CHAPITRE III Parallèle entre les deux méthodes

Avant de tirer nos conclusions, il importe de mettre en regard les résultats obtenus d’une part par la suture osseuse, d'autre part par la ponction de l’épanchement.

Ce parallèle ne peut être fait pour les fractures compliquées, puisque dans ce cas l’articulation est en communication avec l’extérieur et par conséquent n’a pas besoin d’être ponctionnée ; il en est de même pour les fractures anciennes, qui n’ont rien à voir avec la ponction.

Il ne nous reste donc à comparer que les cas dans lesquels on peut hésiter entre la suture et ia ponction, les fractures transversales simples avec épanchement.

Au point de vue dela mortalité, nous n’avons aucun cas à relever à l'actif de la ponction, tandis que les malades de Fowler et de Langenbeck ont succombé à la suture; inutile de dire que pour la ponction comme pour la suture, il est bien entendu que les précautions antiseptiques ont été prises ; cependant le désastre de Fowler ne nous semble pas devoir être attribué totalement à l’opération elle-même, puisque la cause de la mort est l’intoxication phéniquée ; néanmoins, nous croyons que cette éventualité est plus à craindre avec la suture qu'avec la ponction ; dans celle-ci, en effet, il n’y a pas de plaie saignante comme lorsqu'on pratique la suture, et l'acide phéniqué est donc moins exposé à être absorbé ; mais enfin, si on réfléchit au grand nombre d'opérations de toute nature que l’on pratique journellement et dans lesquelles on emploie les solutions phéniquées en grande abondance, sans voir survenir d'accidents, on en tirera cette conclusion que

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l’accident de Fowler est une exception extrêmement rare, et que par conséquent il ne saurait arrêter un chirurgien, quelle que soit sa prudence, autrement il fautirait renoncer aux lavages antiseptiques.

La ponction n’a pas provoqué de suppuration, du moins d’après les observations que nous avons pu recueillir; nous ne parlons pas, bien entendu, du cas de Dubrueil qui la pratiqua à une époque où la septicémie et l'infection purulente semblent rivaliser d’ardeur pour rendre impuissants les soins des chirurgiens.

Quant à la réection consécutive au traumatisme opératoire, nous la retrouvons dans les observations de ponction comme dans celles de suture osseuse. Sur les 16 cas de ponction qui donnent quelques détails, nous trouvons 5 fois de la réaction, presque le tiers des malades; une fois elle fut légère, c’est dans le cas de Wolkmann, où on avait pratiqué le lavage phéniqué ; les autres cas sont tous des observations de ponction simple ; la réaction ne fut jamais très forte, si ce n’est dans l’observation X ; Schede à noté cependant des douleurs assez vives, et une fois de la fièvre, dans les cas où il s’était borné à extraire simplement le sang, épanché, sans laver la jonture. à

De cet examen des résultats opératoires, nous déduirons que la ponction est plus inoffensive que la suture, puisqu’elle n’a jamais causé qu’une réaction, en somme de peu d’importance, sans provoquer de suppuration ni d'accidents mortels comme la suture l’a fait quelquefois.

Pour les résultats éloignés, la ponction n’est pas inférieure non plus à la suture, et, en présentant moins de danger immédiat, elle permet d'obtenir des guérisons non moins satisfaisantes. Ainsi sur 12 malades chez lesquels on s’est borné à faire soit une ponction simple, soit un lavage phéniqué, sans pratiquer de ténotomie ou de ligature, nous trouvons 5 cals osseux, 4 cals fibreux très solides, 2 cals donnés comme

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très résistants et très courts, sans en spécifier la nature, une fois seulement ‘Obs. X), il n'y eut pas de réunion du tout; nous avons déjà dit pourquoi. Les résultats, éminemment favorables au point de vue de la solidite de la réunion, ne le sont pas moins au point de vue de la mobilité de l’articulation, puisque dans tous ces cas l’articulation avait gardé sa mobilité, sinon complète, au moins assez grande pour periettre une marche facile, et quelquefois des exercices tels que la course, la danse, l'équitation ; d’ailleurs, nous n'avons pas relevé de cas où la ponction fut suivie d’ankylose. La suture, elle, a donné, sur 45 cas comme résultats défininifs, 16 cals osseux, 6 fibreux, 7 solides, sans que la nature en soit indiquée ; la proportion des cals osseux, 16 sur 45, est moindre qu’avec la ponction qui en a donné 5 sur 12, presque la moitié, tandis qu’avec la suture on n’en a guère eu qu’un tiers, de même pour les résultats définitifs au point de vue de la mobilité et de la possibilité de la marche ; une fois seulement (Obs. X), 1l y eut impotence considérable après la ponction ; les autres cas sont tous des succès ; la suture, elle, a obtenu 32 résultats bons sur 45 ; 3 assez bons ; 6 passables ; 1 mauvais ; la proportion de cas heureux est également moins forte qu’avec la ponction; en outre, on a compté 5 ankyloses:; cette comparaison nous montre que la ponction donne des résultats au moins aussi bons que ceux de la suture, sans faire courir les dangers de cette opération ; aussi croyons-nous que dans les cas ordinaires, les seuls dont nous parlons ici, on doit toujours recourir à la ponction en premier lieu.

CONCLUSIONS ë

Des faits examinés dans ce travail, nous déduirons les conclusions suivantes : 5

1° La suture osseuse est indiquée dans les fractures transversales de la rotule compliquées de plaies.

En effet, nous avons vu qu’à part un cas, celui de Whyet, les suites de l’opération ont été simples et les résultats favorables, vu la gravité du traumatisme ; la plaie étant faite, le chirurgien n’aggrave pas la fracture en incisant les parties molles, il profite seulement de ce qui existe pour arriver directement sur l’os rompu et en suturer les fragments.

2 Dans les fractures anciennes mal consolidées, si l’impotence est assez grande pour justifier cette opération, il faut pratiquer la suture qui a donné aussi d'excellents résultats dans ces circonstances ; d’ailleurs, il n’y a pas d’autre opération possible.

3° Dans les fractures transversales simples récentes, il y a plusieurs considérations à faire :

Primo. — Si l’écartement est léger ou nul, et l’épanchement peu abondant, on peut se borner aux méthodes anciennes, surtout à la compression et à la révulsion qui, parmi ces méthodes, semblent avoir donné les meilleurs résultats ; la ponction n’est pas indiquée, vu la petite quantité de l’épanchement, et la suture offre des dangers assez sérieux pour ne pas y recourir dans ces cas simples.

Secundo. — Si l’écartement est considérable et l’épanchement abondant, il y a indication urgente de la ponction, qui doit être pratiquée le plus tôt possible. Des faits que nous avons étudiés, nous croyons qu’il y a tout avantage à pratiquer en même temps le lavage de l’articulation avec une solution phéniquée à 2 ou 3 0/0, ou d’une façon plus généraJe avec une solution antiseptique.

Les opérations accessoires. suture périostique, ligature, ténotomie ne nous semblent pas avantageuses; les résultats ont été aussi bons dans les cas où l’on s’est borné à une ponction simple ou suivie d’injection que lorsqu'on a eu recours à ces moyens.

Tertio. — Si, avec un écartement et un épanchement con-. sidérables, la ponction est sans résultat, c’est-à-dire si le liquide ne peut être retiré de l'articulation, nous croyons qu’il il y a alors indication de la suture osseuse.

4 Quelle que soit la méthode que l’on choisisse, ponction ou suture, le chirurgien devra s’astreindre à la plus rigoureuse antisepsie, surtout pour la suture ; sil’on n’était pas absolument convaincu de pouvoir observer la méthode listérienne, dans ses plus minutieux détails, il faudrait s’abstenir tout à fait.

Vu:

Nancy, le 15 juillet 1886.

Le Président de thèse, A. HEYDENREICH.

Vu et permis d'imprimer :

Nancy, le 15 juillet 1886.

Le Recteur, M. MOURIN.