C. La granulie
D. Les lésions cardiaques mal compensées, car le pneumothorax artificiel augmente sensiblement le travail du cœur droit.
E. Les maladies graves intercurrentes.
F. Les adhérences pleurales qui constituent un obstacle matériel bien plus qu'une véritable contre-indication.
OBSERVATION I (inédile) Due à l'obligeance de MM. MÉry el BaBoxxEix.
Suzanne D. — 14 ans.
A. H. Père et mère bien portants. Deux frères, dont l’un, âgé de 7 ans, tousse fréquemment.
A. P. Rougeole et bronchopneumonie dans la première enfance. Grippe en 1918. Coqueluche en novembre 1920.
Depuis le début de février 1921, la malade perd l'appétit, se sent fatiguée, puis se met à tousser, à cracher et maigrit sensiblement.
Le 10 mars 1921 elle entre aux Enfants Malades, dans le service de M. MÉry.
La malade est amaigrie. La toux est fréquente. L'’expecloration, abondante, contient de nombreux bacilles de Koch. La température atteint 39° le soir.
Le sommet gauche est submat en arrière et en avant et l'auscultation fait entendre quelques craquements dans la fosse sus-épineuse de ce côté. Le poumon droit apparaît normal à l'examen clinique.
Au début d'avril, la malade est examinée à l'écran. On voit une zone opaque, étendue, parsemée de taches claires, occupant toute la moitié supérieure de l’hémithorax gauche, À droite, on note quelques ombres diffuses périhilaires.
Le 16 avril 1921, on installe chez la malade un pneumothorax artificiel gauche. On insuffle facilement 500 cme. d'azote en pression négative (— ro). À l'écran, on observe une poche gazeuse à la partie supérieure de l’hémithorax gauche, le poumon n'étant décollé ni à la base, ni sur les côtés.
Le 18 avril, on insuffle 750 eme. d'azote, toujours en pression négative (— 2). Cette fois, le poumon est décollé sur toute son etendue.
Immédiatement après cette insufflation on constate une notable diminution de la toux et de l’expectloration. La température commence à baisser.
On poursuit régulièrement les insufflations, mais vers le milieu du mois de mai, on observe l'apparition d’une adénopathie cervicale gauche, intéressant toute la chaîne ganglionnaire, et qui augmente rapidement de volume. Le 4 juin, après Ja neuvième insufflation, l'état général est satisfaisant, bien que le poids ait légèrement diminué. La toux et l’expectoration ont disparu. La température s’écarte encore de la normale.
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FiG. 1. — SUZANKE D... PNEUMOTHORAX GAUCHE
Le 15 juin, la malade est envoyée à l'hospice Debrousse, dans le service de M. BarBonweix.
Quelques jours après son arrivée, on note l'apparition d'une adénopathie cervicale droile, peu voiumineuse, mais intéressant la presque totalité des ganglions; celle qui existait du côté gauche persislant toujours aussi accentuée.
À cette époque on pratique un examen radioscopique et l’on observe, en position antérieure, à gauche de la colonne vertébrale, une masse arrondie
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et volumineuse (fig. 1), animée de battements isochrones au pouls. Sur l'aspect de cette image le radiologue porte le diagnostic d'’ectasie aortique.
Mais, l'absence de signes cliniques confirmant cette interprétation fait que l'on examine à nouveau la malade à l'écran, et là, en position couchée, on pouvait suivre le bord de la pseudo ectasie et voir qu'il se continuait directement en haut et en bas avec le bord externe du poumon atélectasié. De plus la radioscopie révèle un déplacement important du médiastin vers la droite, le bord gauche du cœur venant affleurer le bord gauche de la colonne vertébrale.
La malade séjourne à Debrousse jusqu'au début du mois d'août et l'on continue à l’insuffler régulièrement. Pendant cette période, l’adénopathie cervicale bilatérale à prédominance gauche, régresse sensiblement.
La malade est envoyée à Brévannes dans les premiers jours du mois d'août, mais elle revient régulièrement faire entretenir son pneumothorax.
Le 30 octobre la malade rentre à Debrousse avec le diagnostic de pyélonéphrite.
L’affection a débuté quelques jours auparavant par une douleur violente dans l’hypocondre droit, exagérée par le moindre mouvement, accompagnée de céphalée, d'oligurie, de constipation opiniâtre et d’une élévation marquée de la température.
La palpation de l'abdomen, gènée par la contracture des droits, est douloureuse, surtout à droite, ainsi que la pression au niveau des points urétéraux supérieur, moyen et inférieur du même côté. On ne perçoit pas de liquide dans l’abdomen. L'oligurie est très accentuée (200 gr. par 24 h.), mais l’urine est claire et ne contient ni pus, ni microbes.
Un chirurgien consulté, après un examen complet de la malade, conclut négativement du côté du rein et pense qu'il s’agit d'une péritonite bacillaire localisée : péri-hépatique ou péri-rénale.
Cette poussée aiguë s'est atténuée assez rapidement. La température est redevenue sub-normale, mais la tumeur lombaire persiste quoique moins volumineuse et moins douloureuse.
Malgré l'apparition de cette nouvelle localisation du processus tubereuleux, on continue les insufflations, mais depuis le début de janvier 1922, l'état général s'aggrave. L'enfant perd du poids, la température commence à faire de grandes oscillations, atteignant 39° à la fin de février et 39°5 fin mars: De plus, la malade présente un degré d’asthénie qui va croissant au
point qu'au début d'avril elle ne peut se tenir debout. L’expectoration est réapparue, abondante, mais ne contenant pas de bacilles de Koch.
L'’adénopathie cervicale persiste et subit fréquemment de petites poussées sub-aiguës.
En face des localisations tuberculeuses extra-pulmonaires que présente la malade, on décide de cesser l'entretien du pneumothorax artificiel. La dernière insufflation a été faite le 23 février 1922.
L'examen de la malade pratiqué au milieu du mois de mars fait voir qu’il existe une ébauche de scoliose à convexité droite. L'épaule gauche est plus basse que la droite, La mensuration des deux thémithorax montre que Je gauche est moins développé que le droit, surtout à la base, où l’on note un écart de 2 em. entre les deux hémi-périmètres.
OBSERVATION II (inédite) Due à l'obligeance de MM. BaBonneix et ARMaAND-DELILLE,
Angèle G., 14 ans.
A. H. Père bien portant. Mère morte d'une affection pulmonaire. Un frère mort à la suite d’une congestion pulmonuire. Une sœur morte de tuberculose pulmonaire. Une sœur qui tousse et crache. Trois frères bien portants.
A. P. Albuminurie à 8 ans. Tousse depuis 1915 et crache un peu.
Traitée à l’hospice Debrousse de juillet 1919 à février 1921 pour tuberculose cavitaire du poumon gauche.
Elle entre à nouveau à Debrousse le 25 avril 1921.
A ce moment l’état général de la malade est assez bon, malgré un certain degré d’amaigrissement. Elle tousse et crache et l’examen de son expectoration montre la présence du bacille de Koch. Sa température oscille entre 37° et 38°. Son poids est de 32 kg 6oo.
L'examen de l’appareil respiratoire montre que le poumon gauche est mat sur toute sa hauteur, le poumon droit ayant gardé sa sonorité normale.
L’auscultation fait entendre au sommet gauche, en avant et en arrière, un souffle cavitaire qui se propage jusqu’au tiers inférieur du poumon el s'accompagne de gargouiilement, A droite la respiration est normale.
Quelques jours après son entrée, la malade est examinée à l'écran. On note une opacité presque totalé du poumon gauche, sauf au sommet, où une
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zone claire indique une spélunque. A droite on voit une ombre hilaire s'étalant en évantail. 4) Ç
Fic. 2. — ANGÈLE G.…. PNEUMOTHORAX GAUCHE
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On décide de traiter cette malade par le pneumothorax artificiel.
Le 14 mai 1921 on insuffle 100 eme d'oxygène, puis 350 eme d’azote. La pression initiale‘était de —4 em. d'eau, la pression terminale est de +6, ce qui indique que le décollement se fait mal.
Lors de deux tentatives, effectuées les jours suivants, l’on n'arrive à insuffler que de très faibles quantités d'azote :
Le 23 mai, à la quatrième.insufflation, on parvient à introduire 200 cme d'azote en employant une pression élevée (+16) et l’on observe ensuile des signes physiques et radiologiques de pneumothorax localisés à la base gauche.
Le 28 mai, on insuffle facilement 500 eme d’azote sans dépasser la pression de +4. Il semble que les adhérences sont vaincues,
Le 2 juin, un examen radioscopique pratiqué après la sixième insufflation au cours de laquelle on a introduit 375 cme d'azote, montre que le poumon gauche est refoulé dans la partie supérieure de l’hémithorax, au niveau des cinq premiers espaces intercostaux. Il n'y à pas de liquide dans la cavité pleurale. Le phénomène paradoxal de Kienboëk est très marqué, ainsi qué le balancement inspiratoire du médiastin. On note un gros abaissement de l’hémidiaphragme gauche et une déviation totale du cœur à droite, son bord gauche venant affleurer le bord gauche de la colonne vertébrale. (La pression intra-pleurale est à ce moment de +6).
On continue à insuffler la malade toutes les semaines, introduisant à chaque fois environ 400 eme de gaz, avec des pressions lerminales moyennes comprises entre +6 et +8.
Mais l’auscultation montre que le lobe supérieur du poumon gauche continue à respirer et présente des signes évolutifs, aussi, le 13 juillet, lors de la douzième insufflation, on cherche à obtenir un meilleur collapsus pulmonaire. On introduit 500 eme d'azote, réalisant une pression terminale moyenne de +9.
La radioscopie pratiquée peu après montre que le lobe supérieur gauche n'est toujours pas décollé et présente encore un certain degré d'expansion respiratoire. Par contre l’hémidiaphragme gauche a subi un tel abaissernent que de convexe il est devenu concave et le cœur se trouve en entier à droite de la colonne vertébrale.
L'examen clinique confirme ces données car l’on perçoit toujours les signes d’auscultation du sommet gauche. Le déplacement du médiastin est
bien toléré.
On poursuit régulièrement les insufflations tous les 10 jours environ jusqu’au 6 août. À cette époque on note déjà une amélioration manifeste de l'état général. Les signes d'auscultation ont disparu au sommet gauche, et l’expectoration ne contient plus de bacilles de Koch. Ë
À ce moment la malade est envoyée à Brévannes où elle reste un mois sans être insufflée, puis rentre à Debrousse où l’on reprend le traitement,
Fin septembre, on le suspend à nouveau, pendant un mois, à la suite d'une bronchite survenue à droite. À ce moment l’expectoration contient à nouveau des bacilles de Koch.
Les insufflations sont reprises le 22 octobre et répétées régulièrement depuis cette date, tous les quinze jours environ. La quantité de gaz insufflée à chaque fois est de 4oo eme et l’on ne dépasse jamais la pression terminale de +6. | A la fin de décembre, on remarque incidemment que la malade se tient mal, l’examen montre un certain degré de scoliose à convexité droite.
A la date du 30 mars 1922, l’état général est excellent. Le poids qui était de 32 kilos 600 à l'entrée est actuellement de 38 kilos 500, soit une augmentation de près de 6 kilos.
La toux a complètement disparu, l’expectoration est presque tarie et ne contient plus de bacilles de Koch. La température est absolument normale. L'examen radioscopique montre que le sommet gauche est toujours adhérent mais que cependant la compression est satisfaisante. Il n’y a pas de liquide. Le cœur est toujours très dévié vers la droite.
L’auscultation ne fait entendre à gauche que des signes de pneumothorax, à l'exclusion de tout bruit d'origine pulmonaire.
L’inspection de la malade montre une scoliose très nette à convexité droite ; l’épaule gauche est très abaissée par rapport à l'épaule droite.
Le périmètre de l'hémithorax gauche est plus court de 4 cm que celui de l’hémithorax droit. La distance qui sépare l’apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale de l'extrémité externe de l'acromion est plus courte d'un centimètre et demi à gauche qu'à droite.
On a l’impression que l'hémithorax du côté traité est atrophié par rapport à celui du côté sain.
OBSERVATION III (inédite) due à l'obligeance de M. Ris.
Fernande B. 10 ans et demi.
À. H. Mère bien portante. Père mort N y a 9 ans d’une affection pulmonaire. Une sœur de 13 ans atteinte d’adénopathie trachéo-bronchique.
À. P. Bonne santé jusqu'en avril 1921. Ne s'enrhumait jamais.
Dans la deuxième semaine d'avril, l'enfant s’alite quelques jours à la suite d’un refroidissement, puis elle retourne en classe mais reste fatiguée. Elle perd peu à peu l'appétit et maigrit.
Elle entre à l'hôpital Laënnec le 3 mai 1921, venant de Bretonneau.
On se trouve en présence d'une enfant pâle, amaigrie, asthéniée. Sa température vespérale atteint 39°. Son poids est de 23 kilos.
L'examen de l'appareil respiratoire révèle, en avant et en arrière, une submatité limitée au tiers supérieur du poumon gauche, à droite la sonorité est normale.
L'auscultation fait entendre une respiration rude aux deux temps, au niveau du sommet gauche. En avant on perçoit quelques râles sous crépitants dans la fosse sous-claviculaire, Dans l’aisselle du même côté on entend un gros souffle accompagné de râles humides pendant la période inspiratoire.
A droite la respiration est normale.
L'examen bactériologique des crachats montre des bacilles de Koch en abondance. |
La cuti-réaction à la tuberculine est positive.
On pratique un examen radioscopique qui montre que le champ pulmo-: naire gauche, libre à sa partie inférieure et permettant de bien voir le diaphragme, est obscurei dans ses deux tiers supérieurs par une ombre non homogène ayant son maximum d'intensité à la partie moyenne du poumon. Au niveau des deux premiers espaces intercostaux une zone claire indique une spélunque.
Dans son ensemble le poumon droit est normal, cependant le long des trainées vasculo-bronchiques, se voient des taches nombreuses et bien distinctes.
On décide de traiter la malade par la méthode de Forlanini.
Le 23 mai 1922 on insuffle facilement 50 cent. cubes d'oxygène, puis
300 cent. cubes d'azote, la pression terminale est de o. Le 25 mai on insuffle 250 cent. cubes de gaz, la pression terminale est de + 4.
Dès ce moment la radioscopie montre que le décollement du poumon gauche est total, sauf à l’extrème sommet. Le moignon pulmonaire ne présente pas d'expansion respiratoire. On observe un léger balancement pendulaire du médiastin qui est dévié en totalité vers la droite. Le sinus costo-diaphragmatique est comblé par une faible quantité de liquide.
Les insufflations sont répétées tous les huit jours environ, puis tous les quinze jours à partir du mois de septembre. On introduit à chaque fois de 300 à 4oo cent. cubes d'azote et la pression terminale moyenne ne dépasse pas + 2.
Le 15 octobre un examen radioscopique montre que le poumon gauche est toujours bien atélectasié. Il n’y a plus trace de liquide dans la cavité pleurale.
Depuis le milieu de juin la petite malade est en voie continue d'amélioraration, disparition contrôlée par la méthode d’homogénéisation et par à ‘grandes oscillations.
Depuis le début de juin, les bacilles de Koch ont disparu de l’expectoration, disparition contrôlée par la méthode d’homogénéisation et par lPinoculation au cobaye.
Au début de décembre l’expecloration est complètement tarie et la malade ne tousse plus.
Le 30 mars 1922, l'état général est considérablement amélioré, l'appétit est excellent.
La malade pèse 27 kilos 400, soit une augmentation de près de 6 kilos en 10 mois. La température vespérale se tient au voisinage de 37° 6.
L'examen du thorax ne montre pas de déformations appréciables, cependant la mensuralion révèle que le périmètre de l’hémithorax gauche est plus court d’un centimètre que celui du côté droit,
OBSERVATION IV (inédite) due à l'obligeance de MM. BaBonneix ET Baron.
Brigilte D. 6 ans et demi.
A. 11. Mère en bonne santé. Père tousse habituellement le matin.
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A. P, Coqueluche et rougeole en 1920.
Depuis cette époque l'enfant tousse et maigrit On l'envoie dans le midi, mais son état ne s'améliore pas. Elle a de fréquentes poussées fébriles, sa température atteignant alors 39°. A la suite d’une crise assez violente, qualifiée entérite, ses parents la font revenir.
Le 3 juin 1921 la malade entre à l’hospice Debrousse.
Elle est amaigrie. Elle tousse mais crache peu. Son expectoration contient des bacilles de Koch. Elle présente des ascensions thermiques vespérales. Son poids est de 15 kilos 700.
L'examen de l'appareil respiratoire montre un amaigrissement marqué des fosses sus et sous-épineuses du côté gauche. Le poumon gauche est submat sur toute son étendue en avant et en arrière.
L’auscultation révèle une quasi abolition de la respiration, avec quelques râles sous crépitants disséminés dans toute l'étendue du poumon; à la partie moyenne on entend un souffle cavilaire accompagné de gargouillement.
Le poumon droit est normal et respire supplémentairement.
La radioscopie révèle une opacité totale de tout l’hémithorax gauche, sauf au niveau des 2°, 3° et 4° espaces intercostaux, où une clarté circulaire indique une spélunque. L'hémidiaphrgme gauche paraît immobile pendant la respiration. La mobilité respiratoire de l’hémithorax gauche est très faible.
A droite le poumon paraît anormalement clair. Le dessin des ombres hilaires et des travées bronchiques est bien marqué. Le sommet est transparent el s'éclaire normalement pendant la toux.
On décide de traiter cette enfant par le pneumothorax artificiel.
La première insufflation est faite le 7 juin 1921. Dès que le trocart pénètre dans la cavité pleurale on note une pression fortement négative. On introduit sans difficulté 100 cent. cubes d’oxygène, puis 150 cent. cubes d’azote. La presion termainale est de o.
Les insufflations sont répétées à 2» ou 3 jours d'intervalle; on introduit à chaque fois 250 cent. cubes d'azote dans la cavité pleurale, toujours en pression négative,
Dès la 5° insufflation, le 17 juin, la radioscopie montre un pneumothorax gauche complet. Le décollement est total, la spélunque est affaissée mais pas complètement aplalie. Il n’y a pas de liquide. On observe un léger balancement pendulaire du médiastin qui est dévié à droite.
