CHAPITRE IV

| CONSÉQUENCES DES NOTIONS DU MÉCANISME AU POINT DE VUE DE L'ANATOMO-PATHOLOGIE, DE LA SYMPTO- MATOLOGIE, DU DIAGNOSTIC ET DU TRAITEMENT.

L'étude du mécanisme des fractures vertébrales n’est pas seulement d’un intérêt purement scientifique et purement théorique, elle a une portée considérable sur toute l’étude de ces fractures, à tous les points de vue, et il est important d’en déduire immédiatement les principales données sur les lésions produites, sur leur symptomatologie, etc... Le mécanisme de la fracture nous conduit directement à la connaissance et à Pexplicetion de chaque phénomène particulier.

4° Au point de vue de l’anatomo-pathologique, on comprend beaucoup mieux maintenant pourquoi les apophyses sont souvent intactes dans la région dorso-lombaires, ou simplement arrachées pourquoi dans la région dorsale elles sont brisées comminutivement. On sait que le corps vertébral peut être ou simplement tassé, ou tassé et arraché, ou écrasé en totalité. Dans le premier cas, le corps aura la forme d’un coin ; dans le second, un fragment mince avec tout le segment supérieur

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sera porté en bas et en avant, glissant sur le fragment inférieur qui, de son côté, fera une saillie plus ou moins importante dans le canal médullaire et viendra comprimer la moelle par son bord postéro-supérieur, pendant que le bord inférieur de l'arc supérieur la comprimera beaucoup moins en arrière et plus haut. La dure-mère sera quelquefois déchirée par cette vive arête du fragment inférieur, et la moelle, complètement déchirée et ramollie. Le grand surtout ligamenteux postérieur sera déchiré, rompu, arraché; l'antérieur sera plus souvent intact, plissé transversalement, quand la colonne formera un angle rentrant en avant, la moelle osseuse, le sang du corps de l'os, seront refoulés en avant et se feront jour à travers des éraillures de ces ligaments. Bonnet expliquait cet hématome en disant que le corps étant comprimé en avant, le sang était nécessairement refoulé, exprimé de son tissu spongieux. M. Mollière fait remarquer avec raison que la compression du corps en avant tend plutôt à repousser le sang veineux en arrière, dans les grandes veines qui sont au centre de la face antérieure du canal rachidien; mais le grand surtout postérieur étant fortement distendu appuye sur ces veines, et les oblige à se vider dans les canaux de communication, qui transportent leur contenu dans les grosses veines transversales situées en avant et de chaque côté du corps vertébral. Le mécanisme des fractures dorsales nous renseigne comment les fractures des apophyses épineuses pourront remonter plus ou moins haut au-dessus du foyer principal, comment les côtes brisées sont multiples, ct enfin comment il faut s'attendre dans ces traumatismes si graves, à avoir des complications de toutes sortes; comme les déchirures de la plèvre, du poumon, de l'aorte, les épanchements de sang dans les plèvres, le médiastin, etc.

2° Au point de vue de la sympiomatologie, du mécanisme

et de la physiologie de la moelle, on pourrait presque déduire toutes Les conséquences de pareils traumatismes. La douleur excessivement vive que les blessés éprouvent aussitôt après l'accident est expliquée par la compression des méninges, des nerfs, de la mœlle: on apprécie d'emblée qu’elle est généralement plus vive , spontanément, qu’à la pression, puisque la cause n’en est pas superficielle et que la pression n’atteint pas les parties fracturées et comprimantes. On saura encore que cette douleur sera souvent soulagée, par des pressions ênergiques sur les saïllies, par la réduction de la fracture, le chevauchement n'existant plus ensuite. D’autres fois un simple changementde situation, une position horizontale généralement, suffira pour atténuer cette douleur, toujours pour cette raison que les fragments reviennent plus ou moins à leur place dans l'extension, tandis qu'une flexion tendra nécessairement à augmenter leur chevauchement.

La saillie est composée de deux apophyses épineuses, l’une inférieure, c'est celle de la vertèbre fracturée ; l’autre supérieure, celle de la vertèbre située immédiatement au-dessus et qui suit le chevauchement du fragment supérieur ; entre les deux existe un intervalle dépendant du degré de flexion et d'écrasement du corps, mais variant de 2 c. à 7 et 10 c. Souvent, les apophyses transverses font saillie de chaque côté de la ligne médiane et un peu au-dessus de l’apophyse inférieure.

La crépitation sera très difficile à sentir et très exceptionnelle, sinon impossible, à moins que les masses postérieures ne soient fracturées ; de même pour la mobilité anormale. — La paraplégie existe presque toujours, et est d'autant plus prononcée que la compression est plus intense ; elle peut être complète, atteindre simultanément le mouvement et la sensibilité, surtout quand la compression s'exercera en avant et en arrière, ou isolément l’un ou l’autre, ou enfin être très irrégulière. Les cordons antéro-latéraux étant les plus souvent lésés par suite du mécanisme de la compression, il est naturel

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de penser que la paralysie du mouvement se verra beaucoup plus fréquemment que celle du sentiment, et celle-ci pourra être incomplète, disséminée. Cependant il n’en faudrait pas conclure avec M. Chèdevergne que la sensibilité incomplètement perdue démontre une absence de compression postérieure. On sait, en effet, que les conducteurs de la sensibilité ne comprennent pas seulement les cordons postérieurs, mais aussi une petite portion située en arrière des cordons latéraux, et toute la substance grise ; on sait même que dans les expériences sur les animaux il suffit d’un petit pont de substance grise pour continuer de conduire les impressions sensibles.

Lorsqu'un blessé aura été dans les conditions d’avoir une une fracture rachidienne, il ne faudra pas se hâter de conclure à l'absence de fracture, parce qu’il ne présentera aucune déformation ; il peut exister un simple tassement de plusieurs vertèbres, et quand le blessé voudra se lever au bout de 99 jours, les corps vertébraux pourront s’affaisser sous l'influence du poids du corps, et la saillie apparaîtra.

OBsErvaTION LXX f{Inédite).

Chute sur le siège ; fracture dorso-lombaire.

Henri D..., ouvrier maçon, 22 ans, d’une très forte constitution, s'est toujours bien porté. Il n’a jamais rien ressenti du côté de la colonne vertébrale. Il était d’une force au-dessus de la moyenne, et ses camarades affirment qu’il n’a jamais été voûté.

D... entre le 18 septembre 1888 dans le service de M. le Professeur Duret, au lit n° 10 de la salle St Pierre. — La veille se trouvant dans les remparts de Lille avec sa mère, et ayant eu une discussion avec elle il était sauté du haut d’un fossé et était tombé sur les fesses. Nous l’examinons dès son entrée.

Il se plaint de douleurs dans les reins et surtout dans les jambes et les cuisses. — Nous étions alors occupé à notre thèse, et espérant trouver peut-être une lésion vertébrale, nous l’examinons très attentivement. — Quelques érosions se voient sur la région lombaire, sur

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les membres inférieurs , sur la tempe droite, sur les bras, mais pas d’ecchymose.— En commandant au malade de s’asseoir sur son lit, il le fait avec difficulté, et la souffrance qu’il éprouve se traduit sur son visage et par les efforts qu’il fait avec les coudes et les bras pour se soulever. Il peut rester assis, mais il souffre. — Au dos, à part les érosions signalées, on n’aperçoit aucun signe particulier, aucune saillie, aucune dépression ; or, l’absence de tout épanchement sanguin permettait d'apprécier la moindre déformation. En exerçant une légère pression sur les apophyses épineuses on ne provoque pas de douleur bien marquée; ou plutôt c’est la même douleur vague et obtuse que sur les masses musculaires du voismage. On ne perçoit aucune mobilité anormale, aucune crépitation. — Faisant recoucher le malade, si on lui fait exécuter des mouvements des membres inférieurs, en y opposant de la résistance avec les mains, on trouve qu'ils s’exécutent facilement. Il n’y a d’ailleurs aucune fracture aux membres inférieurs. La sensibilité est intacte et les douleurs qu’éprouve le blessé sont profondes, ce sont des élancements. — Il a uriné aussi facilement que d’habitude, mais il n’a pas encore été à la garde-robe. Il est apyrétique. — Cependant la figure du patient exprime la souffrance, en même temps qu’un peu d’hébétude, comme à la suite d’une commotion. Nous étions donc forcé, à regret, d’abandonner l’idée d’une fracture quelconque de la colonne vertébrale, et nous pensions à une simple contusion lombaire, avec commotion médullaire.

A la visite, M. Guermonprez, suppléant M. le Professeur Duret, examine avec soin le blessé et éloigne également le diagnostic de fracture, pour penser à une contusion musculaire. Il ordonne l'application de quelques ventouses scarifiées sur la région lombaire.

Les jours suivants, le blessé restait dans son lit, peu soulagé par les ventouses, évitant de se lever et même de s’asseoir dans son lit. Cependant, le 24 il commence à se lever et à marcher dans la salle.

Le 27, voyant que les souffrances du blessé ne s’amélioraient pas, M. Guermonprez procède à un nouvel examen. D'abord, il avait remarqué que le malade, à moitié endormi, avait, au moment de la visite, sans cesse ses mains sur ses parties génitales, et, une fois les couvertures enlevées pour l’examen complet, la verge se met en

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érection. Le blessé « avait remarqué qu’il n’allait plus à la selle comme auparavant, » et il le disait sans même qu’on l’interrogeät sur ce point ; « il était obligé de pousser davantage. » En le faisant asseoir, on ne fut pas peu surpris de découvrir à la région lombaire une saillie très accentuée, marquant au moins un centimètre et demi d’élévation et plusieurs d’étendue. Cette saillie se continuait insensiblement en haut et en bas avec la ligne des apophyses épineuses dorsales et lombaires ; elle était même constituée par trois saillies secondaires, les trois premières épineuses lombaires. Elle était évidemment apparue depuis que le malade s'était levé, et l’examen antérieur du 18 permettait d'affirmer qu’il n’en existait pas trace ce jour là.

La saillie elle-même n’est pas douloureuse; mais les pressions exercées au-dessus et au-dessous déterminent de la douleur. — Les douleurs s’irradient de là suivant les nerfs sciatiques, cruraux et lombo-abdominaux. Elies sont spontanées, mais le malade ne peut les caractériser. — La sensibilité n’est pas explorée en détail, le sujet accusant le contact de la main et le pincement en différents points des membres inférieurs. — Les reflexes sont un peu affaiblis ; les mouvements volontaires sont normaux.

En faisant lever le blessé, il reste un peu courbé en avant, les mains appuyées sur les genoux; et la marche est difficile, douloureuse. Il s’avance, une main appuyée sur la région lombaire, et l'autre sur le genou correspondant, en cherchant à s’aider de tous les points d’appui qu’il rencontre sur son passage.

Dans ces conditions, M. Guermonprez porte le diagnostic de fracture vertébrale, et se propose de faire la réduction immédiate.

Le malade est couché à plat ventre sur un lit (fig. 44); deux aides

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le prennent sous les aisselles, et par les bras ; deux autres saisissent les membres inférieurs au-dessus des malléoles, et des tractions en sens contraires, sont exercées lentement, graduellement, sans secousses. M. Guermonprez se tient sur le côté du patient, ayant sous les yeux la région saillante.

Au bout d’une minute de tractions un peu fortes, on voit très nettement la saillie s’affaisser progressivement : l’épine supérieure semble se déprimer pour se mettre au niveau des épines dorsales ; linférieure de même; et la moyenne diminue de hauteur, très lentement : c’est un arc aux deux extrémités duquel on exerce des tractions et dont la courbure diminue en s’allongeant; la corde s’allonge et la hauteur de l’arc disparait à mesure. Elle ne s’affaisse pas tout à fait cependant ; et M. Guermonprez appuye avec le poing sur la gibbosité, et nous fait y presser à notre tour, pendant que les quatre aides cèdent leur place à quatre autres.

Nous n’oublierons jamais avec quelle évidence la saillie disparaissait sous nos yeux à mesure que les tractions se continuaient plus fortes.

Pendant tont ce temps le blessé n’accusait pas d’autre gêne que la gêne des tractions.

L’épine était redevenue rectiligne ; les tractions furent cessées mais progressivement, et la saillie ne reparut que très légère.

Pour maintenir la réduction ainsi obtenue , M. Guermonprez plaça le malade dans une gouttière de Bonnet, et mitsous la région lombaire supérieure un oreiller roulé sur lui-même, pour repousser les premières vertèbres de cette région. Le malade fut ainsi reporté dans son lit.

Une demi-heure après, il accusait moins de douleurs dans les membree inférieurs.

28 septembre. — Le blessé n’a pas dormi à cause de la gêne produite par ce double plan incliné, mais il n’éprouve aucune douleur dans les membres. Les réflexes sont affaiblis comme la veille ; il sent le chatouillement à la plante des pieds. Mais, en explorant minutieusement la sensibilité, on trouve une zone d’anesthésie complète sur toute la cuisse droite, remontant jusqu'à la crête iliaque et descendant jusqu’au genou. Le triangle de Scarpon est cependant le siège d’une sensibilité obtuse à la piqûre. On trouve une autre zone d’insensibilité au niveau des 9° et 10° côtes , dans leurs deux tiers

postérieurs.