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En 1873, une importante déformation du genou gauche était devenue manifeste. ;

Cet homme a cependant conservé assez de forces pour faire jusqu’en 1879 le travail de jardinage, qui n’est pas incompatible avec la station à demi agenouillée, le genou droit reposant sur le sol d’une part, et le pied gauche étant régulièrement étalé sur le sol d’autre part.

L’élat tardif en novembre 1882 présente à considérer trois points dignes d'intérêt : d’abord les troubles de la paraplégie, ensuite la plaie ulcéreuse de la fesse gauche, et enfin une luxation de la rotule en dehors qui constitue toute la déformation du genou signalée plus haut.

La paraplégie est caractérisée par la perte complète des mouvements des orteils et de ceux du pied sur la jambe, par la diminution notable des mouvements de la jambe sur la cuisse. Les mouvements de la cuisse sur le bassin paraissent intacts.

Les troubles trophiques sont distribués d’une façon analogue. Les pieds sont froids ; la peau bleuâtre, violacée, semble doublée d’une couche épaisse de graisse molle, flasque, et donne au toucher nne sensation, qu’on ne peut pas mieux comparer qu’à celle de la peau de grenouille. Les jambes , très amaigries, sont aussi froides que les pieds; la peau en est bleuâtre, sèche, un peu ripeuse et beaucoup moins épaisse que celle du pied. Ces troubles de nutrition sont surtout manifestes du côté antérieur de chaque jambe. Les cuisses ne ne sont atrophiées que du côté antérieur. La région postérieure présente, de même que les régions fessières, une musculature proportionnée à celle des parlies supérieures du corps. La peau en est un peu froide et décolorée, mais d’aspect normal.

L’exploration de la sensibilité donne des résultats à peu près concordants selon que l’on interroge la sensation de froid et de chaud, celle du contact, de la pression, du pincement ou de la piqûre. Mais l’état intellectuel du malade d’une part, la sensation de fatigue survenant rapidement d’autre part, ne permettant pas de prolonger les précédentes explorations, il a été beaucoup plus avantageux de préciser le siège et l'étendue de l’anesthésie à l’aide de l’appareil à courants induits et interrompus, selon la méthode décrite ailleurs.

On trouve ainsi une perte complète de la sensibilité de tout le pied

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‘et de toute la jambe, sauf en arrière du tibia jusque vers le milieu du mollet. Toute la partie médiane de la face postérieure de la cuisse ést aussi anasthésiée, mais dans une largeur qui ne dépasse pas quelques travers de doigt.

Pour le reste de la cuisse, à la face antérieure du genou et dans la partie qui longe le tibia, l'exploration fait découvrir des zones, dont les unes sont hyperesthésiées, les autres d’une sensibilité très obtuse, sans qu’il soit possible d’en trouver une distribution régulière ni même constante pendant plusieurs jours successifs.

Cette détermination permettrait de préciser le siège de la lésion rachidienne, si l’on pouvait différencier avec certitude la lésion médullaire de celle des nerfs à leur passage par les trous de conjugaison.

L'absence de toute gibbosité et de toute dépression, de toute déviation des apophyses épineuses rend la première hypothèse plus vraisemblable et permet de croire que c’est au niveau de la dixième dorsale que se trouve le siège de la lésion nerveuse.

Cette supposilion devient encore plus probable, lorsque l’éponge imbibée d’eau froide , passée de bas en haut sur le dos, ne provoque Ja sensation pénible de brülure qu’au niveau précisément de la dixième dorsale.

Il semble toutefois encore difficile de l’affirmer et il est sage d’admettre que cette lésion médullaire siège plus bas, peut-être même au niveau de la première lombaire seulement. On sait, en effet, que les lésions médullaires à ce niveau déterminent encore la paralysie du rectum et de la vessie, en même temps que celle de tout le département du plexus sacré.

Le diagnostic étant précisé avec ces réserves, 1l est à remarquer que toutes les altérations de la sensibilité et de la nutrition sont un peu plus accentuées du côté gauche. C’est ce qui se retrouvera encore dans l’exploration de la motilité. |

La marche de ce malheureux est d’un type absolument spécial. Impossible sans le secours de deux cannes, elle est remarquablement laborieuse. Les deux pieds sont toujours tournés de façon que leurs axes se trouvent perpendiculaires. La jambe droite est étendue, la gauche est fortement fléchie, le sommet de l'angle étant dirigé en

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dedans et passant alternativement en avant et en arrière de la jambe droite dans les mouvements de la marche.

Dans la station assise, le blessé arrive, bien que difficilement à lever le genou et à croiser les jambes, en passant l’un des genoux par-dessus l’autre.

L’articulation tibio-fémorale gauche seule est notablement déformée ; elle est beaucoup plus large que sa congénère, et cette déformation est rendue plus apparente encore par l’amaigrissement de la cuisse et de la jambe. À première vue, il semblerait que l’extrémité du fémur soit élargie ; mais si l’on explore par le toucher, on trouve aisément la tubérosité antérieure du tibia, qui constitue un excellent point de repère. Au-dessus de celle-ci, au lieu de trouver la rotule, on distingue une cavité au fond de laquelle se reconnaît nettement la poulie, qui sépare en avant les deux condyles du fémur, la limite inférieure de cette cavité étant formée par le bord du plateau tibial.

Quant à la rotule, on la retrouve sans peine, légèrement mobile et repassant en dehors du condyle externe du fémur.

Par l’extension de la jambe sur la cuisse, on peut aisément ramener la rotule en sa place normale. Le condyle interne est alors recouvert d’une masse assez volumineuse, el dont la consistance molle rappelle un peu celle de la peau des sujets obèses.

Mais, si la rotule est ainsi ramenée à son siège normal, elle ne saurait y demeurer. Au repos, dans l’extension, elle se trouve sur le bord externe de la poulie fémorale ; elle est très mobile.

Dès que le membre reprend sa situation ordinaire en angle obtus ouvert en dehors, tout aussitôt, la rotule se déplace et sa luxation en dehors est d’autant plus marquée que la rotation du pied en dehors est elle-même plus complète.

Cette luxation de la rotule ne date certainement pas du traumaüisme. Elle n’aurait pu demeurer inaperçue de J. Parise et des autres chirurgiens éclairés, qui lui donnèrent alors leurs soins.

Elle s’est produite lentement et paraît rester à son état stationnaire depuis environ deux ans.

Il semble n’en résulter d’autre inconvénient qu’une sensation de froissement lorsque la marche a été plus longue que de coutume , ou

encore lorsque l'exploration décrite plus haut a été notablement prolongée.

La plaie de la fesse gauche a son point de départ à trois centimètres de l’orifice anal, et suit la direction du pli fessier dans une étendue de 4 à 5 centimètres.

Étroite dans toute cette étendue, elle semble formée de deux lèvres, dont l’inférieure se continue à peu près directement avec le fond de la plaie, tandis que la supérieure, distante de la première d’un centimètre à peine, est légèrement recoquevillée en dehors.

Tout le pourtour de la plaie est calleux ; mais il existe à l’extrémité externe du bord supérieur un véritable durillon d’un centimètre carré environ , d’un tissu translucide, opalescent, avec un pourtour assez net, rappelant, en un mot, l’apparence des vulgaires cors aux pieds.

Le doigt, introduit dans la plaie, pénètre un peu en arrière et en: dehors de la tubérosilé , mais, surtout en avant et en dedans de cet os , jusqu’à une distance de cinq et même six centimètres , de sorte que l’on peut explorer presque tout le pourtour de cette pièce squelettique sans cependant la trouver nulle part à découvert. Toute la surface interne de cette plaie est couverte de parties bourgeonnantes, d'autant plus dures, qu’elles sont plus voisines de l’orifice. Les parties , laissées à découvert par l’écartement des lèvres de la plaie, sont même d’une consistance presque cornée et d’une couleur, non pas rose, mais absolument blanche, comme celle d’un épiderme macéré.

Cette plaie laisse habituellement suinter une petite quantité d’un liquide très purulent , qui constitue parfois un écoulement plus abondant, très rarement très peu teinté d’un peu de sang. Jamais il n’y a ni rétention, ni débâcle de ce liquide. L’odeur en est toujours très fétide. Elle imprègne le doigt après l’exploration et, différant de celle des abcès du voisinage de l'anus, différant aussi de celle des vieux abcès ossifluents , elle rappelle singulièrement l'odeur de certams cancers.

La sensibilité au froid et à la chaleur, au pincement ou à la piqûre, quelque profonde que soit celle-ci, est totalement nulle dans un rayon de trois à quatre travers de doigt autour de cette plaie. Toutes les

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sensations sont cependant bien nettes autour et en arrière du grand trochanter, jusqu’à une distance de huit centimètres en arrière de de celui-ci.

La sensibilité à l'électricité n’est pas moins perdue, même lorsqu’il s’agit de la somme des courants de l'appareil à courants induits et interrompus de M. Chardin. Mais il est curieux de signaler qu’une application de quelques minutes de ce courant énergique détermine dans tout le pourtour de la plaie, non seulement une rougeur violacée , mais surtout une transpiration localisée qui devient bientôt d’une réelle abondance.

Notons enfin que les seules douleurs que signale le patient, partent toujours de la plaie dont il s’agit, pour s’irradier vers le tronc, surtout dans la partie dorsale. Ces douleurs , qui sont presque toujours des lancements , parfois des tiraillements , surviennent sans cause appréciable, et sont plus fréquentes dans la station assise et surtout lorsque le sujet est resté longtemps assis.

Réflexions. — Il est difficile de ne pas faire de rapprochement entre cet ensemble de symptômes et ce que l’on sait du mal perforant plantaire : plaie ulcéreuse , bords calleux, zone d’insensibilité, douleurs lancinantes, aggravation par une pression plus continue, trouble trophique d’origine nerveuse. |

Il serait, toutefois, prématuré d’y insister. D’autres observations sont nécessaires pour élucider la portée de celle-ci.

Quant à la luxation spontanée de la rotule , s’il en existe d’autres cas analogues , ils n’ont pas été suffisamment publiés pour être bien connus

Il ne paraît pas, d’ailleurs, qu’une survie de 17 ans ait été souvent observée après un traumatisme du rachis avec persistance de la paraplégie et de l’incontinence des urines et des matières fécales.

Dans la discussion qui s’est élevée à la Société de Chirurgie, M. Sée a soutenu la relation de la luxation de la rotule avec la lésion de la région vertébrale , — MM. Chauvel et Desprès ont soutenu la négative.

Osservarion LXIX. (Inédite).

Le 18 octobre 1887 le chauffeur D..., âgé de 47 ans, très obèse, contribuait au chargement du charbon dans le tender de sa locomotive, lorsque son pied vient à glisser et le fait tomber sur le siège d’une hauteur d'environ 3 mètres. Transporté immédiatement au cabinet de consultation du dépôt de Fives, il souffre d’une façon extrémement violente dès qu’on cherche à l’asseoir, et ne peut être soulagé que par Le décubitus dorsal. M. le D' Wartel constate immédiatement une fracture avec déplacement de la huitième dorsale et peut être aussi des neuvième et dixième. Tous les mouvements et tous les modes de sensibilité sont perdus jusqu’à l’épigastre. Il en est de même de tous les réflexes. On trouve sur la chemise une légère perte spermatique.

Transporté à son domicile sur un brancard de la Compagnie, il est examiné avec beaucoup de soin deux heures après l’accident, par M. le professeur Folet appelé en consultation par M. Wartel. La réduction est obtenue par des manœuvres lentes et progressives d’extension et de contre-extension ; elle est obtenue sans grands efforts, mais se maintient mal. Il y a d’ailleurs rétention d’urine, pas de garde-robes ; mais immédiatement après les manœuvres de réduction, le blessé se sent soulagé. Il serait même tout à fait satisfait s’il ne survenait des éructations qui lui donnent une sensation bien pénible. Une planche est placée sous le matelas.

Dans la soirée il respire difficilement et attribue cette gêne au ballonnement du ventre. Instinctivement il s’efforce d’atténuer sa dyspnée en plaçant ses deux bras et les croisant au-delà de sa tête, et même en se tenant aux barreaux de la portion correspondante du lit.

Le 19, il est installé sur deux tables de son cabaret, dont on fait un lit uniformément résistant (eau de vie allemande, 30 grammes).

Le 20, la dyspnée augmente , il n’y a pas encore eu de garderobes. Deux lavements sont donnés successivement sans amener de résultat. Dans la soirée quelques vomissements muqueux et peu abondants, ne contenant d’ailleurs pas d’eau-de-vie allemande, font souffrir le blessé et retentissent douloureusement vers le dos. M. Guermonprez dilate l'anus, dont le sphincier conserve sa tonicité normale

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et donne issue à quelques liquides dont l’évacuation détermine quelque soulagement. L'intelligence est absolument indemne; mais la dypsnée augmente et les forces diminuent, bien qu’il n’y ait pas de nouvelles douleurs. ù

Le 21, vers 4 heures du matin, le blessé ne souffre pas, mais il se trouve épuisé, se sent mourir, appelle les siens et s'éteint, en effet, sans convulsion, sans recours, sans aucun incident notable.

En résumé, il ressort de cette étude des deux régions dorsales et dorso-lombaire que les chutes sur le siège sont les causes ordinaires des fractures dorso-lombaires, et les chutes sur la nuque sont les causes ordinaires des fractures dorsales.

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