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En 1838, Mac-Clellan, chirurgien de Philadelphie, ayant à soigner un malade atteint de fracture transversale de la rotule, perfora les fragments et les sutura au moyen d’un fil de fer doux.

Cooper, de San-Francisco, en 1861, Logan, de Sacramento, et Gunn de Chicago, en 1864, Cabot, en 1865, pratiquèrent aussi la suture : l’opéré de Gunn mourut.

Abridge, en 1869, obtint une réunion solide, mais non sans danger, car il y eut une vive réaction.

De même, Æeine, en 1871, vit la suture suivie d’accidents assez graves ; toutefois son malade guérit avec un cal fibreux et des mouvements limités.

Cependant, malgré ces essais, l’opération avait peu de faveur auprès des chirurgiens, auxquels la méthode antiseptique w’avait pas encore donné cette confiance qu’on pourrait qualifier de téméraire, si les résultats ne prouvaient jusqu’à l’évidence, l’excellence de ces doctrines ; on la regardait comme une véritable aberration, et, en 1877 encore, P Berger dans le Dictionnaire Encyclopédique, était en droit de dire que « malgré le succès que Cooper (de San-Francisco), annonce avoir obtenu, et un autre cas heureux que rapporte Julien Kuhn, cette conduite trouverait peu d’imitateurs. » Cette prédiction ne devait pas se réaliser.

La même année, 5 mars 1877, Hector Cameron, de Glasgow, en présence d’un malade qu’une ancienne fracture de la rotule rendait impotent, se décida à pratiquer la suture ; s’entourant de toutes les précautions indiquées par les doctrines antiseptiques qui commençaient à faire leurs preuves, il ouvrit la jointure, sutura les fragments et obtint un succès complet.

Le 26 octobre de la même année, Lister, ignorant encore le fait de Cameron, exécuta la même opération, mais pour une fracture récente ; le résultat fut très bon.

Dès lors, la Méthode fut lancée ; plusieurs chirurgiens suivirent ces exemqles et les publications commencèrent à paraitre sur ce sujet.

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Pfeil-Schneider, en 1881, à propos d’une observation personnelle, réunit 9 autres cas, déja connus, eten fitun mémoire important.

En janvier 1882, Poinsot, de Bordeaux, publie son excellent article de la Revue de Chirurgie; Leclère à Paris, et Francon à Lyon, soutiennent leurs thèses sur ce sujet.

La même année, 7 septembre 1882, Meilink fait connaître deux cas de son maitre Ran/e.

En 1883, Wahl publie son mémoire, basé sur l’analyse de 38 opérations, dont 35 pratiquées avec les précautions antiseptiques ; Chauvel présente à la Société de chirurgie son rapport, établi sur 49 cas, dont 45 depuis la méthode antiseptique ; et à la fin de cette année, Turner (17 novembre 1883) communique à la Société clinique de Londres, un relevé de 50 opérations antiseptiques pratiquées toutes par des chirurgiens anglais.

En 1884, paraît à Paris la thèse de Diverneresse, rapportant 88 observations, et peu de temps après, Jalaguier publie dans les Archives générales de Médecine, un excelent article sur le traitement des fractures de la rotule, dans lequel il rapporte 95 observations

$ 2. — MANUEL OPÉRATOIRE, — Soins consécutifs.

Le manuel opératoire diffère un peu suivant que la fracture est récente ou ancienne, à cause, des modifications qui, dans le second cas, se sont produites dans l’articulation; ajoutons tout de suite que la différence ne porte que sur les derniers temps de l’opération : le commencement est le même dans les deux cas. On peut diviser l'opération en plusieurs terips :

1° /ncision des parties molles. — Elle a un peu varié suivant les chirurgiens. Lister et,la plupart des chirurgiens anglais pratiquent une incision longitudinale passant sur

le milieu de la rotule, tandis qu’en Allemagne Pincision transversale semble avoir la préférence ; sur 53 cas, Chauvel trouve 17 fois une incision longitudinale, et 26 fois une incision transversale ; celle-ci paraît faciliter l’accès des surfaces articulaires et l’écoulement des liquides, mais on lui reproche la formation d’adhérences entre la cicatrice cutanée et l’os, adhérences qui peuvent gêner la flexion. Une fois l’incision pratiquée, on arrive sur les surfaces articulaires et on enlève alors le sang qui remplit l’articulation qui est lavée avec la solution antiseptique, puis on passe au second temps de l’opération. |

2° Forage des trous où doit passer le fil. — Ceux qui font une incision longitudinale des parties molles, comme Lister, n’emploient qu'un seul fil placé sur la ligne médiane ; ceux qui préfèrent l’incision transversale en mettent généralement deux ; Chauvel croit plus prudent de placer deux sutures ; les trous ne doivent pas être creusés trop près du bord fragmentaire, l'instrument pourrait faire éclater l’os, ou bien celui-ci céderait sous l’action des fils lorsqu’on rapprocherait les fragments. Les perforations varient de direction ; les uns ont pratiqué des trous parallèles aux surfaces de la fracture, jusque dans la jointure; le fil est alors dans l’articulation, disposition qui ne semble pas présenter d'importance au point de vue de l’arthrite, mais qui peut occasionner des frottements des surfaces articulaires contre le fil. Pour éviter cet inconvénient, Lister et beaucoup de chirurgiens avec lui conduisent obliquement le perforateur, de manière à le faire sortir sur la surface fracturée, au-dessus du cartilage articulaire ; de cette façon on évite la présence du fil dans l’articulation. Quand le fragment inférieur est trop petit, et qu’on craint alors de le voir éclater sous l’action du perforateur, plusieurs chirurgiens, Beauregard, Lister, Kœnig, etc., ont passé le fil à travers le ligament rotulien et non plus dans le fragment osseux ; Kocher a préconisé ce procédé, mais Chau-

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prier

vel pense qu’il doit être réservé simplement pour les cas dans lesquels on ne peut, à cause de circonstances particulières, telles que l’exiguité de la portion inférieure de la rotule, pas ser un fil au travers de l’os. Il va sans dire que sur les deux fragments les trous doivent se correspondre exactement. On procède alors au troisième temps de l’opération, au :

3 Passage des fils. — La nature des fils employés a un peu varié suivant les opérateurs : on a employé des fils de fer doux, de platine ; des chirurgiens se sont servis des fils organiques résorbables : Metzler, Kœnig, etc. ont employé la soie phéniquée; Rosembach, Schede, le catgut phéniqué: Actuellement, on n’emploie plus guère que les fils d'argent, plongés auparavant dans une solution phéniquée forte pour les rendre aseptiques. Avant de procéder au rapprochement des fragments, une fois le fil en place, il faut assurer le drainage, ce qui constitue un 4° temps à l’opération. |

4 Drainage. — Voici comment Lister l’assure : « Il introduit dans l’articulation, vers la partie la plus déclive de la face externe, une pince à pansement dont il a soin de tenir les mors fermés ; il enfonce alors l’instrument, au travers de la synoviale, de la capsule et du fascia, jusque sous la peau ; celle-ci est incisée sur l’extrémité de la pince qui est ainsi poussée au dehors. On écarte les branches de la pince de manière à élargir, sans risquer d’hémorrhagie, le trajet creusé à travers les parties profondes ; il ne reste plus qu’à saisir le drain et à l’entrainer dans la jointure: alors seulement Lister améne les fragments au contact et serre le fil. > (Jalaguier, in Arch. gen. de Méd. 1884). D’autres chirurgiens se contentent de placer simplement des drains dans la jointure, en les faisant sortir par la plaie. « Le drainage, dit Chauvel, est. indispensable ; 1l est l’accompagnement obligé de -la méthode antiseptique, et le négliger est s’exposer à des accidents inflammatoires ». Gœring et Jessop ont négligé cette précaution, et leurs malades n’en ont pas souffert; peu d’opérateurs

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ont suivi leur exemple, car on doit toujours assurer l’écoulement des liquides ; Cameron qui, dans un cas, avait enlevé ‘ trop tôt le drain, a vu se développer quelques accidents inflammatoires. Le drainage assuré, on passe au :

5° Rapprochement des fragments. — Au début, les fragments une fois rapprochés, Lister laissait sortir par la plaie des parties molles les extrémités du fil tordu : lorsque la consolidation était faite, environ deux mois après, il pratiquait sur la cicatrice une petite incision qui lui permettait de retirer le fil ; il en résultait quelquefois des inconvénients ; ainsi Jordan-Llvod a vu la plaie d’extraction suppurer. Aussi Lister, dès sa 5° opération, en juin 1881, et avec lui la plupart des chirurgiens, suivant en cela l’exemple de Van .der Meulen, laissent le fil dans les tissus : on le coupe très court après Pavoir serré, et on le martelle de façon à l’incruster dans la rotule ; les fils sont ainsi très bien tolérés.

Quant à la suture des parties molles, on semble y avoir renoncé ; quelquefois on à essayé de suturer le périoste avec de la soie ou du catgut phéniqué, mais cette pratique est laissée de côté, car Metzler, qui s’en est servi, n’a obtenu qu’un cal fibreux.

Inutile d'ajouter que le tout doit être recouvert d’un pansement antiseptique fait avec toute la rigueur possible, puis on place le membre pour un certain temps dans un appareil qui limmobilise dans l’extension.

Panas a modifié le procédé de suture; voici comment Francon décrit son manuel opératoire :

1° Procède de Panas. — « La suture fut faite sans incision cutanée; un perforateur, construit spécialement par M. Collin et pouvant servir à guider un fil, fut, à deux reprises, introduit en traversant la peau au niveau du bord supérieur de la rotule, il traversa longitudinalement le fragment supérieur, puis le fragment inférieur, et ressortit à travers la peau au niveau du bord inférieur de ce fragment.

Les deux fils ainsi passés furent liés ensemble au-dessus et au-dessous de la rotule. Un des fils se rompit pendant la torsion et fut facilement remplacé. |

Les fils furent tordus sur un bout de sonde pour protéger la peau qui, néanmoins, se coupa les jours suivants. Le pansement de Lister fut appliqué dans toute sa rigueur : le résultat fut des plus satisfaisants. »

Tel est le manuel opératoire applicable aux fractures récentes de la rotule; il en est autrement lorsqu'on se trouve en présence d’une fracture ancienne ; l’opération qui, dans le premier cas, est d'une grande facilité, peut devenir dans le second excessivement laborieuse ; en effet, des tissus fibreux de nouvelle formation occupent l’intervalle des fragments ; articulation présente des lésions inflammatoires plus ou moins prononcées, établissant des adhérences entre les diverses parties qui entrent dans sa formation; le triceps luimême et le ligament rotulien ont parfois éprouvé une telle rétraction qu’ils s'opposent à la coaptation des fragments, même après qu’on les a libérés. |

Plusieurs chirurgiens, dans ces cas, pratiquent l’incision transversale un peu curviligne, de manière à atteindre plus facilement les fragments : si, à l’exemple de Royes Bell, on adopte l’incision longitudinale, il faut la faire très longue. Une fois arrivé sur les surfaces fracturées, on les rafraichit soit avec un fort couteau, soit avec la gouge ou des pinces coupantes, de manière à pouvoir mettre en présence deux surfaces osseuses délivrées de tous les tissus qui les encombrent toujours dans ce cas : puis on essaye d’amener les fragments en contact; si on ne peut y arriver, il faut les libérer au moyen d’incisions latérales quelquefois protondes et étendues; parfois on à sectionné en travers le muscle triceps : d’äprès Jalaguier, où a procédé ainsi au moins 7 fois sur 45 opérations. Smith a eu recours à la méthode sous-cutanée et a pratiqué la section du muscle à 3 pouces au-dessus de larticu-

lation ; Royes Bell, grâce à son incision longitudinale très

longue, a pu faire la section du muscle à ciel ouvert, et pré-. venir ainsi facilement l’hémorrhagie qui pourrait se pro-

duire ; citons aussi le procédé de Macewen (Lancet, 17 nov.

1883) ; ce chirurgien exécute sur le triceps une série d’inci-

sions en V, voisines les unes des autres sur la même ligne

transversale ; par ce moyen, il pense éviter les conséquences

d’une section transversale complète du muséle.

Malgré ces débridements, il peut arriver qu’on ne puisse pas mettre les fragments en contact, comme Mansell-Moulins qui a dù y renoncer et s’arrêter au milieu de l’opération.

Le traitement consécutif est important, et le chirurgien doit y porter toute son attention.

Il faut immobiliser rigoureusement le membre dans l’extension, au moyen d’un appareil qui laisse le genou à découvert, comme une attelle postérieure, ou une gouttière plâtrée, de manière à surveiller exactement l’état de la plaie articulaire ; il sera même bon quelquefois d’élever le membre, de manière à relâcher le triceps.

Faut-il imprimer de bonne heure des mouvements passifs à l'articulation ? Lister en est tout à fait partisan, et dans un cas, couronné de succès, il a commencé la mobilisation du genou dès la deuxième semaine, sans craindre de désunir les fragments ; selon le chirurgien anglais, c’est là un des grands avantages de la suture que de permettre les mouvements passifs du genou ; par là on prévient les raideurs articulaires et l’atrophie musculaire; mais ces manœuvres toutefois ne sont pas toujours sans causer quelque accident : ainsi, dans les cas de Metzler, Pozzi, Howse, et dans un cas de Lister, des mouvements passifs prématurés ont rompu le cal ; Lister pratiqua une seconde fois l’opération ; son malade guérit et, fait important à noter, il récupéra sa mobilité complète, bien qu’on ait jugé prudent de maintenir le membre dans l’immobilité sans [ui imprimer de mouvements ; Lucas-Championnière,

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pour avoir laissé marcher trop tôt son opéré, le’vit atteint d’une hydarthrose assez rebelle, et Sydney-Jones note un cas de suppuration tardive due à ce que le malade avait repris trop précipitamment ses occupations. Aussi, dirons-nous avec Chauvel : « Sans doute, le repos, l’immobilisation trop prolongée exposent à des raideurs, et la suture osseuse est en partie destinée à éloigner ces accidents. Avec elle, la mobilisation active, aussi bien que passive, doit être plus précise qu'avec les appareils ordinaires. Mais il ne faut pas, en exagérant, exposer le blessé à des inflammations articulaires subaiguës et à des accidents persistants ». La prudence, diton, est la mère de la sûreté; c’est ici qu'il faut mettre en pratique ce proverbe; nous croyons qu’un chirurgien sage s’abstiendra de provoquer des mouvements de Particulation, tant que celle-ci présentera un degré d’irritation, quelque CAN RES -