CHAPITRE 1er

Caractères cliniques du Tétanos traumatique.

Le tétanos traumatique est secondaire à une plaie qui sert de porte d’entrée au bacille de Nicolaïer. Quelle que soit cette porte d'entrée, il existe toujours une période d'incubation minima, variable selon les animaux, qui, chez l’homme, semble être de quatre jours. La période d’incubation maxima, plus difficile à déterminer, n’excède pas vingt jours, sauf dans des cas tout à fait exceptionnels. Dans 150 observations, que nous avons relevées, elle variait entre quatre et quinze jours ; le plus souvent, les premiers symptômes apparaissaient six, sept, huit et neuf jours après l’inoculation présumée.

Dans 415 cas relevés par David Yandell, lPincubation était en moyenne de quatre à neuf jours. Messer, Le Dantec, ont noté que les accidents tétaniques succédant aux blessures par des flèches de sauvages, survenalent du cinquième au septième Jour.

Cette période d’incubation ne correspond pas au temps qui serait nécessaire au bacille pour pulluler et fabriquer des toxines. La période d’incubation minima est fatale, même si on inocule simplement de la toxine ; elle ne dépend ni de la porte d’entrée de la toxine, ni de la quantité injectée, cette quantité fût-elle colossale.

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Il existe deux cas d’inoculation accidentelle de toxine, chez l’homme. Le plus connu est celui de Nicolas, chez qui les premiers accidents parurent quatre jours après l'inoculation.

Symptomatologie. — La symptomatologie du tétanos à bacille de Nicolaïer, varie avec la porte d’entrée de l'infection et est modifiée par la quantité de toxine élaborée, par les associations microbiennes.

Les formes cliniques peuvent être ramenées à trois, chez l’homme adulte : j

10 La forme commune, consécutive à une plaie siégeant sur le territoire d’un des nerfs rachidiens (plaies des membres, du cou, des parois thoraciques ou abdominales.

20 La forme décrite par Rose sous le nom de tétanos céphalique, consécutive à une plaie siégeant sur le territoire d’un des nerfs crâniens (plaies de la face et du crâne).

3° La forme splanchnique qui, pour M. Borrel, serait consécutive à une plaie siégeant sur le territoire du grand sympathique (plaies de l’utérus et des annexes, de l’urèthre, de la vessie, du rein, du testicule, du péritoine, de la plèvre, des voies respiratoires, du tube digestif et même des ganglions lymphatiques).

Remarquons que le tube digestif normal n’absorbe pas la toxine tétanique. Ransom a fait ingérer des doses de toxine 300,000 fois supérieures à la dose mortelle, sans provoquer le tétanos. Récemment, Carrière, de Lille, introduisit, avec la sonde œsophagienne, dans l'estomac de cobayées, 40° à 50 cent. cubes de toxine mortelle à

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:4/100 dé centimètre cube. Les cobayes ne moururent pas et ne furent pas immunisés. Pour lui, la toxine serait atténuée par là pancréatine, les microbes intestinaux et les oxydases leucocytaires.

FORME COMMUNE. — La forme commune débute, sans prodrômes, par le trismus qui devient rapidement intense. Klemm pense que ce trismus n’est pas initial et que souvent, chez l’homme, les symptômes locaux précèdent, mais qu'ils sont négligés. Il existerait d’abord des crampes localisées au foyer d'inoculation. Chez un malade, que nous avons observé cette année, le trismus fut précédé de secousses dans le membre blessé. Dans le cas de Nicolas, les contractures débutèrent par le pouce, à la suite d’une piqûre de l’éminence thénar, puis gagnèrent l’avant-bras, le bras : le trismus apparut enfin.

Chez les animaux, dans le tétanos expérimental, les accidents frappent d’abord les muscles placés au voisinage de la porte d'entrée de l'infection, pour s'étendre ensuite au reste du corps. Il y aurait, d’après Courmont et Doyon, exception pour les solipèdes, chez qui les contractures débutent par la queue et les oreilles.

Les contractures s'étendent ensuite, progressivement, aux muscles de la nuque, aux muscles du dos, aux muscles des membres. Les contractures installées sont permanentes el invincibles et s'exagèrent au moment des paroxysmes. Celles des muscles de la face donnent à la physionomie un aspect grimaçant, les paroxysmes reviennent fréquemment, spontanés ou provoqués par la moindre cause et deviennent extrêmement douloureux

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deux ou trois jours après le début de la maladie. Ea fièvre n'est pas fonction de la toxine tétanique. Elle n'existe pas dans le tétanos expérimental et manque souvent en clinique. Quand elle existe, elle n’est jamais sujette à de grandes variations et ne présente aucune rémission. Ordinairement, la fièvre n’apparaît qu'à la fin de la maladie, quand celle-c1 doit se terminer par la mort; la température monte alors très rapidement, en un jour, à 400, 410, 420, 430. |

Le pouls peut être fréquent, la température ‘étant normale. Quand 1} monte à 120°, chez l’adulte, le pronostic est très grave et la fièvre ne tarde pas à paraître.

La respiration, d’abord normale, devient courte, fréquente à la fin de la maladie, quand la terminaison doit être fatale. La marche est le plus souvent aiguë, quelquefois saraiguë, rarement lente. Ce sont les formes lentes qui guérissent.

FORME CÉPHALIQUE. — Décrite par Rose, elle survient quand l’inoculation a eu lieu, sur le territoire des nerfs crâniens; son allure est tout à fait spéciale.

Le premier symptôme est une paralysie faciale, généralement du côté inoculé; le trismus n'apparaît qu’ensuite et peut, d’abord, être unilatéral. Ces phénomènes s'accompagnent souvent, non nécessairement, de dysphagie ou d’hydrophobie. Les contractures se localisent, d'habitude, dans les muscles innervés par les paires cràniennes; elles se généralisent rarement. Les membres, le tronc, sont absolument libres. Cette forme clinique n'est pas très fréquente. En 1897, Rose comptait soixantedouze observations publiées.

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L'incubation est, en général, courte {minimum d’incubation du tétanos); le pronostic est un peu moins grave que dans les autres formes.

FORME SPLANCHNIQUE {BorreL). — Le plus commun des tétanos splanchniques est le tétanos utérin. L'inoculation a lieu, à l’occasion d’un avortement, d’un accouchement, d’une introduction de tige de laminaire, d’un curettage ou de toute autre opération sur l'utérus. Cette forme se rencontre aussi à la suite de laparotomies, de cures radicales de hernies, d'opérations sur le testicule, de blessures du canal de l’urèthre. La porte d’entrée pulmonaire, digestive ou ganglionnaire, est beaucoup plus raré.

Le tétanos splanchnique diffère de la forme commune par ce caractère que ce sont les muscles de la dégluti- {ion et non ceux de la face, qui sont.pris les premiers.

Le mal de gorge et la dysphagie apparaissent d’abord et précèdent le trismus de quelques heures. Ils peuvent, même, être les seuls symptômes pendant un jour ou deux et faire croire à une angine. Chaque fois qu'on essaie d'introduire un aliment, même liquide, dans la bouche, le malade suffoque et rejette cet aliment. Au moment des crises spasmodiques, qui peuvent revenir fréquemment, 1l porte la main au devant du larynx. La pression au niveau de cet organe peut provoquer une crise douloureuse. Après le trismus viennent les contractures des muscles de la nuque et du dos, contractures peu intenses dans la majorité des cas. Les membres sont libres et presque toujours fléchis.

, Le facies est cyanosé et exprime l'anxiété. La respira-

tion est courte et fréquente. Les accès de suffocation qui surviennent peuvent faire craindre l'asphyxie. Le pouls. peu fréquent au début (70-80), monte très rapidement à 110-120-150 et au-delà. La température, d’abord à 37° devient très élevée en peu de temps. La mort a lieu, le plus souvent. par asphyxie ; dans quelques cas, la malad'e se termine par syncope.

L'évolution est extrêmement rapide : ce félanos est un tétanos aigu et la durée n'excède généralement pas quarante-huit heures.

Pronostie du tétanos. — Le pronostic du tétanos traumatique est extrêmement grave. La statistique de l’armée allemande (1870-1871) accuse 321 cas de tétanos, avec 21 guérisons, soit une mortalité de 90 °/,. Pour Behring, la mortalité est aussi de 80 à 90 °/,. Pour Vaillard, elle n’est que de 65 à 70 °/,; cette proportion est, à notre avis, insuffisante.

Notre statistique porte sur 144 cas : 121 d’entre eux se sont terminés par la mort. Wallace, sur 121 observations, a compté 20 guérisons.

La forme splanchnique comporte un pronostic particulièrement grave. Elle se termine toujours par la mort, à de rares exceptions prés. Si les statistiques de Vinay, de Rollin, de Lardier n'accusent, dans le tétanos puerpéral qu’une mortalité de 85 à 90 0/,, cela tient à ce que la porte d'entrée a pu être extra-utérine. Si l'infection a lieu au niveau du périnée, le tétanos se comporte comme un tétanos ordinaire et son pronostic est par conséquent moins grave.

Nous avons trouvé cinquante observations de tétanos