le petit, nous la croyons très-importante, toutes les fois qu’on aura pu suivre le début et la marche des accidents.

Troubles fonctionnels .

Vomissements. — Il n’existe à notre connaissance aucune étude spéciale de ce symptôme si constant et si caractérisde l’occlusion intestinale; comme ce point particulier de la physiologie pathologique présente un grand intérêt et qu’il peut, croyons-nous, être d’une grande utilité dans la détermination de la portion d’intestin étranglée, nous nous y arrêterons un instant pour examiner les variations que les vomissements intestinaux présentent dans leur nature, leur abondance et leur précocité, et pour rechercher quels sont les rapports de causalité qu’on peut établir entre ces variations et le siège de l’obstacle sur l’intestin.

Nous ne voulons pas étudier ici par quel mécanisme l’in-

testin se débarrasse des matières qu’il contient lorsque cellles-ci ne peuvent pas sortir par les voies naturelles. II est généralement admis que ces phénomènes tiennent à un mouvement antipéristaltique des filtres musculaires de ce viscère. Brinton les expliquait d’une manière un peu différente (1) ; pour lui, les vomissements intestinaux sont dus à deux sortes de contractions : la première périphérique ou circulaire ; la seconde, qu’il appelle a courant de retour » provenant d’une pression latérale au-dessous de l’occlusion et d’une diminution de résistance au-dessus. Cette étude nous entraînerait un peu loin, et son genre d’utilité ne la fait pas rentrer directement dans notre plan, qui ne comprend que l’étude des variations que ces vomissements peuvent subir.

Tout d’abord voyons ce que contient l’intestin dans l’état physiologique. La bouillie alimentaire, déjà infiltrée de salive et de suc gastrique, passe au bout de quelques heures dans l’intestin grêle et y est soumise à l’action simultanée de la bile, du suc pancréatique et du suc intestinal; elle s’y liquéfie plus ou moins, s’y colore en jaune qui devient de plus en plus foncé à mesure qu’elle approche du gros intestin. Après avoir traversé l’intestin grêle et abandonné à l’absorption la majeure partie de leurs produits, les aliments pénètrent dans le cæcum; dès le début de leur court séjour dans cette cavité, ils commencent à prendre l’odeur caractéristique des matières fécales dont le fumet particulier provient bien plus de certains principes biliaires et intestinaux évacués avec les produits non digérés que de la nature de ces produits eux-mèmes.

Le contact de ces différents principes avec les excréments dure pendant tout le temps que mettent ces derniers à parcourir le gros intestin et à s’y mou.er de façon à être évacués par l’anus.

Supposons maintenant qu’un obstacle quelconque se pro-

(1) W. Brinloa. On intestinal obstruction, ouvrage posthume, publié par le docteur Buzzard, Londres.

duise sur un point de l’intestin grêle ; il arrivera que les matières contenues dans la portion du tube digestif située au-dessous de l’obstacle seront expulsées par l’anus. * Comme la muqueuse de toute cette partie de l’intestin ne sera plus sollicitée par la présence des matières qu’elle est habituée à contenir, elle cessera peu à peu de sécréter les sucs qui lui sont spéciaux et finira par être dan s l’état de vacuité et de resserrement que les autopsies démontrent toujours en pareil cas. Il n’en sera pas de même dans la partie située au-dessus de l’obstacle : les matières de différentes natures qu’elles contiennent ne pourront plus être évacuées par les voies naturelles et quand l’intestin cessera de pouvoir en supporter la présence, il s’en débarrassera par les vomissements.

Ceux-ci sont généralement tout d’abord alimentaires, surtout si l’étranglement arrive brusquement quelque temps après le repas ; peu à peu ils deviennent jaunâtres, puis verdâtres, avec cette odeur et cette saveur amère qui décèlent la présence de la bile; enfin, à mesure que ces évacuations se répètent et que l’état du malade se prolonge, leur couleur devient plus foncée, leur odeur plus accentuée et dans beaucoup de cas ils finissent par acquérir une saveur des plus désagréable pour le malade et par ressembler d’aspect et d’odeur à de véritables matières fécales liquides. Ce sont [ alors les vomissements appelés souvent stercoraux ou fé- I eaux, dénominations impropres toutes deux, en ce sens i qu’elles pourraient laisser supposer qu’ils sont constitués I par des matières fécales ou excréments, chose inadmissible 1 à moins de circonstances toutes particulières telles, par I exemple, qu’une ulcération de la valvule de Bauhin. Les matières intestinales ne prennent, en effet, le nom et l’apparence de matières fécales que dans le gros intestin, et l’on sait, d’autre part, que la valvule iléo-cæcale s’oppose d’une façon presque absolue au reflux de ces matières dans l’intestin grêle.

Admettant même pour un instant que ces vomissementslà fussent réellement constitués par des matières fécales,

comment pourrait-t-il se faire que dans une constriction de l’iléon, alors que tout le gros intestin est depuis plusieurs jours vide et revenu sur lui-méme, le caractère fécal des vomissements persiste cependant et s’exagère même à mesure que la maladie se prolonge?

Les matières vomies provenant toujours de l’intestin i grêle, il est préférable de donner à cette espèce de vomis- ► sements le nom de vomissements fécaloides, qui a l’avan- ‘ tage de les caractériser sans rien préjuger de leur origine. i

Les matières conteiuies dans l’intestin grêle prennent ce caractère fécaloïde de la même façon que les matières du gros intestin y deviennent excréments : par leur contact plus ou moins prolongé avec la bile et les différents sucs s intestinaux. C’est un fait que Morgagni avait déjà mis en ] evidence dans une de ses lettres (1 ) où nous trouvons :

« Nempe quæ ex ventriculo detruduntur ad intestina,illius,

« et mox liorum succis, et pancreatico, et bile admissis plu- | « ribus autem in cbyli ductus particulis amandatis, si quam i « in Crasssis deberent, eam in Tenuibus, inüammatis præ- f (( sertim, habere moram cogantur ; eandem in liis referent, t (( quam in illis, odoris fœtidatem, et stercora etiam, si quis ] « velit, non injuria poterunt appellari, ut docuit Piccolho- | « minus, negans propterea, necessarium esse, reliquias cibi i « in Crassa pervenire, ut stercoris acquirant naturam. Ve- | « rum ut minime in hoc liomines fallantur ; ex hoc tamen « ipso in errorcm rapiuntur, cum e Crassis ea redire, exis- « timant, quæ redunt e Tenuibus. »

L’absence presque constante des vomissements fécaloides dans certains cas de paralysie nerveuse de l’intestin nous semble venir à l’appui de notre thèse. Ainsi parmi les manifestations ultimes de la paralysie générale, on remarque des altérations progressives du système nerveux de la vie organique ; ces altérations produisent chez ces malades une i diminution dans les sécrétions du tube digestif et des : glandes annexes, et lorsque l’intestin se débarrasse des ma-

(1) De Sedibus el Gausis. Epist. XXXIV, p. 91. \

tières qu’il contient, soit par des selles involontaires, soit dans le cas de paralysie plus complète, par des vomissements, on remarque que ces derniers, presque toujours constitués par les aliments ou les médicaments qu’on fait drendre au malade, n’ont presque jamais le caractère fécaloïde.

Si nos suppositions sont fondées, les vomissements provoqués par l’occlusion intestinale ne devront pas être fécaloïdes dans les cas où les matières qui les constituent seront soustraites à l’influence des sucs biliaires ef pancréatiques. Ces cas ne se présenteront que lorsque le siège de l’étranglement sera situé au-dessus de l’ampoule de Vater, c’est-àdire V embouchure du cancd cholédoque et du

conduit de Firsung.l^QS observations en sont bien rares et les recherches minutieuses que nous avons faites ne nous en ont fourni qu’un seul exemple ; mais, comme on va le voir, cet exemple est des plus concluants et vient pleinement confirmer ce que nous avançons,

Obs. XXXV (1). — Etranglement interne par torsion de la première portion du duodénum.

Femme de 34 ans, pas de renseignements sur les antécédents, Etatactuel. — Entre uniformément tumétié, insensible; les ansesse dessinent dans la moitié inférieure de l’abdomen, et l’on perçoit un son mat au-dessus le ïdimhiïic', vomissement non bilieux.

Le lendemain, on ne voj'ait plus d’anses intestinales distendues dans la région sus-ombilicale; le ventre était médiocrement tumé-^ fié. Au-dessous de l’ombilic on trouvait une résistance anormale, de la matité et de la fluctuation au niveau d’une tumeur s’étendant en bas jusqu’à la symphyse pubienne et latéralement jusqu’aux épines iliaques. La malade accusait du ténesme vésical, mais le cathétérisme n’évacua que quelques gouttes d’urine. La perçus-^ sion donnait un son mat à l’épigastre jusqu’au niveau du rebord costal gauche. Dans le reste de la région sous-ombilicale, on trouvait ça et là un son tympanique. Le ventre n’était du reste pas

(1) Oesterreichische Zeitschrift, für praktische Ileilkunde, 1865é n. 6. Observation publiée parle professeur Rembold d’Innspruck.

douloureux à la pression, et la malade éprouvait seulement une sensation de pression douloureuse au-dessus de la symphyse pubienne. Les vomissements ne conliennenl ni bile, ni matières fécaloides, et sont peu abondants.

Le tioisiéme jour, après l’enlrée delà malade à l’iiopital, la tumeur sous-ombilicale donnait un son tympanique dans quelques points. Au-dessus de l’ombilic, plusieurs anses intestinales sont distendues; un peu de sensibilité à la pression dans celle partie; malité presque complète au niveau de l’estomac. Peu de vomissements, et ne renfermunl j)as de bile. Pas d’ictère. — Mort dans la soirée.

Autopsie, — L’abdomen ouvert, on n’aperçoit tout d’abord ni le côlon Iransverse, ni l’épiploon. La plus grande partie de la cavité abdominale à partir de la symphyse est remplie par une anse intestinale bleuâtre, ressemblant à un estomac distendu, d’un volume supérieur à celui d’une tête d’adulte , s’amincissant vers son extrémité supérieure qui s’engageait sous le rebord costal et derrière d' s anses d’intestin grêle situées derrière l’appendice xyphoïde. En soulevant l’anse intestinale distendue, on trouvait derrière elle, et refoulé vers la colonne vertébrale, le côlon transverse et le grand épiploon. L’anse intestinale distendue était formée par la première portion du duodénum, depuis le pylore jusqu’à une distance d’uii pouce cl demi de l'insertion du canal cholédoque. Cette anse était en quelque sorte rabattue de haut en bas, de telle manière que son axe formait à ses deux extrémités un angle de 180° avec l’axe de la portion avoisinante du tube digestif. Le bord inférieur de cette anse était garni d’un appendice analogue îi l’épiploon; on reconnut^ après avoir remis les parties en place, que ce n’était autre chose qu’une partie du petH épiploon. Cette anse intestinale contenait un liquide brun-rougeâtre et une très-petite quantité de gaz; ses parois étaient infiltrées de sang, au point d'avoir dans quelques endroits une épaisseur de quatre lignes; elles présentaient dans un point une éraillure tendant de la muqueuse au péritoine.

Dans un remarquable travail que nous avons déjà eu eu occasion de citer (1), M. le D'" Cossy a recherché s’il était

(1) Cossy. Mémoire sur une cause peu connu d’engouement interne de l’intestin, in Trav. de la Société médicale d’Obs. 3* vol.

possible de déterminer pourquoi, dans les cas d’obstacles à circulation stercorale, les vomissements sont tantôt composés de matières intestinales, tantôt simplement bilieux.

• Sur une statistique de 46 cas, M. Cossy n’a trouvé aucun rapport évident entre la présence ou l’absence du caractère fécaloïde et l’une des circonstances suivantes : la durée plus ou moins considérable de la stase stercorale; sa formation pins on moins rapide; l’existence ou la non- existence d’une complication de péritonite aiguë.

Groupant ensuite les faits observés d’après la considération du siège de l’obstacle, M. Cossy donne le tableau suivant qui fournit pour la détermination de celui-ci des résultats intéressants et importants.

SIÈGE UE l’obstacle.