DIAGNOSTIC, PRONOSTIC ET TRAITEMENT

A. — Diagnostic . — Le nystagmus ne peut être confondu avec aucune autre maladie. Il arrive bien parfois que des malades atteints d’atrophie papillaire présentent quelques oscillations de l’œil lorsqu’ils cherchent à voir un objet, mais ce tremblement résulte tout simplement de ce qu’ils ne peuvent arriver à le distinguer nettement. Lorsqu’on examine ces mêmes malades à l’ophthalmoscope, la lumière renvoyée par le miroir sur l’œil irrite cet organe, qui remue et s’agite comme s’il était mal à l’aise. C’est ce que nous avons pu voir dernièrement sur un malade, dans le service de M. Benjamin Auger, remplaçant M. Trélat à l’hôpital de la Pitié. Le patient n’avait point de tremblement habituel, et quand on le soumettait à l’examen ophthalmoscopique, au bout de très-peu de temps il était incapable de maintenir son œil au repos.

Mais il n’y a aucune ressemblance entre ce phénomène et le nystagmus. Dans Y hébétude visas, la fatigue résultat de la fixation s’accompagne d’oscillations de l’iris. Les malades ne peuvent fixer sans trembler, tandis que dans le nystagmus les mouvements de l’iris ne sont pas en relation avec ceux de l’œil, et il y a presque toujours un point vers lequel le regard peut être maintenu, dirigé sans fatigue et sans tremblement.

Chez les personnes qui s’endorment malgré les efforts qu’elles font pour rester éveillées, les globes oculaires décrivent des

v Maires irréguliers, qu’on ne peut, avec la

mouvements orbied S compare r û ceux du nystagmus.

ffleffleUie tdïficaement pourquoi le D' Mettenheimer (!)en comprend appdte nystagmus physiologique

ait une variété, q FF +mnhles de la motilih

On a fait une

r * ét ’ CI V IC avec d’autres troubles de la motilité de Mais si ce diag“’ eur d - èlre signalé, il est beaucoup plus

impostant de^avoir reconnaître la cause à laquelle est dû le

nystagmus. nerveuse est caractérisé par l’aspect

L iXfeïTs mouvements chroniques du malade II ne dis- SCr °Itt lai pendant le sommeil; les patients, au lieu d avoir ^nooilde vision tranquille, ont, au contraire, l’œil plus vacd- 1 J: quand ils regardent attentivement un objet, et le balancement oculaire augmente sous l’influence des émotions monte. Tontes ces particularités servent à le distinguer du muscula r .

Bans certains cas, cependant, il peut être mixte. 11 existe à la fois des symptômes indiquant une cause nerveuse et des signes révélant une maladie des muscles. Mais la présence des anomalies de la réfraction, et par-dessus tout la constatation du pom dé vision tranquille, ne laissent aucun douteet permettent d assigner en dernier lieu au nystagmus une origine musculaire.

Le nystagmus congénital se reconnaît à l’ensemble des symptômes que j’ai longuement étudiés dans un précédent chapitre et sur Pénumération desquels je ne reviendrai pas. On y trouve la série des altérations considérées par moi comme autant d’anomalies de développement. Le diagnostic de ces différentes affections est de la plus haute importance; il sert de base au traitement. Ainsi, il faut s’assurer avec soin du degré de myopie ou d’hypermétropie, mesurer l’astigmatisme, voir s il n y a pas de l’asthénopie musculaire. Dans les cas de cataracte congénitale, l’opacité du cristallin est le glus souvent centrale (2).

(1) Mettenheimer, Schmedt’s Jahrb., loc. cit.

(2) "Voyez Desmarres , loc. cit., et Compendium de chirurgie de MM. Denonvilliers et Gosselin, t. III, art. Cataracte congénitale.

Si le malade a eu jadis de l’ophthalmie des nouveau-nés, si surtout il en a conservé des traces, tels que staphviorne, taie de la cornée, synéchie, on sera autorisé à admettre un nystagmus acquis.

Mais ce n’est pas tout, il est encore important de savoir quels muscles produisent le tremblement, pour asseoir un traitement chirurgical efficace. On devra donc distinguer les oscillations (contractions des muscles obliques), des saccades (contractions des muscles droits).

B. Pronostic. — Le nystagmus simple est loin d’avoir un pronostic grave comme le nystagmus symptomatique d’une lésion des centres nerveux. Ce n’est jamais une maladie pouvant compromettre la santé des malades. Il n’a même pas par lui-même une très-grande influence sur l’appareil de la vision, sauf l’obstacle à la vision binoculaire, et j’ai peine à croire M. Desmarres, quand il parle de ces jeunes enfants qui s’introduisent le doigt entre l’œil et l’orbite pour arrêter les saccades.

Ainsi le nystagmus purement nerveux s’accorde assez bien avec une vue normale. Quelle que soit son origine, le tremblement oculaire va en s’améliorant avec l’âge, malgré la gravité qu’il emprunte quelquefois à d’autres désordres. Toutes choses égales d’ailleurs, le nystagmus acquis est plus fâcheux que le nystagmus congénital, parce que les lésions concomitantes sont elles-mêmes plus grades.

Les oscillations sont plus tenaces que les saccades, et il est peut-être plus difficile de les guérir.

Le nystagmus persiste-t-il jusqu’à un âge très-avancé? Comme on ne l’a étudié que sur des jeunes malades qui n’ont pas été suivis, nous manquons de renseignements à cet égard. Tout ce que l’on sait, c’est qu’il peut persister pendant de longues années.

En revanche, il est parfois très-passager. L’observation 41 en est un exemple, et Mettenheimer en a eité quelques autres.

Le nystagmus est surtout une maladie gênante pour les ma-

, ils 0 * conscience de leur infirmité, incommode ladeS ,Tveulent s’occuper de détails un peu mmuheux, d«-

quand i u mli , n te-pour leur entourage.

gracieuse et choq F ^ Rban( , onner certaines professions,

EnfiB ’ P ,'n leur occasionne des nausées quoiqu’ils soient soit parce qui 1 fes condamne à des travaux ma-

quand l’amblyopie ou les troubles des milieux nuels gr°®‘ ^ bign de pr ès, ni de loin,

ne leur permette - présente. Les jeunes gens atteints

’“,rr»rïï £*•' - - *

denysag , « L arre y à propos du malade qu il a

Decondé l’a traité dans la £ nous avons dé)! parlé.

SU de faire remarquer que les troubles qui accompli S i fréquemment le nystagmus sont par eux-mêmes une cause naturelle d’exemption, et puisque les faits de nystagmus sans lésions sont au moins douteux, tout sujet atteint de lancement oculaire qui se présentera à l'officier de santé éveillera sa défiance en lui rappelant que presque toujours quelque simple qu’il paraisse, ce spasme de l’œil est complique d une amblyopie plus ou moins prononcée. Je ne puis mieux faare a ce propos que de citer l’opinion de Decondé, si compéten pareille matière : «11 (l’officier de santé] s assureia, a\ec e p us grand soin, si le sujet voit également et distinctement de près et de loin les objets de petite dimension ; ses défiances serun plus grandes, il devra tenir compte des conditions dans lesquelles le nystagmique voit le mieux. Les oscillations étant milles dans le regard en bas ou oblique en dehors et souvent aussi dans le regard en haut, il l’examinera pendant qu il xe la vue directement en avant, attendu que c est dans cette con dition que les oscillations sont le plus fréquentes, et que c’est alors que le nystagmique perd et retrouve nécessairement 1 o jëtqu’îl fixe. Le nystagmus acquis même depuis peu réclame, en général, à mon avis, l’ajournement du milicien qui en est

affecté, le rejet complet du remplaçant et même du volontaire parce que cette affection qui dénonce un trouble profond du système nerveux peut n’ètre qu’un phénomène préludant au développement successif d’autres phénomènes graves émanant du centre encéphalique.» Nous devons ajouter que cette recherche du point de repos permettrait de déjouer une fraude et de reconnaître une simulation du nystagmus qui est à la rigueur possible, comme le témoigne l’observation.

Pour terminer ce qui a trait au pronostic, nous résumerons la marche de la maladie de la façon suivante :

A. Il survient chez les jeunes nystagmiques une amélioration dès les trois ou quatre premières années qui est spontanée et coïncide avec l’augmentation de pigmentation chez les albinos lors de la puberté, avec l’amélioration de la réfraction de l’œil, avec la diminution ou la disparition des taies, cataractes, etc....

B. Il y a possibilité d’appliquer un traitement palliatif et même curatif.

Traitement. — J’aborde enfin non sans hésitation, je l’avoue, la partie essentiellement pratique de mon sujet. Il faudrait, pour tracer convenablement les indications thérapeutiques du nystagmus et les moyens de les remplir, la plume autorisée d’un praticien à longue expérience.

Les cas de nystagmus sont si peu communs et ont été tellement négligés jusqu’à présent, que je ne puis donner ici autre chose que le résumé de mes lectures avec les réflexions qu’elles m’ont suggérées. Il serait à désirer cependant que cette maladie ne fût pas abandonnée à elle-même. Bien qu’elle ne soit pas d’une gravité absolue, elle ne laisse pas que d’occasionner d’énormes désagréments. L’humanité fait un devoir au médecin de chercher à la guérir. Il suffirait, peut-être, d’un petit nombre de tentatives bien dirigées pour qu’elle cessât de compter parmi les affections dont l’art désespère encore.

Glissons rapidement sur les applications de l’électricité à la cure du nystagmus. Ces essais ne datent pas d’hier, mais ils

, , n1ng complet discrédit à la suite d'inévita-

^ttomhésdansl plus^ m , a pQUrtant dit avoir guéri

blés insuccès. - • de Remak deux malades atteints

à l'aide des “^"méHoration s’est maintenue assez de nystagmus. g gué rison complète. N’ayant eu

longtemps pour *1»^™ ^ obserïationS) je ne me

sous les yera m manière dont agit l’électricité.

Quelques auteurs cependant le préconisent, depuis Mackenz e qui prescrit les toniques jusqu à Decondé qui recommande 1 de foie de morue. Sans doute ces moyens sont indispensables

pour combattre la chlorose et la scrofule dont sont presque tous atteints nos malades, mais je les crois tout à fait impuissants de-

vant le trouble oculaire. ,

Le traitement vraiment rationnel et efficace consiste dans les moyens appliqués sur l’œil, soit pour arrêter le nystagmus, soit pour le supprimer. Nous avons le choix entre trois méthodes. L’une, que l’on peut appeler méthode optique, s adresse surtout aux troubles de la réfraction et n’agit sur le nystagmus que par contre-coup. Les deux autres l’attaquent directement. C’est la méthode orthopédique, et la méthode opératoire; la première est simplement palliative, la seconde a la p.é.ention d’être curative.

i° Méthode optique. — On peut voir dans toutes nos observations que l’état de la réfraction étant parfaitement déterminé,

constamment les verres correcteurs, en améliorant la vision, ont eu pour effet de diminuer l’intensité du balancement oculaire.

D’après Boehm, le nystagmus doit être combattu par des verres convexes ou par des verres concaves, bleus. Les verres convexes conviennent aux amblvopiques, soit que 1 amblyopie résulte :

1869. — Gadaud.

a. D’une dépression quantitative de l’activité optique. Dans ce cas, il n’y a qu’un accroissement quantitatif de la lumière qui puisse y remédier (c'est la forme la plus rare).

b. D’une modification qualitative de cette activité. Il faut alors écarter les rayons rouges et jaunes trop excitants et les remplacer par de bleus.

Les verres colorés et convexes répondent à ces deux indications, en augmentant la quantité des rayons et en les adoucissant. Les verres concaves bleus doivent être portes par les myopes.

En somme Bœlim emploie les verres dans tous les cas où le nystagmus en lui-même est un signe de peu de conséquence et où les troubles de la vision sont le phénomène capital, et aussi pour ceux où il existe un obstacle au traitement opératoire.

Nous croyons, avec l’auteur allemand, que l’état de la réfraction doit être corrigé par des verres appropriés.

L’astigmatisme sera combattu avec des verres cylindriques, la myopie avec des verres concaves, l’hypermétropie et l’asthénopie avec des verres convexes.

Outre qu’on améliorera de la sorte la position de la tète et la vue, on diminuera en même temps les douleurs et les nausées, s’il en existe, car la trop grande convergence des yeux étant empêchée, il en résultera une diminution de la pression intraoculaire.

lia coloration des verres est de la plus haute importance ; il est probable qu’elle obvie à l’inconvénient du défaut de pigmentation. Tous les auteurs s’accordent à dire que les verres bleu de Cobalt excercent sur les yeux atteints de nystagmus une influence palliative-

Un résultat non moins constant de l’usage des verres correcteurs. est de faire diminuer considérablement l’angle vers lequel le point de la vision tranquille est dévié. Chez le jeune malade de l’observation 28 la position de prédilection du regard qui était avant l’emploi des verres correcteurs dirigée de 30° vers la droite, n’était plus que de 15° du même

chez plusieurs a «®* “ Cette méthode agit à peu près

2” J»W« ort,,op^ - Vœil k plus malade à exécuter

comme la prece ^ ^ so i te n appliquant des loucheües

des mouvemen p ^ , e couïl . an t è l'aide d’un coquille

surl’œilsainlLare y), duit au ssi un déplacement du

«nue l'intensité, des saccades et

en gnmd parliele

L t SY M Javal a rendu un immense service a la science en

ÉS=Ï=HS

en le soumettant à des efforts continuels.

3Hs i’estime ces exercices parfaitement incapables de

disparaître le tremblement oculaire. Je n’en v ^ us d’uutres preuves

qu’un malade de M. Javal qui, malgré les lunettes, maigre la coquille et les exercices au stéréscope, fut oblige de se sou

tre à la ténotomie. . T .

Il n’en est pas de même après cette opération Lui venant en

aide, ces excercices sont incontestablement utiles pour famé

perdre a» muscle opérél’habitude dese contracter commeauparavant et lui apprendre à adapter ses contractions aux nouvelles conditions dans lesquelles il se trouve. Pourtant 1 ne pas les prolonger trop longtemps dans la crainte amen rétraction consécutive et une contracture du musc e co 0 de l’autre œil. , 1q

3 0 Méthode opératoire .— La 'troisième met o e e

efficace de toutes. Elle consiste dans la section d un ou p u muscles de l’œil. Diffenbach et Chélius eurent les P re

dée d’appliquer la ténotomie au tremblement convulsif des yeux. S’inspirant de leurs idées, Florent Cunier(l), en 1840, mit en usage cette idée théorique des deux chirurgiens allemands, et coupa le muscle droit interne sur l’œil d’une petite fille atteinte de nystagmus. L’opération réussit. Dans la même année, M. Philips (2) publia deux observations de malades traités par la section des muscles interne. L’une d’elles était un plein succès. Les doutes que l’on a élevés sur leur valeur, me font un devoir de les citer en entier.