LONGITUDINALE OÙ TRANSVERSALE ET ARRACHEMENT DE SON SOMMET

Tombant daplomb sur le vertex, un corps pesant déprime, au niveau et autour de son point d’impact, la pièce sincipitale de l’ovoïde cranien et de plus provoque la formation, concentrique à cette zone déprimée, d’une zone renflée. C’est dire que l'extrémité supérieure des arcs-boutants verticaux du crâne s’abaisse, que leur partie moyenne devenue plus convexe s’écarte du centre de la cavité cranienne, que leur extrémité inférieure fait effort pour refouler en bas et quelque peu excentriquement leur pont d’implantation sur la base qui, soutenue par le rachis, ne peut fuir devant la violence transmise.

Ainsi done à chacun des rochers l'arc-boutant parièto-mastoïdien correspondant transmet un effort complexe :

1° C’est d’une part un effort d’abaissement de la base de la pyramide sur laquelle lare-boutant repose à angle droit et comme conséquence un mouvement du sommet qui, soutenu par le point fixe de

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l’apophyse basilaire, ne peut s’abaisser en totalité, mais bascule et ouvre par en haut l’articulation pétrobasilaire.

20 Cest aussi un effort de décollement du pied de l’arc-boutant pariéto-mastoïdien, puisque pour se redresser il tend à se porter en dehors, à se détacher de la base du rocher ou à l’entrainer.

Dans une certaine mesure encore, l’arc-boulant lambdo-mastoidien transmet au rocher un effort analogue d’abaissement et d’attraction en dehors, grâce à sa connexion avec l’arc-boutant médian postérieur, lambdo-mio-basilaire, lui aussi déprimé par le choc.

Sans doute, si au vertex la violence fracture la zone déprimée, la force vulnérante s’émousse sur place et, transmise à distance, elle peut ne plus y produire d'effet macroscopiquement appréciable. Mais, dans le cas contraire, la déformation qu’elle provoque dans l’ensemble du système des ares-boutants craniens est cause de lésions diverses dont nous nous proposons d'étudier le mécanisme de production.

FiISSURK PARIBTO-ÉCAILLEUSE VERTICALE. — Le choc déprimant le vertex exagère la courbure des arcs-boutants verticaux qui, par suite, tendent à s’écarter. On sait en effet que, plus le rayon de courbure d’une sphère est grand, plus larges sont les fuseaux qui en séparent les divers méridiens. Ainsi done, sur le crâne déformé comme il vient d’être dit, dans les intervalles des ares-boutants déprimés, le tissu osseux des entre-boutants se trouve tiraillé dans le sens transversal. De là, lorsque l’élasticité osseuse est vaincue,

une déchirure perpendiculaire à la direction de la traction subie et, par suite, verticale, puisque parallèle à la direction générale des ares-boutants.

Or, l'expérience montre que ce désordre, cette fissure verticale sur la paroi latérale du crâne, se produit de préférence sur le pariétal et Pécaille du temporal entre larc-boutant pariéto-mastoïdien et l’arc-boutant fronto-sphéno-malaire. (Cest là en effet que se trouve l’entre-boutant le plus fragile de la paroi cranienne.

FISSURE PARALLÈLE A L’AXE LONGITUDINAL DU ROCHER. — Souvent, et ceci nous intéresse tout particulièrement, la fissure verticale pariéto-écailleuse déborde de la paroi latérale du crâne sur la base et son prolongement figure sur le bord antérieur du rocher une fissure horizontale parallèle au grand axe de la pyramide. En fait : fissure pariélo-écailleuse el fissure pétreuse sont deux lésions distinctes. La seconde ne relève pas du même mécanisme que la première, elle résulte non de l’écartement des deux ares—-boutants pariéto-mastoïdien et fronto-sphénomalaire, mais bien de l’abaissement de la base du rocher.

Grâce à sa forme arquée, à l’appui relatif qu’elle prend sur le massif central basilaire, au soutien que lui procure l’apophyse ptérygoide soudée au massif facial, la grande aile du sphénoïde, c’est-à-dire la portion antérieure du plancher de l’étage moyen du crâne, résiste à l’effort d’abaissement que lui transmet Parc-boutant fronto-sphéno-malaire, déprimé au

vertex et auquel elle se soude. Par contre, le rocher obéit plus facilement à la pression de l’arc-boutant pariéto-mastoïdien. Sans doute, 1l est soutenu à son sommet par lPapophyse basilaire, mais non soude avec elle. D'autre part, par sa base, 1l appuie sur l’apophyse jugulaire de loccipital et 1l se trouve ainsi relié au bloc articulaire occipito-atloïdien, lequel se présente comme un socle solide pour le cräne. Mais, comme cet appui de la base pétreuse n'existe de fait que pour son bord postérieur, sa partie antérieure non soutenue peut basculer et s’abaisser sous l'effort transmis. Par suite, le long du bord antérieur du rocher, du sommet vers la base, se forme un pli entre le plancher sphénoïdal immobile et le plancher pétreux qui s'incline en avant et s’abaisse en dehors sous Peffort transmis par l’are-boutant pariétomastoïdien. Ce pli, du reste, formé sur la zone fragile que nous avons décrite le long du bord antérieur de la pyramide, la brise et aboutit par suite à une fissure, la fissure parallèle à l'axe longitudinal du rocher.

Ce qui nous parait bien établir la réalité de ce mécanisme de la fissure parallèle du rocher, c’est qu’il explique, comme nous le verrons tout à l’heure, deux autres lésions qui parfois accompagnent la première : l’arrachement du sommet de la pyramide et la fissure transversale de sa partie moyenne. Or, ces deux lésions ne se comprennent plus si l’on accepte le mécanisme imvoqué par Kélizet (thèse, Paris, 1874) pour rendre compte de la fissure parallèle, Bien plus, d’après nous, pour cette dernière elle-

É méme, l’explication donnée par l’ingénieux chirurgien ne saurait être admise.

D’après Félizet, la fissure du rocher parallèle à son axe longitudinal est le prolongement de la fissure pariéto-écailleuse et elle résulte de l’écartement, swr le plancher de Pélage moyen de la base du crâne, à la manière des branches d'une paire de ciseaux du rocher et de la grande aile du sphénoïde articulés au niveau du corps du Sphénoïde. Sous le coup porté au vertex, l’écartement dans Je sens transversal des deux arcs-boutants pariéto-mastoïdien et frontosphéno-malaire provoque la fissure pariéto-écailleuse, puis leurs prolongements basilaires — aile sphénoïdale pour le premier, rocher pour le second — pivotant autour de leur articulation basilaire, le tissu osseux du plancher cranien se trouve transversalement tiraillé et se déchire parallèlement à l’axe longitudinal de Ja pyramide.

Tel est le mécanisme imvoqué par Félizet. Or il peut arriver que le choc sur le vertex provoque non plus seulement la fissure pariéto-écailleuse prolongée par la fissure pétreuse parallèle à l’axe longitudinal du rocher, mais bien ces Jeux fissures se continuant à travers le corps du sphénoïde avec une fissure parallèle à l'axe du rocher du côlé opposé. Faut-il admettre que cette dernière n’est que le prolongement des deux autres? Le corps du sphénoïde s’étant fissuré, les deux branches de la paire de ciseaux auraient de ce fait perdu leur tenon etse seraient ouvertes au delà de leur articulation. Par suite, la déchirure du plancher cranien aurait pu se prolonger au delà de la

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ligne médiane du côté opposé entre le rocher et la orande aile du sphénoïde considérés comme les pro— longements normaux de la grande aile et du rocher qui se sont les premiers écartés l’un de l’autre ?

Pareille ouverture de la paire de ciseaux sphénopétreuse est-elle possible ? Nous ne le croyons pas, car nous avons vu que les deux arcs-boutants pariétomastoidien et fronto-sphéno-malaire sont reliés Pun à l’autre à hauteur de leur pied par Parc-boutant en Y antérieur et, d’autre part, l’arc-boutant en Y postérieur résiste à tout mouvement de recul accentué de la base du rocher.

Bien plus, lexplication de Félizet perd toute valeur pour les cas où la fissure parallèle à l’axe du rocher existe seule sans fissure pariéto-écalleuse, où même lorsque, avec la double fissure pariéto-écalleuse et pétreuse d’un côté, existe de l’autre une simple fissure parallèle à l’axe du rocher, sans fissure intermédiaire du corps du sphénoïde. Dans ce dernier cas, en effet, comment comprendre l'ouverture des ciseaux au delà. de leur tenon intact ? Dans le premier comment comprendre que l’écartement des branches des ciseaux ait pu se produire et briser le plancher cranien, alors que les ares-boutants qui les prolongent sur la paroi latérale du crâneont dû s’écarter sans causer de dommage ?

Par contre, avec l'explication que nous proposons, nulle difficulté. Les deux fissures pariétale et basilaire résultent de mécanismes différents, Pune peut exister sans l’autre. De plus, une violence unique exercée sur le vertex peut être transmise simultanément et inmégalement aux deux moitiés de la base cranienne et

ainsi provoquer sur chacune une fissure parallèle à l'axe longitudmal du rocher. Si d’un côté, en plus, existe une fissure pariéto-écailleuse, c’est que la transmission de l'effort n’a pas influencé d’une manière absolument égale les ares-boutants latéraux des deux côtés. Comme preuves de lindépendance des deux fissures parléto-écailleuse et pétreuse, nous pourrions

F1G. VIII. — Musée Dupuytren, pièce n° 40.

invoquer les observations où cliniquement 1] existe une fracture du rocher, alors qu’il ne peut être relevé aucun signe de lésion du squelette au niveau de l’écaille. Mieux vaut constater le désordre sur une pièce anatomique.

Dans la Revue de Chirurgie (1887, p. 107), Berger et Klumpke donnent la description de la pièce n° 40 du musée Dupuytren (fig. VII), laquelle présente sur

DT ET la moitié gauche du eràâne une fissure écailleuse pro— longée par une fissure parallèle du bord antérieur du rocher, tandis que sur le bord antérieur du rocher droit existe une fracture parallèle à son axe longitudinal. Il est vrai que les auteurs ajoutent : « Une fissure dont Pexistence est douteuse parait réunir ces deux fractures sur le corps du sphénoïde. » Même si l’on admet l’existence de cette fissure douteuse, il est bien évident qu’elle n’aurait pu suffire pour permettre l’écartement réclamé par Félizet. De plus, sur cette même pièce, se voient, au niveau de l’étage antérieur, d’autres fissures intéressant les petites ailes du sphénoïde et les voûtes orbitares — fissures sur le mécanisme desquelles nous aurons à nous expliquer. Mais auparavant 1l nous faut envisager le mécanisme des lésions du sommet de la pyramide.

ARRACHEMENT DU SOMMET DU ROCHER. — Le sommet du rocher repose sur le bord de l’apophyse basilaire suivant une surface irrégulière, laquelle regardant en dehors est obliquement dirigée en bas et un peu en arrière et au niveau de laquelle certains anatomistes admettent un engrènement réciproque des deux os. Toutefois, pour si intime que paraisse leur contact sur un crâne frais, 1l convient de ne pas en exagérer la solidité. Trélat (Société Anatomique, 1855, p. 121) a même constaté chez un sujet que l’occipital était séparé du rocher par un intervalle de 2 à 3 millimètres que comblait du tissu fibreux. D'accord avec Richet et Tillaux, Félizet, dans sa thèse (p. 109), écrit que « les trousseaux fibreux qui fixent

Re les parties sont tellement läches qu’on ne saurait les regarder comme les éléments d’une suture. Le ligament pétro-basilaire n’est pas également lache sur tous les pots; à sa partie antéro-supérieure, contre le trou déchiré antérieur, 1l est extrêmement solide; les fibres en sont courtes et serrées autour de la pointe du rocher qui repose presque directement sur une petite excavation de l’occipital. » En fait, la fixité de cette articulation varie avec les sujets.

Or, pour permettre l’abaissement de la base du rocher — dont 1l a été précisément question — il est de toute nécessité que sa pointe, prenant point d’appui sur la partie la plus déclive de sa surface de contact avec l’occipital, bascule quelque peu et, par suite, l’interligne articulaire doit bâiller à sa partie supérieure. Alors, ou bien la laxité du ligament permet le mouvement, ou bien en raison de sa brièveté :l se déchire et la suture se disjomt ou, sl résiste, il arrache la lamelle pétreuse large de 3 à 4 millimètres sur laquelle 1l s’insère. Cette lésion est bien nette sur une pièce du musée du professeur Lacassagne. La fissure transversale est très nette sur la face dorsale du rocher, tandis que l'intégrité de sa face imférieure est indiscutable.

FRACTURE TRANSVERSALE DU ROCHER A SON TIERS MOYEN. — L’arrachement du sommet de la pyramide West pas fatal, et, l'articulation pétro-basilaire restant fermée, le rocher peut céder en un autre point pour permettre à sa base de s’abaisser. Tout naturellement la rupture, en pareil cas, se produit à hauteur du porte

LAS EE à faux de la pyramide, là où elle est fragile grâce au massif labyrinthique miné comme nous l’avons vu.

Politzer (Archio [. Ohrenheilkunde, XLT, p. 165, 1896), à l’autopsie d’un maçon qui avait recu une auge de mortier sur la tête, relève : une fissure descendant à travers le pariétal et l’écaille temporale gauches jusqu’au voisinage du (egnen lympanti et indépendante d’elle une fissure transversale du rocher gauche. Cette dernière commence au bord supérieur du trou déchiré postérieur, coupe le conduit auditif interne en son milieu, ainsi que dans la profondeur le tour de spire inférieur du Himaçon, mais elle respecte la paroi mterne de la caisse, puis superficiellement elle croise le bord postéro-supérieur de la pyramide, se prolonge sur sa face supérieure jusqu’à la limite du leginen lympant en passant Æ millimètres en avant de leminentia arcuala. »

Il semble bien que cette fissure transversale soit la trace du plan de rupture entre la base pétreuse qui s’est abaissée sous le choc porté sur le vertex et le seoment Interne de la pyramide lequel, maintenu solidement attaché à l’apophyse basilaire a résisté au mouvement imprimé à la base de l’os.

Ce même mécanisme explique aussi la fissure transversale similaire que présente le rocher droit sans fissure pétro-écailleuse. Elle aussi siège à midistance entre le point fixe du sommet de la pyramide et le point d'application de la force sur sa base. Elle aussi mtéresse la région osseuse fragile du porte à faux de lapophyse pétreuse,