II. — Entérocentèse. Z

Les deux opérations dont nous venons de parler sont longues, délicates et dangereuses; aussi, quand les progrès du mal les rendent inévitables, le chirurgien ne les pratique jamais sans de grandes appréhensions. Parmi les procédés auxquels on a eu recours pour éviter l’emploi de ces moyens dangereux, il en est un fort rarement employé, mais qui, presque toujours, a donné de brillants résultats; ce procédé, qui répond à la même indication que l’entérotomie, consiste à ponctionner l’intestin pour donner issue aux matières qu’il contient. Les succès constants qui ont suivi cette petite opération, sa simplicicité et son innocuité, nous engagent à attirer l’attention sur ce mode traitement trop peu connu, et qui nous paraît avoir droit à une place importante dans la thérapeutique des occlusions intestinales.

Depuis longtemps on remédie à la tympanite par des ponctions faites au moyen de trocarts excessivement fins qui donnent passage aux gaz intestinaux. On sait que ces ponctions ne sont en aucune façon douloureuses et ne présentent aucun danger, aussi peut- on s’étonner que ceux qui les ont conseillées n’aient pas pensé à la possibilité de se servir avec tout autant de sécurité d’un trocart plus volumineux dont on lai.sserait la canule a demeure dans l’intestin pour donner une issue non-seulement aux gaz, mais encore à une partie des matières contenues dans le tube digestif. Cette

opération, que nous appellerons entérocentèse pour la distinguer de la ponction capillaire destinée uniquement à combattre la tympanite, n’a été pratiquée que très-rarement; nous n’avons pu en trouver que cinq observations ; dans quatre de ces cas, les accidents d’étranglement se sont terminés par une guérison plus ou moins complète ; le sixième concerne un malade fatalement voué à la mort, mais dont l’opération a certainement prolongé l’existence.

Les auteurs qui ont eu l’idée de ce procédé, n’en ont parlé que d’une façon incidente, sans s’appuyer sur des faits bien constatés et sans l’ériger en méthode curative de l’étranglement interne ; leur nombre est d’ailleurs fort restreint.

M. Piorry, dans le chapitre des sténosies de l’angibrôme, croit qu’on pourrait remédier à leurs effets en ponctionnant une anse d’intestin, et en y laissant une canule pour donner issue aux matières liquides accumulées au dessus du rétrécissement. Trousseau, dans une leçon clinique faite à propos d’un malade opéré par Jobert, crut pouvoir affirmer, d’après le récit de l’autopsie, qu’une ponction instituée peu après le début des accidents, aurait été d’une grande utilité.

Enfin, dans une thèse sur l’étranglement interne, soutenue récemment à Strasbourg, M. le D'’ G. Benoit a rapporté l’observation détaillée d’un malade guéri par cette opération ; dans les réflexions qui suivent le récit de ce fait, M. Benoit fait entrev(>ir quelques-uns des avantages qu’on pourrait retirer de cette méthode.

Il est facile de montrer, par des observations très-concluantes, que l’adoption de l’entérocentèse comblerait une lacune dans la thérapeutique des occlusions intestinales ; pour cela il ne sera pas inutile de rapporter, avec quelques détails, les faits qui la concernent et sur lesquels nous basons notre opinion. Ces faits sont, comme nous l’avons dit, au nombre de cinq; les voici consignés d’après l’importance du résultat obtenu.

Obs. XXVI. — Occlusion intestinale. Deux ponctions, guérison sans fistules stercorales.

Jules Bernard, âgé de 50 ans, né à Dieulefil (Drôme), mégissier. d’un tempérament sec, bilieux, habituellement constipé; son métier l'oblige à courir les campagnes pour acheter des peaux; aussi scs repas sont toujours irréguliers. Pendant la belle saison, il se nourrit exclusivement de fruits et de légumes. — Le vendredi 20 septembre 1867, il va h 2 kilomètres de sa résidence dans sa propriété, et y mange des figues fraîches en assez petite quantilé; mais les jours précédenis, il en avait déjà mangé. 11 rentre chez lui, fait une repas consistant en pommes de terre cuites dans les cendres, retourne à sa propriété, où il mange de nouveau des figues, et le soir, ne se sentant pas bien, il se met au lit, après avoir pris un simple bouillon. Pendant la nuit, il a une indigestion: il vomit à plusieurs reprises des matières composées en grande partie de débris végétaux, mais il n’a pas de selles (notons qu’il n’en avait pas eu depuis deux jours, malgré l’emploi de lavements nombreux). Il boit des tisanes émollientes, se fait appliquer sur le ventre des cataplasmes de graine de farine de lin ; et s’abstient de toute nourriture. Le traitement est continué jusqu’au 25 septembre au soir, époque à laquelle il me fit appeler.

Le 25 septembre au soir. Pouls à 100, langue sèche et rouge, envies fréquentes de vomir, ventre très volumineux et très-tendu. Je remarque, entre le rebord des fausses côtes gauches et l’épine iliaque antéro-supérieure du même côté, une énorme tumeur qui, par la percussion, donne 60 centimètres de long sur 8 de large, paraissant siéger dans le côlon descendant, et se déplaçant légèrement quand je fais coucher le malade sur le côté droit; un hoquet incessant le fatigue beaucoup.

Bernard porte depuis très- longtemps une hernie inguinale gauche, qui se réduit facilement et ne donne lieu à aucune douleur. Le doigt introduit dans le rectum ne recontre aucun obstacle. Une énorme sonde en caoutchouc pénètre facilement à 15 centimètres, et son extrémité, quand onia retire, n’est nullement souillée par des matières fécales; l’œil de la sonde est seulement garni de glaires sanguinolents.

Je prescris une potion et un lavement purgatifs.

Le 26. Pouls à 110, hoquet très-pénible et plus fréquent que la veille. li n’y a pas eu de selles ; la langue est sèche, la soif est vive, le ventre ballonné et douloureux. Je prescris un lavement avec tabac, 2 grammes; puis des frictions belladonnécs sur le ventre. Je

fais le massage de rubdomeii. Je dis au malade de changerde position; j’essaie le succussion, et j’applique delà glace sur le ventre. Je n’insiste pas sur les purgatifs donnés par le haut, en ayant reconnu l’inconvénient dans les cas de ce genre. Le soir. Je prescris de nouveau un lavement avec tabac, 2 grammes.

Le 27. Toujours pas de selles. oPuls à 140. Mêmes prescriptions que la veille; de plus, sur l’insistance de la famille, huile de ricin, 30 grammes.

Le 28. Pouls 140, à peine sensible. Hoquet incessant; vomissements de matières fécales stercorales. Peau couverte d’une sueurvisqueuse. Extinction de la voix, urines rares, ventre très-ballonné, face hippocratique. C’est en présence de ces symptômes, qui annonçaient une mort prochaine, que je me suis décidé à pratiquer une ponction sur la tumeur, que je pensais être formée par une accumulation de matières fécales, de pépins, de graines, d’enveloppes de fruits, dans le côlon lombaire gauche. Au moyen d’un trocart à hydrocèle, je fais une ponction au centre de la tumeur, à deux travers de doigt au-dessus de la crête iliaque. Puis, après avoir fixé la canule, je retire le mandrin. Il s’échappe une grande quantité de gaz fétides et trois litres environ de matières stercorales liquides, jaunâtres, mélangées de débris de fruits. Aussitôt après la ponction, le ventre s’affaisse, le malade se sent soulagé; le pouls de 140 tombe à 112. La soif étant vive, j’ordonne l’eau fraîche pour boisson, en petite quantité â la fois.

Le 29. La nuit a été bonne. La langueest humide. Lepoulsà 84. Le venire est ballonné. 11 ne s’écoule rien par la canule. Je m’aperçois qu’elle a abandonné l’intestin ; je la retire, rien ne s’écoule par la plaie. Pas de selles par l’anus. Cataplasmes sur le ventre, lavements émollients. Eau pour boisson.

Le 30. Nuit agitée, pouls à 84. Langue humide, soif vive, venire très-ballonné; le hoquet reparaît et fatigue beaucoup le malade. Frictions belladonnées. Lavement avec miel de mercuriel. Eau pour boisson.

Le le octobre. Les symptômes alarmants ont reparu. Je fais une nouvelle ponction à quelques millimètres de la première; il s’échappe parla canule une grande quantité de gaz et un litre de matières stercorales liquides, mélangées de graines de raisins et d’enveloppes de fruits. Le ventre s’aplatit ; deux lombrics morts s’échappent par la canule.

Le 2. La nuit a été bonne; beaucoup de matières fécales et de débris végétaux se sont échappés par la canule. Le soir, on remarque quelques parcelles de matières fécales dans les lavements que

rend le malade. Quelques gaz s’échappent de l’anus; pouls à 84, faible.

Le 3. Selle composée d’un bouchon, gros comme le pouce, de matières fécales dures et jaunâtres ; ces matières sont mélangées de graines de fruits et sont très-odoranles. Pouls très-faible, à 84 ; par la canule, il s’échappe des matières liquides, sans graines de fruits, et beaucoup de gaz fétides. La plaie de la première ponction, qui était fermée, s’est rouverte; elle donne issue à deu.v lombrics morts. J’enlève le soir même la canule, car je redoute une péritonite. Le pouls est à 110, la langue sèche, la soif vive et la prostration extrême. Lait, bouillon, élixir de Garus; boules d’eau cbaude sur le ventre. Dans la nuit, nous voyons le malade, qni a eu des selles abondantes, renfermant beaucoup de gra nes de fruits.

Le 4. Langue bonne, pouls à 100. V'^entre peu ballonné. Les deux plaies résultant des ponctions sont fistuleuses et donnent issue à des matières stercorales liquides. Lait, bouillon, élixir de Garus.

Le 5, Pouls à 116. La nuit a été calme; deux petites selles; un lombric est expulsé par l’anus ; soif vive, ventre ballonné, un peu douloureux à la pression; hoquet léger; écoulement de matières stercorales par les fistules. Lait, bouillon, élixir de Garus. Lavements émollients.

Le 6. Pouls à lOO. Hoquet moins fréquent, pas de selles, ventre très-tendu avec gargouillements; soif vive. Même prescription que la veille.

Le 7. Pouls à 100. Ventre moins tendu; beaucoup de gaz et de matières se sont échappés par la première fistule. La plaie résultant de la seconde ponction est fermée. Deux selles diarrhéiques contenant beaucoup de débris de fruits.

Le 8. Môme état qu’hier; deux selles.

Le 9. Pouls à 190. Ventre assez souple. La fistule qui persiste fournit beaucoup de matières bllieuse.=î. Une selle en diarrhée. Langue humide, soif moins vive ; physionomie bonne; sommeil, désir de pr.ndre des aliments; bouillon, lait, potage, poulet, vin.

Le 10. Pouls faible, à 96. Langue humide; le malade a mangé du pain et du poulet; borborygmes; ventre ballonné. Ce matin, une selle moulée. Bouillon, vin, cervelle de mouton.

Le 11. La nuit a été bonne; beaucoup de matières et de gaz s’échappent par la fistule; les lavements sont rendus très-peu souillés; le malade a mangé, sans en être incommodé, la moitié d’une cervelle de mouton; il s’est levé, a marché seul; pouls à 92, langue bonne. Môme alimentation.

Le 12. Nuit bonne; pouls 100; appétit; une selle; ventre plat.

La fistule donne issue à une grande quantité de matières et de gaz | Lavements; vin, potage, côtelette.

Le 13 et 14, rien de particulier. |

Le tt>. Pouls à 100. Désir des aliments. Côtelette. La première |j plaie s’ouvre une deuxième fois, et toutes deux donnent issue à des matières abondantes. Une selle moulée; langue bonne. |

Le 17. Pouls à 100. Deux selles diarrhéiques le malin, très- fétides; des vents s’échappent volontairement de l’anus. Langue bonne, appétit; quelques élancements dans les fistules, qui fournissent un écoulement abondant. Ventre un peu ballonné.

Le 18. La nuit a été mauvaise. Ventre très-ballonné, ce qui tient à ce que la hernie du malade s'est engouée. Je la réduis, et aussitôt le ventre s’aplatit. Bouillon, lait, lavements.

Le 19. Coliques. Les fistules fournissent un écoulement abondant. Ce malin, à 3 heures, selle Irès-félide. Au moment de ma visite, le ventre est très-ballonné, je m’aperçois que la hernie du malade est de nouveau engouée. Je la réduis, et le ventre s’affaisse; pouls h lOO.

Le 20. Depuis hier, il ne s’écoule plus rien par les fistules. Plusieurs selles et diarrhée; la nuit a été bonne. Ventre un peu ballonné ; pouls à 100. Ce matin, le malade a rendu par l’anus le contenu d’un grand vase de nuit de matières fécales renfermant une forte quantité de résidus de fruits et d’enveloppes de haricots. Régime ut supra.

Le 2t. Selles moulées abondantes avec débris de fruits. Nuit bonne; appétit soutenu, ventre un peu ballonné, pouls à 90. Le ma- ■ Jade ex[)ulse des vents par l’anus. Les fistules ne coulent plus. !

Le 22. Rien de nouveau. Deux selles moulées, avec débris de j fruits; pouls ii 84.

Le 24. Nuit bonne. Le malade est resté levé pendant une grande partie de la journée et est môme sorti. Le malin, le pouls est à 100. Deux selles dans la nuit, avec débris de haricots ingérés il y a un mois.

Le 27. Les fistules sont complètement fermées. Le faciès est bon, la langue est bonne, l’appétit vif; deux selles. Le malade reste levé toute la journée. A partir de ce jour, l’état général s’csl rapidement amélioré, et le 5 novembre, Bernard a pu reprendre ses occupations habituelles. La guérison était complète (t).

(1) Dr E. Benoit de Dieulefit (Drôme), Ch. Benoit, thèses de Strasbourg, 1868.

Obs. XXXVII. Ponction de l’abdomen à l’aide d’un trocart volumineux et formation d’un anus contre nature.

Une femme âgée de 34 an=:, robuste, et jouissant babituellcment de bonne santé, fit appeler le D'’ Gibson, le 10 décembre 1835. Elle déclare que, depuis le 2 de ce mois, époque à laquelle elle avait eu une garde-robe peu abondante, elle n’était pas allée à la selie. Depuis plusieurs mois déjà, elle avait éprouvé des douleurs abdominales, de la constipation, une grande difficulté à expulser les matières fécales, et en même temps un certain degré de distenlion douloureuse de la région iliaque droite. Elle présentait, lorsqu’il la vit pour la première fois, tous les symptômes propres à l’obstruction intestinale, et en particulier des éructations et des nausées, mais peu ou pas de vomissements. On administra du calomel, de la rhubarbe et des purgatifs salins. On fit ensuite usage du tube d’O’Beirn, qu’on put faire pénétrer dans l’étendue de 14 pouces, et on injecta de grandes quantités d’huile de ricin, de térébenthine etc.... Ces substances furent rejetées sans avoir subi de modifications. L’emploi de ces derniers moyens fut continué jusqu’au 13 décembre. On administra alors l’opium à la dose 3 grains toutes les deux heures. Ce médicament n’eut d’autre résultat que d’amoindrir la douleur, qui était devenue très-intense et de procurer du ! sommeil. C’est à cette époque que sir H. Cooper vit la malade, et I il porta tout d’abord un pronostic très-défavorable, la prostration était extrême; le faciès exprimait l’anxiété et l’abattement; le i pouls était faible et fréquent, l’abdomen était extrêmement distendu ; il y avait des hoquets, et de temps à autre des vomissements d’une matière fétide. Un examen attentif de l’abdomen ne fit découvrir aucune tumeur, aucune induration. La distension était uniforme, si ce n’est qu’on remarquait une légère proéminence arrondie au niveau de la fosse iliaque droite qui était en même temps plus douloureuse que le reste de l’abdomen.

Des fomentations émollientes et narcotiques furent employées I jusqu'au 15 au soir, époque à laquelle les symptômes s’étaient I • effacés à tel point que les forces vitales étaient décidément chan-

I celantes, et qu’il était devenu nécessaire de déterminer s’il y avait

II lieu d’opérer, et quel mode opératoire serait choisi. Dans la discus-

■ sion de ces questions, les considérations suivantes devaient être I prises en considération ; le rectum ell’S iliaque du côlon n’étaient

■ ^ pas 1 siège de l’occlusion, puisque le tube d’O’Beirn avait pénétré

■ facilement et que, d’ailleurs, on avait pu injecter dans l’intestin I ur.c assez grande quantité de liquide.

H 1870. — Larguier ‘J

Ce l'ait quela partie la plus proéminente et la plus distendue correspondait cl la fosse iliaque droite, indiquait le cæcum comme siège du rétrécissement. Ladislension était probablement produite par latête du côlon ou une partie du tube digestif très-voisine. Ladouleur, manifeste dans cette région, portait à penserqu’il s’était développé là un peu de péritonite, et que probablement l’intestin adhérait à la paroi abdominale. Cette paroi était peu épaisse dans la région douloureuse, ainsique l’indiquait le son obtenu par la percussion. Ces diverses considérations autant que la gravité des symptômes, déterminèrent MM. Gibson et H. Cooper à pratiquer une ponction à l’aide d’un trocart volumineux, au niveau de la partie la plus proéminente de l’abdomen, dans le but de procurer tout au moins un soulagement temporaire. L’opération fut en somme celle de la paracentèse abdominale, avec cette différence, toutefois, que la ponction ne fut paspratiq'uée sur la ligne médiane, mais bien au niveau d’un point situé à 3 pouces à droite et à l pouce au-dessous de l’ombilic. Dès que le trocart fut introduit, il s’écoula par la canule une énorme quantité de gaz, bientôt suivie de matières fécales; une amélioration presque subite se manifesta alors dans l’état du malade. La canule fut fixée dans la plaie, et on résolut de l’y laisser pendant trois jours, dans l’espoir que, pendant ce temps, des adhérences se formeraient entre l’intestin et la paroi abdominale, et aussi dans l’intention de rendre, en attendant, mécaniquement impossible l’épanchement des matières dans la cavité péritonéale ; une vessie constamment humectée, qu’on vidait de temps en temps, y fut adaptée pour recevoir les gaz et les matières fécales.

Au bout de trois jours, un tube de gutta-percha, fermé par un bouchon fut substitué à la canule; mais on dut bientôt le supprimer, parce qu’il s’adaptait mal. On se contenta dès lors de maintenir béant l’orifice de l’anus contre nature, au moyen d’un tampon de charpie bien graissé et de veiller à ce que les matières fussent toujours d’une consistance convenable. On parvint aussi à produire un agrandissement notable de cet orifice à l’aide de bouchons d’éponge préparée. La convalescence fut pendant quelque temps entravée par divers accidents, et en particulier par un état de débilité nerveuse; mais enfin elle se prononça définitivement vers le milieu de l’été. Aujourd’hui (treize mois après l’opération) cette femme a repris son embonpoint et ses forces habituelles, et elle peut vaquer sans inconvénient aux occupations que nécessite l’entretien de la maison. Ses fonctions s’exécutent régulièrement. Elle prend chaque jour un peu de sel d’Epsom et obtient ainsi chaque

jour uneévaciiation demi-liquide accompagnée da l’émission d’une grande quantité de gaz.

L’orifice de l’anus artificiel est à peu près du diamètre du petit doigt. L’abdomen a constamment un développement exagéré, ce qui tient sans doute à ce que l’intestin est toujours distendu à l’excès, par suite de la paralysie de ses tuniques. Depuis l’époque où l’occlusion inlestinalq s’est prononcée, aucune évacuation de matière fécale ne s’est opéiée par les voies naturelles; seulement, de temps à autre, il y a par l’anus émission de gaz et de mucus concrets (l)

Obs. XXXVIII. — I-Uranglement par compression de l’inleslin. Ponction de ce viscère, guérison avec une fistule stercorale.

A. K., âgée de trente-quatre ans, avait eu depuis longtemps les garde-robes rares et difficiles, lorsque, en décembre 18.55, elles se supprimèrent complètement ; jusque-là, d’ailleurs la santé générale avait beaucoup souffert. Après dix jours tous les symptômes d’une obstruction complète s’étaient déclarés (météorisme, hoquet, vomissements fécaioïdes, prostration). Après les avoir combattus pendant deux jours par les moyens usuels inutilement, voyant d’ailleurs que la malade était à l’agonie, on ponctionna l’intestin au point le plus saillant avec un fort trocart. La malade fut imînédiatemen soulagée; elle guérit parfait-^ment avec une fistule stercorale, et jouit d’une santé excellente pendant quinze mois. En mars 1857, elle commença à s’affaiblir, une tumeur se développa à l’hypogastre, et la malade succomba le 1 0 juin.

A l’autopsie, on trouve l’S iliaque oblitérée par une tumeur cancéreuse et par une bande ligamenteusequi le comprimait contre les os du bassin. L’orifice de la fistule, qui présentait les dispositions habituelles aux fistules stercorales, communiquait avec le cæcum; celui-ci était parfaitement sain. Il y avait en outre, dans le bassin, une énorme tumeur cancéreuse, qui paraissait s’être développée de l’ovaire droit, et qui contribuait pour sa part à l’obstruction de l’intestin (2).

Obs. XXXIX. Occlusion intestinale. Ponction. Guérison.

L. 70 ans. Pas d’antécédents. Le 3 octobre 1868, coliques et constipation opiniâtre, le 5, vomissement.

Le 6, le malade est transporté à l’bôpital de Saint-Claude (Jura),

(1) British medical journal, 1837, p. 147.

(2) . H. Cooper, British medical journal, n® du 8 août 1857*

Mêmes symptômes; l’abdomen est distendu; grande anxiété. Le 8, mêmes symptômes aggravation de l’état général. On prati(jue une ponction sur une anse intestinale qui se dessine aux travers de l’abdomen; le trocart est enfoncé à quelques centimètres de la ligne blanche. Jet de gaz prolongé répandant l’odeur d’hydrogène sulfuré et suivi de l’évacuation de gouttes de matières stercorales. La canule est retirée et le ventre s'afT.iisse dans la région qui circonscrit la ponction. Le côté droit restant saillant, on le ponctionne à .son tour, même évacuation gazeuse d’abord, siercorale ensuite. Deux heures plus tard selles abondantes; de nombreuses évacuations liquides et gazeuses se succèdent rapidement, et le 24 le malade était guéri (1).

Obs. XL. Dans une 3® obs. de ponction intestinale, la guérison n’a pas été obtenue, mais la vie a certainement été prolongée de plusieurs jours et la malade a éprouvé un grand soulagement à la suite de l’évacuation des matières. Il s’agissait, comme on peut le voir à la page 60, où nous avons déjà rapporté ce fait, d’une obstruction chronique du petit intestin, par suite d’adhérences provenant d’une péritonite ancienne M. Hilton, voyant l’état désespéré de la jeune malade, fit appeler M. Birkelt qui pratiqua à 2 pouces au-dessous et à 4 pouces à gauche de l’ombilic, une ponction avec un trocart à hydrocèle dont la canule fut laissée à demeure. Deux heures après on retira la canule; dans cet intervalle, plus d’un litre de liquide épais et brunâtre fut évacué. La malade, fort soulagée, vécut encore vingt jours.

Les conclusions qu’on peut tirer des faits qui précèdent, sont tout en faveur de l’entérocentèse et vont nous être d’un grand secours pour démontrer que celte opération, qui semble applicable à toutes les variétés d’étranglements internes, se recommande aus.si bien par la simplicité de son exécution que par son innocuité.

L’objection la plus importante qu’on peut lui faire, c’est que, dans le cas où l’intestin viendrait à quitter la canule, le malade serait exposé à un épanchement des matières dans la cavité du péritoine et à la redoutable complication de

(1) Th. de Strasbourg. 1868. Résumé d’une observation de M. le Cavoiix.

l’inflammation de cette membrane. Sans vouloir nier la possibilité d’un pareil accident, il faut reconnaître qu’il ne pourra guère se produire que dans les premières heures après l’opération, car on sait avec quelle rapidité s’établissent en pareil cas des adhérences entre les deux feuillets de la séreuse. Admettant même que ces adhérences protectrices n’aient pas encore eu le ’temps de se former, l’expérience apprend que les craintes qu’on peut avoir au sujet d’un épanchement intra-péritonéal ne sont point aussi fondées qu’on pourrait le croire au premier abord. En effet, dans l’observation rapportée par M. Benoit, un mouvement du malade fit échapper la canule, et dans les cas de MM. Bavoux et Birkett, celle-ci fut retirée volontaire-^ ment de l’intestin ; il ne survint cependant pas d’accidents du côté du péritoine, et l’on peut en conclure qu’il n’y eut aucun épanchement de matières intestinales. Gela s’explique par le mécanisme de la ponction qui produit, non pas une section de l’intestin, mais un simple écartement de ses fibres musculaires, de sorte que l’ouverture se ferme par le r.ipprochement de ces mêmes fibres, dès que la canule est retirée.

Il est d’ailleurs facile de prévenir le déplacement de la canule en surveillant attentivement l’affaissement de l’abdomen et en exerçant sur l’instrument de très-légères pressions, de façon à lui faire suivre tous les mouvements de l’intestin. Peut-être y aurait-il lieu, pour éviter toute chance d’extravasation dans le péritoine, d’apporter une légère modification au trocart dont on se servirait pour l’opération. Gatte modification consisterait à fixer de chaque coté de la canule une sorte d’éperon qu’on développerait au moyen d’une petite articulation, dès que le trocart aurait pénétré dans l’intestin ; en opérant ensuite un petit mouvement de traction sur ces deux éperons, on attirerait de cette façon la paroi de l’intestin, et on la mettrait facilement en contact avec la paroi abdominale. Ge procédé serait en outre fort utile pour hâter la formation des adhérences.

ün pourrait encore reprocher à cette opération de n’avoir * pas des indications assez précises. Il n’est, en effet, guère possible d’étre renseigné exactement sur la nature des ma- | tières Contenues dans l’intestin ; or, toutes les fois que ces | matières. ne seront pas assez fluides pour s’échapper par la | canule, l’entérocentèse sera inutile. Cette objection n’a que fort peu d’importance, puisqu’il parait bien démontré que ; l’opération ne présente aucune espèce de danger. Si, après | une ou plusieurs ponctions, le chirurgien voit qu’il n’ob- ; tient pas de résultat, il en sera quitte pour retirer la canule, ' et il aura nèamoins remédié à ün des symptômes les plus ï pénibles de la maladie, en permettant aux gaz intestinaux j de s’échapper bien plus rapidement et bhm plus complète- j ment que par des ponctions capillaires. 11 faut, en tout cas, ï favoriser l'expulsion des matières intestinales, en exerçant | de légères pressions sur l’abdomen aux environs de la ponc- j tion. Dans le cas de M. Birkett, l’opération parut un instant inutile, ce chirurgien eut alors l’idée d'introduire un stylet dans la canule, et aussitôt qu’il l’eut ressorti, un fluide épais s’échappa avec abondance de l’intestin. Il faudra donc toujours, avant de désespérer du succès, se convaincre, au | moyen dé cette petite exploration, que la lumière de l’in- | strument n’est pas obstruée par un fragment de matière ï solide . -- Dans les cas indécis, on pourrait peut-être employer avec succès l’aspirateur pneumatique sous-cutané de | M. Dieulafoy ; cet instrument présenterait le double avantage de forcer les liquides à sortir de l’intestin, et d’éviter d’une façon absolue toute chance d’épanchement dans le | péritoine. |

L’entérocentèse répondant aux mêmes indications que I l’entérotomie, on pourrait lui faire plusieurs des objections | qu’on a faites à cette dernière méthode, si ce n’était pas I une opération inoffensive, et qui n’empèche en aucune façon le chirurgien de recourir à d’autres moyens lorsqu’il | aura employé celui-ia sans succès.

La simplicité et l’innocuité de cette opération empêchent

donc qu’on puisse lui faire des reproches bien fondés ; en outre, ses avantages nous paraissent ressortir d’une façon évidente des faits que nous avons rapportés.

Dans tous les cas que nous avons cités, et M. Benoît en fait la remarque à propos de son observation, la ponction a été pratiquée sans connaissance aucune du mode d’occlusion, et pourtant une guérison plus ou moins complète en a toujours été la conséquence. On peut donc établir que l’entérocentèse paraît applicable à toutes les variétés d’étranglement. Les autopsies montrent d’ailleurs que le contenu de l’intestin, au-dessus du point obstrué, est presque toujours liquide.

En outre, du moment où il est possible de le faire sans danger, il sera toujours avantageux de donner issue aux matières intestinales, quelle que soit la nature dePobstacle. Le relâchement et l’affaissement de l’intestin sont en effet des plus utiles, soit en produisant une diminution de la congestion due à la stase stercorale, soit en permettant aux anses étranglées de se dégager plus facilement de la bride ou de l’ouverture qui les resserrent. Ces mêmes circonstances favoriseront, de la même façon, le dédoublement ou le déplissement de l’intestin dans les cas d’invagination, de torsion ou de ff exion.

Si l’étranglement est dû à des matières fécales ou à des paquets d’ascarides, on aura beaucoup de chances, en débarrassant le tube digestif des liquides et des gaz qu’il contient, de réveiller la contractilité un moment affaiblie de la tunique musculeuse de l’intestin, et de provoquer l’expulsion des matières accumulées sur un point de son parcours (obs. 39).

Dans les cas de rétrécissement, de compression, dans tous ceux enfin que nous avons vus n’être justiciables que de l’entérotomie, rien n’empècbera de dilater la plaie de la ponction au moyen de laminaire ou d’éponge préparée. Ou obtiendra, de cette façon, un anus artificiel dont l’établissement n’aura été ni diflicile ni dangereux Dans les obs. 37

et 38. on peut voir que cet agrandissement de la fistule n’a pas même été jugé nécessaire.

Il est à remarquer enfin que, dans les deux cas où les matières intestinales ont repris les voies naturelles, les trajets fistuleux, résultant des ponctions, se sont oblitérés d’eux-mêmes et en fort peu de temps (obs. 36 et 39).

Enfin, quel que soit le résultat définitif et en admettant que l’opération n’ait pu amener une guérison complète, on sera néanmoins certain d’apporter un grand soulagement au malade en faisant disparaître, sans danger et sans douleur, un des symptômes qui le fatiguent le plus obs. 40).

L’entérocentèse est d’une exécution fort simple, elle ne nécessite la présence d’aucun aide. Le point où l’on doit pratiquer la ponction ne peut pas être fixé à l’avance, il dépend du siège de l’obstacle et de la distension de l’abdomen. L’essentiel est de trouver un endroit où l'intestin soit manifestement distendu; les circonvolutions presque toujours dessinées à la surface de l’abdomen et la percussion seront des guides certains dans cette recherche.

Ce point déterminé, il nous semble préférable, avant de faire la ponction, de pratiquer une section de la peau de 6 à 8 millimètres d’étendue, afin d’avoir plus de facilité à faire pénétrer l’instrument. On choisira un trocart de 5 à 6 millimètres. Comme dans la ponction des kystes de l’ovaire, on en tient le manche dans la paume de la main droite, tandis qu’avec le doigt indicateur allongé sur la lame jusqu’à 2 ou 3 centimètres de la pointe, on limite l’étendue de l’instrument qui doit pénétrer dans la paroi intestinale. On pose alors la pointe du trocart dans la petite section qu’on a faite à la peau, et d’un coup rapide on l’enfonce dans la paroi abdominale. — Ceci fait, on prend la canule de la main gauche, pendant que de la droite on retire la tige du trocart. On facilite l’écoulement par une légère pression sur l’abdomen, tout en veillant à ce que l’affaissement pro-

gressif de l’intestin n’entraîne pas la sortie de la canule, pour cela on exercera sur elle une fort légère pression. — Lorsqu’il ne s’écoulera plus que quelques gouttes de liquide, on fixera la canule aux parois de l’abdomen, au : moyen de quelques fils et de quelques bandelettes de diacliylon. Au bout de deux à trois jours, des adhérences se seront formées entre l’intestin et la paroi abdominale, et l’on pourra retirer l’instrument.

Dans le cas où une première ponction paraîtrait inutile, il serait bon, avant d’en pratiquer une seconde, d’explorer l’intérieur de la canule au moyen d’un stylet, afin d’ètre sur qu’elle n’est pas obstruée par un fragment de matières solides.

Quant à la fistule qui résulte de cette opération, elle disparaîtra naturellement dans le cas où les matières reprendront leur cours naturel; on pourra, d’ailleurs, hâter la guérison par des moyens appropriés.

Si au contraire, elle doit persister, et qu’il soit même nécessaire de l’agrandir, on la dilatera avec des petits ' cylindres de laminaire ou d’éponge préparée.

Nous terminons ici notre travail, en regrettant que notre inexpérience ne nous permette pas de poser des conclusions bien fondées au sujet du traitement chirurgical des étranglements internes. Si les quelques développements qui ; précèdent suffisaient à nous y autoriser, nous les formulei rions de la manière suivante :

1" L’entérocentèse peut et doit être opposée à la plupart ' des cas d’occlusion intestinale, généralement comme moyen j palliatif, plus rarement comme méthode curative. Ce der-

nier but sera atteint, soit que la ponction suffise à elle seule pour triompher de la maladie, soit que la plaie qui en résulte serve à établir un anus artificiel.

2® Dans les cas où cette opération sera insuffisante ou inutile, on aura recours à la gastrotomie ou à l’entérotomie. Le choix entre ces deux méthodes dépendra des indications fournies par le siège de l’étranglement et la nature de l’obstacle.