CHAPITRE K

Anatomie pathologique.

Caractères macroscopiques. 1° De l'élal caséeux. — Examinée sur une coupe fraîche, une masse caséeuse se présente sous l’aspect d’une surface d’un blanc plus ou moins jaunâtre, et dont l’aspect est mat, terne et sec; cette masse est homogène, compacte; tous les espaces alvéolaires sont comblés et les parois des lobules détruites. Si la masse a une sécheresse bien marquée, sa friabilité est assez grande.

■ Souvent la coupe présente, quand on rexamine avec attention, un aspect grumeleux; ce n’est plus un plan lisse, uni, mais une surface chagrinée; quand ce caractère n’est pas apparent, on peut le rendre manifeste par le raclage. Cette opération démontre en même temps la sécheresse du tissu, qui ne cède pas de suc. Le produit du raclage n s’émulsionne pas dans l’eau; les petits grumeau restent isolés, sans se mêler au liquide.

Une masse de pneumonie caséeuse résiste moins au raclage qirune agglomération de granulations tuberculeuses ou qu’une gomme syphilitique arri-

vées à l’état caséeux. — C’est là un caractère diiïé-

rentiel.

2° De la pneumonie caséeuse. — Elle se présente à nous sous deux formes essentielles : la forme infiltrée et la forme miliaire.

De beaucoup la plus rare, quand elle est isolée, la forme miliaire se rencontre dans certains cas à marche rapide, et dont l’évolution s’est faite dans l’espace de quinze jours à six semaines. Vu extérieurement, le poumon est augmenté de volume, il est emphysémateux et comme hoursoufflé. — Si on vient à en faire la section, ce qui frappe tout d’abord, c’est une quantité innombrable de petits îlots blanchâtres, uniformément disposés au milieu d’un tissu congestionné. Régulièrement espacés, ils offrent une surface plus ou moins grenue, mais sans faire aucun relief à la surface de section.

Généralement, avec une suffisante attention, il sera possible de distinguer, par le seul examen macroscopique, les points miliaires de pneumonie des granulations véritables; on se fondera surtout sur la disposition en grappes des points imeumoniques; mais dans beaucoup de cas, à moins d’une grande ludiitude, l’examen microscopique sera utile pour lever tous les doutes. Ce sont surtout les coupes de petites bronches que l’on est exposé à prendre pour des granulations tuber-

culeuses. Je suppose que, par suite d’un certain degré d’inflammation péribronchique, une zone étroite de tissu conjonctif se soit développée autour d’une petite bronche tenant à un groupe plus ou moins grand d’alvéoles caséifiées, et que l’on fasse une coupe transversale de ce tissu ; on pourra facilement confondre la zone de tissu conjonctif placée à la périphérie (grise) et la partie caséifiée placée à l’intérieur (jaune), avec un nodule tuberculeux véritable en voie de formation. Mais il suffirait alors de faire un nombre convenable de coupes dans ces poumons pour voir dans toutes les positions ce tissu suspect et reconnaître les bronches durcies et épaissies avec leur contenu caséeux. S’il restait des doutes, l’examen microscopique des parties les moins dégénérées ne manquerait pas de les lever.

La forme infiltrée est celle que l’on rencontre le plus habituellement, et elle se présente sous deux aspects différents : la forme d’infiltration simple et la forme d’infiltration avec cavernes.

Au début, la lésion présente les caractères que Laënnec a tracés en décrivant l’infiltration gélatiniforme, ou infiltration grise. L’infiltration peut être exactement limitée à un lobule primitif du poumon, qui se reconnaît facilement à sa forme (pneumonie catarrhale lobulaire); mais habituellement plusieurs lobules sont atteints et constituent une masse d’une forme assez irrégulière, dont les bords sont festonnés.

On peut quelquefois distinguer les îlots primitifs, soit à des traînées rouges dues à des vaisseaux non oblitérés, soit à des traînées noirâtres dues à du pigment accumulé dans le tissu conjonctif interlobulaire, soit à des transformations de la matière colorante du sang. On distingue facilement aussi les petites bronches, grâce à leur lumière qui apparaît comme un point noir. Lorsque ces colorations rouges et noires sont très-prononcées, le poumon ressemble à certains marbres blancs veinés de rouge et de noir.

Parfois à la périphérie des masses caséeuses on peut rencontrer des granulations tuberculeuses parfaitement régulières faisant relief à la surface de section, mais il ne faut pas croire que ce soit le cas le plus fréquent.

A un degré plus avancé se produisent des cavernules ou cavernes. Si la coupe atteint perpendiculairement un tuyau bronchique, on peut voir quhl offre une dilatation irrégulière à bords déchiquetés et qu’il vient aboutir à une sorte d’ampoule plus ou moins anfractueuse. Sa surface est rougeâtre par points, blanchâtre sur d’autres, ailleurs tomenteuse ou pulpeuse. Tout autour de ce conduit et de cette excavation terminale se trouve la masse caséeuse lui formant une zone très-épaisse ; dans sa partie la plus extrême, tout autour de la caverne est une sorte de liseré allongé dans le sens du conduit bronchique. Si la coupe est moins heureuse et qu’on ait simplement sectionné une caverne dans

une de ses parties, on voit une antVactnosité plus ou moins remplie de sanie noirâtre et une zone périphérique de cette masse caséeuse, s’étendant à une distance variable dans l’épaisseur du tissu pulmonaire. Dans une forme particulière de pneumonie caséeuse à laquelle certains auteurs ont voulu réserver à tort le nom de phthisie caséeuse, les poumons ne présentent que rarement des cavernes ou des cavernules, mais seulement des masses volumineuses uniformes ressemblant à du mastic de vitrier. Leur volume est énorme, leur densité est considérablement augmentée, leur élasticité fait complètement détaut. De malléable leur tissu est devenu si friable que la plus petite traction exercée sur eux les déchire. Les vésicules, les lobules, les petites bronches sont tout à fait effacés.

CAKXCTKRES MiCROscopiQUKS. — A l’examen microscopique on ne peut rien reconnaître au niveau des parties les plus altérées qu’un détritus amorphe et des débris d’éléments; si l’on veut se rendre compte de la marche du processus, il faut nécessairement faire rexamen sur des parties encore peu attaquées.

Pour les pliases initiales, dans le cas le plus com- | mun, celui où l’on a affaire à une pneumonie catarrhale lobulaire, nous suivrons la description <le Colberg.

Dans presque toutes les alvéoles se trouve im épithélium plus ou moins complet adhérent encore

à la paroi et qui paraît plus épais. On trouve d'ailleurs toutes les variétés possibles. Cet épithélium en partie ou complètement détaché flotte dans la cavité alvéolaire quand on imprime des mouvements à la lamelle de verre. Le plus souvent les alvéoles ne laissent voir qu’un revêtement épithélial plus abondamment rempli qu’à l’état normaL de corpuscules réfringents (corpuscules de mucus). Souvent en traitant par l’acide acétique on obtient une coagulation striée dans les alvéoles. Dans les parties les moins altérées on n’aper.mit ni la participation des vaisseaux, ni celle du tissu conjonctif des alvéoles. Plus la coupe se rapproche des parties jaunes, plus les alvéoles sont abondamment remplies de masses dont le centre a subi la dégénérescence graisseuse. Nous voyons par conséquent que cette pneumonie catarrhale chronique commence d’abord par un gonflement des cellules épithéliales ; il semble aussi que la production de mucus augmente. Plus tard arrive la production de corpuscules de mucus et de pus dont les alvéoles sont remplies à l’excès. Cette matière, en même temps (jue les cellules épithéliales qui lui donnent naissance, dégénère en graisse et produit ou bien les nodules miliaires de pneumonie caséeuse, ou bien une caséification qui s’étend progressivement.

Au point de vue anatomique la pneumonie catarchale chroni(jue ne se distingue aucunement de l’aiguë, du moins dans les commencements. Dans la forme aiguë les cellules produites se désagrègent

par la dégénérescence graisseuse et sont résorbées ou expectorées. Si les circonstances sont défavorables, les produits de F inflammation se caséifient et Ton aboutit à la phthisie pulmonaire, exactement comme si dès le principe on avait eu affaire à une pneumonie catarrhale à marche chronique.

Dans la première période on n’observe la participation ni du tissu conjonctif ni des capillaires; néanmoins il se présente des cas où cette participation du tissu conjonctif a lieu d’assez bonne heure. 11 se forme dans ce cas une ulcération, d’où le nom pneumonie ulcé^'ative chronique, sous lequel Colberg décrit cette variété. Mais, précisément à cause du processus ulcératif qui la caractérise, elle ne rentre pas directement dans mon sujet.

Lorsqu’il s’agit d’une pneumonie lobaire qui s’est terminée par la caséification, les parois alvéolaires présentent une augmentation des noyaux, l’alvéole est remplie de fibrine et d’éléments qui entrent bientôt en dégénérescence graisseuse. Ce ne sont guère les formes fibrineuses pures, croupales, comme disent les Allemands, qui se terminent par l’état caséeux, mais des formes mixtes intermédiaires, quant aux caractères anatomiques, entre la pneumonie franche et la pneumonie catarrhale ; c’est-à-dire que dans l’alvéole on voit à la fois un exsudât de fibrine assez abondant, des éléments épithéliaux et des globules purulents nombreux.

On attribue généralement la nécrobiose, qui est le degré nécessaire précédant la caséification, à la compression des vaisseaux de Falvéole par les éléments surabondants. L’examen direct ne paraît pas justifier toujours cette manière de voir; car le plus souvent on ne trouve pas plus d’éléments dans les alvéoles qui vont être atteintes par la nécrobiose que dans celles de la pneumonie catarrhale qui se résout d’une manière régulière.

Cependant il me paraît résulter d’une note qui m’a été obligeamment communiquée par mon collègue M. Hayem, qu’il a observé chez des tuberculeux une forme particulière d’hépatisation, caractérisée par une abondante néoplasie des éléments, de telle sorte que le processus dans ces cas serait tout à fait spécial.

La note suivante, qui m’est communiquée par M. Chauveau signale bien l’ensemble du processus dans la pneumonie tuberculeuse. Elle comblera une lacune volontaire que j’ai laissée dans la description précédente où je n’avais pas en vue cette pneumonie d’une manière spéciale. Je reproduis donc intégralement la note de M. Chauveau :

« J’ai étudié les inflammations caséeuses du poumon, surtout sur des animaux qui avaient ingéré de la matière tuberculeuse ou dans les veines desquels on avait injecté une petite quantité de cette matière. Voici l’énumération et les caractères des principales lésions observées :

1“ Des granulations ou des nodules Irès-petils, isolés.

occupant le tissu conjonctif péribronchique on périvasculaire. Ces granulations grises et seini- transparentes, saillantes sur les coupes, jaunâtres et opaques au centre à une période plus avancée, représentent , dans le poumon , les néoplasies I i lymphoïdes formées par rinflammation caséeuse dans le tissu conjonctif sous-cutané ou à la surface des membranes séreuses. Seulement, au début tout • i à fait, elles présentent peut-être mieux encore que ces derniers processus la composition anatomique du tissu lymphadénoïde.

2° Des granulations ou des nodules très-petits dis- ■ persés dans le tissu alvéolaire et présentant les mêmes caractères physiques et la même structure^ adénoïde que o les néoplasies du tissu conjonctif péribronchique ou ■ périvasculaire. Elles ont pour point de départ une prolifération interstitielle dans l’épaisseur des cloisons, mais Fépitliélium alvéolaire ne reste pas étranger à leur formation. Quelquefois même on \ peut constater que la prolifération épithéliale prend une grande part au processus en donnant J naissance à des éléments cellulaires plus ou moins ; volumineux.

3° Des noyaux irréguliers allant du volume a' un pois , à celui d’une noix et formés par une agglomération des i granulations précédentes, accumulées sur un point et devenues coalescentes.

4” Des noyaux volumineux de même structure adénoïde, mais non constitués par une agglomération de granulations. Ces noyaux représentent, en réalité.

Ttr

iréiiormes granulations dont la production tient à ce que des portions relativement grandes du tissu alvéolaire subissent dans tous leurs points à la fois Tatteinte du processus. Une fois formé, le noyau peut s’accroître. On voit alors la transformation caséeuse envahir irrégulièrement les parties centrales, pendant que le noyau s’étend à la périphérie. C’est dans la zone périphérique que l’on constate le plus facilement le mode de formation du processus. On voit nettement qu’il est à la fois inter-alvéolaire et intra-alvéolaire. Ce dernier peut donner naissance à des exsudats et à des cellules, comme dans la pneumonie catarrhale, (leux-ci forment parfois, dans les alvéoles rétrécies par la prolifération interalvéolaire, de petites masses irrégulières qui passent rapidement à la période nécrobiotique.

0° Enfin, j’ai à signaler des lésions de pneumonie catarrhale pure, complètement indépendantes des noyaux précédents. Toujours semblables à elles-mêmes par leur aspect gélatiniforme, elles varient beaucoup par leur forme et leur étendue. Je n’ai à m’occuper que de leur structure.

Au début du processus, les lobules pulmonaires envahis montrent leurs vésicules oblitérées par un exsudât séro-albumineux , semblable à celui de l’œdème, se colorant par le carmin sur les pièces durcies par l’acide chromique. Cet exsudât, com- ()létement amorphe, prend dans certains cas un as[)ect granuleux. Il renfenne des cellules nucléées

plus ou moins grandes, plus ou moins abondantes. Dans quelques points, il s’en amasse d’assez grandes quantités qui montrent une tendance marquée à la nécrobiose. Çà et là apparaissent des îlots de leucocytes. A cette période, il n’y a pas encore de transformation caséeuse. Quand celle-ci survient, c’est par les amas de leucocytes et de cellules qu’elle débute. Puis elle envahit avec irrégularité et d’une manière graduelle la lésion tout entière i

Les bronches participent toujours à cette inflammation catarrhale à terminaison caséeuse. La cavité centrale des infundibula, d’abord libre, et la bronchiole qui y aboutit finissent par s’obstruer complètement. Cette lésion des bronches n’est pas toujours simultanée ou consécutive. Parfois l’oblitération bronchique est primitive, et l’inflammation catarrhale survient ensuite dans le tissu alvéolaire atélectasié.

6“ Disons enfin que toutes ces lésions peuvent, en s’accumulant dans le même point, former des lésions mixtes.

En résumé, quand le poumon subit l’influence irritative de la matière tuberculeuse, le processus inflammatoire qui en résulte peut être intra-alvéolaire ou extra-alvéolaire. Dans les cloisons, il provoque une prolifération nucléaire qui aboutit à la formation du tissu adénoïde. Dans les alvéoles, il détermine, soit des proliférations épithéliales qui participent à la formation de ce tissu adénoïde, soit,

comme dans la pneumonie catarrhale franche, des exsudais séro-albiimineux ou colloïdes avec production d’éléments cellulaires plus ou moins volumineux et abondants. Les lésions déterminées ainsi dans le poumon sont tantôt des granulations disséminées, tantôt des granulations conglomérées, tantôt de gros noyaux de même structure que les granulations, tantôt la pneumonie catarrhale diffuse ou lobulaire. Toutes ces lésions avant le tissu

pulmonaire pour siège, rinflammation pour origine, la transformation caséeuse pour terminaison, doivent être considérées comme étant toutes des vneumonies caséeuses. »

Les descriptions précédentes sont loin de reproduire toutes les formes anatomiques de la pneumonie caséeuse ; car il est des lésions plus rares ; telles sont par exemple certaines formes chroniques, remarquahles par leur bénignité, et ne s’accompagnant même pas de symptômes appréciables.

Ainsi M. Aufrecht a rencontré 8 à 10 fois des poumons dont les sommets renfermaient des foyers ardoisés, caséeux, d’un volume variant d’une noisette à une noix, mais intacts du reste. 11 s’agissait d’individus qui avaient succombé à d’autres maladies qu’à une affection de poitrine (épilepsie, etc.). L’examen microscopique lui a montré que ces loyers étaient formés par un détritus qui comblait les terminaisons bronchiques et les alvéoles. Dans les foyers ardoisés on trouvait le plus souvent des

cellules passablement bien conservées, de la gros- ! ; seur des globules blancs; en outre, entre ces cel- j Iules on rencontrait de grosses cellules rondes, j renfermant d’abondantes granulations sombres, probablement, comme le veut Knauff, des cellules j épithéliales bronchiques métamorphosées. i