I. — Néphrites infectieuses expérimentales

Je me suis attaché à reproduire expérimentalement les diverses variétés de néphrites infectieuses observées chez l'homme. Il est facile de produire chez l'animal des néphrites infectieuses simples ascendantes, descendantes ou mixtes, et des infections combinées qui reproduisent ces trois variétés-, et cela en prenant toujours comme point de départ l'inoculation des cultures dans les voies urinaircs. Accessoirement, j'ai produit des néphrites en injectant les cultures dans le sang.

Pour ces expériences, le lapin, plus facile à opérer que le cobaye, a été choisi ; cet animal présente en outre l'avantage d'avoir un rein dont la texture et la structure est plus analogue à celle de l'homme. Le cobaye présente en effet un rein constitué par une seule papille, il n'a pas d'autre calice que le bassinet lui-même, tandis que le rein du lapin est multi-papillaire.

L'injection a été pratiquée par l'uretère, car pour produire des lésions rénales après une injection vésicale, il faut pratiquer en même temps la ligature de la verge; certains animaux meurent par rupture de la vessie, d'autres présentent des lésions inconstantes.

A la fin de ce mémoire on trouvera ces documents expérimentaux.Disons seulement ici que l'uretère gauche est beaucoup plus accessible que le droit, et que la voie lombaire a été préférée. Les précautions antiseptiques les plus rigoureuses sontprises et, une fois l'injection de laculture faite, l'uretère a 4-A

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est lié un peu au-dessus du point inoculé. Presque toujours je résèque, entre cette ligature et un autre catgut placé plus près de la vessie, toute la portion de l'uretère contaminée par l'aiguille de platine (cultures solides) ou la canule de la seringue (cultures liquides). Les cultures inoculées étaient presque toujours des cultures sur bouillon, quelquefois il a été introduit dans l'uretère une parcelle de culture solide ; les résultats sont sensiblement égaux. Les animaux ont succombé spontanément ou ont été tués à des intervalles variables de vingt-quatre heures à trois mois après la ligature, ce qui a permis d'étudier au jour le jour les différentes étapes de ces néphrites.

A. Infections simples

io Néphrites expérimentales produites par le bacterium

pyogenes

Sur douze lapins inoculés par injection urétérale, six sont morts spontanément du deuxième au cinquième jour ; les autres ont été tués de vingt-quatre heures à seize jours après l'opération.

Pendant les deux premiers jours, les lésions observées sont celles de la congestion simple. La surface du rein devient rouge sombre, et souvent on observe des ecchymoses sous-capsulaires. L'organe est augmenté de volume; sa forme est plus arrondie, et son poids, qui normalement est de 8 à 9 grammes, atteint 12 à 14 grammes au bout de vingt-quatre heures, parfois jusqu'à 24 grammes en deux jours.

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A la coupe, la substance rénale augmentée d'épaisseur présente une congestion, parfois des hémorragies exclusivement corticales, ou s'étendant plus ou moins loin dans les pyramides; quelques fins vaisseaux descendent le long de la substance médullaire. Le bassinet dilaté, à parois un peu ternes, contient un liquide trouble, avec quelques filaments, chargé de pus et de bacilles.

A cette période congestive succède la suppuration. Vers le troisième jour, on voit déjà quelques stries grisâtres qui parcourent les deux substances perpendiculairement à la surface du rein, dont la face externe est déjà granitée par de petits points gris qui tranchent sur le fond sombre de l'organe. Bientôt (cinquième jour) le rein devient globuleux et sous la capsule épaissie, infiltrée d'un œdème louche, on aperçoit des points arrondis, bombés, de couleur grise, répondant à de petits abcès miliaires crus ou contenant déjà une gouttelette de pus.

Ces reins, de forme globuleuse, ont un énorme volume; leur poids atteint 40, 5o et même 60 gr. (Expérience XII). A la coupe, on voit que les deux substances prennent une part proportionnellement égale à l'hypertrophie : leurs limites sont peu précises, car toute la coupe apparaît striée en rouge et gris-jaune; par places des ecchymoses forment des taches plus foncées. Les papilles sont érodées, leur extrémité baigne dans le pus du bassinet, et souvent on peut voir, à moitié détachées par une véritable nécrose, des portions considérables du sommet des pyramides. (PL I, flg. 1 .)

Le bassinet, largement dilaté, présente une couleur rose foncée qu violacée; il est distendu par un pus gluant, inodore, dans lequel nagent des flocons et des lambeaux de pyramides; en outre toute la muqueuse est recouverte par une couche épaisse de pus concrète.

Il est intéressant d'étudier les lésions du rein du côté

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opposé. Rien pendant les premiers jours, si ce n'est une petite augmentation de volume et de la congestion corticale, parfois des petites ecchymoses ; mais vers le sixième ou le septième jour, on voit des abcès miliaires corticaux, siégeant pour la plupart immédiatement au-dessous de la capsule. Parfois un ou deux petits abcès allongés suivent dans la substance médullaire le trajet des artérioles qui descendent de la voûte sus-pyramidale. Les abcès corticaux sont, eux aussi, en rapport avec la distribution des vaisseaux, et à partir de la surface on les voit s'enfoncer en forme de coin dans la portion corticale.

Le bassinet du rein du côté opposé à la ligature garde en général son apparence normale, mais, dans un cas, je l'ai vu contenir un liquide trouble, dans lequel nageaient de petits flocons, et très riche en bactéries pyogènes. Cela semble prouver que la pyélite elle-même peut être descendante.

Histologie

Au point de vue histologique ces reins présentent des altérations remarquables.

Rein a uretère ligaturé. — Au début, pendant la période congestive, il existe une légère dilatation des tubes urinifères, plus marquée dans la substance corticale ; déjà on voit que certaines parties sont plus altérées que d'autres, et l'indépendance pathologique des différents systèmes de tubes commence à se montrer.

Dans la substance médullaire, on voit, vers le deuxième jour, au sommet des pyramides, un grand nombre de tubes remplis de cellules cubiques; plus haut la plupart des canalicules présentent un épithélium un peu aplati, mais dont le noyau s'accuse fortement en rouge ; la cellule prend le caractère de cellule jeune, et souvent le même tube présente

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un peu plus loin, vers la substance corticale , son épithélium presque normal.

Dans la substance corticale, l'épithélium jaune des tubes contournés conserve, dans certains endroits, son apparence normale, ailleurs le tube est dilaté, les cellules perdent leur limite et deviennent fortement granuleuses. D'autres tubes contiennent des cellules plus vivement colorées, d'apparence épithéliale jeune, et, comme dans la substance médullaire, on voit parfois dans le même tube ces deux variétés de cellules. Les glomérules témoignent aussi d'une, certaine irritation, ils sont gonflés, les noyaux interstitiels du paquet vasculaire sont nombreux, et les cellules endothéliales se multiplient et se desquament.

Le tissu conjonctif des deux substances, corticale et médullaire, est, dans cette période, infiltré, œdémateux et, disséminés entre les canaux urinifères, on voit quelques leucocytes qui déjà s'accumulent en petits groupes. Les vaisseaux sont largement dilatés par les globules; par places on voit de petites hémorragies qui siègent volontiers dans la substance corticale, près des glomérules ; souvent des petits foyers de globules rouges séparent le bouquet vasculaire de la capsule.

Vient ensuite la période de suppuration. Dans la substance médullaire, on distingue la plupart des tubes largement dilatés, revêtus d1un épithélium aplati ; d'autres canaux sont pleins de petites cellules cubiques ou arrondies, nées évidemment par prolifération de leur épithélium, car autour d'eux on ne distingue pas de leucocytes, et dans les coupes en long on passe successivement de ces accumulations à la légère prolifération de la période précédente.

Un certain nombre de tubes dont la paroi est peu distincte sont entourés par une zone de leucocytes; ailleurs encore, on voit des foyers embryonnaires dont les cellules

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centrales peptonisées, difficilement colorables, détruites, constituent le pus.

Les lésions corticales sont analogues ; je me borne à signaler le siège des foyers embryonnaires faisant suite à ceux des pyramides, tantôt épars sans ordre dans le labyrinthe, tantôt encore entourant les glomérules dont la faible barrière capsulaire est vite traversée par les leucocytes.

La principale différence entre les lésions médullaires et les corticales consiste en ce que, dans ces dernières, les cellules épithéliales prennent une part moins active au processus : elles sont à peine devenues plus globuleuses, et leur noyau plus Colombie, que déjà les leucocytes arrivant en masse pénètrent dans l'intérieur des tubes.

Par places, dans ces reins infiltrés, on voit dans la substance corticale et dans la portion médullaire, des amas de tubes droits ou contournés qui présentent des altérations toutes différentes.

Ici la dilatation est grande et les épithéliums sont aplatis ou cubiques; le tissu conjonctif, lâche, œdémateux, contient à peine quelques leucocytes. Ce sont des segments qui subissent dans un rein purulent les lésions de la ligature aseptique; mais bientôt l'invasion microbienne et la migration des leucocytes s'accentuent et ces zones diparaissent dans la destruction générale.

11 ressort de ce qui précède que dans la néphrite suppurée ascendante, l'épithélium des tubes droits prend une part active à la formation du pus : ce sont les cellules épithéliales proliférées qui remplissent au début les tubes et non pas, comme on le dit, les leucocytes : ceux-ci n'arrivent que plus tard, car répithélium, en contact direct avec le microbe, est le premier élément qui subit son action irritante. On voit pourtant des endroits, surtout dans la portion corticale, où les lésions épithéliales sont plutôt dégé-

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nératives que réactionnelles. Cela se comprend, car l'épithélium sécréteur des tubes contournés est d'une différenciation plus élevée que répithélium de revêtement des canaux collecteurs.

On peut établir, en effet, comme loi générale d'histo-pathologie, que plus une cellule est différenciée, moins sont intenses ses phénomènes de réaction irritative. L'étude des lésions de la cellule nerveuse, de la fibre musculaire, etc., le démontre.

Les lésions qui atteignent le rein du coté non ligaturé sont variables suivant les cas.

Lorsque l'animal supporte bien sa néphrite suppurée et qu'on le tue avant l'infection générale, elles sont simplement congestives. Si l'infection générale existe, on voit au début, avec la congestion, des lésions épithéliales dégénératives irrégulièrement distribuées ; parfois de petites hémorragies et par places des accumulations de leucocytes. Dans une période plus avancée, il se forme de petits abcès, soit autour des glomérules, soit encore dans la substance médullaire, en suivant le trajet des artérioles qui descendent de la voûte suspyramidale.

Bactériologie

V étude bactériologique des reins atteints de néphrite suppurée expérimentale est des plus instructive. Par les méthodes de culture j'ai toujours constaté dans les expériences la pureté des micro-organismes dans le rein ligaturé, et cela, même vingt-quatre heures après l'injection d'une petite quantité de culture solide.

Dans certains cas l'infection était toute locale, dans d'autres, les micro-organismes se retrouvaient dans le sang, dans le rein opposé, et dans l'urine de la vessie.

56 NÉPHRITES INFECTIEUSES EXPÉRIMENTALES

Sur les coupes colorées d'après le procédé indiqué, on peut suivre pas à pas la marche des microbes dans le rein.

D'abord les bactéries pénètrent par les tubes collecteurs, elles montent en rayonnant suivant la direction même du tube : la colonie prospère et certains canaux sont moulés par des masses énormes de microbes ; quelques-uns se détachent de la masse zoogloéique, ils vont plus haut irriter les cellules épithéliales qui prolifèrent; mais une nouvelle colonie se forme, et quoique les leucocytes arrivent, nombreux, la suppuration s'ensuit. Les éléments anatomiques sont détruits par le poison que les microbes sécrètent; ils meurent,et l'on voit alors un foyer d'éléments embryonnaires et de déchets cellulaires parsemés de microbes isolés ou groupés en zooglées.

Partis de ces foyers, les organismes se répandent dans le tissu conjonctif et forment de nouvelles colonies, centres de nouveaux foyers de suppuration.

Quelques-uns pénètrent dans les vaisseaux pour aller, entraînés par le torrent circulatoire, former des embolies lointaines.

Les bactéries sont surtout nombreuses dans la substance médullaire et près de la pointe des pyramides, mais il en est qui gagnent la substance corticale. On les voit dans la lumière des tubes contournés, entre les cellules épithéliales et dans leur intérieur; elles traversent même la lumière des canalicules. Le nombre des glomérules atteints est toujours fort restreint, on voit rarement les bacilles dans l'intérieur du glomérule,au niveau de l'espace qui sépare le bouquet vasculaire de la capsule, et quelques-uns qui pénètrent entre les anses capillaires. Il est remarquable de voir autour de ces glomérules une couronne de cellules embryonnaires, parsemée de quelques rares organismes.

11 est incontestable que la voie ordinaire d'arrivée des

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micro-organismes dans le rein est la voie des canaux urinifères, mais elle n'est pas exclusive.

Dans les préparations du lapin N° 14 (PI. IV, fig. 4), on voit une grande e'tendue de la substance corticale ne contenant pas de micro-organismes dans les tubes; tous les bacilles sont situés dans les espaces lymphatiques; ils entourent les tubes, dont ils dessinent les contours, et quelques-uns pénètrent de dehors en dedans dans les canaux contournés.

Dans une préparation de néphrite expérimentale par ligature avec périnéphrite, j'ai vu les microbes de la capsuleen continuité avec ceux du rein.

Tout cela me semble démontrer la propagation d'un certain nombre de micro-organismes par la voie lymphatique: sortis de canaux médullaires ou corticaux, ils peuvent envahir les espaces plasmatiques et se répandre dans tout le rein. Cela fait bien comprendre comment dans certains cas la suppuration est diffuse, très étendue, sans foyer déterminé, dans le rein suppuré des urinaires.

Pour mieux prouver la propagation des organismes par la voie lymphatique, j'ai produit chez un lapin une périnéphrite avec la culture du bacterium pyogenes; ce lapin est mort le surlendemain par infection générale. Le rein du côté opéré, très congestionné, pesait dix grammes et contenait en grande abondance le bacterium injecté dans le tissu cellulaire périrénal. Le rein du côté opposé pesait huit grammes, et l'ensemencement de son parenchyme ne donna qu'une seule colonie de culture. Presque toujours dans les expériences j'observe la périnéphrite à la suite de la ligature, et cela sans qu'il existe de la péritonite.

Dans certains cas au moins, cette périnéphrite doit être due à la propagation des microbes, par la voie lymphatique des parois du bassinet, à la capsule du rein et au tissu cellulaire, car il est facile de voir dans les coupes les microbes

58 NÉPHRITES INFECTIEUSES EXPERIMENTALES

dans les parois du bassinet, Ces expériences font mieux comprendre la pathogénie du phlegmon périnéphritique.

Il est enfin un troisième mode d'infection de ces reins, en dehors de la voiecanaliculaire et de la voie lymphatique. Nous avons vu que les organismes pénètrent dans les vaisseaux et qu'ils circulent dans le sang. Or, en étudiant le rein ligaturé, on voit parfois près d'un glomérule, bien plus souvent dans les vaisseaux sus-pyramidaux d'un certain calibre, des embolies microbiennes indiscutables ; une grosse colonie microbienne remplit le vaisseau, et dans les parois et le tissu voisin on voit quelques organismes isolés. Autour de ces embolies il se forme des abcès. La distribution des organismes, infiniment plus abondants dans l'intérieur du vaisseau, montre bien qu'ils ont été apportés par le sang et qu'ils ont colonisé dans l'embolus. C'est ce que notre collègue Widal a démontré pour le foie dans l'infection par le streptocoque.

Dans le rein du côté opposé à la ligature on voit aussi ces embolus, et les premiers abcès se forment autour d'eux, c'est-à-dire qu'ils siègent de préférence dans la région corticale et dans la zone rénale intermédiaire. Ici on ne peut invoquer l'ascension, car la vessie, qui ne communique pas avec le rein ligaturé, est saine. Par le raisonnement la néphrite descendante s'imposait, par l'expérimentation elle est démontrée.

J'insiste sur ce point que nous retrouverons chez nos malades : la néphrite descendante atteint aussi bien le rein point de départ de l'infection, que le rein du côté opposé, et cela de préférence à tout autre organe. Cette particularité s'explique, car tous deux représentent un lieu de minoris resistentiœ : le rein ligaturé, de par sa lésion ellemême ; le rein opposé, de par la suractivité que lui impose l'abolition fonctionnelle de son congénère.

BACTERIUM PYOGENES 5g

Il est clair que si l'on introduit la bactérie pyogène directement dans le sang, on pourra produire des abcès miliaires des reins, c'est ce que Berlioz a vu avec une bactérie qui doit être le bacterium pyogenes, et ce que nous avons constaté dans une expérience.

Lorsqu'on injecte la bactérie pyogène dans le sang, on obtient très rarement des abcès rénaux (une seule expérience); cela m'a engagé à appliquer au rein l'expérience si connue de Max Schûller pour les articulations. J'ai donc contusionné le rein en même temps que j'injectais dans l'oreille d'un lapin un bouillon de culture : l'animal est mort le surlendemain et déjà, dans le rein contusionné, on voyait les stries blanc jaunâtre de la suppuration commençante.

2° Néphrites expérimentales produites par le streptococcus

pyogenes

Deux fois j'ai fait dans l'uretère du lapin une injection de culture pure du streptococcus pyogenes. Les animaux ont été tués le cinquième et le sixième jour.

A première vue on est frappé de la différence qui existe avec les lésions produites par le bacteriumpyogenes.

Le rein est globuleux et augmenté de volume, mais au lieu de peser 40 ou 5o grammes, il n'en pèse que 17 ou 24; sa surface est de couleur rose foncé, on n'y voit pas d'abcès miliaires. A la coupe, le pus qui s'écoule du bassinet dilaté est moins sale, et la surface rénale hypertrophiée, œdémateuse, ne présente pas de stries grises qui la rayonnent, mais bien quelques filets rouge foncé ; vers la pointe de la pyramide centrale, on voyait dans un cas une petite masse grise puriforme, avec un début de rayonnement dans le sens des tubes.

ÔO NÉPHRITES INFECTIEUSES EXPERIMENTALES

Chez l'autre lapin, plusieurs papilles présentaient un aspect gangreneux.

Au point de vue histologique, les lésions sont analogues à celles provoquées par l'inoculation de la bactérie pyogène, mais à un stade d'évolution beaucoup moins avancé pour le même nombre de jours • c'est ainsi que le sixième jour toutes les lésions sont encore celles d'une très légère irritation épithéliale, et que la dilatation des canalicules et l'aplatissement de l'épithélium dominent la scène : les lésions sont analogues à celles d'une néphrite bacillaire vers le deuxième jour. Il existe en outre une infiltration peu abondante de cellules embryonnaires.

Par l'examen bactériologique, on retrouve dans le rein les streptocoques injectés dans le bassinet, et par l'étude des coupes colorées, on voit que leur localisation répond bien à l'aspect macioscopique. Au niveau de la papille, les canaux collecteurs sont pleins de chaînettes, et ces organismes, en traversant la paroi des tubes, se répandent entre eux (PI. IV) ; mais ce qu'il y a de remarquable, c'est de voir que, un peu plus haut, vers le tiers de la hauteur de la pyramide, il n'existe plus de colonies, que même les organismes isolés sont très rares. Une constatation semblable est faite dans la substance corticale, à moins toutefois qu'il n'existe en même temps une périnéphrite suppurée (Expérience XVIII) -, dans ce cas. la portion sous-capsulaire de la substance corticale contient un certain nombre de chaînettes qui viennent de la capsule, et qui pénètrent dans le rein en suivant le trajet des vaisseaux lymphatiques ; le streptococcus traverse ensuite de dehors en dedans la paroi des canalicules.

En résumé, les lésions provoquées par le streptocoque diffèrent de celles déterminées par la bactérie pyogène, en ce que l'ascension du microbe, se faisant plus lentement,

STHEPTÛCOCCUS PYOGEN'ES Cl

les altérations qui en sont la conséquence surviennent plus tardivement.

3° Néphrites expérimentales produites par le staphylococcus aureus

J'ai fait deux expériences de néphrite ascendante par inoculation urétérale de la culture puredustaphylococcus aureus; le premier lapin est mort vingt-quatre heures après, l'autre a été sacrifié le sixième jour.

Les lésions observées dans ces cas ressemblent beaucoup à celles provoquées par la bactérie pyogène, et la rapidité dans l'évolution paraît à peu de chose près être la même.

Dans les coupes colorées pour la recherche des microbes on voit déjà, au bout de vingt-quatre heures, quelques microcoques dans la substance pyramidale ; quelques-uns même se trouvent dans la substance corticale sous forme de micro ou de diplocoques. Alors que la néphrite suppurée est établie, les microcoques siègent dans les tubes et dans les foyers embryonnaires, ayant une localisation analogue à celle décrite à propos de la bactérie pyogène. On voit aussi très rapidement des embolies microbiennes dans le rein du côté opposé.

B. — Infections combinées

Une des expériences les plus intéressantes est celle de la néphrite par infection combinée. Pour mieux observer la distribution des organismes, j'ai choisi des microbes faciles à distinguer sur les coupes, même à un faible grossissement; le staphylococcus aureus et un gros bacille pathogène pour le lapin.

Une culture sur bouillon, contenant ces deux organismes,

^2 HRITES INFECTIEUSES EXPERIMENTALES

a été inoculée dans l'uretère d'un lapin; l'animal est mort trente-six heures après.

Le rein, du côté ligaturé, était gros, globuleux, et présentait l'ensemble des caractères décrits plus haut à propos du bacterium pyogenes ; la seule différence macroscopique consistait dans révolution plus rapide des lésions; c'est ainsi qu'on distinguait déjà, cà l'œil nu, quelques stries jaunâtres tranchant sur le fond rouge de l'organe, et à la surface, quelques petits abcès miliaires crus.

Les coupes colorées par la méthode de Weigert (PL I, fig. 2, 3, et 4), montrent certains tubes médullaires remplis de staphylocoques ; à côté, on en voit d'autres qui ne contiennent que le bâtonnet; chacun de ces organismes a colonisé séparément, pourtant le bacille prédomine. En prenant chaque colonie comme point de départ, on voit les bacilles ou les microcoques se répandre dans le tissu environnant. Dans certains tubes, il existe un mélange intime des coques et des bactéries, et dans certains foyers embr}ronnaires, les deux microbes se trouvent côte à côte.

Si Ton étudie le rein du côté opposé, on est vite convaincu que l'infection générale est, elle aussi, produite par les deux microbes ; il existe, en effet, dans ce rein, trois variétés d'embolies très facilement reconnaissables. Certains vaisseaux sont complètement oblitérés par une masse énorme de staphylocoques; à côté, on en voit d'autres, moins nombreux, qui ne contiennent que des bacilles. Enfin, il existe des embolies où les deux microbes sont intimement mélangés. Les embolies les plus nombreuses sont formées de staphylocoques purs ; on dirait que cet organisme a pénétré dans le sang plus rapidement que le bacille.

Ce dernier se plaît dans les voies lymphatiques; on le voit, dans le rein le plus malade, dessiner les contours des

SCLEROSE EXPERIMENTALE

tubes, et dans l'autre rein, partant de son point d'arrivée, s'étendre au loin en suivant ces espaces; le staphylocoque y pénètre aussi, mais sa propagation reste plus limitée.

Cette expérience me semble établir d'une façon indiscutable la possibilité de l'infection rénale et de l'infection générale, se faisant à la fois par deux microbes différents.

Plus loin je montrerai, avec des faits aussi probants, que cette infection, résultat de l'action combinée de deux microbes, existe chez l'homme.