OBSERVATION XXXVIII

Ophthalmie ancienne. — Nystagmus avec synéchies antérieures et cataracte (Clinique du Dr Courserant. Gaz. des hôp., mars 1861.)

C.... ouvrier blanchisseur, âgé de 28 ans, demeurant à Gentilly présente à l’œil droit une synéchie antérieure avec leucome centralla pupille, libre seulement en haut et en dedans, permet de reconnaître, surtout à l’éclairage oblique, une cataracte capsulaire centrale" dite végétante dans le langage classique; l’iris offre à sa place antérieure des taches d’un blanc grisâtre entièrement dépourvues de tomentum. A l’œil gauche existe une suffusion cornéenne centrale légère, plus une cataracte capsulaire centrale entièrement semblable a celle de l’œil droit, en outre ce dernier est entraîné dans une abduction tellement prononcée que la moitié de la cornée se cache dernere 1 angle externe d’où elle peut à peine se dégager, alors que le malade s efforce déporter l’œil en dedans et à gauche; cette espèce d ankylosé du globe oculaire a créé une attitude vicieuse de la tête et du cou ; le malade, en effet, pour éviter la diplopie, a pris l’habitude de regarder toujours sur sa droite, et ne peut amener les axes visuels dans une convergence convenable qu après un balancement (nystag- P rononcé, en P art * e volontaire, en partie involontaire, d’amer 6 i° U 6 llt de f aire cesser ce mouvement oscillatoire et ™îlZ er V'T de rœil droit en a o ran disant le champ visuel, Fatiqiiée du ^té interne (pupille artifitt q T SemâineS aprèSCeüe ü P é ^on, avait considéra- ÜSooeraRon I" 1“ le ™lade réclama lui-même

à redresser l’œil dévié Ivant ^ alors q ue J e sori ^ ai

avant été nréalahi * d a & lr sur i œi l droit. Le chloroforme

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S œiH.iBiètr« 0 «vIron dèVoi f' 1 ' ^ co "J oncllvc bulbaire, à dissection minutieuse et a* ^ 'T ^ 3 C ° rnée à ia scléroti q ue - üne se et assez laborieuse, poursuivie très-avant du

* ' ‘ terne fit justice "d’adhérences assez intimes établies entre la cote in evne, ^ ce Uulaire sous-conjonctival et la sclérotique,

conjonc i ^ ^ crQchet moasse fut porté dans le fond de la plaie, et

P US1 mena que quelques filaments de tissu celluio-fibreux plus ou 116 ^ condensé. Pour arriver jusqu’au droit interne, il fut nécesm0lilS de C ° <ser l’investigation à une profondeur telle qu’on pouvait Craindre de "léser le nerf optique. Enfin les tissus chargés sur le crochet ayant été divisés à leur attache à la sclérotique, j’eus quelque ueine à reconnaître et à isoler au milieu des parties voisines, le muscle droit interne, tant il était grêle et peu foncé en couleur; son bout antérieur traversé d’une aiguille courte armée d’un fil de soie et passé en même temps sous les fibres superficielles de sclérotique, fut fixé à cette dernière, un peu en arrière du point où s’implante ie muscle à l’état normal, le peu fie longueur et l’extensibilité du droit interne ne permettant pas de porter le fil plus en avant, même malgré la rotation du globe en dedans.

Pour donner à cette greffe musculaire le temps de contracter une adhérence solide et durable avec la sclérotique, il était necessaire de maintenir l’œil dans l'adduction forcée; mais, au moment où,.pour remplir cette indication indispensable, je me disposais à passer un fil au côté externe de la sclérotique, le malade qu’on avait été dans Ja nécessité absolue de chloroformer, tant avait été grande son indocilité pendant l’opération de la pupille artificielle pratiquée sans le secours de 1 anesthésiechloroformique, fut pris d’acciuents asphyxiques, et rendit par la bouche un abondant déjeuner pris le matin, malgré la défense expresse qui lui avait été faite à ce sujet. Plus tard les manœuvres opératoires, reprises au moment où la respiration revenait à son rhvthme à peu près physiologique, se terminèrent dans 1 agitation la plus grande et dans une résistance énergique aux moyens employés pour le contenir, de telle sorte que l’aiguille, au lieu d’être engagée dans les fibres delà sclérotique, ne comprit dans sa courbure que la conjonctiveet le tissu cellulaire sous-conjonctival, tissus peu propres à résister à la traction continue que devait exercer le fil de soie destiné ù maintenir l’œil tourné en dedans ; aussi le lendemain cet organe avait repris entièrement la position vicieuse, à laquelle j avais voulu remédier. (Les fils avaient coupé *fes parties au sein desquelles ils avaient été engagés.)

Pendant la nuit qui suivit l’opération, on observa un peu de chémosis séreux, de la céphalalgie et dans l’œil une douleur assez vive fiui commença à diminuer pour disparaître insensiblement dans

l'espace devingt-quaire heures, immédiatement après la section de la conjonctive par le fil sous-jacent. La cornée resta saine, et la résolution de tous les petits accidents consécutifs à l’opération s’opéra si rapidement, que le cinquième jour après cette dernière, un double fil de soie, passé non plus sous les fibres de la sclérotique, mais sous l’expansion aponévrotique du droit interne servit à attirer l’oeil en dedans et à le maintenir pendant cinq jours dans cette position. Un morceau de liège, faisant office de poulie de renvoi, solidement maintenu en place à la racine du nez, au-dessous de l’espace intersourcilier, par une couche épaisse de collodion, reçut dansune rainure pratiquée à sa face antérieure le fil de soie, lequel tenu ainsi éloigné de la cornée, resta fixé à la partie latérale du nez et supérieure de la joue par des bandelettes agglutinatives de taffetas d’Angleterre recouvertes de collodion.

L’inflammation et la réaction consécutives furent si peu marquées qu’aucune médication, soit locale, soit générale, en dehors de quelques gouttes d’alcoolature d’aconit, ne fut employée soit pour les prévenir, soit pour les combattre. Cinq jours après l’opération, je relâchai le lien contentif, dans le but d’apprécier quelle, modification avait pu être apportée dans le mouvement d’adduction du globe; déjà, sous l’influence de la volonté, la cornée pouvait se placer presque au centre de l’ouverture palpébrale et se maintenir dans cette position tout le temps que le regard était dirigé en avant et à gauche. Néanmoins, comme ce résultat était loin de remplir tous les desiderata du malade, je profitai de la tolérance absolue de l’œil pour le fil de soie passé sous le* tendon du droit externe, et j’allai pour la deuxième fois à la recherche du bout antérieur du muscle droit interne et le fixai à la sclérotique au moyen d’un fil, et par ce procédé tout à fait identique avec celui qui a été décrit au commencement de cette observation.

Les divers temps de cette opération présentèrent quelques difficultés, à cause de la friabilité des tissus et de la facilité avec laquelle ils se déchiraient pendant la dissection ; mais l’extrémité antérieure du muscle et la sclérotique une fois amenées à un contact forcé, le fil externe servit à faire basculer l’œil en dedans, et les moyens contentifs (liège, collodion, taffetas d’Anglet&re), mentionnés ci-dessus, furent encore nécessaires pour maintenir l’organe tourné vers l’angle.int terne, le fil étant toujours éloigné de la cornée, circonstance imporante à réaliser en semblable occurrence.

Le lendemain, un peu de rougeur et d’infiltration séreuse de la

. ,•«. avec sensibilité légère ‘du globe et tuméfaction commen-

conjonctive, avec , la paupière supérieure,, constituaient seuls çante d *^^ mène s morbides développés depuis la veille, l’ensemble des pu ière supérieure se montra un peu ten-

Le troisième }0 , V * une ulcérat ion peu étendue, de 1 mil-

due, d0 ^ l0U ff® d a eur Aviron, se voyait à son bord libre, au point limètre de profon &l pour ainsi dire, sur le fil contentif,

où ce dernier êtrelepoint dedépartdes accidents

Comme cette ul ^ que ceux - c i ne tarderaient pas à dis-

D10r ^tre^sUe^nsement était disposé de telle sorte que l’œil étant SS màLLnu tourné en dedans, la paupière put s’abuser sans

priser par son bord suHe^md^^ ^ ^ pleinement justifiées, car.

Mes P re ^ ès une modification convenable, introduite dans

trente-six h P la douleur et tous les antres phéno-

mE'locaux pathologiques avaient entièrement cessé. Dans la nuit Tu sixième au septième jour, le fil qui jusque-là avait servi a mamtenirPœU tourné en dedans, tomba par suite de la section complété du tendon d'attache du muscle droit externe, W» lequel il se trouvait engagé depuis onze jours pleins. Au point ou il était fixe, on voyait une plaie égalant en étendue la tête d’une grosse epmgle, et l’œil était tellement maintenu tourné en dedans qu il était impossible au malade, malgré les plus grands efforts, de ramener lacornee

^QuXues jours d’un exercice répété et soutenu des mouvements d’abduction vinrent facilement à bout de cette espèce d ankylosé oculaire dans l’angle interne, rétablirent le mouvement en dehors dans toute la plénitude physiologique de son étendue, et replaceront 1 œil dans une position telle que, pendant l’acte de la vision s exerçant sous l’influence de la volonté, les axes optiques offrent en tous .ens u convergence harmonique qui ne laisse rien à désirer e q in plus aucune trace de nystagmus. Que si, au contraire,^ e maa abandonne parfois le soin de diriger sa vue, alors e muscœ roi terne entraîne le globe vers l’angle externe, en partie par une a î tude qui date de vingt ans, en partie par sa prédominance sur muscle droit externe; et alors on voit le malade, dans son empressement à corriger la confusion d’images qui en résulte, rep acer m vite la tête et le cou dans l’ancienne attitude vicieuse, nssi, ans e double but de corriger la puissance si impérieuse e a 1 u e e donner au droit interne, considérablement atrop îe, e emps

prendre quelque force, j'ai dû recommander au malade de regarde constamment, soit de droite à gauche, soit directement devant Iyj* et d'éviter, autant que possible, de porter la vue à droite. r