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Au sommet du poumon gauche, lésions anthracosiques très prononcées avec induration, sclérose et un foyer crétacé du volume d’une tête d’épingle. Le sommet droit présente les mêmes lésions plus diffuses. Dans un point, nodules fibreux d'apparence tuberculeuse.

L’abdomen est distendu, les anses intestinales fort tympanisées. Ni ascite, ni épanchement sanguin dans la cavité abdominale. Rate petite. Foie pâle. Reins légèrement congestionnés.

Tels sont les résultats de l’autopsie au point de vue des viscères thoraciques et abdominaux. Nous avons laissé volontairement de côté l’examen des lésions du squelette qui nous intéressent spécialement pour en donner une description d’ensemble. Nous laissons de côté les fractures des avant-bras qui seront présentées à la Société par

MM. Haquin et Duros.

Sternum. — I] présente deux fractures : l’une siège à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur du manubrium ; la seconde à la partie supérieure du corps du sternum. Elles sont constituées par une division de la substance spongieuse, sans déchirure du périoste ni de la couche aponévrotique antérieure ou postérieure. Au niveau de chaque fracture existe une mobilité anormaie plus nette qui permet de fléchir en avant et en arrière la partie supérieure du manubrium et la partie du corps du sternum sous-jacente au foyer de la fracture.

Côtes. — À droite, sont fracturées Les 1'°, 2°, 3°, 4°, 5° et 6° côtes. Le trait de la fracture de la 1" côte enlève une partie de la tête articulée avec les vertèbres, et se termine sur le bord inférieur à un centimètre et demi de l'articulation costo-vertébrale. La direction est oblique du haut en bas et du dedans en dehors. La direction de la fracture est la même pour les deux fragments à extrémité pointue, taillée aux dépens du bord supérieur de la côte pour le fragment interne, aux dépens du bord inférieur pour le fragment externe.

La 6° côte est fracturée à quatre centimètres environ de son articulation costo-vertébrale; son trait de fracture est moins oblique en dehors et en bas.

A gauche, les six premières côtes sont fracturées également. La direction, la forme et le siège des traits de fracture sont analogues à ce qui vient d’être observé pour le côté droit. Une petite particularité à signaler pour la 5° côte : le fragment interne a une extrémité en

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forme d’une fourche, entre les dents de laquelle s’engage l'extrémité pointue du fragment externe.

La 6° côte est séparée de son articulation costo-vertébrale dont l’appareil ligamenteux est détruit. Il en est de même de la 7° côte.

Colonne vertébrale. — Quand on saisit la tête du cadavre pour l’incliner en avant, on constate que la partie supérieure du tronc peut être fléchie presque à angle droit, et que le point de flexion correspond aux 5° et 6° dorsales. A ce niveau, la colonne vertébrale présente en avant un élargissement considérable. La pression y détermine une crépitation multiple analogue à celle dite du sac de noisettes. Le grand surtout ligamenteux antérieur présente seulement quelques petites déchirures à gauche.

Une incision est faite sur la ligne médiane et les deux moitiés du

grand surtout ligamenteux sont rejetées de chaque côté. On constate alors, et on peut s’en rendre compte par la figure 32, qu'il existe en ce point une cavité considérable dont le fond est tapissé par une foule de fragments osseux (1).

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Un examen minutieux permet de constater que le corps de la 4° vertèbre dorsale est intact ; à sa face inférieure adhère le fibro-cartilage inter-articulaire sous lequel se trouve une lamelle osseuse très irrégulière, mince, qui représente la partie supérieure du 5° corps vertébral.

Ce dernier a disparu complètement, son écrasement a été complet, il n’en reste plus que des fragments nombreux et très petits dont les uns font saillie du côté du canal rachidien, et les autres tapissent la face postérieure du grand surtout ligamenteux antérieur.

(1) Nous avons fait reproduire la pièce anatomique disséquée et montée par notre ami A. Gars. Seulement, dans la pièce d'ensemble, l’habile dessinateur a oublié la fracture de la 1'€ côte. Dans celui qui montre Îles corps, les chiffres romains sont trop rapprochés, car il n'y a que les 5° et 6e corps qui soient écrasés.

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Le corps de la 6° vertèbre dorsale est écrasé, mais il est possible de le reconstruire presque totalement à l’aide de ses fragments. L’un d’eux, qui forme la moitié inférieure du corps vertébral, reste adhérent au fibro-cartilage qui sépare la 6° de la 7° vertèbre. Un second, qui représente la partie supérieure du corps vertébral, est libre en avant et conserve seulement en arrière sa connexion avec la vertèbre. Il est représenté, sur la fig. 32, par ce fragment osseux considérable placé au milieu de la cavité qui s'étend du 4° au 7° corps vertébral. Enfin il existe un fragment taillé au dépens de la face latérale droite du corps de la 6° vertèbre et qui adhère au grand surtout Jigamenteux.

En arrière, l’apophyse épineuse de la 4° vertèbre dorsale est fracturée au niveau de sa base, à son union avec la lame vertébrale correspondante. Cette dernière est elle-même divisée en plusieurs fragments.

Les lames vertébrales de la 5° dorsale sont complètement détachées de la vertèbre. La lame vertébrale droite reste unie en totalité à l’apophyse épineuse. Un trait de fracture sépare l’apophyse de la lame vertébrale gauche qui est divisée en plusieurs fragments.

— M. Durer conclut à une fracture par flexion el par lassement. À son avis, le malade est tombé la tête en bas, la partie supérieure du thorax fléchie fortement en avant, la nuque et les épaules frappant le sol. Cette variété de chute explique aussi les fractures de la poignée du sternum et de la partie antérieure des côtes.

OgservarTion XIII (Gillette, Société anatomique, t. 36 (1861) 2° série XVI p. 395).

Fracture comminutive des 10° et 11° vertèbres dorsales, avec déchirure complète de la moelle épinière. — Le nommé H... (Ferdinand), charretier, âgé de 31 ans, reçoit le matin du 3 octobre, sur la partie supérieure du dos, une poutre énorme qui 4 plie brusquement en avant. Il perd connaissance pendant 15 minutes. Au moment où il est apporté à l’hôpital , il y a : aphonie complète ; paralysie complète (mouvement et sentiment) de la moitié sous diaphragmatique du corps; rélenhion d'urine; au moment de l'accident il y a eu des évacuations involontaires ; douleur vive en ceinture, spontanée et à la pression ; les muscles du dos sont contracturés ; les omoplates et les

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muscles font saillie, et au fond de cette gouttière on trouve un angle saullant en arrière qui répond à peu près à la 9° ou 10° vertèbre dorsale ; douleur vive quand on appuie sur cette gibbosité.

6 octobre. — Le blessé ne peut supporter la pression exercée sur , le point saillant au moyen d’un coussin fixé sur une planche. La Emite de l’insensibilité est très précise ; elle est à peu près à 2 centimètres au-dessous de l’ombilic.

7 octobre. — Persistance des douleurs en ceinture. Les fourmillements qu’il accuse depuis le début dans les membres inférieurs persistent : depuis hier, il {prouve la sensation de mouvements dans ces parties. Le rétention d’urine persiste. Pas de changement notable dans la nutrition des parties paralysées. Quand on vient à exciter un point paralysé quelconque, il ne se produit aucun mouvement réflexe.

11 octobre. — Les douleurs en ceinture continuent. Plaque gangréneuse sous le talon gauche. (4 ventouses au niveau de la fracture). 12 octobre, — Frissons, fièvre, soif ardente ; rougeur et œdème

avec chaleur vive du scrotum. On sonde le malade deux fois par jour. Du 18 au 30 octobre, l’incontinence a remplacé la rétention d’urine; la vessie se vide presque complètement ; incontinence des matières . fécales. Les accidents continuent de s’aggraver : fièvre , tympanite, eschare énorme au sacrum {1 décimètre de diamètre) ; muguet au pharynx, à la bouche et aux lèvres, émaciation extrême.

Mort le 31.

Autopsie. — Epanchement de sang noirâtre au milieu des muscles rachidiens, au niveau de la fracture ; pas d’épanchement sanguin dans le canal. La fracture porte sur les 10° et 11° vertèbres dorsales, qui sont tassées : la 10° écrasée par le corps de la 9°, est portée en avant; la 11°, écrasée par celui de la 10° se porte en arrière, de manière à rétrécir notablement le canal médullaire. Au pot où l’écrasement est le plus complet, la cavité n’existe plus ou presque plus ; au-dessus et au-dessous on voit la continuité du canal, louverture inférieure ayant été rejetée un peu en arrière, par suite de la saillie considérable que le corps de la 11° vertèbre dorsale fait dans la cavité rachidienne, repoussé qu'il est en arrière par la 10°. Dans le canal et en avant du corps fracturé, on remarque de nombreuses esquilles reliées les unes aux autres par des restes de ligaments et de

tissu fibreux lacérés. Au point où le canal est complètement rétréci, la dure-mère est pincée et solidement fixée. La moelle et ses enveloppes sont entièrement déchirées. Au niveau de la fracture, la moelle rompue est très ramollie et infiltrée de pus; elle est, en ce point, complètement désorganisée : on ne peut y reconnaître ses éléments anatomiques ; un simple filet d’eau suffit pour en désagréger les parties ; au-dessus et au-dessous la moelle est enflammée.

OBservaTION XIV. (Ollivier, d'Angers, Traité des maladies de la moelle épinière et de ses enveloppes. 2° édition, 1827, p. 265, obs. XVIII.

Ecrasement du corps de la 4° vertèbre dorsale ; compression subite et permanente de la moelle épinière ; paralysie du sentiment et du mouvement dans la moitié inférieure du tronc et dans les membres inférieurs. Mort le 49° jour. Myélite et méningite rachidienne chroniques.

W... (Joséphine-Adelaïde), âgée de 27 ans, demoiselle de boutique, d’une constitution lymphatique, de petite stature, d’un embonpoint extraordinaire à son âge, traversait la rue Montmartre, un carton au bras, au moment où une femme de 70 ans, dans le délire d’une fièvre cérébrale, se jetait par la fenêtre d’un 5° étage. Il paraît que cette dernière tomba sur le dos de la jeune personne, qui fut renversée, avec perte instantanée et complète de connaissance. Relevée, on la saigna, on lui fit respirer des odeurs fortes. Au bout d’une heure elle reprit l'usage de ses sens, sans conserver le moindre souvenir de l’accident qui lui était arrivé. Il y avait une abolition complète du sentiment et du mouvement des deux tiers inférieurs du corps ; à partir de la ceinture épigastrique, on pouvait inpunément la piquer , la pincer dans toutes les régions qui venaient d’être soustraites à l'empire de la motilité et de la sensibilité. La partie supérieure du corps, au contraire, était le siège de douleurs contusives qu’on excitait par la plus légère pression, sans qu’il existât visiblement ou au toucher, aucune trace de fracture, de déviation des vertèbres ou de leurs apophyses épineuses. Il y avait à la partie droite du cou une tumeur de la grosseur du poing d'un enfant, dont ïl ne restait aucun vestige 48 heures après l’accident. Vers la partie postérieure moyenne et inférieute du cou, on remarquait de légères ecchymoses, qui avaient pres-

IONTSE

que complètement disparu lors de son entrée à la maison royale de santé, le 20 novembre 1823, deux jours après l’accident,.

24 sangsues avaient été appliquées au cou et au devant de la poitrme. On avait été obligé de sonder la malade, dont la vessie était paralysée ; elle se trouvait sans appétit, sans fièvre ; elle avait peu de sommeil. MM. Duméril et Dubois mirent en question l’application du moxa sur la région de l’épine. M. Roux, qui avait vu la malade le lendemain de son accident, avait exprimé cette opinion ; il fut décidé qu’on attendrait. Des frictions avec un mélange de teinture de cantharides et de baume de Fioraventi furent faites avec une brosse de chiendent sur toutes les parties du corps paralysées. La sensibilité sembla reparaître au bout de quelques jours ; la malade commençait aussi à sentir l'impression de la sonde dans le cathétérisme; les règles parurent et coulèrent pendant quelques jours à son insu ; on conçut quelque espoir, on la nourrissait avec des aliments légers, des viandes blanches, des compotes ; mais à peine en avait elle avalé une bouchée, qu’elle ressentait un poids incommode dans l’estomac. Cet état se prolongeait pendant des heures entières ; il fut souvent provoqué par l’ingestion de 2 ou 3 pruneaux.

Le 30 novembre, 12° jour après l’accident, la malade n’avail pas encore eu d’évacuation alvine; elle ne pouvait retenir les lavements purgatifs : cependant on tenta de lui en administrer un, malgré les difficultés qui naissaient de sa position : on réussit, elle rendit une quantité considérable de matières stercorales, soit pendant, soit après l'administration du remède. Il en résulta un bien être extraordinaire : on eut recours à ce moyen tous les 3 ou 4 jours. Les frictions causant une chaleur âcre à la peau, à laquelle la malade attribuait ses insomnies, on les suspendit. Il y avait inappétence, et répugnance même pour la plupart des aliments. Les boissons habituelles, linfusion d’arnica, l’eau vineuse, développaient souvent de la pesanteur à l’épigastre. À cette époque, des élancements douloureux se manifestèrent dans les membres inférieurs, mais d’une manière non continue ; il y eut de légers mouvements. Ces symptômes avaient paru depuis 3 jours, quand M. Duméril jugea à propos d'employer l’extrait alcoolique de noix vomique, à la dose de deux grains le premier jour, et de 4 grains les jours suivants. Des mouvements se firent

sentir à divers intervalles de la journée, mais convulsivement ; ils étaient brusques, momentanés, et s’annonçaient par des douleurs lancinantes, aiguës, qui partaient de la région de l’épine, et qui firent renoncer à l’emploi de ce médicament le 6° jour de son administration. Les mouvements désordonnés qui avaient paru avant l'emploi de la noix vomique cessèrent dès qu’on en eût suspendu l'usage.

À cette époque, la malade paraissait ressentir d’une manière fugitive l’impression du chatouillement ou d’une piqure à la plante des pieds : le reste de sensibilité s’éteignit bientôt. A la rétention d'urine succéda une incontinence, qui n’était probablement que l'effet du regorgement de ce liquide; l’excrétion des matières fécales devint involontaire et continuelle ; les déjections étaient liquides, les forces diminuèrent, et l’embonpoint disparut. Les préparations de quinquina en décoction vineuse, en mixture, furent essayées ; mais ces boissons passaient plus difficilement encore que toutes les autres. La malade, très courageuse, que sa gaité naturelle n’avait pas encore abandonnée, fit néanmoins des efforts sur elle-même, et suivuit quelque temps ce traitement.

Plusieurs phlyctènes et des rougeurs violacées se montrèrent aux deux trochanters, au sacrum et avec talons. À leur ouverture, on aperçut la mortification commençante du derme ; une large eschare se forma aux dépens de l’épaisseur des parties molles qui recouvrent le sacrum, mit cet os à nu dans presque toute son étendue, décolla les muscles fessiers , fournit une suppuration des plus abondantes. La fièvre hectique s’était allumée ; elle devint continue ; épuisement fit des progrès rapides ; le découragement s’empara de la malade ; ses plaies étaient imsensibles. Enfin, quelques jours avant la mort, qui arriva 49 jours après l’accident, des douleurs entrêmement aiguës, qui augmentaient par le plus léger mouvement, se développaient dans la partie antérieure de la tête : la malade était sourde tantôt d’une oreille, tantôt de l’autre. Ces détails m'ont été communiqués par le docteur Casson, avec lequel je fis l’autopsie d’après l'invitation de M. Duméril.

Auiopsie cadavérique. Etat extérieur. — Amaigrissement général, nne eschare, large de 3 pouces en tous sens, avait mis à découvert

une grande partie du sacrum, qui était noir et nécrosé superfciellement. Le trochanter du côté gauche formail également une saillie au milieu d’une seconde eschare d’un pouce de diamètre environ ; légère saillie anguleuse, formée par les vertèbres dorsales, dans le tiers supérieur de cette région : nulle infiltration des membres inférieurs.

Tête. — Tous les sinus de la dure-mère étaient remplis d’un sang noir et fluide; l’arachnoïde qui tapisse cette membrane était blanche ; entre la pie-mère des lobes cérébraux et le feuillet arachnoïdien qui lui correspond, on observait une multitude de vaisseaux, tous injectés d’un sang noir ct fluide. Vis à vis la portion écailleuse du côté droit, il existait entre ces deux membranes une infiltration de sérosité jaunâtre gélatiniforme. On observait la même altération sur toute la face supérieure des deux lobes du cervelet, el larachnoïde qui tapisse la face correspondante de la tente du cervelet offrait une infinité de petits points rouges et beaucoup de ramuscules vasculaires très déliés. Les substances blanche et grise des deux lobes cérébraux étaient très tranchées, d’une consistance assez ferme ; la couleur grise de la substance corticale était très foncée. La substance blanche était remplie de vaisseaux sanguins assez développés ; de telle sorte que chaque coup faisait paraître, à sa surface, des gouttelettes nombreuses de sang noir. Les ventricules latéraux ne contenaient pas de sérosité. Les deux substances du cervelet présentaient la même injection que dans le cerveau, et les lamelles qui forment l’éminence vermiculaire supérieure étaient beaucoup plus molles que tout le reste de cet organe. ;

Rachis. — Le saillie indiquée précédemment était formée principalement par l’apophyse épineuse de la 4° vertèbre dorsale. Le fibro-cartillage qui l’unit à la 5° était disparu, et le corps de cette dernière était en grande partie détruit : cette altération paraissait être le résultat de l’écrasement de cette vertèbre, qui avait été suivie de la résorption du tissu osseux. Toutes les veines méningo-rachidiennes étaient fort injectées; la partie inférieure de la portion lombaire du canal vertébral et celui du sacrum était remplis d’un sang noir mêlé à du pus grisâtre, qui paraissait provenir des environs du large ulcère qui avait découvert le sacrum. Dans cette région, le tissu filamenteux qui enveloppe la dure-mère dans le canal rachidien offrait une densité

et un épaississement remarquables au milieu de la laxité qui lui est propre ; de sorte que la dure-mère adhérait fortement, dans la portion lombaire seulement, à la face préspinale du canal. Dans toute cette étendue, cette membrane était noire, molle, et se laissait déchirer facilement. La cavité contenait une demi-cuillerée environ de sérosité rougeâtre. L’arachnoïde offrait, dans la majeure partie de son étendue, une teinte rosée qui était produite par une multitude de ramifications capillaires très fines, qui étaient situées principalement au-dessous du feuillet séreux : dans quelques points cependant, elles formaient de petites plaques ponctuées qui semblaient être dans l’épaisseur de la membrane, laquelle offrait une augmentation d'épaisseur réelle dans quelques points. Cet épaississement était marqué, surtout vis à vis de la 4° vertèbre dorsale, dont le corps formait une saillie anguleuse dans la cavité du canal rachidien, et par laquelle la moelle épimière se trouvait évidemment comprimée : dans ce point , elle était aplatie d'avant en arrière. Le feuillet de l’arachnoïde, qui recouvre la duremère, était adhérent à celui qui correspond à la pie-mère dans l'étendue d’un pouce environ et circulairement : cette adhérence avait lieu par de petits filaments celluleux que je pus rompre avec facilité. Dans ce point aussi, l’épaississement de l’arachnoïde était très marqué, et l’injection des capillaires plus prononcée. Au-dessus de la 4° vertèbre, cette injection disparaissait complètement ; la membrane était parfaitement blanche; mais au niveau de la 7° cervicale elle offrait de nouveau ce poëntillé rose dont j’ai déjà parlé, et qui existait dans toute l'étendue de la région cervicale ; on ne le voyait plus au niveau du trou occipital.

La substance de la moelle était ramollie dans l’étendue d’un pouce et demi au-dessus et au-dessous de la saillie anguleuse de la 4° vertèbre, résultant de l’écrasement du corps de la 5°. Ce ramollissement était beaucoup plus prononcé au centre ainsi qu’au milieu des deux moitiées de la moelle ; de sorte qu’il occupait évidemment les parties formées par la substance grise. Au-dessus et au-dessous, la consistance de la moelle reparaissait graduellement, sans offrir aucune nuance sensible dans sa couleur, aucune infection. Vis à vis de la 10° vertèbre dorsale, il existait un second ramollissement semblable au premier pour l’étendue, mais accompagné, en outre, d’une rougeur beaucoup plus considérable de la pie-mère correspondante. Le ren-

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flement lombaire était aussi ramolli, mais surtout dans sa moitié droite ; la pie-mère, de ce côté, avait une couleur rouge très vive, due à l'injection d’une multitude de capillaires sanguins. Je remarquei que le prolongement de la pie-mère, qui s’enfonce dans le sillon

édian antéieur du renflement lombaire, avait une teinte violacée très foncée : cette coloration résultait de l'injection de tous les ramuscules que fournit l’artère spinale antérieure, qui était elle-même très développée et remplie de sang. Dans la partie inférieure de la région lombaire, les nerfs étaient noirâtres, réduits en putrilage, et se confondaient avec la sanie qui remplissait cette partie du canal. La portion céphalique et les prolongements crâniens de la moelle étaient intacis.

Thoraz. — Les deux tiers postérieurs du poumon gauche étaient unis à la plèvre costale par des adhérences nombreuses et organisées. Ce poumon, ainsi que le droit, étaient sains, de même que le cœur.

Abdomen. — L’estomac contenait plusieurs onces d’un liquide verdâtre porracé. La membrane muqueuse offrait vers sa grande courbure plusieurs plaques rosées formées par un grand nombre de petits points rouges très rapprochés. Les ramifications de plusieurs veines se dessinaient à travers la membrane muqueuse dans plusieurs points de la surface de ce viscère. L'iléon, près de son insertion au cœcum, présentait dans l’étendue d’un demi-pied une couleur d’un rouge noirâtre uniformément répandue sur toute la surface intérieure de l’intestin, et qui occupait toute l’épaisseur de ses parois. Les gros intestins étaient distendus par des gaz ; les autres organes de la digestion étaient sains. Il existait un corps fibreux du volume d’une petite noix dans l’épaisseur des parois de l’utérus : la vessie était saine et contractée sur elle-même. |Cette observation est la même que celle qui est reproduite dans la thèse de M. Laugier, 1848, p. 117).

OservarTioN X V (Letenneur. Bull, Soc. anat. N° 13, p. 131, 1838.

Fracture de la colonne vertébrale et du crûme. — M. Letenneur présente une fracture de la colonne vertébrale et de la base du crâne, ayant eu lieu chez un homme, âgé de 35 ans, qui tomba d’une échelle de la hauteur du 1” étage, sur le dos d’abord, ensuite sur la tête ; il survécut 4 jours, il eut l'intelligence conservée les 2 premiers jours:

parmi les symptômes remarquables qu’il présenta, il faut noter l'écoulement de 3 onces de sang par l'oreille droite, et une demi-érection du pénis qui disparut 24 heures avant la mort, enfin une paraplégie complète.

A l’autopsie, on trouve une fracture transversale du rocher du côté droit s’étendant à l’occipital, et à la partie postérieure du pariétal, et une fracture de la 9° vertèbre dorsale dont le corps est broyé; les apophyses épineuses des 9° et 8° vertèbres dorsales sont fracturées, ainsi que l’apophyse transverse gauche de la 9°. — Il existe en outre un épanchement sanguin entre la dure-mère et le crâne du côté de Ja fracture, un épanchement diffus dans la grande cavité de l’arachnoïde des 2 côtés, une infiltration de sang entre la dure-mère rachidienne, et les vertèbres jusqu’au milieu de la région cervicale; enfin une rupture de la moelle au niveau de la fracture ; la partie supérieure de ces organes ne tient à la partie inférieure que par son enveloppe propre qui était intacte en arrière.

Des expériences et des faits cliniques ressort done cette conclusion que l'ont peut admettre trois types cliniques et anatomo-pathologiques, expliquant parfaitement l'ordre dans lequel se produisent les lésions, c'est-à-dire le mécanisme intime.

Il y a donc successivement :

1° Tassement vertébral : fractures par tassement.

2° Arrachement : fractures par arrachement avec tassement variable ;

æ Écrasement proprement dit : fractures par écrasement.

Toutes ces fractures se montrent à la région dorso-lombaire. Cependant les plus fréquentes sont les fractures de la 1" et de la 2° variété: les fractures par écrasement sont plutôt le fait de la région dorsale, mais il nous fallait étudier en même temps ces trois types pour en montrer le mécanisme. Quant à localiser davantage le tassement, comme le fait M. Bourdon, et à ne l’admettre que pour la 12° D, c’est une

exagération ; il ressort, en effet, des observations, que le tassement est très souvent réparti sur plusieurs vertèbres, et qu'il est seulement plus marqué sur celle qui occupe la partie moyenne.

Enfin, après tout ce qui précède, il n’est pas besoin d’insister longuement pour démontrer que le corps vertébral est souvent brisé sans que l'arc postérieur soit atteint. M. Chédevergne, conséquent avec sa théorie, n’admettait pas de fractures du corps vertébral par flexion forcée sans rupture préalable des ligaments postérieurs ou de l’arc ; or, les observations précédentes démontrent le contraire, et bien d’autres encore. Cela prouve nne fois de plus que la théorie de l’arrachement est beaucoup trop exclusive, et que l’arrachement n'est qu'au 2° temps dans le mécanisme.

S II. — Lésions de l'arc et leur mécanisme.

Nous venons de parler des fractures isolées du corps vertébral sans fracture de l’arc postérieur, ce que M. Chédevergne n’admet pas par flexion forcée. Il faut tout d’abord se demander si la réciproque existe, si l'arc postérieur peut se fracturer par cause indirecte, indépendamment des corps vertébraux. Il est certain que, d’après M. Chédevergne, cette lésion, se faisant tout au début, peut parfaitement être isolée, à quelque région que ce soit, la flexion pouvant s’arrêter aussitôt après l’arra-" chement des ligaments interépineux, des ligaments jaunes, etc. Mais pour M. D. Mollière et pour les autres qui mettent cette lésion au 2° temps du mécanisme, il semble qu'elle ne puisse guère se produire sans fracture (tassement ou écrasement) du corps de la vertèbre. Voici, d’ailleurs, la conclusion de M. D. Maollière, à ce point de vue: « La rupture des arcs vertébraux ne peut pas être produite tant que les corps vertébraux sont intacts. » Une distinction est cependant nécessaire.

A la région lombaire, où nous savons la résistances des apo-

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physes épineuses et des lames, leurs rapports qui leur permettent un certain degré d'extension, leur distance relativement grande, il ne semble pas que la fracture de l’arc postérieur puisse se produire sans un écrasement préalable, si léger soitil, du corps de la vertèbre. Nous parlons. bien entendu, d’une fracture ou d'un arrachement ligamenteux, quand aucune cause directe ne vient atteindre cet arc postérieur, car il est évident qu’une cause directe, une chute sur le dos, un corps pesant, pourra parfaitement briser les apophyses, les lames, etc. sans atteindre le corps.

Mais à la région dorsale les conditions sont tout autres : les apophyses etles lames sont très rapprochées, très hautes, imbriquées les unes sur les autres. Les mouvements d'extension y sont impossibles à cause de ce rapprochement, car les arcs se touchent immédiatement et entravent le mouvement. Sans doute, si la flexion était simple, si la cause fracturante était une simple traction sur une des extrémités de la tige rachivienne, on comprend sans peine que les arcs n’ont aucune tendance à se rapprocher, mais plutôt à s’écarter et à s’arracher des arcs voisins. Et même quand la cause consiste en de simples pressions sur la nuque et sur les épaules, comme les faisait M. Mollière, on comprend encore que la fracture de de l’arc seul soit presque impossible sans un peu de tassement antérieur. Mais si l’on se rapproche davantage des conditions cliniques, si l’on fait tomber le cadavre entier sur la nuque ou sur le siège, ily a deux éléments bien différents ici, la fiexion d’une part, la pression directe d’autre part. Sans doute la résultante des forces va tendre à fléchir le rachis et après avoir fracturé les côtes elle produira la lésion du corps vertébral et celle de l’arc, sielle n’était déjà produite. Mais il ne faut pas considérer seulement la résultante, les composantes ont bien aussi leur action dans les points ou elles s'appliquent. Dans la région dorsale, quand la colonne se trouve verticale au moment de la chute, une partie prend point d’appui sur le sol

où elle est arrêtée, mais en vertu de la pesanteur et de la vitesse acquise,de ce qu’on appelle MV2, les parties sus-jacentes tendent à descendre de plus en plus.

Or, les arcs postérieurs se touchent immédiatement et, pour peu que leurs pressions les unes contre les autres soient considérables, les apophyses épineuses, les lames, les apophyses articulaires se font éclater réciproquement, se brisent comminutivement, sans qu'il soit nécessaire que le corps soit fracturé au même niveau. C’est ainsi que dans nos expériences on peut voir notées des fractures d'apophyses épineuses, d’arcs postérieurs, en un mot, souvent très loin de la fracture du corps, sans que ces arcs aient porté le moins du monde contre le sol au moment de la chute. Mais nous le répétons, cela se voit seulement à la région dorsale.

Ce mécanisme particulier des fractures de l’arc postérieur à la région dorsale nous semble seul expliquer le genre de lésions qu on y observe souvent. Il serait impossible, en effet, de comprendre comment une flexion simpie pourrait produire une fracture comminutive des lames et des apophyses, et comment tous les fragments sontsouvent réduits en esquilles irrégulières, et refoulés vers le canal rachidien. La flexion, au contraire produit l’arrachement des ligaments, des fractures nettes que nous avons notées bien des fois; les apophyses épineuses seront fracturées à leur base ou d'avant en arrière, les lames seront nettement séparées eu un fragment supérieur et un fragment inférieur. Or, c’est ce qui n'existe pas dans ces fractures isolées des arcs dont nous parlons, et qui se produisent par pression, et ce nest pas ce qui existe bien souvent au niveau même du foyerprincipal de la fracture de la tige rachidienne.

Maisilest très difficile de trouver des observations sans aucune objection possible : celles où les circonstances de l’accident sont minutieusement notées sont malheureusement assez rares, et ailleurs on pourra toujours répondre que la

fracture isolée de l'arc postérieur a pu se faire par choc direct. Du reste, les expériences suffisent pour en établir la possibilité et le mécanisme, et c'est seulement ce que nous voulions démontrer.

Mais disons tout de suite que généralement les fractures de l'arc accompagnent les fractures du corps, sauf dans le tassement ou elles pourront ne pas exister, la flexion n'ayant pas été assez forte. Dans les autres variétés elles viennent com pliquer les fractures du corps ; le plus souvent alors elles se produisent par arrachement , suivant le mécanisme si bien établi par M. Chédevergne. On a d’abord un simple écartement, puis les ligaments interépineux se déchirent ou plus souvent arrachent l'os ; les apophyses épineuses sont fracturées à leur base, tantôt celle qui appartient à la vertèbre lésée, tantôt celle de la vertèbre située au-dessus. Les lames peuvent être intactes quand les ligaments sont déchirés ; d’autres fois, un fragment est simplement détaché de la face profonde de l'arc supérieur, celui qui supporte l'insertion des ligaments jaunes ; ailleurs encore les deux lames sont fracturées transversalement : c’est bien l’arrachement dans tous ces cas.

Ce sont là les cas ordinaires, ce qui se passe toujours à la région dorso-lombaire, ce quise passe également assez souvent à la région dorsale. Mais ici, nous venons de le dire plus haut, les fragments seront souvent multiples, esquilleux, à cause du mécanisme qui aura été différent dans ces cas.

Quant aux apophyses articulaires, les supérieures glissent de bas en haut sur les inférieures et peuvent se luxer complètement en haut et en avant ; mais généralement la luxation sera incomplète. D'ailleurs , nous devons noter surtout à la région dorsale qu’elles sont souvent brisées comminutivement, ou suivant les fragments correspondants des lames.

En disant que les ligaments s’arrachent ordinairement , que l'arc supérieur est entraîné en haut, laissant un intervalle variable de 1, 2, 11 centimètres entre lui et l’are inférieur, si

nous ajoutons que la flexion amène en plus des chevauchements en avant, nous montrons par quel mécanisme la moelle peut être comprimée entre le bord postéro-supérieur du fragment inférieur d’une part, et le bord inférieur de l'arc supérieur d'autre part.

Si ce mécanisme de l’arrachement par flexion, ou de l’écrasement par pression verticale était seul à exister dans les fractures de l'arc postérieur, elles seraient beaucoup plus rares qu'elles ne le sont: malheureusement, dans les chutes, le tronc rencontre des traverses, des pierres, etc.,sur lesquelles le dos vient se briser. L’arc postérieur est écrasé directement, mais le corps sera encore brisé indirectement par extension D'autres fois le dos vient porter directement sur le sol et un grand nombre d’apophyses sont brisées directement . plus ou moins loin du foyer principal.

Puisque nous avons l’occasion de parler de ces chutes sur Le dos, nous devons dire combien le mécanisme de la fracture est le plus souvent obscur dans ces cas. Ce qui contribue à l’obscurcir encore , c’est que les chutes sur le dos sont notées dans une foule de circonstances, nous dirions volontiers le plus souvent, alors que le choc a porté ailleurs, sur la nuque ou sur le siège, au moins sur une seule partie du dos, les autres parties étant encore presque verticales. On se base trop souvent, en effet, pour expliquer l'accident, sur ce qu’on a trouvé le blessé étendu sur le dos, ou qu’on n’a pas cherché les traces de contusion. ou bien ce seront des personnes présentes et émues qui auront mal observé les différents temps de la chute, et en rendront un compte-rendu inexact, ne comprenant pas l'intérêt que ces détails peuvent présenter pour le chirurgien. Trop souvent encore on invoquera une tuméfaction dorsale ou dorso-lombaire, alors que cette tuméfaction est smplement le résultat de la fracture et non d’une contusion. Enfin, nous ferons remarquer qu'il est assez fréquent qu'une chute sur une des extrémités du tronc ne laisse aucune trace, pas d’éro-

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sion, pas d'ecchymose, ou un épanchement profond qu'on n'aura pu voir avant le 5° ou 6° jour. Mais dans beaucoup de ces cas obscurs où l’on n’a pu se rendre compte des circonstances exactes de la chute , le siège, la nature des lésions, les signes qu'elles présentent , sont si semblables le plus souvent à ceux que l’on a sous les yeux, dans les cas où le mécanisme est bien établi, que l’on est amené à admettre comme seule explication plausible le même mécanisme.

S III. — Résistance variable des disques intervertébraux dans les expériences et dans la clinique.

Il est un fait remarquable et qui n’avait pas été noté avant M. D. Mollière, c’est la variation qui existe au point de vue purement expérimental et au point de vue clinique dans la résistance des disques interosseux.

Tous les auteurs, se basant sur les observations, admettaient et admettent encore que le disque est beaucoup plus solide que le corps, et que c’est celui-ci qui se brise presque toujours, qui s’arrache au moins en divers points. Cela est vrai, mais moins général cependant qu'on ne l’admet. Quand on examine attentivement les lésions produites, on voit que l’os est souvent arraché , que la vertèbre est écrasée, mais à côté, le disque intérosseux est à nu en plusieurs points; ailleurs il est déchiré, et il n'est pas encore très rare qu'il soit seul déchiré ou arraché. Cependant la lésion isolée du disque est très exceptionnelle ; en même temps qu'il est déchiré, le corps de la vertèbre est presque toujours écrasé en avant, et un fragment est entraîné par le grand surtout ligamenteux. Le disque est donc ordinairement intact, déchiré quelquefois , peut-être plus souvent qu'on ne l’admet, mais enfin l'os reste toujours le Zocuws minoris resistentic.

On en a cherché l'explication dans ce fait bien connu que les ligaments sont plus solides que les parties osseuses sur les-

quelles ils s’insèrent, et que l’os cède généralement avant le hgament; c'est ce qui se voit partout, au poignet, au cou-depied, au genou, à l'arc postérieur des vertèbres. Pour le corps et le disque, on a pensé qu'il en était ainsi. On n’a pas remarqué que les conditions étaient toutes différentes. Dans les points cités, les ligaments sont intimement fixés à l'os; mais au corps vertébral, les faces supérieure et inférieure ne sont pas à nu; à l'état sec ces faces, surtout la supérieure, sont concaves, et à l’état frais la face est devenue plane, parce que le cartilage a égalisé sa surface et a mis le centre de niveau avec le rebord compact. Le disque intervertébral vient s’insérer sur ce cartilage et non pas directement sur l'os, et on comprend déjà combien son insertion sera moins solide que dans les autres articulations. En outre, la constitution du disque lui-même est différente de celle des autres ligaments; formé de couches concentriques, de fibres conjonctives et élastiques , il présente des couches centrales très molles. Il est sans doute très bien disposé pour amortir les chocs, les pressions : sous ce rapport son élasticité est remarquable. Mais quand il s’agit du tiraillement, de l’élongation de ces disques, il nous semble qu'ils sont très inférieurs aux autres ligaments périphériques. D'ailleurs nous en avons la preuve expérimentale.

Si l’on prend une colonne vertébrale, réduite aux corps et aux disques, et aux grands surtouts ligamenteux antérieur et postérieur et si l’on cherche à la fléchir par le milieu en rapprochant les deux extrémités, à un moment donné on entend un craquement vers la partie moyenne et le disque se déchire en certains points, s’arrache en d’autres ; mais c’est à peine si le corps vertébral lui-même s’est tassé légèrement à sa partie moyenne , et encore le tassement disparaît complètement ensuite. Nous avons répété plusieurs fois cette expérience et sur 4 cas nous n'avons obtenu qu'une fois un arrachement osseux. Dans une autre expérience mentionnée plus haut, nous avons, à l'exemple de M. D. Mollière, frappé

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un coup sec sur une des extrémités de la tige rachidienne réduite à la colonne antérieure, l’autre extrémité étant solidement maintenue à terre , et c'est encore une déchirure des disques que nous avons obtenu, comme le chirurgien lyonnais. Donc quand la tige rachidienne ne comprend plus que les corps réunis par les disques , le Zocus minoris resislenliæ se trouve presque toujours au niveau des disques.

Comment se fait-il donc que dans les faits cliniques ce soit le corps qui cède de préférence? M. Mollière explique cette différence par la transformation des forces sous l'influence de la résistance considérable des arcs, des ligaments interépineux, etc. — Peut-être pourrait-on l'expliquer par la différence des mouvements produits : quand l'arc postérieur est intact, l'axe de la flexion est en arrière du disque et celui-ci ne peut être arraché qu'après l'arc, tandis que le corps s’écrase. Quand l’arc postérieur est enlevé, l’axe de flexion est au milieu du corps vertébral, et l’arrachement se fait en arrière pendant que la pression se fait en avant, mais le premier déchire le disque avant que le corps n’ait cédé.

S IV. — Lésions des trous de conjugaison.

Les trous de conjugaison, par les organes auxquels ils livrent passage , ont une importance considérable, et les lésions de leurs parties constituantes seraient certainement une aggravation importante dans les fractures vertébrales. Heureusement la nature y à pourvu, et les lésions traumatiques des nerfs, grâce àdes raisons presque toutes d'ordre anatomique, deviennent très rares après leur sortie de la moelle. On mentionne quelquefois qu'ils sont arrachés à leur origine, mais nous n'avons trouvé dans aucune observation qu'ils fussent contus ou sectionnés par des fragments osseux des pédicules qui les entourent. Les trous de conjugaison sont très rarement rétrécis ; ils sont au contraire souvent agrandis, par suite de

l'écartement entre les arcs postérieurs et entre les pédicules , par suite aussi de la luxation incomplète ou même complète des apophyses articulaires. Plus tard les portions osseuses en contact se résorbent en partie : « on reconnaît cependant encore certains détails qui mettent sur la voie de la lésion: mais ce qui frappe le plus, c'est l'élargissement considérable des trous de conjugaison. » (Chédevergne).

À quoi peut tenir cette immunité des trous de conjugaison ? Nous pensons que les causes multiples peuvent se résumer en quelques mots :

C’est d’abord la solidité des éléments qui constituent le pourtour des trous de conjugaison. Les pédicules sont peutêtre les parties les plus résistantes de la vertèbre entière ; formés de tissu compact, courts, presque cylindriques, ils pourraient supporter des chocs beaucoup plus considérables que le corps et même que les apophyses épineuses, qui sont beaucoup moins bien protégées. — Et encore ils sont garantis contre ces chocs par les apophyses articulaires, transverses, par les lames ; que le choc soit vertical ou antéro-postérieur, il se perd tout entier dans l’arc postérieur et dans le corps : l'arc postérieur appuie sur celui de la vertèbre située au-dessous, et celui-ci vient à son tour s’arc-bouter contre Le pédicule: enfin le pédicule s'appuie sur le corps par une base qui s’élargit considérablement de haut en bas. — Il n’y a pas jusqu’à la configuration elle-même de ces surfaces osseuses qui ne contribue à les protéger ; sans doute les apophyses épineuses et les lames sont formées de tissu compact aussi bien que les éléments des trous de conjugaison, mais les premiers sont rectilignes et un effortfait pour les courber les fait rapidement céder, tandis que les seconds sont très forcement courbés et que l'effort qui rompt les apophyses épineuses se borne à augmenter la courbure des seconds, sans arriver à les rompre. — Mais la position des pédicules en arrière est encore un plus puissant moyen de protection. Ils sont situés au niveau des

points où se trouve l'axe des mouvements de flexion et d'extension, par conséquent c'est à leur niveau que se passe le maximum des mouvements. Pendant que les forces appuient sur le corps vertébral en avant, tirent sur l’arc postérieur en arrière , les pédicules et la partie postérieure du corps et des disques restent à peu près immobiles.

Enfin la moindre résistance des parties qui les entourent est à considérer. Les forces fracturantes s’épuisent dans la multitude des lésions de l’arc et du corps, et tandis qu’elles tendent à rapprocher ou à éloigner ces parties voisines, elles laissent intacts les pédicules.

. Nous rappellerons encore leurs larges dimensions par rapport à La petitesse des nerfs qui les traversent : ils pourraient diminuer de volume sans que pour cela ces nerfs en souffrissent.

Les pédicules restent donc intacts; mais ils entraînent quelquefois un fragment du corps, et ils sont séparés des lames et souvent des apophyses articulaires par un autre trait de fracture.

Pour résumer ce chapitre, lésions et mécanisme de chacune d'elles, il suffit de dire que la flexion est la condition de leur production. Les principales lésions portent sur le corps, c’est d'elles que dépend la bénignité ou la gravité de l'accident. Or elles comprennent par ordre de gravité croissante , le tassement, l’arrachement, l’'écrasement. L’arc postérieur arraché aux Jlombes, arraché ou fracturé comminutivement à la région dorsale, a beaucoup moins de tendance à comprimer la moelle. Les lésions de chacune de ces parties sont le plus souvent associées, mais.elles peuvent être isolées.—Enfin, les éléments qui prennent part aux trous de conjugaison ne présentent presque jamais de fragments pouvant léser directement ou comprimer les cordons nerveux.

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