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rents écrits et se déclarent partisans d’une méthode (pie la pratique venait de sanctionner d’une façon si formelle. C’est ce qui détermina Nück (1), queh|iies années plus tard, à faire pratiquer la gastrotomie sur une femme atteinte de volvulus; l’opération fut de nouveau couronnée de succès.

Les chirurgiens qui suivirent furent d’avis divers sur les avantages et sur les inconvénients de ce procédé opératoire. Sagès, en l’an VIII, donna plus d’extension encore à l’idée de Barbette ; il proposa la gastrotomie dans tous les cas d’étranglement interne. Dans un premier mémoire (2), Hévin la désapprouva complètement ; plus tard ses opinions se modifièrent, et il conclut à cette opération dans les cas désespérés d’iléus (3). C’est encore l’avis de Rokitansky (4).

Après deux insuccès éprouvés à Paris par Dupuytren et Malgaigne, la gastrotomie fut presque complètement abandonnée en France jusqu’à une époque relativement récente, où divers chirurgiens, poussés les uns par une hardiesse que le succès est souvent venu légitimer, les autres par la pratique de l’ovariotomie qui fournit un nouvel argument en faveur de cette méthode, la remirent en honneur.

Ajoutons pourtant qu’ils ne sont pas nombreux. En France M. Besnier, M. le Boinet, à l’opinion duquel ses succès d’ovariotomie donnent en pareille matière une grande autorité, sont partisans de cette opération. MM. Hilton, Bryantet Réali la conseillent aussi; ces deux derniers l’ont pratiquée avec succès en Angleterre et en Italie.

L’entérotomie, régularisée et simplifiée par M. Nélaton, et répandue surtout par les publications de ce professeur et de ses élèves, est certainement une des belles opération» instituées par la chirurgie moderne.

(1) Valse, Dissert. Lugd. Bot. 1742.

(2) Hevin, Mém. de l’AcaJ. de chir. , 1768.

(3) Hevin, Mém. posth. publié par Dezeiraeris, 1836.

(4) Rokitansky, loc, cit.

C’est en 1710 que Littré (1) proposa le premier l’établissement d’un anus artificiel, à l’occasion d’un enfant mort d’une imperforation rectale. Il donna le conseil de faire une ouverture à l’abdomen, près de l’une des rég ons iliaques, d’aller chercher une portion du côlon, de l’ouvrir pour évacuer les matières et d’établir un anus contre nature, en fixant l’intestin à la plaie par des points de suture. Cette proposition fut fortement appuyée par Louis, mais ne reçut cependant son application dans un cas d’étranglement interne qu’en 177:2. Renauld, maître en chirurgie à Joinville (Champagne), la pratiqua avec un plein succès (2) sur un homme de 23 ans atteint de rétrécissement de l’intestin consécutif à l’opération de la hernie étranglée.

En 1800, Callisen modifia le procédé de Littré, en proposant de décoller le péritoine, sans l’intéresser dans l’incision; plus tard M. Amussat reprit l’opération de Callisen condamnée par beaucoup de chirurgiens, et l’appliqua à tous les cas d’obstruction du gros intestin sous le nom d'entérotomie lombaire. Enfin, c’est en 1818 que le précepte d’un anus artificiel contre l’étranglement interne fut posé d’une manière claire et explicite par M. Maimoury (3).

Depuis lors et surtout à la suite des heureuses modifications que M. Nélaton a apportées au procédé opératoire et que nous indiquerons plus loin, on compte un grand nombre de succès dans le détail desquels il serait trop long d’entrer. Aujourd’hui la plupart des praticiens préfèrent l’entérotomie à la gastrotomie (4).

Cette préférence est surtout fondée sur la difficulté, sou-

(1) Mémoires de l’Acad. des sciences.

(2) Journal de médecine, t. LXXXI, p. 547.

(3) Thèses de Paris, t8l8.

(4) Voir àce sujet: Dupuytren, Leçons or.de clin. dur. 1839, l.IIl , p. 661; — Maisonneuve, Arch. géu. de méd., 1845, t. \Il, p. 448; — Savopoulo, Thèses de Paris, 1854; — Nélaton, Path.chir. 1857; l. IV, p. 474; Tillaux, Bull, de Thérap. 1870, p. 308,

vent même l’impossibilité, de faire un diagnostic exact de la cause et du siège de l’étranglement et sur les désordres relativement plus considérables nécessités par la gastrotomie. Il nous parait évident que, si l’on parvient à établir d’une façon certaine le diagnostic de chacune des variétés d’étranglement vrai et si d’autre part l’observation vient démontrer qu’on peut, au moyen de certaines précautions et dans un milieu convenable, ouvrir impunément la cavité péritonéale et développer l’intestin, il nous paraît évident que la gastrotomie sera dans ces conditions une opération rationnelle, profitable autant que l’entérotomie qui n’amène qu’une guérison incomplète et laisse le malade soumis à une infirmité grave et à une incommodité dégoûtante qui lui rend insupportables les conditions de l’existence.

Il n’appartient pas à notre inexpérience de trancher une question aussi délicate, et si nous sommes assez hardi pour émettre à ce sujet des opinions parfois un peu différentes de celles de praticiens renommés, c’est que nos idées ne sont pas uniquement spéculatives et que, s’il est des cas où l’observation les infirme, il en est d’autres où elle vient leur donner raison.

Nous ne sommes point de l’avis d’un auteur souvent cité et auquel on doit une thèse d’ailleurs fort bien faite sur l’entérotomie (I). M. Savopoulo, après avoir relaté quelques opérations d’anus artificiel, ajoute : « Quand on a de tels faits à avancer, on ne les discute pas, on est heureux de les constater pour l’honneur de la science. » Plus loin, enthousiasmé parles succès dont il avait été témoin, M. Savopoulo n’hésite pas à proscrire toute autre méthode opératoire et à regarder comme inutile la recherche de la nature de la maladie. N'est-il pas évident que la médecine a tout à gagner dans de pareilles discussions, et n’est-ce pas aller un peu loin que de déclarer qu’il est inutile de chercher à élucider un point de la science? Nous ne saurions être aussi exclu-

(1) Savopoulo, loc. cit.

sif, et pour ce qui concerne les occlusions de l’intestin, nous pensons qu’il est certains cas dont l’entérotomie n’amènera pas la guérison et où cette opération doit céder le pas à celle qui consiste à recberclier et détruire la cause de l’étranglement.

Pour pouvoir justement apprécier la valeur des objections soulevées contre cbacune de ces deux méthodes, il est nécessaire d’étudier leurs diverses conditions de réussite. Avant tout, et quel que soit le procédé qu’on emploie, on ne saurait trop se souvenir qu’il ne faut pratiquer aucune de ces opérations quand on constate chez le malade l’imminence d’une péritonite et à plus forte raison si cette complication est déjà manifeste; l’invasion de cette nouvelle affection s’ajoutant à des désordres déjà considérables par eux-mêmes ôte, pour ainsi dire, tout espoir au praticien; aussi, du moment où celui-ci aura vu les accidents résister à la médication interne et se sera décidé à employer les moyens cbirurgicaux, il ne doit pas temporiser. S’il laisse, en effet, au péritoine le temps de s’enflammer, le malade succombe presque toujours, non aux suites de l’opération, mais à la péritonite. Inutile d’ajouter que souvent, en pareil cas, on imputera la mort du malade au chirurgien qui déprécie par un insuccès presque inévitable des moyens qui peuvent être excellents en d’autres circonstances.

On ne reconnaîtra pas toujours facilement l’invasion , de la péritonite; cependant en ayant égard au genre et au siège de la lésion, on en sera prévenu par l’acuité plus grande des douleurs, la violence des coliques, la sensibilité subite de l’abdomen, l’état fébrile, la vitesse et la dureté du pouls, l’altération et l’agitation du malade.

Dans un relevé de 300 autopsies, M. Duchaussoy a noté les cas où l’on avait trouvé les lésions de la péritonite; voici en abrégé le résultat de ses recherches ; si elles ne sont pas d’une grande utilité pour les cas à venir, elles sembleraient cependant indiquer que certaines variétés d’étranglement sont spécialement prédisposées à cette complication.

Sur 92

autopsies

d invagination , on a trouvé,

péritonites

d’obslr. par des corps étrangers,

— par'des matières fécales,

d’étr. par brides, bandes, adbér., 29

par des appenilices,

par des diverticules.

de rétrécissement cancéreux.

— b^'pertrophique

cicatriciel ou inüammatoire.

de torsion.

On voit que les trois quarts des cas de torsion ont été

compliqués de péritonite et que cette maladie

ne s’est mon-

trée que sur un cinquième des invaginations ; ce sont les faits les plus saillants de ce tableau.

Une autre cause de péritonite que le chirurgien est mieux à même de prévenir , c’est l’épanchement sanguin ou l’extra/asation des matières intestinales pendant le cours de l’opération ; nous y reviendrons en parlant des manœuvres opératoires.

A côté de cette considération importante qui s’applique | au résultat commun des deux opérations, il est des conditions de réussite spéciales à chacune d’elles, et que nous " allons passer en revue .

Telle qu’elle a été instituée par M. Nélaton, l’entéro- j tomie ne remplit d’une manière formelle, qu’une seule indi- ' cation : évacuer l’intestin grêle. — Il est donc nécessaire que l’obstacle qui a produit l’étranglement soit situé nonseulement au-dessous de cette nouvelle issue, mais* encore au-dessus de la valvule de Bauliin. Supposonë, en effet, le côlon transverse étranglé par un rétrécissement fibreux (1) comme dans l’obs. XXXIV. Un anus artificiel, établi au lieu d’élection classique amènera bien la sortie des matières contenues dans les deuxboutsde l’iléon, mais toutes celles empri-*

(1) Nous choisissons cet exemple parce qu’un pareil obstacle ne peut évidemment pas disparaître de lui-même, comme lorsqu’il s’agit d’un amas de matières fécales dont une débâcle peut amener l’expulsion ou d’une bride qui peut se détruire par les progrès du mal. i

sonnées entre le siège de roecliision et la valvule iléo-cæcalc qui n’en permet pas le retlux, resteront dans les côlons ascendant et transverse, jusqu’à ce que l’inflammation et la gangrène qu’elles y détermineront inévitablement amènent la mort du sujet.

Le fait s’est malheureusement produit plus d’une fois, et il nous suffit de citer le cas de M. Nélaton, rapporté dans les cliniques de Trousseau et celui de M. Robert (1), relatifs tous deux à des malades chez lesquels l’obstacle siégeait au côlon descendant et qui ont succombé l’un et l’autre à la persistance des accidents d’étranglement.

Il est donc plus prudent de ne pratiquer l’entérotomie que lorsqu’on a établi un diagnostic précis du siège de l’étranglement et lorsqu’il est bien manifeste que le gros intestin est affaissé et vide.

Velpeau a cependant réussi à tourner cette difliculté et a opéré avec un plein succès, en 1856, un malade chez lequel l’obstacle était sur le gros intestin ; modifiant légèrement le procédé de M. Nélaton, ce professeur écarta l’anse d’in»testin grêle qui se présentait à la plaie, pour aller chercher et ouvrir le cæcum. Le procédé opératoire ainsi modifié, l’entérotomie est aussi rationnelle dans le cas d’étranglement du gros intestin qu’elle peut l’ètre lorsque l’oblitération siège sur l’iléon.

Une seconde condition, non moins importante pour la réussite de l’etnérotomie, c’est que l’étranglement de l’intestin ne soit pas à une distance trop rapprochée de l’estomac, et c'est là surlout qu’il sera nécessaire d’étabhr un diagnostic précis du siège de la lésion. Admettant que l’anse distendue vienne se présenter à la plaie, ne sera-ce pas une opération évidemment inutile que de pratiquer un anus artificiel à quelques décimètres du pylore ? Il est hors de doute que la surface de l’intestin ne sera plus assez étendue pour que les phénomènes de nutrition puissent s’accomplir, et le malade mourra d’inanition, autant par la

(1) Besnier, Thèses de Paris, 1837, p. 62.

faute (lu diirurgicii, que par les diisordres auxquels celui-ci cherche à porter remède. C’est une des objections les plus sérieuses qu’on a faites à M. Nélaton. Ces craintes sont assurément légitimes, mais l’observation a appris que presque invariablement c’est l’iléon ou le gros intestin qui sont étranglés et qu’on a les plus grandes chances pour ne pas tomber sur la partie supérieure de l’intestin grêle.

Une dernière circonstance qui peut seule amener la guérison complète de l’étranglement après l’entérotomie, c’est-à-dire le rétablissement du cours des matières par les voies naturelles et rocclusion de l’anus artificiel, c’est la disparition naturelle de l’obstacle, cause première des acci- (ieiits. On ne peut guère l’espérer que dans les cas d’obstruction, d’invagination ou de tlexion; fort rare lorsque l’étranglement est produit par une bride ou un diverticule, elle devient impossible dans les cas de rétrécissements de quelque nature qu’ils soient.

L’obstacle doit donc être temporaire et ne siéger ni trop ■près de l’estomac, ni dans le gros intestin ; ces trois conditions commandent au succès et si elles ne sont pas remplies 011 ne peut espérer la cure radicale de l’étranglement au moyen du procédé de M. Nélaton.

La gastrotomie qui répond à une indication plus nette, et par laquelle le chirurgien s’en va dbectement à la recherche de la cause des accidents pour la faire disparaître, ne nécessite pas autant de conditions préalables; dans cette opération tout se réduit à ceci : trouver l’obstacle et le détruire, et si la manœuvre semble plus compliquée que le procédé si simple de M. Nélaton, il faut convenir que cette difficulté est compensée par l’application bien plus générale de la gastrotomie.

Ces conditions posées nous amènent tout naturellement à examiner les objections qui ont été faites à cetté dernière méthode.

On a reproché à ceux qui la proposent les grands désordres qu’elle nécessite, soit par l’étendue de l’incision, soit

par le développement à l’extérieijr de rabdoineri d’une partie souvent considérable de la masse intestinale. Les succès obtenus dans la taille hypogastrique, où l’on fait à l’abdomen une ouverture de 8 à 12 centimètres, dans l’opération césarienne et l’ovariotomie où la plaie a jusqu’à 18 centimètres, enlin la terminaison souvent heureuse des grandes blessures ventrales viennent démontrer que ce n’est ni à l’incision des muscles et du péritoine, ni au contact de cei liii-ci avec l’air extérieur qu’il faut attribuer le danger de : l’ouverture du ventre ; aussine croyons-nous pas qu’on puisse i argiier de ce fait pour proscrire la gastrotomie, si l’on ne ; proscrit du même coup et pour la même raison les opéraî lions que nous venons de nommer, et qui sont cependant 1 fréquemment suivies de guérison.

Une seconde objection, plus fondée que la précédente, est ! la difficulté, parfois même l’impossibilité de trouver le point t étranglé et de se rendre compte du mécanisme de l’étrangleiment. Nous admettons qu’il est des cas où cette recherche |eest fort difficile, mais rien n’empèche, après avoir pris les !j précautions nécessaires pour éviter toute espèce d’épancherment ou d’extravasation , de sortir les anses de l’intestin [j jusqu’à ce qu’on soit arrivé au siège précis de l’occlusion. JLe cas rapporté par Bonet est un exemple de l’innocuité de |f:ette manœuvre, et M. le D*" Boinet nous a dit avoir plu- 'îieurs fois examiné et nettoyé après une ovariotomie toute 1 la masse intestinale, afin d’être sùr, avant de la réduire, de j ne laisser dans l’abdomen aucune matière capable de profl'luire des accidents inflammatoires en se décomposant dans ;.a cavité péritonéale.

M. Tillaux a fort judicieusement fait observer (J) que i lans l’ovariotomie les intestins, préalablement vidés par un ))urgatif, sont refoulés, aplatis, et n’offrent aucun obstacle au chirurgien, tandis que dans l’étranglement, la masse intestinale distendue outre mesure se précipite à travers l 'ouverture faite à l’abdomen et comphque singulièrement

(t) Bull. Ihérap. 1870, p.308.

1870. Larguier.

la recherche de l’agent d’étranglement. Ne serait-il pas pos- ( sible de parer à l’inconvénient signalé par M. Tillaux en ; prati(juant sur ces anses ainsi distendues par les gaz intestinaux des ponctions capillaires qui permettraient l’expulsion tle ces derniers et amèneraient ralFaissemeut de l’intestin ; dès lors celui-ci ne serait plus un obstacle aux investigations de l’opérateur ,

(3n a encore objecté que si la plaie du péritoine ne se réunit pas, il en résulte une sorte d’éventration interne qui peut provoquer par la suite, des accidents plus ou moins graves. Nous trouvons à ce sujet, dans V Union Médicale (1), une observation qui prouve qu’en pareil cas cette réunion peut fort bien être obtenue; Al. Boinet a lait, à dix mois’ d’intervalle, deux ovariotomies sur la même femme, et il a pu se convaincre en pratiquant la seconde que la réunion de l’incision péritonéale précédente avait parfaitement eu lieu.

11 est enfin une dernière objection qu’on peut faire à la gastrotomie, c’est de ne pas être applicable dans les cas où l’obstacle siège à l’intérieur du tube digestif ou dans les parois de celui-ci. Faire, comme quelques auteurs le conseillent, une sorte de gastro-entérotomie, c’est-a dire inciser l’intestin pour enlever l’obstacle, le suturer et le replacer dans l’abdomen, après avoir largement ouvert celui-ci et développé une portion plus ou moins grande d’intestin, nous semble, à moins de cas tout à fait exceptionnels, une manœuvre trop liardie et qui ouvre trop facilement les portes à la péritonite; un des côtés remarquables de l’opération de. M. Nélaton est précisément la sécurité qu’il offre à l’opérateur au point de vue de la pénétration des matières intestinales dans la cavité du péritoine.

Il sera préférable, en pareil cas, lorsque la nature et Icf siège de l’obstacle le permettront, d’attirer au dehors l’anseï d’intestin sur laquelle il est situé et de la fixer à la plaiel

(I) ISCO.

çutanée. On rt^naènera ensuite cette dernière par quelques points de suture aux dimensions que conseille M. Nélatop pour l’entérotomie ; c’est seulement alors qu’on pourra ouvrir l’intestin sans danger d’extravasation et en retirer l’obstacle.

Telles sont les raisons qui ont en gagé plusieurs praticiens à rayer la gastrotomie du cadre des opérations chirurgicales; voyons maintenant s’il n’en est pas d’autres qui militent contre l’entérotomie. Nous ne reviendrons pas sur les diverses conditions nécessaires à la réussite de cette opération; une des objections les plus importantes et les mieux fondées qu’on peut lui faire est précisément de n’ètre utile que dans un nombre de cas assez restreints. L’incertitude dans laquelle on est trop souvent pour déterminer la cause et le siège de la lésion a fait faire plusieurs fois des entérotomies inutiles; aussi un diagnostic exact est -il de toute nécessité. Il est hors de doute qu’aucun chirurgien ne voudrait établir un anus contre nature sur une anse d’iléon dans un cas de torsion du duodénum ou d’oblitération invincible du côlon. Il faudrait dans ce dernier cas ou renoncer à l’opération telle que l’entend M. Nélaton, et qui n’amènerait qu’un soulagement très-passager, ou bien, à l’imitation de Velpeau, chercher le cæcum pour en faire l’ouverture. C’est ce que recommande aussi M. le D*' Thomas (de Tours), au-? quel cette modification a parfaitement réussi (i).

I La pratique démontre en outre que dans l’opération de l’entérotomie, les choses ne se passent pas toujours comme l’indique M. Nélaton. D’après ce professeur, ce serait en effet constamment une anse du bout supérieur à l’étranglement qui viendrait faire hernie à la plaie de l’abdomen et se présenter au bistouri. Il faut reconnaître qu’il en est ainsi dans la majeure partie des cas, mais ce n’est point un

(1) Occlusion intestinale datant de 33 jours. Entérotomie cæcale. Guérison et rétablissement du cours normal des matières. Société imp. de chirurgie, séance du 28 avril 1869.

— li2Ü —

fait constant. Ainsi, dans les rétrécissements multiples du petit intestin, il peut y avoir une distension considérable d’une anse située entre deux points étranglés; que cette anse vienne se présenter à l’ouverture cutanée, l’anus artificiel qu’on y établira ne sera d’aucune utilité. Il en est de même dans les cas où une portion d’intestin est étranglée en deux points par un même nœud diverticulaire ou par une bride quelconque ; l’anse comprise entre ces deux : points sera distendue aussi bien que le bout supérieur, et î si le hasard veut que ce soit sur elle que tombe l’incision, celle-ci sera encore inutile.

Lors même que l’étranglement siégerait en un seul point de l’intestin, le bout inférieur n’est pas nécessairement vide de gaz et affaissé sur lui-même ; nous en frouvons la preuve dans la relation d’une entérotomie pratiquée en 1863 par M. Fourrier (I). Ce chirurgien incisa, selon le conseil de M. Nélaton, la première anse qui se présenta à l’ouverture; il n’en sortit que des gaz, et l’on fut obligé d’en rechercher une autre avec laquelle on obtint un meilleur résultat. Le malade mourut, et l’on put constater que la première anse incisée était inférieure à l’étranglement. Ajoutons enfin, et c'esx l’opinion de M. Nélaton lui-même, ({ue l’ouverture et la suture du canal intestinal offrent bien plus de chances de péritonite que la simple incision et les investigations nécessitées par la gastrotomie ; (admettant | d’ailleurs qu’on réussisse dans les deux cas à empêcher i toute extravasation sanguine ou fécale dans la cavité du j péritoine.) |

Ün voit, d’après tout ce qui précède, et c’est ce qu’il nous j importait de démontrer, que la gastrotomie et l’entérotomie ont chacune leurs indications et leurs contre-indications. Ce sont deux opérations aussi différentes dans leurs conséquences que distinctes par leurs applications; c’est pourquoi nous ne cherchons pas à les mettre en parallèle et à faire de chacune d’elles une méthode générale applicable

(1) Gaz. des hôp., 1863, p. 699.

à rexclnsion de l’autre à tous les cas d’étranglements, quels qu’ils soient. Il est des variétés d’occlusion intestinale qui ne peuvent être guéries que par la destruction de la cause qui les a produites, et d’autres dans lesquelles l’évacuation artificielle des matières sera seule utile, soit en atténuant les effets de la lésion locale, soit, dans certaines circonstances, en laissant à l’obstacle le temps de disparaître naturellement.

Il serait d’ailleurs facile de prouver, par les résultats obtenus jusqu’àprésent dans la pratique des deux opérations, que toutes deux doivent être conservées. Ce n’est pas que l’on doive accorder en pareil cas une grande valeur à la statistique; les faits ne sont point encore assez nombreux pour être tout à fait probanls. D’ailleurs, dans bien des observations, on peut voir que l’insuccès doit être attribué bien plus à un retard dans l’intervention du chirurgien ou à des circonstances concommitantes défavorables qu’aux côtés défectueux du procédé opératoire, tout comme il en est d’autres couronnées de succès, où il semble qu’on ait eu affaire à un de ces sujets qui résistent à tout, et dont Scarpa disait ; « S’il est des malades que vous ne pouvez toucher, il en est que vous ne pouvez tuer (1). En se bornant à constater les faits, sans entrer dans aucun détail sur la signification de chacun d’eux, on voit que, sur une cinquantaine d’entérotomies pratiquées jusqu’ici, 29 ont été suivies de ' guérison (2); sur 19 gastrotomies, on compte 9 succès (3)

(1) Un des opérés de M. Réali (mars 1849), guérit après trois in- 1 cisions et trois sutures intestinales, suivies d’un épanchement de ! : matières fécales dans la cavité péritonéale, d’une péritonite suraigüe \> et malgré des écarts de régime qui arrêtèrent la convalescence!

(2) Ent. ilaqiies, Renauld, Fine de Genève, Pring, Joël de Rolle, • J. Luke, Holmes, Anderson, Marlland, Nélalon (4), Maisonneuve, ' Velpeau, Putégnat, Dolbeau (3), Thomas de Tours, Guyon.

Ent. lombaires, Pennel, Field, Evans, Burgraeve, Glarkson, Amussat (3), Didot.

(3) Bonet, Nuck, Reali (2), Fuschius, Bryant, Borelli, Reybard, i Lorquet.

soit près de la moitié. Quelle que soit la valeur qu’on donne à une statistique, il est impossible de trouver dans ces chiffres des raisons pour proscrire la gastrotomie de la thérapeutique chirurgicale .

Le choix entre la gastrotomie et l’entérotomie étant su- ‘ hordonné aux indications delà maladie, il n’est point indif- • férent d’employer l’ime ou l’autre de ces deux méthodes ; ; on ne peut toutefois prendre de détermination à cet égard I qu’à la condition d’ètre éclairé sur la nature et le siège des > accidents. C’est cette considération qui nous a fait rechercher avec soin la signiFication des phénomènes patholo- }« giques dans les diverses variétés d’étranglement, et c’est j! afin de pouvoir instituer à chacune d’elles un traitement i! chirurgical rationnel que nous avons essayé d’établir i exactarnent leurs caractères différentiels. :

Il nous reste donc à passer en revue les diverses espèces [ d’étranglements que nous avons étudiées et à proposer pour II éhacune d’elles le traitement chirurgical qui nous pa- ait le | mieux lui convenir ; nous serons bref dans cette partie de I notre travail; car, connaissant les indications et les contre- '■ indications de la gastrotomie et de l’entérotomie, on se ! représente bien facilement quels sont les cas justiciables de I l’une ou de l’autre de ces opérations. I

Ohstmciions par des matières fécales, des ascarides ou des concrétions intestinales. — Il est rare que les accidents d’occlusion produits par ces deux causes résistent aux I moyens médicaux ou mécaniques qu’on peut leur opposer, j Dans lé cas où l’on serait obligé d’avoir recours à la chirurgie, il faudra, en raison du siège de la lésion qui est toujours le gros intestin, pratiquer un anus artificiel, non pas sur l’iléon^ mais sur le cæcum» D’après la nature de l’obstacle, on aura les plus grandes chances de voir l’afitts

artificiel s’oblitérer au bout de peu de temps et les matières reprendre leur cours normal.

Obstructions par des corps étrangers introduits dans le tube digestif. — Généralement arrêtés au-dessus de la valvule iléo-caecale, ils sont justiciables de l’entérotomie parle procédé de M. Nélaton* Si cependant leur nature ou leur forme faisait craindre que leur présence dans le tube digestif n’y détermine des accidents d’inflammation, il faudrait aller à leur recherché en ouvrant l’abdomen et inciser l’intestin après l’avoir assujetti au bord dé la plaie cutanée et refermé celle-ci dans le reste de son étendue.

Obstructions par des calculs biliaires. — Ordinairement dans le petit intestin et plutôt à sa partie supérieure. La possibihté qu’on a de dissoudre les calculs dans l’intérieur du tube digestif nécessite rarement l’emploi des moyens chirurgicaux. Si les accidents persistent et si l’étranglement siège dans le duodénum, comme c’est le cas le plus fréquent (Duchaussoy), il faudra aller droit à l’obstacle, l’enlever et faire une suture à l’intestin qu’ on replacera dans la cavité abdominale. Pratique dangereuse, comme nous l’avons dit, et qui ne nous semble indiquée que dans ce seul cas. Il en sera de même pour les polypes du duodénum ou du jéjunum; s’ils siègent dans l’iléon, il sera utile d’étabhr un amis artificiel, dont on ne pourra, d’ailleurs, espérer l’oblitération que si le polype vient à se détacher de lui^mêmc.

Invaginations. — C’ést une des variétés d’occlusion interne que la péritonite complique le plus rarement; en outre sa guérison spontanée par dédoublement ou par gangrène et élimination de la portion invaginée s’observe dans près du tiers des cas (38 sur 135, Duchaussoy). De plus

nous avons vu que le diagnostic est relativement facile à, j établir ; aussi, contrairement à ce qui est recommandé dansi t les autres espèces d’étranglement, il est permis de ne pas ^ trop se presser de recourir à l’intervention chirurgicale. Si l’on suppose cependant, d’après l’état général et la constitu- ii tion du malade, qu’il ne pourra supporter la période de '< gangrène et d’élimination du séquestre intestinal, il sera ! préférable de recourir à la gastrotomie pour dédoubler l’in- ;i tussusception avant que des adhérences se soient établies ■ entre ses différents cylindres. Si l’on tarde trop à intervenir, |i on pourra trouver l’intestin ramolli ou gangrené sur quel- h ques points de. sa surface; d’autres fois, il existera déjà plu- f: sieurs adhérences entre la partie invaginante et la partie ï invaginée. M. Maisonneuve propose, en pareille circon- f stance de faire ce qu’il appelle une entéro-anastomose: \ c’est-à dire d’enlever toute la partie invaginée et d’anasto- l moser les deux bouts de l’intestin au moyen de quelques ’ points de suture. Cette opération n’a été tentée que deux fois et a toujours amené la mort; elle est rejetée avec d’autant plus de raison, qu’il est toujours possible de lui substituer d’autres méthodes moins dangereuses.

Il serait infiniment préférable, dans les cas dont nous ' parlons, de fixer au dehors les deux bouts de l'intestin dont on vient d’enlever une portion, et de laisser à la nature le soin de rétablir la continuité du tube intestinal.

Torsions. — Généralement sur le gros intestin; l’S iliaque est leur siège le plus habituel.

Dans plusieurs cas où la gastrotomie a réussi, il s’agissait de torsion ou d’enroulements de l’intestin ; toutes les fois qu’on sera sùr du diagnostic, on devra donc recourir à cette méthode. Le siège ordinaire de la lésion est d'ailleurs une contre-indication de l’entérotomie.

Flexions. — On aura plutôt recours à l’entérotomie. L’intestin doit ordinairement cette disposition vicieuse à des adhérences qui le fixent aux cavités abdominale ou pel-

vienne, et que des manœuvres à rintérieur de l’abdomen ne détruiraient ni facilement, ni impunément.

Constrictions par brides , bandes , appendices diverliculaires, etc. — C’est de toutes les variétés d’occlusion la plus justifiable de la gastrotomie. L’entérotomie est d’ailleurs formellement contre-indiquée ; elle procurera certainement un soulagement considérable, mais il ne sera que très-passager, et la persistance de l’étranglement amènera presque infailliblement la gangrène, la péritonite et la mort. Il est en effet excessivement rare de voir l’intestin se dégager spontanément d’une bride qui le resserre.

Le procédé opératoire variera un peu selon qu’on aura à faire à une simple bride péritonéale ou à un appendice diverticulaire ; dans ce dernier cas, il sera bon, si on ne peut le dénouer, comme on doit ressayer tout d’abord, de le lier avant d’en faire la section.

Constriction dans des ouvertures normales ou anormales, — La gastrotomie est encore l’opération la plus rationnelle, soit qu’on retire l’intestin de l’ouverture dans laquelle il s’est engagé, soit que l'impossibilité de cette deinière manœuvre exige le débridement de l’agent constricteur.

Compression. — Si la tumeur ou les organes qui compriment l’intestin ne peuvent point être enlevés ou déplacés, il faudra pratiquer un anus artificiel le plus près possible de l’obstacle, afin de permettre au malade de profiter autant que possible des chances de vie que lui laisse la nature de sa tumeur.

Rétrécissements. — La gastrotomie est, nous l’avons vu, une opération dangereuse lorsque l’obstacle siège dans

l’intestin ou dans ses parois; aussi en pareil cas l'entéroto- I mie présente seule quelques chances de réussite.

Dans les rétrécissements du pTos intestin, on établira l’anus artificiel soit sur le cæcum à l’imitation de Velpeau, soit sur les colons au moyen du procédé d’Amussat, C’est dans ces circonstances qu’on a obtenu de fort beaux résul tats de cette dernière méthode.

Si le rétrécissement siège sur l’iléon, comme la plupart des rétrécissements cicatriciels, on emploiera le procédé de M. Nélaton.

Il n’entre pas dans notre plan de décrire le procédé d’Amussat et celui de M. Nélaton; nous ne ferions que copier ce qu’on trouvera dans tous les traités de médecine opératoire.

Quant à la gastrotomie, voici en quelques mots la façon dont on devra la pratiquer ; comme ce n’est point une opération bien réglée, il n’est pas possible de la décrire méthodiquement.

Après avoir vidé la vessie du maladiB et l’avoir chloroformé, on pratique sur la ligne blanche une incision de 15 à 18 centimètres, s’étendant de l’ombilic à 2 ou 3 centimètres de la symphyse pubienne. Cette incision, qui intéresse dans une même longueur toùtes les couches de la j paroi abdominale, doit être faite avec les précautions néces- | saires pour empêcher tout épanchement de sang dans la | cavité du péritoine.

On fait ensuite écaiter par des aides les deux bords de l’incision, et l’on examine, des yeux d’abord, puis avec la main, si c’est nécessaire, les viscères abdominaux. Si ces recherches-là sont inutiles, on attire les intestins au dehors, on les déplisse et on les passe en revue jusqu’à ce qu’on arrive à la partie étranglée. Ces manœuvres doivent se pratiquer avec beaucoup de précautions, les doigts entourés de fines compresses.

Le lésion une fois reconnue et traitée comme elle doit

l’ètre, on nettoie avec grand soin le péritoine, de façon à n’y rien laisser qiü puisse en amener l’inflammation. On réduit avec douceur les viscères qu’on a sortis de l’abdomen, et l’on ferme complètement la plaie par deux sutures, l’une superficielle, entortillée ; l’autre profonde, en fils d’argent. — On nettoie le malade et on lui donne les soins qu’exige ce genre d’opération, surveillant tout spécialement les fonctions intestinales qu’on cherche à rétablir par tous les moyens que la prudence permet d’employer.