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Un nouvel appareil de même ordre corrige le défaut : mais celui-ci encore. et souvent le suivant, doivent être renouveiés après huit ou dix jours, parce que le gonflement articulaire diminue et que l’atrophie résultant de l’inaction du membre se prononce dans les premières semaines. Lorsqu’au deuxième ou au troisième pansement on constate qu’il ne s’est produit aucune diminution dans le volume du genou et que les fragments sont en contact parfait l’un avec l’autre, on doit laisser l'appareil jusqu’à guérison complète. J’ai pour règle de laisser le membre six semaines dans Pappareil plâtré. »

À la clinique de Nancy, voici comment M. le professeur Heydenreich a procédé : immédiatement après la ponction, le membre est mis dans une gouttière plâtrée, embrassant le pied et remontant jusqu’au tiers supérieur de la cuisse; des petits coussins, formés avec des bandes de diachylon repliées sur elles-mêmes sont placés l’un au-dessus du bord supérieur du fragment supérieur, l’autre au-dessous du bord inférieur du fragment inférieur; les bandelettes de diachylon sont disposées de facon que leur milieu soit appliqué sur les coussins, tan lis que leurs extrémités viennent se terminer pour la supérieure sur la partie antérieure de la jambe, l’inférieure sur la partie antérieure de la cuisse, après s’être entrecroisées à la partie postérieure des membres, au niveau du creux poplité. Les coussins, dans ce cas, sont destinés à permettre aux bandelettes d'agir plus efficacement sur les fragments.

Une fois l’appareil plâtré enlevé, tout n’est pas fini, Schede donne eucore deux indications à remplir :

1° Protéger la cicatrice osseuse contre les insultes du üehors ;

20 Rétablir la mobilité du genou toujours plus ou moins. raide. La première indication est encore la plus essentielle, car, dit Schede : « Là même où on est parvenu à obtenir une réunion osseuse des deux fragments, une flexion forcée, une chute sur le genou, pourraient facilement rompre la rotule,

po

d'autant plus facilement que le triceps, dans sa longue mmaction, s’est rétracté et est devenu trop court pour permettre facilement une forte flexion du genou; si, au contraire, on n'a obtenu qu’un cal fibreux, la flexion à laquelle on expose ce dernier doit encore être plus minutieusement graduée, vu la facilité d'extension que présente ce tissu cicatriciel jeune et gorgé de sucs plasmatiques.

Ces deux buts ne sont atteints par aucun des nombreux appareils inventés pour le genou, car la plupart n’exercent sur les fragments qu’une pression légère. Un bon appareil est un appareil à attelle, bien travaillé, et allant du pied à la hanche.

Au niveau du genou se trouve une charnière qui, au début, ne permettra qu’une flexion de 20°, un arrêt solide empêche la flexion d’aller plus loin.

Graduellement, l’angle de flexion est augmenté pendant 4 semaines. Ce n’est qu'après 4 à 6 mois qu’on permettra au malade d'enlever son appareil.

La mobilité du genou sera activée entre temps par des mouvements passifs et autres soins, tels que massage, bains, douches, ete » (Centralblatt fur chirurgie, 1877)

Nous donnerons plus loin les observations que Schede rapporte à l’appui de sa méthode.

Quelques chirurgiens ne se sont pas contentés de ponctionner et de vider l’articulation : ainsi Mac Namara, après avoir évacué l’épanchement, a pratiqué la section sous-cutanée du tendon du droit antérieur et du ligament rotulien ; Kocher a mis en pratique un precédé de suture particulier pour rapprocher les fragments ; de même Poncet de Lyon, après une ponction, a pratiqué la suture périostique ; nous reviendrons sur ce sujet, après avoir donné nos observations.

A quel moment doit-on pratiquer la ponction ? Immédiatement après la fracture, ou quelques jours après, pour laisser à l’épanchement le temps d'atteindre son maximum ? Si nous

MAT us

réfléchissons qu’un épanchement abondant et rapidement formé est constitué, dans une proportion considérable, par du sang presque pur, nous en conclurons qu’il faut ponctionner l’articulation le plus tôt possible, dans la crainte de voir le sang coagulé et impossible à évacuer ; c’est ce qui est arrivé à bon nombre de chirurgiens, à Fowler, Kœnig, 2 fois, Kocher, Labbé, Lanenstein, Langenbuch, Ranke, Socin, Timme, Wahl; et si nous reprenons les observations dans lesquelles on a indiqué combien de temps après l’accident on a fait la ponction, on voit que Fowler, au 15° jour. Kœnig, le lendemain de la fracture ; Labbé, une fois le 10° jour, une fois le surlendemain; Kocher au % jour; Langenbuch après 24 heures; Volkmann au 5° jour, ne parvinrent pas à évacuer lépanchement.Wahl, ayant fait, peu de temps après la fracture, une ponction sans succès, ouvrit l’articulation pour pratiquer la suture et la trouva remplie de caillots. ©n nous dira qu’il est arrivé de faire des ponctions d’épanchements articulaires traumatiques, mais sans fractures, après un temps relativement long, et de trouver le sang encore liquide ; ainsi Kocher a retrouvé du sang liquide une fois après 14 jours et une fois après 8 semaines. Avec Riedel (Centr. fur. Chirurgie, 1881), nous dirons que la contradiction n’est qu’apparente ; en effet, prenons un individu qui vient d’éprouver une contusion du genou ; il se forme rapidement un épan- -chement sanguin, mais ce sang est ici en contact avec l’épithélium de la synoviale, qui exerce sur lui une action analogue à celle exercée par la tunique interne des vaisseaux et le conserve à l’état liquide; il se conserve ainsi tant qu’il n’est en contact qu'avec la séreuse ; mais, dans une fracture il touche au foyer de la fracture, alors l’action de la synoviale: cesse et le sang ne tarde pas à se prendre en caillots ; aussi, pour cette raison, croyons-nous qu’une fois la ponction jugée nécessaire, le chirurgien doit la pratiquer sans retard.

A la ponction de l’épanchement, Schede a ajouté le lavage de

NEA l'articulation avec une solution phéniquée à 30/0, et il s’appuie sur les cinq observations qu'il a publiées pour vanter le lavage phéniqué ; les malades chez lesquels il à eu recours à ce procédé, n'ont pas eu de douleurs, tandis que les autres, chez les: quels il n’a pratiqué qu’une ponction simple, onteu une réaction plus ou moins vive. Schede n’a pas obtenu grand succès auprès des chirurgiens, en proposant le lavage phéniqué, pas même auprès de ses concitoyens ; d’après Jorowsky, à la clinique de Strasbourg, on ponctionne les épanchements qui accompagnent les fractures de la rotule ; mais on ne fait aucun lavage : de même Kocher le rejette d’une façon absolue, à cause de ses dangers : « Nous avons, dit-il, fait une expérience trop triste de l’intoxication phéniquée, pour avoir l’imprudence de laver une articulation comme celle du genou. » (Centr. fur Chir., 1880). Poinsot émet l'opinion suivante à ce sujet : « Sans redouter comme Kocher, dit-il, l’intoxication phéniquée, on peut se demander si l’irritation produite par le contact de l'agent antiseptique, n’aurait pas pour effet, en l’absence de tout drainage, la reproduction de l’épanchement. » Cependant un grand nombre de praticiens emploient le lavage phéniqué dans le traitement des hydarthroses, après qu’ils ont évacué par la ponction, le liquide de l’articulation, et il ne semble pas qu’on ait signalé d’accidents ; Rinne, en Allemagne, l’a employé souvent, il n’a pas eu à s’en plaindre ; nous avons eu dernièrement, l’occasion de voir pratiquer deux fois le lavage phéniqué de larticulation du genou à l’hôpital militaire de Nancy, par M. le médecin-major Benoit, une fois pour une hydarthrose rebelle, une fois pour un épanchement traumatique ; les suites ont été très simples ; il n’y à pas eu de réaction, et le résuitat a été dans les deux cas très satisfaisant ; aussi, Croyons-nous qu’on à exagéré les dangers du lavage phéniqué. Schmitt, dans sa thèse sur le traitement de l’hydarthrose, reconnaît aussi l’innocuité complète de cette injection. M. Heydenreich, lui, a employé une solutionfphéniquée à 20/0.

L’acide phénique a-t-il une action spéciale ? Nous ne le «<royons pas ; telle est l’opinion de Rinne, de Piéchaud, etc. ; -<e dernier l’exprime ainsi : « L’acide phénique ne parait pas avoir d'action spécifique : l'évacuation complète est surtout importante. Il se développe sur la synoviale après l’injection, une inflammation peu grave, puis l’épanchement disparaît définitivement, Toute substance antiseptique pourrait probablement donner les mêmes résultats. » Ce qu’il dit des hydarthroses nous semble parfaitement s'appliquer aux épanchements qui compliquent les fractures de la rotule ; l’action de l'acide phénique doit être légère, en tant qu’action spécifique ; mais en injectant ce liquide antiseptique, on dilue le contenu «le l’articulation, ôn pousse le liquide dans tous les culs de sac de la synoviale, de sorte qu’on arrive à vider complètement la ‘cavité articulaire ; en outre, l’acide phénique agit probablement aussi comme linjection iodée sur la synoviale, toujours quelque peu irritée, mais d’uxe manière moins vive ; il la modifie et prévient par là l’inflammation qui pourrait succéder au traumatisme. Tel est, croyons-nous, le véritable but ue l’on doit poursuivre en injectant une solution phéniquée dans le genou distendu par un épanchement consécutif à une fracture de la rotule : délayer le contenu et vider plus facilement l'articulation d’une façon complète ; en second lieu, modifier un peu la séreuse articulaire ; dans l’observation de M. Heydenreich, l’épanchement avait complètement disparu, sans laisser de traces, & jours après l’injection.

Avant de passer en revue les avantages et les inconvénients de la ponction, nous allons donner les observations que nous avons pu recueillir ; nous regrettons vivement d’en avoir trouvé un nombre si restreint ; nous essayerons néanmoins

«d’en tirer quelques indications.

OBSERVATIONS

OBSERVATION I (Heydenreich)

LAVAGE PHÉNIQUÉ

Le nommé P... Louis, âgé de 48 ans, recoit, le 11 octobre 1885, en enlevant de dessus un tonneau, un cylindre à briser le raisin, un coup dont il ne peut préciser exactement le sens. Il glissa avec l'instrument

qui probablement vint frapper son genou ; il tomba, se releva croyant -

n'avoir point de mal, retomba ensuite ; les personnes présentes lui dirent qu'il avait la jambe cassée : lui ne le crut pas, néanmoins il ne pouvait ni marcher ni étendre la jambe. Sur le coup, il ne sentit pas de douleur, n’éntendit pas de craquement ; en retirant son pantalon, il aperçut une bosse située à la partie supérieure du genou, ressemblant, dit-il, à un œuf coupé en deux. Le docteur Poincaré, qui le vit, Penvoya à l'hôpital, où il arriva le jour même à 11 heures du matin. La jambe fut placée dans une gouttière et on mit de la glace sur le genou; ïl n’éprouva aucune douleur cette journée.

Le lundi 12 octobre, à la visite du matin, voici ce que l’on constate : |

Le genou est très gonflé, la peau à conservé ses caractères naturels ; à la pression, on sent très manifestement un épanchement abondant : vers le tiers inférieur du genou existe à la palpation une dépression transversale, au-dessous de laquelle existe un tout petit fragment osseux, mobile ; au-dessus, un autre fragment mobile avec le triceps et comprenant la presque totalité de la rotule ; on peut les remuer tout deux en sens inverse, mais il est impossible de les rapprocher. L’écartement entre les deux fragments est de 3 centimètres. On pose le diagnostic de fracture transversale de la rotule, siégeant si bas qu’elle s’est bornée à détacher la pointe de l'os.

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Une ponction est pratiquée dans la jointure avec lappareil Potain, puis on pousse dans l'articulation une injection phéniquée à 2 0/0. et on retire immédiatement ce liquide. Ce lavage est répété trois fois jusqu’à ce que le contenu de l’articulation consistant primitivement dans du sang presque pur, ressorte à peu près incolore. On met immédiatement le membre dans une gouttière plâtrée, puis on applique de la glace toute la journée sur le genou, dans l’après-midi, des douleurs vives se font sentir dans la jambe et à la cuisse ; elles cessent immédiatement lorsqu'on desserre l'appareil ; le cenou est complètement indolore, on continue néanmoins l’application de glace.

17 octobre. Le genou étant dégonflé suffisamment, on cherche à rapprocher les fragments au moyen de bandes de diachylon ; le milieu des bandes supérieures est appliqué par l'intermédiaire d’un tampon de diachylon sur la partie supérieure du fragment supérieur et leurs extrénités viennent se croiser sous le jarret ; une disposition semblable, mais inverse est donnée aux bandes inférieures ; on ne peut pas mettre les fragments en contact; ils restent écartés d'environ 1 centimètre ; au moment du rapprochement, il se produit des douleurs assez vives, mais

passagères.

20 octobre. On resserre les bandes de diachylon. L’épanchement à disparu.

24 octobre. On resserre les bandes de diachylon. L’épanchement à disparu. né

27 octobre. L'appareil s'étant relàché, on constate que le fragment supérieur s’est abaissé, mais il y à encore de l'écartement, car le fragment inférieur est tellement petit qu'on à difficilement prise sur lui. On remet de nouvelles bandes de diachylon.

26 novembre (46 jours). On enlève les bandes de diachylon. L'écart est de 5 millimètres. Il existe un cal fibreux résistant ; en faisant mouvoir le fragment supérieur, on déplace aussi l’inférieur.

1 décembre (51 jours). La jambe est délivrée de tout appareil ; le malade ne peut la plier : elle ne parait pas amaigrie.

2 décembre. On commence à mobiliser progressivement le genou, sans provoquer de douleur. -

5 décembre. L'écartement des fragments est toujours de 5 millimètres. Le malade parvient à soulever spontanément le genou à 2 doigts audessus du lit.

Exeat, le 24 décembre. Le malade est muni d’une genouillère. L'écartement est le même. Les mouvements du genou ont gagné.

Le malade est revenu au mois de juin 1886 ; il marche facilement, la

LRO

flexion atteint l'angle droit, mais le cal s’est un peu distendu ; il à unelongueur d’un centimètre et on peut imprimer aux fragments de légers mouvements en sens contraire. Néanmoins le membre esttrès utile et le résultat peut être tenu pour satisfaisant, surtout si l’on songe que les dimensions minimes du fragment inférieur créaient des conditions très. désavantageuses.

OBSERVATION II

(Recueillie dans la thèse de Hentzelt. — Dorpat., 1883)

LAVAGE PHÉNIQUÉ

M... 60 ans, se fracture la rotule droite par cause directe le 22 janvier 1883. Gonflement considérable, écartement léger constaté seulement par un palper attentif ; crépitation ; ponction sous le spray et injection phéniquée, on retire 39 grammes de sang en partie coagulé : la

piqûre est fermée avec une compresse iodoformée: bandage; gout--

tière de Volkmann ; douleurs qui cessent graduellement, sans fièvre.

31 janvier. On change le bandage.

À février. La piqûre est guérie ; on vide le reste de l’épanchement avec le ténotome, il s'écoule 30 grammes de sang non coagulé ; bandage silicaté. ee

11 février. Le bandage est enlevé; les fragments chevauchent encore ; gouttière de Volkmann.

16 février. Nouvel appareil ; on ne reconnait plus les fragments.

25 février. Le malade marche avec un aide.

15 avril. La rotule est mobile : la consolidation est osseuse : il y peu de raideur articulaire. Résultat très satisfaisant.

OBSERVATION III

(De Cook, Leclère,

in thèse, 1882)

LAVAGE PHÉNIQUÉ

Homme tombé de 10 mètres. Fracture du crâne; fracture avec plaie de lavant-bras ; fracture transversale de la rotule gauche avec écartement considérable : larticulation est énormément distendue par-