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de la jambe droite au tiers supérieur, intéressant le tibia, sans fracture. —
La plaie n'est pas encore cicatrisée quand le Dissaé arrive à l'hôpital 47, le 15 octobre 1918.
Il présente, au niveau de la crête du tibia et de la face antéro-externe, une plaie atone, large comme une pièce de cinq francs, au centre de laquelle on aperçoit lorifice d’yne fistu!e.
Le stylet pénètre dans los à quelques millimètres seulement de profondeur. La suppura{tion est modérée. On trouve dans.
le pus du staphylocoque et du streptocoque associés ; lymphois quelques rares polynucléaires. CA LS © Nous pratiquons pendant dix jours des irrigations au sérun isotonique. Un nouvel examen bactériologique révèle encore des staphylocoques et des streptocoques, mais en quantité.
moindre. La quantité des polynucléaires a augmenté.
La radiographie montre un tibia hypertrophié, avec, dans la moitié externe, une zone claire d’un centimètre de diamètre : foyer d'ostéite ou géode remplie de fongosités.. ;
Intervention le 27 novembre 1918 : incision elliptique circonscrivant la plaie cutanée ; excision en bloc du trajet fibromusculaire ;/ruügination étendue du périoste ; ablation, à. la gouge de Legouest, d’un foyer d’ostéite rempli de fongosités et. de tissu osseux en voie de nécrose. parcellaire. Puis, avec. la. pince-gouge, abrasion des parois, mise à ue et régularisation de la brèche osseuse :; on ne s'arrête qu'après avoir dépassé partout les lésions. Le tissu osseux saigne assez abon-. damment ; tamponnement pendant quelques minutes avee une: compresse imbibée d’eau oxygénée pure. £ é
.Teinture d'iode- ‘et: éther. Suture des trousseaux fibro- =périostiques. Capitonnage avec les muscles de la loge antéro-externe;
suture de l’aponévrose au périoste de la face interne. Un
drain est laissé jusqu’au fond de la brèche osseuse. Suture de la peau. Injection de sérum antitétanique.
Ps Sue le soir Pr A dar la note
Ur =
La plaie. est rouge, un peu œdématiée. Nous appliquons des pansements chauds au sérum. La suppuration, abondante aux ro et 4 jours, diminue dès la fin de la première semaine. Nous avons dû faire sauter deux points autour du drain, mais dans l'ensemble la suture tient. Le douzième jour, la température … est normale. Pansements quotidiens, puis tous les deux jours, à l’éther. Cautérisation de bourgeons charnus au nitrate d’argent. La cicatrisation se fait rapidement ; elle est complète au = 35° jour: a | Le malade a donné de’ ses nouvelles en mars: guérison “ maintenue. ;
Os. XXV. — KE... Fortuné; 21 ans, 8° d'infanterie. Blessé le 18 juillet 1918 par éclat d’obus : plaie de la région temporo- 3 pariétale gauche, avec enfoncement de la table externe.
- Pas d'intervention. Guéri le 12 septembre 1918.
La plaie se rouvre fin septembre, et le blessé est envoyé à l'hôpital 47 de Bergerac. Nous lui trouvons une fistule de là région pariéto-temporale gauche. L'orifice est presque imper- : ceptible et admet à pêine un stylet ; celui-ci arrive sur un os , dénudé. L’écoulement est peu abondant; il renferme du staoi phylocoque pur. - se Æ
- À l'examen radiographique, zone un peu moins opaque (0stéite) au niveau de la fistule. ”
. Nous intervenons le 26 octobre 1918. Incision elliptique cir- ‘eonserivant la fistule, et deuxième incision en croix. Le trajet est excisé jusqu'à l'os, de périoste ruginé et écarté. La table “externe présente une perte de substance large comme une pièce de un franc. Au-dessous, la table interne apparaît extrêmement friable, nécrosée ; nous retirons à la pince de nombreux petits séquestres semblables à de fines écailles. Tout le pourtour est régularisé à la pince-gouge. Au total, l'orifice de trépanation de la table interne a six à huit millimètres de dia-
mètre. Au-dessous, la dure- -mère est intacte. La table externe
est trépanée plus largement. Les bords du cratère osseux sont
aplanis en pente douce. Nous ramenons le périoste sur la perte de substance osseuse, mais nous ne pouvons tailler ici un lambeau musculo-adipeux. Nous nous contentons de suturer la” plaie en totalité, ne laissant qu'un drainage filiforme, et pour bien appliquer la peau jusqu’au fond de la brèche osseuse, nous faisons un tamponnement serré à la gaze.
Dans les jours qui suivent, élévation thermique légère (38, 38,6). Au niveau de la plaie, pas de rougeur, pas d'œdème ; un peu de suintement séro-hématique, qui devient légèrement purulent et persiste pendant quinze jours. Nous faisons alternativement des lavages iodés, des pansements. à l’éther et-des — applications de pommade de Reclus. Cicatrisation complète en quarante jours.
HE communiquées par M. le Docteur DELAY
OBs. XXVI. — D... Jean, 35 ans, 50° d'infanterie. Blessé le 30 septembre 1914 à Auberive.
. Entre pour une ostéite de l'extrémité supérieure de l'humérus gauche, fermée pendant onze mois, qui a récidivé,bruyamment en formant un abcès et une fistule.
La radiographie montre une vaste géode avec présence de petits séquestres. L'examen bactériologique est négatif.
Intervention pratiquée le 30 mars 1918 : Extirpation losangique de la fistule ; elle conduit sur un séquestre assez volumineux que l'on extirpe. Le reste de l'os paraît sain, dur ; on pratique un évidement prudent de la cavité osseuse qui ne mène sur aucun autre séquestre, sur aucune fongosité, sur aucun pertuis. Il semble qe la lésion se borne à ce séquestre.
Suture aux crins totale.
Le 5 avril, la plaie est en parfait état. Lavage à l’éther, pansement sec. Le 10 on enlève les crins. :
Guéri le 15 avril 1918. Revu en octobre. Guérison maintenue
e : À st Ogs. XXVII. — D... Gaston, 24 ans, 144° d'infanterie. Blessé
te 9 juin 1917 par éclat d’obus.
La radiographie du 7 novembre 1947 montre l'extrémité “inférieure de l’humérus complètement méconnaissable: énorme cal avec alternative de clair et de sombre et présence de quatre géodes $ans séquestre.
Ce blessé avait déjà subi trois interventions successives : le
9 jun 1917 (esquillectomie, extraction d'éclat); le 41 juin 1917
< (ligature pour hémorragie) ; le 17 novembre 1917 (appareil plâtré pour fracture spontanée au siège de la blessure).
__ Examen bactériologique : staphylocoques, nombreux strep-
tocoques. re
Intervention pratiquée le 16 février 1918: ostéite avec fis-
tule au niveau de la face externe de la diaphyse humérale. Cet
homme, qui avait une ostéite ancienne, s'était refracturé le
bras il y a environ deux mois. Le cal paraissait fragile et nous avons été gênés RUE notre intervention pour trois mo-
HifS
D La présence de tissu fibreux en grande quantité.
2° La présence du nerf radial, qui, englobé au milieu des
cicatrices, n’a pas’été vu et sans cesse se rappelait à notre esprit, nous gênant pour faire large.
3° La mauvaise orientation du cal, à fragments intermédiaires, qui nous faisait craindre dans une intervention trop ES -de reproduire une nouvelle fracture.
- Extirpation elliptoïde d'une partie’ de la cicatrice ayant la
fistule pour centre en allant jusqu’à l'os. Rugination soigneuse du périoste sur deux centimètres environ, ce qui fait une colle-
rette large ; puis, avec la curette et le ciseau droit, évidement
de tout le foyer osseux suppurant. Mais il est impossible de
‘tailler l'os en pente à cause de la fragilité du cal. Après avoir
fait une ablation d'os satisfaisante, on rabat les lambeaux pé-
riostiques sur la cavité. On doit se borner ensuite à attirer
. dans la cavité osseuse les parties molles environnantes qui sont
La
= à ë - assez épaisses à ce niveau. Mais malgré tout, la cavité est loin d'être comblée.
Suture des muscles en deux plans, suture de la. peau aux crins.
Le 24 février, Fe élévation de température jusqu'à 39°, désunion au centre de la plaie. Emission abondante de pus. Pas d’œdème du bras. Pansements compressifs. :
Le 10 mars, bon état local ; du pus vient encore à la pression sur le biceps. Rue au diachylon et DARCURE ee compressif. = $
En avril, ablation de petits séquestres. TER HET
= … Guéri le 13 mai 1918. Revu en octobre. Guérison maintenue.
OBs. XXVII. —— M. 50° d'infanterie, 20 ans, blessé le — 44 mars 4917 à Maison-de-Champagne.
La radiographie du 30 août 1917 montre : fracture du ra- : dius au tiers moyen ; gros cal périostique, géode centrale. Traces d'ostéite et petits séquestres en grelots. -
Examen bactériologique négatif. >
Intervention pratiquée le 8 septembre 1917 : Extir Lafon du trajet cutané. On arrive sur la fistule osseuse ; évidement en pente douce et ablation au ciseau et au maïillet de tout ce qui paraît altéré. On ne s'arrête qu'en tissu sain.
Suture en deux plans, sans drainage.
Après une température élevée pendant les cinq ou six premiers jours et un gros œdème local, la température s’abaisse, tandis que la plaie opératoire se désunit au centre, livrant passage à une suppuration abondante.
Pansements tous les quatre jours, avec application … tampons compressifs. :
Guéri le 29 Forees 1917. Revu quatre mois après. cé
OBs. XXIX. — R.. sergent au 73° d'hfomerie, 21 ans, blessé le 12 septembre 1916. ;
La radiographie du 28 février 1918 montre sur le prof de
Se À
vo dre
l'aile iliaque une grosse hyperostose, mais sans trace de géode
;. hi de séquestre. ©
Examen bactériologique: basilles grêles et longs, streptocoques.
Opération litute le 4 mars 1948: | ni osseuse à double trajet qui mène sur l'aile iliaque. Excision des deux trajets cutanéo-musculaires jusqu’à l'os. On tombe sur une large ca-
vité “osseuse remplie de fongosités et d’esquilles fines. Cette * cavité a les dimensions. d'une grosse noix. On abrase le pour-
tour au ciseau droit et au maillet, mais les bords ne peuvent pas être taillés en pente: douce, On évide jusqu'à ce que l’on soit certain de se trouver en tissu absolument sain. On détache
- une grosse masse pédiculée “du muscle moyen fessier, que
l'on fait basculer dans la cavité osseuse pour la combler. Drainage fliforme. Suture totale à deux plans. Sr mars, grave suppuration ; désunion complète au ni-
veau du trajet fistuleux supérieur. Neltoyage à l'éther iodé.
La plaie est très douloureuse.
. Le 3 mars, suppuration moins abondante ; nettoyage à l'éther iodé. Le 41 mars, suppuration normale ; pansement sec après
nettoyage à l’éther iodé. Le 24-mars, rapprochement avec ban- - delettes de diachylon et pansement à tampons compressifs.
Cicatrisation complète au ZT de ri En-octobre, guérison maintenue.
: OBs: XXX. = B:.: 30% d'infanterie. Biessé le 13 août 1917 à Verdun par éclat d'obus.
; - Fistulé. du tibia gauche. FRS - La rädiographie du 12 janvier 1918 honte : une . dé- formation osseuse: gros cal avec alternative de taches claires et sombres à l'extrémité supérieure. du tibia. Dans l’une des nombreuses géodes : présence de trois petits séquestres.
.: Examen bactériologique Éar ds coceo-bacitles, strepto- :
coques, staphylocoques.
Ra pratiquée le 271 février 1918 : Extirpation en
nerit
« — 92 — losange du tissu cicatriciel et de la fistule. Il existe une grande quantité de tissu fibreux blane. On arrive petit à petit sur la cavité osseuse qui est profonde, remplie de fongosités. On trouve au milieu des fongosités deux petits séquestres ; on décolle le périoste et on essaie d’évider la cavité osseuse en pente douce jusqu’au fond, à l’aide du ciseau droit ; cela est impossible, il faudrait sacrifier tout le tibia et l’on créerait une fracture. Néanmoins, tout le fond de la cavité est largement découvert et mis complètement à jour. On ouvre la moelle 0S= — seuse des deux côtés, et après opération satisfaisante au point | de vue de l'ablation des lésions on rapproche-autant que pes-
— sible les tissus musculaires en s “efforçant de leur faire combler
la cavité osseuse.
Suture de la peau aux crins et drainage capillaire.
Le 5 mars, désunion au centre de la plaie; température 38,5 avec céphalée, Toutefois, le 3 on a constaté une congestion de la base droite. Emission d’une petite quantité de pus. - Rapprochement avec bandelettes de diachylon et pansement compressif,
Le 11 mars, bon état local. Nettoyage à l'éther: pansement compressif. - Guéri le 12 avril.
OBs. XXXI.. — D. Henri, 51° d'infanterie. Blessé le 4-mars 1917 à Neuville (Marne) par balle.
A subi successivement deux interventions, le 42 mai 1917 et le 25 mai 1947. :
La radiographie du 22 avril 1918 montre une très grosse fracture de l'extrémité supérieure du tibia. Les fragments osseux ont chevauché l’un sur l’autre, et entre eux on trouve la trace d'un remaniement osseux consisérale, des ones d'ostéite et de petits séquestres. :
Examen bactériologique + Staphylocoques, longues - chainettes de streptocoques, ut bacilles courts, cocci divers.
Intervention pratiquée le 30 avril 1948 : excision des cica-
Pr: 2e trices. Trois stylets mis dans les différents orifices fistuteux vont fous dans la même direction. Ablation de tous les tissus fongueux et cicatriciels. On découvre dans l'extrémité du tibia une vaste tranchée qui est probablement le sillon tracé autrefois par le projectile. On rugine le périoste pour constituer des lambeaux, mais cela est très difficile car on n’ose pas aller trop haut à cause du voisinage de l'articulation du genou. Au ciseau et au maillet on retrariche toute la partie d'os qui semble suspecte; on enlève les esquilles, les fongosités; on ne s'arrête que quand on a la sensation nette du tissu osseux sain. On suture à deux plans, muscles au catgut, peau aux crins.
: Drainage filiforme. -
Le 5 mai, grosse SDS LATE Désunion au centre 45 laplaie. Nettoyage à l'éther iodé. L'état général est très bon. Le cg mai, suppuration moins abondante. Nettoyage à l’éther iodé. — Pansements tous les trois jours. Pansements secs.
Guéri le 6 juillet 1918. Revu en octobre 1918. Guéri.
ù Os. XXXII. — M... 27° d'artillerie, 34 ans, blessé le 10 juin 1915 par éclat d'obus. ;
4e subi une intervention pour extraction de projectile le 13 juin 1915.
La nn du 29 janvier 1918 montre un épaississement-considérable de l'extrémité inférieure du tibia; ostéite et large géode centrale avec séquestres parcellaires à l’intérieur. L
Examen bactériologique : staphylocoques, streptocoques.
Opération pratiquée le 8 février 1918. Fistule de la face intèrne de la jambe droite au tiers inférieur. Orifice minuscule.
: Le stylet ne donne pas la sensation osseuse (ce qui s’explique
‘par le fait que la cavité est tapissée de fongosités). Extirpation en losange de la cicatrice et de la fistule. On tombe sur l'os qui est épaissi d'une façon notable. On l’attaque avec le ciseau droit, et on pénètre jusqu'au centre de la fistule. Î existe, là, une large cavité du volume d’une noix, pleine de
fongosités, avec un tout petit séquestre parcellaire. Avec: le ciseau droit, en taillant les bords en pente douce autant que possible, on met à ciel ouvert toute l'étendue de la caverne, et on ne s'arrête qu'en tissu éburné, sauf cependant du côté de la malléole où l’on n’ose pas enlever trop largement le tissu malléolaire. La moelle osseuse est. ouverte du côté de la dia- = physe ; lavage de la cavité au sérum. L
On rabat sür les bords de la cavité osseuse les lambeaux périostiques qui avaient été détachés primitivement. Mais, — malgré tout, Pintervention n’est pas. satisfaisante en cé sens qu'il reste une large cavité osseuse qui n'est comblée par Tien.
Néanmoins suture aux crins avec drainage filiforme.
Le 13 février, plaques rouges qui persistent 48 heures; forte température qui s'élève jusqu’à 40°. Désunion au centre: émission abondante de pus. Enlèvement des erins de drainage ; nettoyage minutieux à l'éther ; pansement sec ‘à tam- | pons compressifs. É :
Le 14 février, pus -gommeux ie Rapprochement par bandelettes de diachylon et pansement compressif.
Le 10 mars, les plans superficiels s'affaïssent ; peu de. suppuration ; cicatrisation totale en bonne voie.
Guéri le 18 mai. La fistule à récidivé en octobre.
OBs. XXXIIIL — F.., 73° d'infanterie. Blessé le 15 avril 1917 à Craonne par éclat de grenade. . | :
La radiographie du 28 août 1917 montre une fracture du péroné avec. ostéite ; large géode et séquestres parcellaires. Examen bactériologique : rares cocei. … ;
‘Intervention pratiquée le 30 août 1917 : extirpation du trajet cutané en losange. Rugination et conservation de lam= beaux de périoste. Evidement de l'os au ciseau ét au maibet. Extirpation d'un séquestre minuscule ; abrasion en pente douce des. bords osseux ; HR à l'éther. Suture totale ee drainage filiforme.
La température est élevée. mnt les cinq ou six pre-
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Clichés du D' Faugère.
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Clichés du D' Faugère.
La CONCLUSIONS
Toute fistule. osseuse doit être opérée si elle ne l’a pas encore été. Qu’ elle soit due à un corps étranger, à un séquestre où àäun foyer d’ostéite, elle ne peut- guérir sponta-
nément. ” a
Si une première opération à déjà été pratiquée, et si la radiographie ne révèle plus ni cavité raréfiée ni séquestre, une nouvelle intervention est inutile.
L'opération doit être précoce. On laissera aux lésions le temps de se limiter; mais après le laps de temps nécessaire
à cette limitation, on opérera le plus tôt possible, car l’ostéite s’étend de proche en proche.
Avant d'intervenir, on doit pratiquer un examen bactériologique du pus de la fistule. Si l’on y trouve du streptocoque, il y a intérêt, préalablement à toute opération, à soumettre la plaie à un traitement approprié: irrigations au sérum isotonique ou à la solution de Dakin. ;
La radiographie des lésions est indispensable. Deux épreuves sont nécessaires, de face et de profil. Si une première ne montre rien d’anormal, il faut pratiquer des examens en série.
L'intervention consistera en premier lieu à enlever les corps étrangers, les séquestres, et à évider largement le foyer d’ostéite. On ne s'arrêtera qu’en tissu sain. Les bords de la cavité seront taillés en pente douce.
Thèse Bardon : 7
ei ae
L'opération pourra être complétée par une autoplastie musculo-adipeuse et une suture totale de la peau. On: obtiendra ainsi, assez fréquémmént, des réunions par première intention. Dans la plupart des cas, la durée de la cure sera abrégée, la perte de substance sera comblée, et l’on süra unë cicatrice solide.
La méthode ne présente aucun danger, à la condition de surveiller attentivement le blessé après l'opération. Si.des accidents infectieux apparaissent, il suffit d'enlever quetques fils, et de traiter la plaie comme toute plaie infectée: S pansements humides, irrigations discontinues, pansements à l'éthér"re
La cure hydro- -minérale peut être le -compléent utile d'une intervention. Elle ne peut la remplacer.
Le massage et la mobilisation ne doivent être entrepris =
que plusieurs semaines après la guérison complète.
Vu: le Doyen,
H. ROGER Vu: le Président, LÉJARS
{Vu ET PERMIS D'IMPRIMER
Le Vice-Recteur de l'Académie de Paris, L. POINCARE
SE x.
TRUTIÉ D
| Rocxer: Traitement
° Eee : s Lavenanr: Traitement des fistules
