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assez résistant ne lui permettra pas. de franchir la phase aiguë dangereuse du début; l'état fonctionnel du poumon opposé ensuite, celui-ci devant suffire à assurer l’hématose ».
Nous savons maintenant que ce qu’on doit entendre par résistance de l’état général est, avant tout, le bon fonctionnement. cardiaque modifié par le changement du régime circulatoire et par le déplacement du médiastin.
Pour conserver le même ordre que dans le chapitre précédent, nous grouperons les facteurs qui agissent sur le pronostic imédiat, puis ceux qui n'ont aucune influence
sur celui-ci.
Facteurs agissant sur le pronostic immédiat.
1° L'étendue, la septicité et la durée de la perforation pulmonaire. Les pneumothorax suffocants sont toujours dus à une large brêche du parenchyme pulmonaire; une perforation déversant le contenu septique et toxique d’une grosse caverne dans la plèvre peut causer la mort par résorption massive de ces produits; au contraire une perforation de courte durée est toujours un facteur favorable, même au point de vue du pronostic immédiat.
2° L'état du poumon opposé, considéré d’un point de vue absolu est le facteur peut-être le plus important. Un poumon fonctionnellement insuffisant tue inévitablement le malade qui fait un pneumothorax du côté opposé. Nous avons vu les réserves qu'il convenait d’apporter pour le cas inverse.
3° Les modifications médiastinales viennent d’être envisagées.
4° Le traitement tant général que local est d’une importance capitale dans ce pronostic.
: Facteurs indifférents au point de vue du pronostic immédiat.
1° La pression intrapleurale, comme nous l'avons vu avait plus d'intérêt au point de vue de l’évolution de la fistule qu'au point de vue du pronostic immédiat, dont elle ne traduisait les données que d’une façon tout à fait imparfaite.
2° L’épanchement liquide qui ne se constitue que plus tard n’a bien entendu aucune influence sur le pronostic immédhat.
Le pronostic éloigné.
Il y a une seule notion que nous voulons mettre immédiatement en vedette, car tous les facteurs du pronostic éloigné n’en sont que la traduction plus ou moins fidèle, c'est l’existence ou non d’une fistule broncho-pleurale. Au point de vue du pronostic éloigné, il y a deux catégories de pneumothorax : les pneumothorax fermés, à pronostic excellent et les pneumothorax ouverts au sujet desquels toutes les réserves possibles doivent être apportées.
Dans un pneumothorax fermé, la perforation pulmonaire doit être oblitérée, cela va de soi; la pression intrapleurale doit tendre vers la négativité; l’épanchement liquide ne doit pas évoluer vers la suppuration ou s'il est déjà suppuré, il ne doit pas présenter des bacilles de Koch; enfin le drainage de la plèvre, par quelque procédé qu'il soit pratiqué, doit amener la guérison.
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Dans un pneumothorax ouvert, tous les facteurs de pronostic sont inversés : la perforation est ouverte, la pression est positive ou tout au moins à Ü; l’épanchement évolue vers la suppuration avec présence de bacilles à l'examen direct; enfin aucun procédé thérapeutique ne peut avoir du succès tant que la plèvre se trouve constamment ensemencée par des produits bacillifères.
En dehors de ia question de ia fistule, il y a d'autres facteurs accessoires : l’évolution des lésions pulmonaires du côté opposé, le retentissement sur le fonctionnement cardiaque et surtout la cause du pneumothorax.
Nous avons vu que les pneumothorax aseptiques, sans préjuger de leur nature tuberculeuse ou non, pouvaient rester indéfiniment ouverts, sans présenter des phénomènes d'infection pleurale. Ces pneumothorax, souvent malgré une pression pleurale fortement positive, sont parfaitement tolérés.
Il y à donc la notion de l'infection à mettre encore au premier plan du pronostic, notion qui semble dominer même celle de la fistule puisque cette dernière n’aggrave l’évolution qu’en tant qu’elle laisse la voie ouverte à l’ensemencement de la plèvre.
Pneumothorax et tuberculose pulmonaire.
Les incontestables succès du pneumothorax thérapeutique interdisent de remettre à l’ordre du jour la vieille discussion concernant les pneumothorax favorables. Mais l'important facteur infectieux dont nous venons de montrer
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l'importance, de même que le fait qu’un pneumothorax fermé est un pneumothorax évoluant vers la guérison ne permettent pas de mettre en parallèle le pneumothorax spontané, pratiquement toujours infecté et souvent ouvert avec le pneumothorax thérapeutique, qui est à la fois aseptique et fermé. F
Néanmoins, 1l est incontestable que certains pneumothorax spontanés exercent une influence favorable sur l’évolution de la tuberculose pulmonaire. Bouffaré lui- même qui dénie toute efficacité au pneumothorax pur, essaye d'expliquer certaines améliorations de la facon suivante : < au point de vue de l’évolution ultérieure de la tuberculose, le pneumothorax ne paraît pas capable d'arrêter définitivement la marche de la lésion ».
« Si celle-c1 rétrocède, c’est dans les conditions générales de résistance du malade qu'il faut en chercher l’explication. »
« Peut-être faudrait-il faire une exception pour l’hydropneumothorax et pour le pyopneumothorax, à cause de la possibilité d’une pneumonie interstitielle, qui pourrait amener par le progrès de la sclérose, l’atrophie et l’étouffement des granulations tuberculeuses ».
Dumarest et Murard croient à l'influence favorable, même des pneumothorax suppurés. Dans tous les cas où cette influence est manifeste, ils veulent même entretenir
le pneumothorax spontané, sans quoi l’action favorable n'est que passagère. Tout récemment, H. E. Symes- Thompson s'exprime nettement en faveur de l'influence favorable : « Il faut donc considérer le pneumothorax spontané et permanent comme l’un des processus naturels
de guérison Re la tuberculose noie car une extension aiguë de la maladie est impossible dans ‘un poumon collabé >» 2 Fos a RE Il nous semble que Aaute: autres dite étant par ailleurs favorables, un pneumothorax “exerce une
action curative nette sur le poumon collabé, mais quand &
la plèvre est infectée et s’infecte continuellement grâce à | l'existence d’une fistule broncho-pleurale, cette action est. contre-balancée par une suppuration grave conduisant ra F
pidement à la mort.
