P. 60, T. R. 37°, 8. Moins de douleur aux coudes
1er mars. — P. 64, T. 38°. L’écoulement persiste; le malade, qui est
un jeune homme frêle, pâle, à cils noirs et longs, a saigné plusieurs fois du nez.
Soir, P. 92, T. R. 38°, 2.
2. — P. 64, T. R. 38. Nouvelle poussée d’érythème à la région inférieure de la jambe gauche , avec des bosselures isolées et des rougeurs diffuses sur un espace de 6 centimètres de longueur.
3. — P. 70, T. R. 38°. A la partie interne de l’articulation tibiotarsicnne gauche, plaques douloureuses d'erythema nodosum; le malade ne peut marcher.
Soir, P. 72, T. 37°, 7.
Soir, P. 68, T. R. 38°, 8. 11 mange trois portions; descend au jardin pour la première fois.
5. — P. 64, T. 37. Épistaxis cette nuit; l’écoulement diminue; l’érythème persiste à la jambe gauche.
Soir, P. 84, T. R. 38°, 1.
6. — P. 62, T. R. 38°. Nouvelles plaques d’érythème sur la cuisse gauche.
Soir, P. 120, T. 38°,9. Sueurs modérées. Va beaucoup mieux.
Le 7 et les jours suivants, l’écoulement diminue.
18. — La blennorrhagie a presque totalement disparu; l’état général est excellent; une nouvelle poussée se montre à la jambe et au genou gauche.
19. — L’érythème persiste; les ténalgics ont cessé; uouvelle plaque au-dessous de la rotule ; diminution de l’écoulement sous l’influence des injections de bismuth.
20. — Plaques érythémateuses à la jambe gauche; cà la place de plusieurs plaques anciennes, on voit une teinte jaune, qui rappelle celle des ecchymoses en voie de réparation.
26. — Le malade sort guéri; il ne reste plus qu’un léger suintement uréthral.
DEUX MOTS D’HISTORIQUE AVEC DISCUSSION DES TRINCIPALES OTINIONS ÉMISES SUR CE SUJET.
Th. Selle et Swediaur pensent que les articulations deviennent souvent le siège du rhumatisme (1781).
Hunter parle de l’arthrite blennorrhagique ; Velpeau, Vidal de Cassis, les auteurs du Compendium, la regardent comme une arthrite aiguë, avec influence probable de la blennorrhagie.
Ricord (1833) étudie le rhumatisme blennorrhagique chez l 'homme et chez la femme, sous le titre de Complication.
Foucart , décrit en 1846, l’arthrite blennorrhagique comme produite sous l’impression du froid, de l’humidité.
Grisolle signale l’arthrite blennorrhagique , spécifique , comme n’ayant rien de commun avec le rhumatisme.
En 1854, Brandes (de Copenhague), en 1858 le docteur Hervieux regardèrent le rhumatisme blennorrhagique comme spécifique. Pour Rollet (1859) , le rhumatisme blennorrhagique doit être séparé du rhumatisme ordinaire.
Bonnet ne conserve le nom de rhumatisme blennorrhagique qu’en cas où la suppression d’un écoulement est suivie de rhumatisme articulaire aigu.
M. Peter, en 1866, dans une savante discussion, résume son opinion comme il suit : a S’il est difficile de discerner la différence qui existe entre le rhumatisme ordinaire et le rhumatisme dit blennorrhagique ainsi généralisé, ne vaudrait-il pas mieux croire que la blennorrhagie est une affection spécifique, ainsi que le démontrent ses propriétés contagieuses, et qu’elle est susceptible de modifier l’organisme humain , au moins l’organisme de certains individus, suffisamment pour qu’apparaissent à sa suite et par son fait un ou plusieurs des accidents de la diathèse rhumatismale? Ainsi la blennorrhagie joue un rôle étiologique; elle ne serait plus une diathèse, mais elle en éveille une latente jusque-là. »
Pour le même auteur il n’y a pas de rhumatisme blennor-
rhagique, mais une blennorrhagie, une arthrite, une ophlhalmie rhumatismales, une blennorrhagie, une tumeur blanche scrofuleuse , une blennorrhagie herpétique. La blennorrhagie est la cause occasionnelle des accidents articulaires.
Pour M. Fournier, la blennorrhagie a comme manifestation: 1° un rhumatisme blennorrhagique avec ses formes variées : (tluxion articulaire, phlegmasie des gaines, des tendons, des bourses muqueuses, sciatique, etc.); 2° Pophthalmie dite métastatique ou rhumatismale.
Dans la thèse de M. Tixier, publiée en 1866 sous l’inspiration de M. Lorain, on trouve ce qui suit :
Avec l’écoulement uréthral coexistent soit desarthropathies, soit des ophthalmies, soit d’autres manifestations; elles ont toutes la même origine, et sont beaucoup plus fréquentes qu’on ne le pense généralement. C’est leur ensemble que nous avons désigné sous la dénomination de pseudo-rhumatisme.
11 ne faut p^s les confondre avec les manifestations du rhumatisme légitime.
Pour M. Lorain, la blennorrhagie produit une diathèse aiguë, qui engendre divers phénomènes observés dans le cours de la blennorrhagie; d’ailleurs il examine la question à un point de vue plus général, et il crée le rhumatisme secondaire.
M. Charcot, dans ses leçons de la Salpêtrière, étudie également le rhumatisme secondaire dans différentes conditions de développement ; il trouve qu’il y a une arthrite blennorrhagique ayant ses caractères particuliers et distincts de ceux qui appartiennent au rhumatisme spontané; mais il n’est pas moins vrai que le rhumatisme ordinaire peut se développer sous l’influence de la blennorrhagie.
Thiry et Yvaren pensent que l’arthrite blennorrhagique est une arthrite simple n’ayant aucun caractère spécifique.
M. Féréol admet que l’arthrite blennorrhagique est spécifique, elle est produite par la blennorrhagie et capable d’être modifiée par une diathèse strumeuse, herpétique ou autre.
M. Guéneau de Mussy croit que le rhumatisme blennorrhagique est une expression de la diathèse rhumatismale.
M. Pidoux parle ainsi :
« Les manifestations blennorrhagiques constitutionnelles et
secondaires, les arthrites surtout, tiennent plus du lymphatisme et de la tumeur blanche que du rhumatisme.
Nous venons de voir rapidement quelle a été successivement, à travers les ans, la manière dont on a compris les manifestations articulaires de la blennorrhagie.
En voici le résumé :
1° L’arthrite blennorrhagique est une arthrite simple n’ayant aucun caractère spécifique ;
2° L’arthrite blennorrhagique est spécifique et capable d’être modifiée par une diathèse;
3° Le rhumatisme blennorrhagique est une complication : ce rhumatisme n’est point le rhumatisme ordinaire; c’est un pseudo-rhumatisme ;
4° Il n’y a pas de rhumatisme blennorrhagique, mais une blennorrhagie, une arthrite, une ophthalmie rhumatismales;
5° Il existe une arthrite blennorrhagique , mais en même temps le rhumatisme ordinaire peut se développer sous l’influence de la blennorrhagie;
6°G’est un rhumatisme secondaire engendré par une diathèse aiguë.
Telles sont les principales opinions.
— La première proposition a été trop bien discutée par M. Fournier, pour que j’y insiste. J’ajoute seulement qu’une arthrite, quia toujours certains caractères spéciaux, qui se produit en dehors de toutes les causes connues de l’arthrite simple ; que l’on prévoit, qu’on craint, qu’on annonce quand on est en présence d’un individu qui a la blennorrhagie, je dis qu’il ne s’agit plus là d’une arthrite simple, mais bien d’une lésion qui appartient à la maladie uréthrale.
Pour la deuxième, je crois comprendre qu’elle est spécifique, et cela d’après les caractères particuliers qu’elle présente ; mais d’ailleurs le mot spécifique est un mauvais mot, parce qu’il prête à l’amphibologie, tous les auteurs n’ayant pas compris la spécificité de la même manière ; d’ailleurs, c’est là une doctrine qui doit être remplacée.
Oui, il y a une manifestation arthropalhique de la blennorrhagie ; mais elle n’est point spécifique dans tous ses éléments.
Le mot arthrite ne suffit pas; il indique une lésion, et rien de plus. Il est indispensable que le clinicien approfondisse la question au point de vue étiologique.
Au lit du malade que voyons-nous ? Pendant le cours de la blennorrhagie, tout à coup, sans cause connue, se manifeste une douleur articulaire, sans gonflement, tandis qu’une ou plusieurs jointures sont le siège de sensations pénibles, alors qu’existent du malaise, un peu de fièvre, des sueurs, en un mot un ensemble phénoménal distinct; donc il y a là une certaine analogie avec les localisations rhumatismales, bien que la nature en soit distincte : le mot arthrite spécifique ne dit pas assez.
Aussi rejetons-nous cette expression, bien que se rapprochant de notre manière de voir, parce qu’elle n’est point suffisante au point de vue clinique.
Pour la troisième, voulez-vous admettre qu’il y ait rhumatisme? Oui, je le crois dans les cas mixtes, là où la blennorrhagie modifie le rhumatisme : là où le rhumatisme se localise en dernier lieu, sur une seule ou deux jointures.
Mais il peut se faire que le rhumatisme ne soit nullement modifié par la blennorrhagie , et alors vous aurez comme coexistant avec la blennorrhagie un rhumatisme qui n’est point blennorrhagique.
Le vrai rhumatisme articulaire, qui doit conserver son nom, et qui constitue une entité morbide bien définie, présente des variétés qu’il faut avant tout bien connaître, c’est indispensable.
Il y a des degrés dans la maladie arthritique ordinaire.
1° La forme suraiguë : c’est le rhumatisme élevé à sa dernière puissance, possédant toutes ses attributions ; c’est l’idéal de la maladie, c’est là que l’on voit les localisations se succéder avec une grande intensité. Ces cas ne sont pas très-communs.
Je veux parler de ces rhumatismes qui , dans l’espace de quelques jours, ont des manifestations cardiaques, méningitiques ou pleurétiques. Souvent la terminaison est fatale. Quelquefois il y a coexistence de localisation sur deux ou trois séreuses.
Chez ces malades, au moment de l’apparition des lésions
viscérales, la douleur est peu vive ou cesse, bien que l’épanchement ne disparaisse jamais complètement.
2° La forme aiguë généralisée s’accompagnant souvent de lésions cardiaques, de sueurs profuses, d’apparition , de succession rapide dans les phénomènes articulaires. Toute cette période correspond à des signes fébriles très-accusés, 39 degrés et au-dessus, et les arthrites sont assez intenses.
Cette période fait place à la phase arthropathique; les malades ne conservent plus que des douleurs sans aucun gonflement. Ici la température baisse et n’offre plus que des oscillations diurnes qui diminuent de plus en plus.
3° La forme subaiguë avec ses variétés symptomatologiques, qui peuvent tout aussi bien s’accompagner de lésions cardiaques que les formes aiguës.
4°Enfin la forme chronique, qui comprend plusieurs espèces sur lesquelles nous insisterons plus tard.
Voilà du vrai rhumatisme, du rhumatisme héréditaire engendrant l’arthritisme à apparitions multiples, avec fluxions phlegmasiques, mobiles, irrégulières, variables , surtout au début, disparaissant sous la forme arthropathique, et surtout s’accompagnant de phénomènes cardiaques, quelquefois cérébraux.
Eh bien, dans le cas actuel s’agit-il d’un rhumatisme ? Nous venons de voir aux symptômes qu’il y avait des caractères trop différents; dans la variété mono-articulaire, on n’a pas constaté de lésions cardiaques; et cependant c’est là un point capital pour savoir si l’on a affaire à du rhumatisme. Les lésions articulaires autres que le rhumatisme ne s’accompagnent point le plus souvent d’altération de cet ordre.
On a abusé beaucoup du mot rhumatisme : il a un sens précis, net, dans le langage nosographique ; il faut le lui conserver et ne point l’appliquer à des lésions qui sont d’une tout autre nature.
On a parlé du rhumatisme scarlatineux ; mais la scarlatine produit par elle-même des phlegmasies cardiaques; elle se localise sur le cœur (j’en publierai bientôt des cas probants, avec autopsie), sans qu’il y ait eu ledit rhumatisme.
Elle se localise sur les jointures, comme elle se localise sur le cœur : ce sont des manifestations, des signes de la maladie,
et non des affections proprement dites , des entités morbides.
Il serait singulier, d’ailleurs, de voir une intoxication engendrer d’une manière aiguë une entité pathologique.
S’il n’y avait que cette singularité, je passerais outre, mais tout s’oppose à ce qu’on puisse voir là un rhumatisme.
Dans la blennorrhagie , la tendance des altérations articulaires à l’ankylose est une règle (je parle toujours de la forme mono-articulaire), tandis que dans le vrai rhumatisme, c’est une exception.
La récidive est fréquente dans le vrai rhumatisme.
Dans le premier cas la récidive ne peut avoir lieu qu’avec un nouvel écoulement.
Poursuivons : dans l’infection purulente, dans le puerpérisme infectieux, les lésions articulaires sont des manifestations, des localisations de la maladie générale. Ce ne sont point des rhumatismes.
Dans tous ces cas il n’y a que des apparences de rhumatisme. Parfois même, comme dans les blennorrhagies, il existe dans leur mode d’apparition certaines analogies : c’est pourquoi je les désigne sous le nom de manifestations rhumatoïdes.
Y a-t-il complication? Je dis plus loin qu’on ne peut accepter cette fin de non recevoir. Le mot complication ne doit s’appliquer qu’aux lésions ou affections qui viennent s’ajouter accidentellement à la maladie principale, primitive.
Où est l’accident dans ces cas, puisqu’on le prévoit et qu’on le craint ?
Ce n’est point, dit-on, du rhumatisme ordinaire; néanmoins il y a des observations nombreuses de rhumatismes ordinaires chez les blennorrhagiques, ceci est incontestable ; mais on retrouve, pour expliquer ce rhumatisme, des antécédents, des attaques antérieures : une coïncidence qu’on ne saurait nier.
Peut-on croire à un pseudo-rhumatisme ? Ici encore se présente la même objection; mais, d’après cette manière de voir, on considère encore ce pseudo-rhumatisme comme une entité morbide engendrée par une autre entité; or l’entité ne donne naissance qu a des symptômes; s’il se produit à la suite d’une maladie, une autre maladie, on peut dire que la première
prédispose à la seconde, et non que la première engendre la seconde.
4-° Dire qu'il n’y a qu’une blennorrhagie, une arthrite, une ophthalmie rhumatismales , c’est écarter des manifestations blennorrhagiques le type de ces localisations : à savoir, la forme mono-articulaire ; en effet, dans ce cas on ne retrouve aucun antécédent rhumatismal, du moins dans le plus grand nombre des observations : le froid môme ne saurait être mis en cause, puisqu’à l’hôpital j’ai pu voir des blennorrhagiques qui restaient au lit toute la journée, et qui, à un moment donné, sans cause appréciable, étaient pris d’une arthrite localisée à une ou deux jointures.
D’ailleurs j’ai démontré plus haut qu’il ne s’agissait pas là de lésions rhumatismales.
De plus, la question d’hérédité est réelle, fréquente dans le rhumatisme vrai ; dans le cas d’arthrite blennorrhagique, rien de semblable n’a lieu : j’ai interrogé trente-cinq malades qui avaient eu des arthropathies uréthrales, sans avoir rencontré un seul cas de transmission chez les descendants, qui avaient au minimum trente ans.
5° Quant à l’opinion qui veut que le rhumatisme ordinaire puisse se développer sous l’influence de la blennorrhagie , je n’ai point de preuves suffisantes pour l’admettre; j’ai môme des preuves contraires, puisque je vois naître du rhumatisme ordinaire chez des individus ayant la blennorrhagie et chez lesquels on trouve des antécédents arthritiques , ou une première attaque ou bien des palpitations bien avant la localisation articulaire. Ce dernier fait arrive souvent et a son importance chez les hommes surtout, alors qu’on ne constate aucune affection organique du cœur.
De plus, ces rhumatismes se produisent à une époque favorable au développement du rhumatisme ordinaire.
Donc je ne me trouve pas suffisamment autorisé, d’après ces observations, à admettre que la blennorrhagie puisse donner naissance à du rhumatisme ordinaire.
6° J’arrive au rhumatisme secondaire génital, de M. Lorain. C’est une conception des plus justes; il y a là une synthèse engendrée par des observations de haute clinique.
Cette manière de voir éclairait la question.
Ici encore je ne puis accepter le mot rhumatisme , qui entraîne toute une question de doctrine; mais Y état génital reste et peut donner naissance à des manifestations rhumatoïdes.
La vraie blennorrhagie est une intoxication tout aussi bien que la syphilis; pourquoi donc cette incubation dans l’une comme dans l’autre? pourquoi ces localisations diverses dans l’une et dans l’autre?
Mais que de degrés dans cette maladie ! Tantôt elle possède tous ses attributs, elle s’élève à la dernière puissance, et, chaque fois quelle se présente chez un individu, elle s’accompagne, soit d’arthrites, soit d’arthalgies, soit de myosalgies, soit d’iritis , etc.; d’autrefois à peine exisle-t-il un léger malaise.
Certes la constitution du sujet y est pour beaucoup: est-ce un scrofuleux, un goutteux, un rhumatisant? il y aura autant de modifications spéciales; mais l’arthrite, dans ces cas, porte toujours son cachet blennorrhagique.
CONCLUSIONS
La blennorrhagie détermine plusieurs formes de manifestations rhumatoïdes :
1° La forme arthralgique avec des douleurs articulaires plus où moins intenses, mais sans aucune lésion appréciable par un simple examen clinique;
2° La forme mono-articulaire ou polyarticulaire, avec arthrite tenace, avec des lésions organiques plus ou moins considérables;
3° La forme arthropathique avec ou sans érythème noueux, s’accompagnant, dans des proportions variées, d’arlhralgies , d’arthrites, de ténalgies.
Enfin la blennorrhagie produit, indépendamment des ténosites, des douleurs à l’insertion des tendons; je propose de les désigner sous le nom de ténalgies.
Tous ces phénomènes blennorrhagiques sont rhumatoïdes et non rhumatismaux.
Un rhumatisme ordinaire peut coexister avec une blennorrhagie, et alors :
1° Ou bien le rhumatisme, qui n’a rien à voir avec la blennorrhagie, suivra son cours normal ;
2° Ou bien il sera modifié : c’est le cas de ces rhumatismes mixtes qui finissent par se localiser sur une seule jointure.
