PREMIÈRE PARTIE

Considérations générales sur la réparation des fractures transversales de la rotule

Bien peu de chirurgiens, parmi ceux qui ont été appelés à soigner des fractures de la rotule, ont eu le bonheur de voir leurs malades récupérer complètement l’usage de leurs membres ; ainsi Paul d’Egine note la difficulté des mouvements, surtout en montant, à cause de la raideur du genou ; Ambroise Paré déclare qu’il n’a pas vu guérir un seul malade sans claudication ; Fabrice de Hilden était du même avis et attribuait la raideur à l’épanchement du cal dans l’articulation; plus près de nous, Malgaigne dit n’avoir jamais vu le membre reprendre ses fonctions, même avec un écartement limité à 1 centimètre ; il cite des forts de la Halle qui avaient perdu la moitié et même les deux tiers de leur force après avoir eu la rotule fracturée. On a vu d’autres blessés conserver une impotence complète du membre fracturé. Ces opinions paraissent un peu exagérées, puisque on à vu des individus reprendre leurs travaux, souvent pénibles, après une fracture de la rotule, et s’en acquitter comme avant l’accident ; ainsi Bryant trouve dans les observations de Guys Hospital, 32 cas de fractures anciennes de la rotule rentrés à l'hôpital pour d’autres motifs, et tous pouvaient marcher et travailler, même ceux qui avaient le plus grand écartement. Mais il n’en est pas moins vrai qu’il reste très souvent un certain degré d’impotence fonctionnelle, que l’on peut attri-

buer : 1° à une consolidation vicieuse de la fracture ; 2° à des lésions articulaires du genou, lésions qui provoquent une raideur plus ou moins prononcée de cette articulation ; 3° à une atrophie variable dans son degré des muscles de la cuisse et surtout du triceps fémoral. De là, pour le médecin, trois indications à remplir dans le traitement des fractures transversales de la rotule :

1° Favoriser la réunion des fragments ;

20 Lutter contre la raideur articulaire ;

3° Combattre l’atrophie musculaire.

L'observation nous apprend que la plupart du temps la consolidation de la rotule fracturée se fait mal; lorsqu'un os est brisé, il est de règle que la réunion se fasse au moyen d’un tissu osseux de nouvelle formation ; or, précisément ce qui est la règle pour les autres os est l’exception lorsqu'il s’agit de la rotule ; lorsque cet os est brisé transversalement, ses fragments ne se soudent presque toujours qu’au moyen d’un cal fibreux. Le cal osseux est une rareté, à tel point que pendant longtemps on en a même nié la possibilité; témoin Pibrac qui offrait cent louis à quiconque lui montrerait une fracture de la rotule entièrement guérie par un cal osseux ; mais aujourd’hui quelques observations sont venues démontrer son existence, et confirmer en même temps son peu de fréquence.

Dupuytren en observa un cas, et ce fait lui sembla si remarquable, qu’il dit à son malade en le congédiant : « Je donnerai à vos héritiers, qui me présenteront votre rotule, son poids en, or. » D’autres chirurgiens eurent le même bonheur : Chopart, Camper, Sheldon, Boyer ; plus récemment, Lister, Schede et plusieurs autres citent des cas de fractures transversales de la rotule réunies par du tissu osseux ; M. Le Coin en à observé trois cas à l’asile de Vincennes. Mais, malgré tout, si on compare le nombre des observations dans lesquelles on a reconnu un cal osseux à celui des cas où la ré-

Pre

paration s’est faite simplement par du tissu fibreux, on voit, comme nous l’avons dit plus haut, que celui-ci est la règle, tandis que l’autre est l’exception : témoin la statistique de Gosselin qui, sur les 20 malades atteints de fractures de la rotule qu’il a soignés dans l’espace de quinze années, n’en a eu que deux sur lesquels il a pu croire à un cal osseux et encore sans pouvoir l’affirmer ; et celle de Le Coin qui, sur 217 malades, en a 4u 23 conserver un écartement qui à varié. entre un et quatre centimètres ; les quatre autres sont indiqués par l’auteur comme guéris avec consolidation osseuse. Peut-être dans l’avenir les nouvelles méthodes de traitement augmenteront-elles la proportion des cals osseux ! Mais en attendant, on peut tout d’abord se demander si le cal osseux est absolument nécessaire, indispensable, pour que celui qui à été atteint d’une fracture de la rotule puisse faire usage de son membre ? Ici, on ne peut être exclusif, car il ne manque pas d'exemples d'individus chez lesquels la consolidation avait eu lieu au moyen d’un cal fibreux, avec écartement plus ou moins considérable ; quelquefois il n’y avait même pas de consolidation, et cependant ces blessés pouvaient marcher, courir et travailler facilement. Sans chercher bien loin, nous en trouvons plusieurs cas dans l’article de Berger (Art. Rotule in Dict. Encycl.)

Ainsi Texier cite un officier de cavalerie qui, avec 8 ou 9 centimètres d’écartement et une rupture du cal, faisait son service et montait à cheval comme auparavant. Un soldat, observé par Hamilton, s’était cassé la rotule 29 ans auparavant ; il ne pouvait pas marcher vite, mais il ne boitait pas. Ce chirurgien cite aussi l'observation d’un médecin qui, après une fracture de la rotule, avait gardé un écartement de 3 pouces ; sa jambe se fatiguait un peu plus vite que Pautre, mais il pouvait exécuter tous les mouvements comme auparavant. Kirkbride vit deux cas où avec un écartement de 2 à 8 pouces, les sujets couraient cependant; de même Kükler

et bon nombre de chirurgiens ont observé des cas semblables. Larger a présenté à la société de chirurgie un malade qui, à la suite de plusieurs fractures de la rotule, avait un des fragments qui remontait jusqu’au tiers moyen de la cuisse et qui cependant n’en était presque pas gêné ; il faisait 10 kilomètres facilement. ;

Nous avons déjà vu plus haut la statistique de Bryant qui nous montre que sur 32 malades atteints de fractures anciennes et pris au hasard sur les registres de Guys’ Hospital, tous avaient la faculté de marcher et de travailler, même ceux qui avaient le plus d’écartement ; Hamilton, de. son côté, a vu 23 individus porteurs d’une fracture de la rotule consolidée depuis un temps plus ou moins long, presque tous avaient pu reprendre leurs travaux au bout d’une année au maximum ; il paraît donc que la formation d’un cal osseux n’est pas absolument nécessaire, et c’est l’opinion d’Hamilton qui est convaincu « qu’un cal fibreux, mesurant moins de 2 centimètres et demi, est tout aussi avantageux qu’un cal asseux. »

Aussi, n’est-1l pas étonnant que certains chirurgiens se trouvent satisfaits lorsqu'ils ont obtenu un cal fibreux. Pott disait que les sujets pour qui la marche est le plus facile, après avoir eu la rotule fracturée, sont ceux dont les fragments

présentent quelque écartement. Bromfield cite un chirurgien

qui « avait une telle aversion pour la réunion des fractures de la rotule, que la nature ayant produit cette réunion chez un jeune homme, il en fut très contrarié : d’un coup de pied, il renversa l’une des béquilles sur lesquelles ce jeune homme s’appuyait en marchant dans une chambre. Le pauvre malade tomba, et la fracture se reproduisit ; lé chirurgien fit alors tous ses efforts pour prévenir la réunion ». (Cité par Berger). Velpeau, sans croire à la nécessité d’un cal fibreux, admettait que deux ou trois pouces d’écartement ne peuvent pas entraver les fonctions du membre. Nous voilà donc loin

de lopinion de Malgaigne, qui prétendait qu'un centimètre d’écartement suffisait pour produire la gêne des mouvements ; B. Bell limitait cet écartement à un pouce; Valette semble exiger un cal osseux ; P. lPerger -croit avec M. Gosselin que « dans les fractures avec déchirure du surtout rotulien, et suivies d’une consolidation fibreuse avec écartement notable, il ne faut pas désespérer même de voir les fonctions du membre se rétablir d’une façon suffisante »; et Jalaguier, «ans les Archives génèrales de Médecine, avril 1884, nous dit: « Il parait donc que la formation d’un cal osseux n’est pas

‘indispensable au fonctionnement utile de larticulation du

genou. » Nous adoptons parfaitement cette manière de voir; sans doute un cal fibreux peut parfaitement suffire, même lorsqu'il est long et que l’écartement est considérable ; mais ce cal fibreux expose le patient à bien des complications ; tout d’abord, il se laisse toujours distendre, surtout au début, et lorsqu'on revoit au bcut d’un certain temps un malade dont le cal était très serré en premier lieu, on le trouve allongé, quelquefois dans une proportion notable.

Ce membre, dont la rotule est réunie par un cal fibreux, est plus faible que l’autre, par conséquent, l'individu fera supporter la plus grande partie de ses efforts par l’autre membre, dont la fatigue plus grande pourra amener la frac-

ture de la rotule saine, comme cela s’est vu ; d’autre part, le

cal fibreux peut être soumis à un tiraillement brusque et subir une véritable entorse, comme Gosselin l’a. observé, il peut même se rompre : une complication plus à craindre est l’adhérence du cal à la peau, et alors tous deux peuvent se rompre ou s’ulcérer simultanément et amener l’ouverture de l’articulation du genou, avec ses conséquences graves et quelquefois fatales. Aussi, pour toutes ces raisons, croyons-nous qu’il est toujours désirable d’obtenir un cal osseux, malgré Malgaigne qui dit: « Au total, la plupart des réunions osseuses de la rotule se faisant avec quelque écartement des