CHAPITRE Ier
MALADIE ARTHRITO-SUPPURATIVE AIGUE.
Je me propose, dans ce travail, d’esquisser les traits principaux d’une maladie qui pourrait être confondue avec un rhumatisme articulaire aigu suppuré, dont il importe de la séparer pour la faire entrer dans le cadre nosologique comme espèce distincte.
(1) Soc. méd. des hôpit., 1866, t. III.
(2) Arcu. gén. de méd. 1869.
(3) Ratio mcdcndi, vol. III, p. 276.
(4) Traité de la dysenterie, p. 15.
(5) Arcr. gén. de méd., t. VIII et IX.
Elle est caractérisée par des arthrites multiples suppurées, par une phlegmasie aiguë suppurative du tissu connectif périarticulaire ou sous-cutané, et par des phénomènes fébriles plus ou moins intenses; c’est une maladie grave.
J’en établis trois formes :
1° La forme arthrito-phlegmoneuse;
2° La forme arthritique;
3° La forme phlegmoneuse.
S’il m'était permis d’en juger par les quelques recherches que j’ai pu faire, ce serait une affection rare; cependant je la crois plus commune qu’on pourrait le supposer, puisque j’en ai observé plusieurs cas l'année dernière à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Lorain.
1° FORME ARTRHITO -PHLEGMONEUSE.
AHTHRITES MULTIPLES, SURTOUT DES ARTICULATIONS MF.TACARPO-PnALANGlENNES, OU l.’ON SENT DE LA FLUCTUATION TRÈS-NETTE, ET OU l’ON VOIT UNE TEINTE VIO- LACÉE ; MEMBRE SUPÉRIEUR GAUCHE ÉNORME, AVEC GONFLEMENT ANALOGUE A CELUI D UN PHLEGMON DIFFUS; PLAQUE INDURÉE AU NIVEAU DE L’ARTICULATION HUMÉRO-CUBITALE GAUCHE; PLAQUES SEMBLABLES DISSÉMINÉES SUR LES MEM- BRES SUPÉRIEURS, LEUR RAMOLLISSEMENT ULTÉRIEUR; TEMPÉRATURE AU-DESSUS DE LA NORMALE ; LÉGÈRE ADYNAMIE, SUBDELIRIUM ; MORT ; AUTOPSIE I POLYAR- THRITES AIGUES SUPPURÉES AVEC DESTRUCTION PRESQUE COMPLÈTE DES CARTI- LAGES DIARTHRODIAUX ; OSTÉITE ÉPIPHYSAIREJ RUPTURES DE PLUSIEURS SYNOVIA- LES; PUS DANS LE TISSU CELLULAIRE AMBIANT ET EN CERTAINS POINTS DANS LES GAÎNES DES MUSCLES J PLAQUES DE TISSU LARDACÉ SIÉGEANT DANS LE TISSU CONNECTIF SOUS-CUTANÉ, RAMOLLIES PAR PLACES ET CONVERTIES EN PUS SANIEUX.
Obs. I. — Le 25 octobre 1869, le nommé Bertignier, 32 ans, journalier, entrait à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint-Augustin, n° 13.
Ce malade raconte qu’il n’y a eu aucun antécédent rhumatismal dans sa famille, qu’il a eu une blennorhagie il y a six ans, qu’il n’a jamais eu de syphilis, qu’il a été brûlé au bras droit le 19 octobre, et voici comment : 11 couchait dans une chambre au rez-de-chaussée, où l’on avait placé des pannetons, qui prirent feu au milieu de la nuit, sans qu’il sût comment; s’étant réveillé en sursaut, il fut très-effrayé, et en cherchant à s’échapper, il se brûla à l’avant-bras droit. Le lendemain il essaya de travailler, mais il éprouvait du malaise; et dans la nuit du mercredi au jeudi il eut un frisson assez violent pendant une heure au
moins et des vomissements bilieux; le jeudi matin Bertignier fit appeler un médecin de Montreuil, qui ordonna un purgatif.
Le même jour, survint un gonflement de la région du coude gauche ; dans la journée cette tuméfaction s’étendit à tout le membre.
Dans la nuit du jeudi au vendredi, gonflement du pied du même côté. (Aucune trace de traumatisme sur le corps).
25 octobre soir. P. 102, T. R. 39°, 3.
État actuel. Plusieurs traces de brûlure au troisième degré sur la face dorsale de l’avant-bras droit; pas de frissons; langue rouge, sèche, pointue, faciès un peu terreux. Tout le membre supérieur gauche est énorme, repose sur le lit; il est rouge, et au premier aspect, on pense qu’il s’agit d’un phlegmon diffus; il y a de l’oedème, les veines se dessinent à la surface du membre. Mais par la palpation on sent :
1° Au niveau du coude une large plaque indurée, de la grandeur des deux mains; celte induration a beaucoup d’analogie avec la résistance du tissu cellulaire, atteint de phlegmons diffus.
2° Un œdème généralisé, semblable à celui des affections cardiaques.
3° Au niveau du coude, en certains points de la fluctuation : l’articulation est énorme et évidemment distendue par du liquide, la pression en ces points est très-douloureuse; il en est de même pour l’articulation radio-carpienne.
4“ Au niveau de plusieurs articulations métacarpo-phalangiennes, existe du gonflement et de la rougeur avec douleur à la pression; à l’article de l’index gauche fluctuation évidente.
5° Vers les articulations phalangiennes, teinte' livide, douleur, gonflement et fluctuation ; l’épiderme à ce niveau s’enlève par lambeaux.
Les deux articulations tibio-tarsiennes droite et gauche sont tuméfiées; il semble qu’il existe un phlegmon autour de chacun de ces articles. Les faces dorsales des pieds sont gonflées.
Au niveau des brûlures on ne constato qu’un peu de sensibilité et une légère rougeur. Rien à l’auscultation de la poitrine et du cœur.
26 octobre. P. 110, T. R. 39°,7 ; pas d’albumine dans les urines. (Chaleur et acide nitrique.) Pas de sucre. (Liqueur de Barreswil.)
Même état; le malade mange deux portions d’aliments. Plaques rouges, tuméfiées et douloureuses au niveau des brûlures du bras droit.
Soir. P. 104, T. R. 39°, 5; sueurs abondantes.
27 octobre. P. 104, T. R. 39°, 4; le malade se trouve mieux qu’hier, malgré la persistance des phénomènes locaux et généraux; un point fluctuant au niveau de la partie indurée à la région du coude; encore un peu d’appétit; sommeil assez calme.
Soir. P. 108, T. R. 40°, 2; sueurs qui reviennent tous les soirs.
28 octobre. P. 104, T. R. 39°, 6; la rougeur de l’avant-bras gauche, qui était d’abord limitée à la face palmaire, s’étend à la face dorsale; l’œdème a augmenté, la tension de la peau est plus considérable; au niveau des articulations des doigts, on trouve de la rougeur, de la fluctuation, de l’œdème.
Soir. P. 106, T. R. 39°, 9
29 octobre. P. 110, Resp. 36, T. R. 39°, 6; même état.
Soir. P. 108, T. R. 39°, 7.
30 octobre. P. 96, T. R. 39°, 3; l’appétit diminue, pas de teinte subictérique; pas d’albumine dans les urines (chaleur et acide nitrique); un peu d’agitation la nuit; cauchemars, insomnie.
Soir. P. 100, T. R. 39°, 7.
31 octobre. P. 92, T. R. 39°, 3; en certains points la tuméfaction et la rougeur du bras gauche paraissent avoir diminué; herpès labialis. On peut faire exécuter des mouvements anormaux aux articulations des doigts sans produire une forte douleur.
Soir. P. 96, T. R. 39°,5.
1er novembre, P. 100, T. R. 40°, 3; agitation, subdélirium la nuit; ce matin somnolence; énorme eschare au sacrum.
Soir. P. 92, T. R. 39°, 5 ; délire, le malade veut se lever, agitation; même état local.
2 novembre, P. 112, T. R. 41°, 4.
T. A. g. côté malade, 41 degrés.
T. A. d. côté sain, 41 degrés.
Eruption sudorale miliaire, langue sèche, collante.
Le malade meurt le matin.
Autopsie vingt-quatre heures après la mort.
Thorax. La plèvre est saine; les bases des deux poumons sont congestionnées et œdématiées; plusieurs points d’atélectasie à la partie antérieure des bases; au palper le parenchyme est flasque, mou, et à la coupe on ne trouve point d’hépatisation.
Cœur. Pas d’épanchement péricardique; les cavités droites et gauches contiennent quelques caillots noirâtres récents et non adhérents; aucune lésion valvulaire ni ventriculaire.
Le lobo droit du foie offre superficiellement des taches jaunes qui correspondent à une dégénérescence graisseuse. A la coupe, le tissu est un peu hyperémié, avec un commencement d’altération graisseuse. Les reins sont congestionnés.
La rate est volumineuse, diffluente.
Membre inférieur droit. Au nivean de la malléole externe existe un vaste foyer purulent qui remonte vers la partie supérieure et externe de la jambe, envahit la gaine des péroniens; autour, le tissu con-
nectif est enflammé, rougeâtre et œdématié; vers la partie inférieure la phlegmasie s’étend jusqu’au calcanéum.
Tuméfaction et rougeur autour de l’articulation tibio-tarsienne, qui est remplie d’un liquide roussâtre, sanieux ; la synoviale est trèsvascularisée; les cartilages sont ramollis, exulcérés sur plusieurs points.
Membre inférieur gauche. Mêmes altérations de l’articulation tibiotarsienne avec destruction complète des cartilages par îlots; à la jambe, pas de foyer d’inflammation.
Membre thoracique gauche. Œdème considérable; en incisant la plaque indurée, que nous avons déjà signalée, on voit un tissu lardacé , dur, jaunâtre, sans trace de foyer de suppuration; ce n’est qu’à sa limite inférieure qu’on constate un petit foyer puriforme; à la face profonde de cette plaque, on voit une vascularisation excessive. Autour de l’articulation huméro-cubitale, vastes ecchymoses; à ce niveau ou voit que les veines sont intactes; d’une manière générale, la dissection minutieuse des organes veineux nous a montré qu’ils étaient intacts dans toute leur étendue.
La synoviale contient un liquide trouble, mais les cartilages ne paraissent pas sensiblement altérés. L’articulation de l’épaule ne renferme qu’un liquide visqueux, peu abondant; les cartilages sont normaux ; la synoviale est injectée.
Articulations phalangiennes . — 1° Du médius : suppuration sanieuse abondante; destruction partielle des ligaments et complète des cartilages diarthrodiaux; on trouve les extrémités osseuses lésées ellesmêmes et ofTrant l’apparence de certains sarcomes des os, lorsque le tissu a été scié (ostéite épiphysaire; la capsule est rompue par places.
2° Mêmes altérations pour celles du pouce.
3° De même aussi pour l’articulation métacarpo-phalangienne de l'indicateur.
Pas de lésions dans la gaîne des extenseurs.
Membre thoracique droit. — A l'avant-bras droit, au niveau des brûlures, on voit plusieurs plaques rouges; à ce niveau on constate de la fluctuation, et en incisant il s’écoule un pus sanieux. Les limites de ces foyers sont indurées et gonflées.
Examen histologique. — Sur une coupe fine de tissu lardacé de la région du coude, nous voyons :
1° De grandes cellules plus ou moins arrondies avec un noyau brillant; le protoplasma est transparent; on constate que ce sont des éléments en pleine activité d’évolution.
2° De petites cellules avec un noyau et un nucléole.
3° Des noyaux libres entourés ou non de protoplasma.
4° Une matière granuleuse, albuminoïde.
Ces divers éléments sont placés près les uns des autres, mais ils semblent plus ou moins unis à d’autres cellules , qui offrent des prolongements multiples. Ces dernières cellules, par leurs ramifications, constituent une sorte de trame fibrillaire, et quand les cellules sont placées de champ, ou bien qu'elles sont pressées les unes contre les autres, on ne voit que leurs noyaux; dans certains points la teinture ammoniacale de carmin avec l’acide acétique, ne colore que les noyaux, qui sont multipliés.
Au milieu des cellules à prolongements, qui s’intriquent entre elles, on aperçoit des cellules libres sans rameaux et de différentes dimensions, en môme temps que quelques fibres élastiques.
11 y a donc là une profilération abondante. En certains points les capillaires sont gorgés d'hématies et forment des mailles serrées.
Une coupe prise vers la périphérielde la plaque indurée, montre des cellules à noyaux brillants, de dimensions variées; mais elles sont beaucoup moins abondantes que dans le tissu pris au centre de l’induration.
De plus on voit là des cellules de formes très-différentes.
Les unes sont fusiformes plus ou moins aplaties, allongées avec un noyau brillant; d’autres sont arrondies; les unes sont très-elliptiques, d’autres le sont à peine. Il est aussi remarquable que moins elles sont allongées, plus elles sont larges et se rapprochent de la forme périphé. rique; certaines cellules sont arrondies, libres,
Tous ces éléments sont situés entre des prolongements d’aspect fibrillaire.
Il me semble, d’après ces coupes et ces aspects des éléments, que les cellules du tissu connectif, si peu apparentes, dans l’état normal, se sont gonflées, que par places elles sont revenues à Y état embryonnaire; mais en ces points il n’y a pas encore de prolifération, et cependant il y a inflammation : c’est la période du retour à l’état embryonnaire, état que je considère comme \e phénomène primordial, principal de toute inflammation, quel que soit le tissu.
Ces faits, je les ai démontrés à l’aide d’expériences sur différents tissus de certains animaux inférieurs , et par l’examen de nombreuses phlegmasies du tissu connectif sur l'homme (tissu lardacé de phlegmons diffus, tissu de phlegmons simples à la première période, tissu de certains éléphantiasis des membres abdominaux, etc., etc.).
Ce phénomène ne se montre guère que tout à fait vers la périphérie do la plaque; au centre les éléments ont proliféré; ils se sont multipliés; mais probablement alors seulement qu’ils sont revenus à l’état embryonnaire. C'est là la première condition de la prolifération d'un élément anatomique.
Dans les points ramollis on trouve du pus sanieux : on voit au microscope do nombreux éléments cellulaires à dimensions variées, des hématies altérées, de la matière colorante du sang, du pigment jaunâtre, de la graisse sous la forme de grosses vésicules et de granulations, des matières protéiques.
Les éléments cellules, qui sont disséminés sur le champ de la préparation, ont des parois à peine visibles, mais des granulations protéiques et graisseuses très-apparentes, et n’offrent pas pour la plupart, sous l’influence de l’acide acétique, les agglomérations centrales de nucléoles qui caractérisent les leucocytes.
Le tissu périarticulaire, qui est rougeâtre, est très-vascularisé, d’aspect jaune purulent en certains points; on y trouve de nombreux éléments cellulaires grands et petits, libres ou à ramifications; un grand nombre graisseux, ayant beaucoup d’analogie avec des leucocytes.
Le tissu est boursouflé, induré, ressemblant en certains endroits à du tissu fongueux, développé aux dépens du tissu connectif périarticulaire.
Autour de l’articulation huméro-cubitale on voit des muscles d’un jaune légèrement teinté de rouge et en rapport avec des points purulents d’un blanc jaunâtre.
Au niveau de certaines plaques suppurées, les muscles offrent la même apparence.
Ces muscles présentent des altérations sur une coupe fine du tissu musculaire, qui paraît jaunâtre. On voit des fibrilles à peu près saines, à striation nette.
Mais au milieu on trouve des éléments musculaires, granuleux à aspect élyth7'oïde, granuleux à aspect particulier, et sur ces éléments musculaires on distingue des cellules très-nettes avec un noyau, et un nucléole brillant forme par places des agglomérations ; il est évident que ce sont là des vajoclastes qui ont augmenté de nombre.
Les cellules du périmysium externe sont bien aussi revenues à l’état embryonnaire et ont proliféré par places.
Il y a donc là une myosite des plus nettes.
Les cellules des cartilages sont granulo-graisseuses en certains points ; elles sont devenues sphériques ailleurs et contiennent quatre à cinq éléments, tandis que le tissu fondamental se désagrégé, se détruit.
Le tissu spongieux des épiphyses qui confinent aux articulations ouvertes est rougeâtre; au niveau du périoste existe un tissu vasculaire.
Sur des coupes faites sur l’os épiphysaire, ramolli dans une solution d’acide chromique à 1/200, on voit des éléments cellulaires de 10 à 12/1000 mill. avec ou sans noyaux; certaines cellules renferment plu-
sieurs noyaux : ce sont là des éléments analogues à ceux qu’on retrouve dans la période embryonnaire.
Mais en même temps on constate une raréfaction notable des alvéoles du tissu spongieux, alors que les canaux vasculaires sont amplifiés.
— Si nous résumons les détails principaux de cette observation, nous constatons qu’un homme robuste, très-bien portant, n’ayant aucun antécédent rhumatismal, n’ayant jamais eu de maladie spécifique ou constitutionnelle, éprouve un jour une frayeur excessive, se brûle à l’avant-bras droit, se fatigue pour éteindre le feu d’un incendie, et voit éclater le lendemain les symptômes de sa maladie; il frissonne violemment pendant au moins une heure, il vomit, éprouve du malaise, en un mot il a le début des maladies aiguës fébriles; eu même temps surviennent des phénomènes articulaires qui simulent une attaque de rhumatisme articulaire suraigu; les articulations du coude droit, les deux articulations tibio-tarsiennes, les articulations phalangiennes droites, l’épaule du même côté sont prises successivement de douleurs vives, de gonflement, de rougeur. En même temps on constate à la malléole externe, au coude gauche, puis en dernier lieu à l’avant-bras droit, des plaques rouges, indurées, douloureuses; quelques-unes d’entre elles se ramollissent et suppurent.
Les phénomènes généraux paraissent d’abord d’une moyenne intensité: le malade mange une portion; le pouls n’est pas très-fréquent; la température ne dépasse guère 39°, 5; il n’accuse que des douleurs modérées dans les jointures; il est calme, et se sent assez bien.
Puis les articulations deviennent rapidement fluctuantes ; dès le lendemain de son entrée il était évident qu’il y avait là un processus plilegmasique suraigu qui envahissait tous les éléments des articulations, et surtout des articulations phalangiennes.
M. le docteur Tillaux, appelé par M. Lorain pour donner son avis sur ce cas, qui paraissait autant chirurgical que médical, ne fut pas d’avis d’ouvrir une issue au pus. On se contenta donc d’ordonner des toniques sous toutes les formes.
Enfin, le tcr novembre, les phénomènes généraux prennentun caractère particulier de gravité ; le malade a de l’agitation, du subdélirium; la langue est sèche, il est anéanti, la respiration s’accélère;
il tombe dans l’adynamie. Une eschare se développe au sacrum avec une extrême rapidité, et le malade succombe le 2 novembre après une courte agonie.
Obs. II. — Le nommé Marsillac (Joseph), âgé de 18 ans, garçon de cuisine, entre à la salle Saint-Augustin, n“ 25, service de M. le docteur Lorain, le 28 novembre 1869.
Ce jeune homme, bien constitué, n’a jamais eu de rhumatisme ni d’antécédents d’affections articulaires dans sa famille; n’a pas eu de blennorrhagie; jamais de dysenterie; a eu quelques angines, qui ont disparu en quatre à cinq jours.
Il y a sept jours, il tombe sur le fourneau de la cuisine d’un restaurant, et se fait une brûlure au troisième degré à l’avant-bras gauche.
Il affirme n’avoir eu aucun traumatisme sur le bras droit.
Trois jours après, sans cause connue, il éprouve pour la première fois une douleur vive dans le coude du côté droit; en même temps survient du gonflement, de la chaleur, de la rougeur; des frissonnements se manifestent au début; pendant vingt-quatre heures il n’y eut pas de gonflement.
28 novembre soir. P. 100. T. R. 38°, 8. La plaie produite par la brûlure est en voie de cicatrisation. La région du coude droit est énorme; elle est tuméfiée, tendue, rouge; en certains points, on sent manifestement de la fluctuation. L’œdème s’étend aux régions avoisinantes du bras et de l’avant-bras; par la pression, on détermine une douleur très-vive. Le tissu cellulaire circumarticulaire prend une grande part à la phlegmasie, bien qu’il y ait une arthrite suraiguë des plus évidentes. L'avantbras est dans l’extension, très-légèrement fléchi; on ne peut, imprimer aucun mouvement au membre, à cause des douleurs; un peu de stupeur.
29 novembre. P. 96, T. R. 38°, 1. Sueurs la nuit; plaque rouge au voisinage des ailes du nez. Même état de la jointure. Onguent mercuriel, larges cataplasmes, vin de Bordeaux.
30 novembre. P. 100, T. R. 38°, 1. Les douleurs du coude sont moins vives; le malade ne souffre pas dans d’autres jointures; appétit conservé.
1er décembre. P. 72, T. R. 37°, 8. L’état général est meilleur; la plaque rouge de la face suppure.
Soir. P. 104, T. R. 38°, 3. La douleur articulaire diminue; pas de frisson.
2 décembre. P. 84, T. R. 38°. Bon sommeil.
Soir. P. 116, T. R. 38°, 5.
3 décembre. P. 88, T. R. 37°,3. État général très-satisfaisant.
Soir. P. 100, T. R. 38°, 2.
Les jours suivants, pendant une huitaine, il y eut le soir un léger mouvement fébrile.
Le 31 décembre, au moment où nous quittons le service, la tuméfaction a presque disparu; il y a tendance à l’ankylose; mais le processus aigu a cessé; depuis quelques jours, le malade n’éprouve aucune douleur. L’état général est excellent; mais l’avant-bras est toujours dans une position assez vicieuse.
Dans ce cas particulier, nous voyons donc qu’un garçon plein de santé, après une brûlure au troisième degré de peu d’étendue, éprouve trois jours après, sans autre cause connue que sa brûlure, une douleur articulaire; en même temps se manifestent les signes d’une arthrite suraiguë, accompagnée de phénomènes fébriles.
Les symptômes généraux et locaux diminuent assez rapidement, malgré la suppuration probable de l’article, peut-être même de certains points du tissu connectif ambiant.
La guérison s’obtient, mais avec ankylosé.
Dans cette dernière observation, il semble au premier abord qu’il s’agisse d’une arthrite suraiguë, peut-être produite par le traumatisme, malgré les assertions contraires du malade.
Mais nous relevons diverses circonstances que nous ne pouvons expliquer par la suppuration d’une arthrite traumatique ou non.
Il s’est développé, en effet, une plaque rouge, tuméfiée près des ailes du nez, plaque qui a suppuré rapidement, et qui se rapproche des plaques que nous avons observées à l’avant-bras de notre n° 13 de la salle Saint-Augustin.
D’autre part, l’arthrite est franchement aiguë; le tissu cellulaire ambiant est pris; il existe de l’œdème; la suppuration a été rapide. En un mot, elle ressemble par plusieurs caractères à l’arthrite puerpérale; l’arthrite produite par le froid, par un courant d’air, ne présente point ces caractères.
D'ailleurs, chez notre malade, l’ankylose a été la terminaison, tandis que dans l’arthrite par le froid, la guérison, avec conservation de la fonction du membre est la règle.
Il s’agit donc ici d’une arthrite à signes cliniques spéciaux, chez un individu présentant une plaque inflammatoire terminée par suppuration.
Nous pensons encore qu’ici nous avons eu affaire à la même ma-
ladie que dans l’observation lre; heureusement elle a été moins grave, bien qu’il s’en soit suivi de la gêne dans la fonction d’un membre, une demi-ankylose, qu’on traitera maintenant par des moyens appropriés, puisque la période de phlegmasie active est passée.
D’après ces observations, il semble que les phlegmons, les arthrites soient des localisations d’une maladie infectieuse ou d une intoxication aiguë.
Tableau de la maladie. — À la suite d’un traumatisme, surtout de ces traumatismes qui s’accompagnent d'une fatigue excessive à la suite de brûlures (obs. I et 11), on voit quelquefois survenir un frisson, tantôt unique et prolongé; celui du malade de 1 obs. l,c a duré une heure; d’autres fois ce sont des frissonnements qui durent un jour ou une nuit (obs. II).
En même temps se produisent du malaise, de la céphalalgie et des vomissements bilieux (obs. I).
Ces accidents se montrent tantôt vingt-quatre heures après l’accident (obs. I), quelquefois trois jours après (obs. II). Ces phénomènes articulaires se développent en môme temps (obs. I), ou bien vingtquatre heures après (obs. II).
Ils consistent en douleurs articulaires lancinantes, parfois excessivement vives, empêchant tout mouvement du membre, et qui ne tardent pas à s’accompagner d’un gonflement notable; les membres deviennent rouges , tendus; plusieurs articulations se prennent à quelques heures d’intervalle, et en vingt-quatre heures on y constate de la lluctuation.
Mais d’autres tuméfactions zoriulaires, en plaques, surgissent ailleurs à l’olécrâne, au nez (obs. Il) : les unes passent rapidement à la suppuration (obs. I); les autres restent indurées. Elles se développent surtout au voisinage des articulations; elles donnent une sensation de résistance spéciale qui ressemble beaucoup à celle du phlegmon diffus.
Si on incise ces plaques, il en sort un pus mal lié, sanieux.
A toutes ces lésions, se joint un œdème très-éteridu dans certains cas : ainsi, dans l’obs. lrc, nous le voyons s’étendre à tout le membre thoracique gauche. En même temps, dans l’obs Ire, il y avait de la rougeur, une certaine tension de la peau qui donnait au membre un aspect tout particulier; l’œdème ressemble à celui qui survient
dans la pustule maligne : c’est cette même rougeur avec gonflement considérable; mais il n’y avait sur le membre aucune eschare qui pût faire songer un instant à cette dernière maladie, que d’ailleurs les antécédents ne pouvaient faire présumer.
Les articulations sont rougeâtres, tuméfiées, rapidement fluctuantes, entourées ou non de plaques indurées ; on sent que les ligaments sont détruits, on fait mouvoir en tous sens les portions de membres et surtout les doigts.
Dans le rhumatisme on ne voit pas cette mobilité anormale, cette destruction rapide des ligaments.
Les phénomènes fébriles sont tantôt peu accusés au début : Dans l’Obs. Iro le pouls est à 102, dans l’obs. IIe à 100; tandis que la température rectale est à 39°, 3 dans l’obs. ?°, à 38°, 8 dans la IIe; ce sont donc des phénomènes fébriles modérés.
Mais bientôt les accidents généraux acquièrent une grande intensité; dans l’obs. Ire le malade meurt le douzième jour de sa maladie avec 41°, 4 et un pouls à 112. Le malade de l’obs. IIe a guéri; le maximum de la température n’a été que de 38°, 8; le pouls s’éleva à 116; cependant il avait conservé pendant longtemps de la fièvre le soir.
Le délire et l’agitation apparaissent souvent à la fin et préludent à la terminaison fatale.
A côté de cette variété typique que nous venons de décrire, où l’on voit les malades tantôt succomber, tantôt guérir, mais avec des désordres plus ou moins considérables, il existe d’autres cas où l’un ou l’autre des éléments de la maladie manque. Tantôt c’est l’élément arthritique, tantôt l’élément phlegmoneux ; de là deux autres variétés : la forme arthritique et la forme phlegmoneuse.
