DES MANIFESTATIONS RHUMATOÏDES DE LA DYSENTERIE

On sait, depuis le xvne siècle, que des arthrites peuvent se développer, soit dans le cours, soit dans la convalescence de la dysenterie ; mais ces lésions étaient regardées comme des métastases ou des complications, et l’on ne voyait point la relation intime qui existait entre elles et la maladie primitive.

Cœlius Aurelianus, et surtout Stoll considérèrent ces symptômes articulaires comme étant de nature rhumatismale. Cette opinion a été soutenue et développée par Thomas (de Tours), Trousseau, Cambay, Delioux de Savignac.

Enfin M. Huette pense qu’il s’agit là d’une arthrite spécifique (dysentérique), ayant la plus grande analogie avec l’arthrite blennorrhagique.

En résumé donc, tous ces auteurs ont entrevu dans ces accidents une entité morbide bien définie, une maladie engendrée par une autre, ei comme ce prétendu rhumatisme succédait parfois à la dysentérie, d’une manière rapide, en même temps que celle-ci cessait, pour ainsi dire, comme par enchantement, on disait qu’il y avait métastase.

Pour nous, nous ne pensons pas qu’il s’agisse d’une espèce nosologique qu’on puisse, à bon droit, séparer de la dysentérie ; nous croyons, au contraire, que ces deux choses sont intimement unies:, que la dysentérie, dans certaines conditions, qu’il nous sera peut-être donné de déterminer plus tard, donne naissance à des manifestations, qui ont une certaine analogie avec le rhumatisme, mais qui s’en distinguent par l’absence de lésions cardiaques.

L’infection purulente comme la dysentérie ont des manifestations arthropathiques qui ont des caractères cliniques spéciaux.

Mais avant d’en venir à la discussion de nature, qu’il nous soit permis d’étudier les principales opinions des auteurs qui ont pu observer les lésions arthritiques.

Cœlius Aurelianus [De morb. chron ., lib. iv, cap. 6) considérait déjà la dysentérie comme un rhumcitismus intestinorum cum ulcéré. Cependant il nous renseigne peu sur les arthropathies.

Alexandre de Tralles dit que la dysentérie tient du rhumatisme et du catarrhe.

Sydenham (Méd. prat ., sect. îv , ch. A), dans la fièvre dysentérique de 1672, mentionne des douleurs se rapprochant de celles du rhumatisme, et siégeant dans les muscles et principalement dans les extrémités.

L’auteur est peu explicite, cependant il est probable qu’il avait vu ces jointures douloureuses.

En 1757, Ch. Strack ( Tentamen med de dysenteria) , dans les relations d’épidémies de dysentérie de l’Allemagne, surtout de Mayenne, de 1~57 à 1759, note ce qui suit : « La suppression des évacuations alvines provoqüa l’oedème des pieds, l’anasarque, les obstructions, la goutte , etc.

Plus loin : la suppression imprudente du flux dysentérique produit différents phénomènes accidentels, comme la tympanite, des abcès..., des douleurs arthritiques, une éruption furonculeuse, l’œdème des pieds, etc. Ici, il s’agit donc bien des phénomènes articulaires que Stall décrivit plus tard avec soin, mais il se borne à constater ce fait et à en tirer une indication pronostique.

Zimmermann [Traité de la dysentérie; Lausanne, 1794, p. 15, traduction), en relatant l’épidémie de 1765, qui sévit dans le canton de Berne, dans différents endroits de la Suisse, de la Souabe et dans les pays autrichiens, limitrophes des cantons suisses, dit que «quelques-uns se sentirent une goutte vague, d’autres, et même des enfants, devinrent hy dropiques. »

Plus loin, p. 117, il ajoute : « Les astringents ou les narcotiques, donnés avant le temps..., causent aux malades des tranchées continuelles, des constipations extrêmes, la goutte , l’étisie, etc. »

Ces mêmes faits seraient relatés dans les ouvrages de De-

gner et de Tissot, cités par Zimrneimunn. Nous n’avons pu nous procurer ces auteurs.

Zimmermann, p. 119 de son livre, cite l’observation suivante : « Un homme de 40 ans, du comté de Leutzbourg, eut la dysentérie, et prit, d’un charlatan, un remède astringent. Le (lux du ventre cessa, il fut pris aussitôt de douleurs articulaires, qui le mirent au désespoir. »

Le même auteur cite quelques malades qui perdirent l’usage des pieds et des mains. Plus loin : « Nos paysans, dit-il, prirent aussi quelquefois du lait chaud. Ce remède, innocent en apparence, devint très-préjudiciable dans quelques attaques violentes de dysentérie. Les selles diminuaient, il est vrai, et cessaient même entièrement, mais les malades étaient aussitôt pris de douleurs articulaires des plus vives et devenaient inaptes au travail, tant ils étaient faibles.

Le lor décembre, lorsqu’on m’écrivit ceci (c’est-à-dire qu’un des grands docteurs routiniers de Thurgau donnait le premier jour de l’ipéca et de la rhubarbe, le deuxième du laudanum de Sydenham), que les malades de ce routinier étaient, sans exception, presque tous morts d’hydropisie, ou dans les plus cruelles douleurs arthritiques...., la moitié du peuple criait : « Ceux-ci sont morts d’hydropisie ; » et l’autre moitié : « Ceux-là ont péri de douleurs articulaires. »

S’il ne fallait qu’un exemple pour prouver combien il faut être circonspect dans l’appréciation des effets des médicaments dans les maladies, nous l’aurions trouvé dans Zimmermann. Il accuse tour à tour, et avec certitude, les astringents, le lait chaud !... comme pouvant produire des lésions articulaires. Il semble même accuser ses confrères avec une certaine satisfaction, qu’on ne saurait trop réprouver. Il est probable que les malades, dont il ne rapporte aucune autopsie, ne sont point morts « de douleurs articulaires. »

L’auteur n’a point saisi la relation de la dysentérie et des symptômes articulaires ; il a été induit en erreur par une thérapeutique mal comprise.

Lepecq de la Clôture, en rapportant l’histoire d’une' épidémie dysentérique, qui sévit à Caen en 1765, s’exprime ainsi : «Cette affection fut très-longue chez un grand nombre, et linissait souvent par des tumeurs aux articulations,, semblables au nodus de la goutte, aux ankylosés, dont quelques-unes

ont suppuré. Ces dépôts fixaient la métastase critique de la lièvre, et de ce moment, l’estomac, les intestins, les forces digestives reprenaient un peu de vigueur. Plusieurs de mes confrères m’ont assuré en avoir vu mourir quelques-uns à la suite de ces dépôts abcédés. »

Le même auteur, en relatant l’épidémie de Forges, en 1767, dit que ceux qui échappaient à la mort « restaient perclus de leurs membres, et v souffraient de douleurs considérables. » Pas d’observations détaillées ; ces manifestations sont pour lui tantôt une métastase, tantôt une terminaison chronique de la maladie.

Puis vient Stoll (Rat. med., vol. III, De natura dysenterica), dont les explications sont plus nettes : « Hinc dysenterica non t ob remotam quamdam analogiam et per metaphoram, sed « vere ac genium rheumatismus intestinarum dicetur, sunt « que hi duo morbi â^ex^ea wae-n^ara atque ejusdem matris. »

Voici textuellement le passage où il décrit les lésions des jointures : « Non dissimilens dysenteriam olïenderamus re- « bellens ad notas sanandi leges, et cum hac pertinaci fluxione « articulorum apprime convenientem. Fera dolor abdominis « vale dixit, longissimamque omnium moram traxit, sano « reliquo abdomine, in intestino recto; quod assiduo tenesmo « mucum tremulum lineis sanguinis pictum expressit. Tenes- « mum hune diutissime durantem sublatum una nocte vidi, « oborto mox femoris sinistri, et carpi dextri tumore, ac do- « lore rhumatico, qui sero lactis, et frictionibus sanabatur. *

Plus loin, il ajoute qu’il y a eu du pus dans les jointures ; mais dans quelles conditions, chez quels individus ? C’est ce que Stoll ne nous apprend point.

Pour cet auteur, il y a une certaine identité d’origine entre la dysentérie et ces lésions. 11 désignait quelquefois la métastase, mais pour les dysentéries graves seulement. La dysentérie, dit-il, se change en rhumatisme. Il reconnaît le premier P affinité morbide, qui existe entre la dysentérie et le prétendu rhumatisme des jointures.

Thomas (de Tours) (Arch. de méd ., t. VIII et IX, 1835, et surtout t. IV, p. 29), en traitant des complications de la dysentérie, étudie le rhumatisme : « Il est incontestable que pendant 1 existence de la dysentérie phlegmasique, les articulations sont susceptibles d’être prises sous l’influence de la

cause la plus légère. Ces deux inflammations parcourent en même temps leurs périodes, ou bien le rhumatisme articulaire succède immédiatement à la dysentérie.

Ainsi donc, pour cet auteur, il y a rhumatisme articulaire ; plus loin, il rapporte avoir vu des dysentériques, qui, ayant eu des rhumatismes articulaires antérieurs, furent affectés du côté des jointures et avec une intensité peu commune. Je suis convaincu, dit-il, qu’il n’y avait pas là seulement coïncidence, et que la saison favorable au développement du rhumatisme et de la dysentérie (fin été et automne) n’était pas la seule cause de cette apparition simultanée ou successive, mais qu’il y avait entre les deux phlegmasies un rapport de cause à effet. » Ces faits offrent ample matière à discussion. Ici, en effet, on peut se demander si la dysentérie n’a pas été une simple cause occasionnelle, au même titre que le froid dans certaines circonstances ; ou bien si le rhumatisme n’a joué aucun rôle, et si les lésions sont simplement dysentériques; ou bien encore, avec cette dernière hypothèse, quelle est la part du rhumatisme antérieur sur le développement de prétendues gouttes articulaires ? Ce sont là des problèmes des plus complexes; cependant nous verrons bientôt que des dysentériques non rhumatisants, autant qu’on en puisse juger par les renseignements précis, ont eu des manifestations arthritiques.

Dès lors il serait donc rationnel de penser que la dysentérie a joué le plus grand rôle dans ces déterminations locales. « La phlegmasie articulaire, ajoute le même auteur, est une des complications les plus fréquentes et les plus graves de la dysentérie. » Il cite à ce propos une observation très-détaillée (obs. 5), qui est remarquable à plus d’un titre : Un jeune homme dans la force de l’âge, en pleine santé, est pris d’une dysentérie de moyenne intensité ; au moment où son état s’améliorait, on voit survenir une éruption variolique, la variole se déclare, les pustules évoluent, mais restent pâles, et le trente-deuxième jour de la dysentérie, apparaissent les symptômes articulaires ; les phénomènes dysentériques sont toujours très-accusés ; les arthrites suppurent, et le malade succombe le 8 octobre. A l’autopsie, on trouve ces lésions avec destruction des cartilages articulaires.

Dans ce cas particulier, quelle part faut-il attribuer à cha-

cune des deux maladies coexistantes ? 11 est incontestable que la dysenterie peut produire des lésions articulaires; d’autre part, on a également vu des arthrites varioliques. La lésion ici s’est développée, alors que les signes des deux affections marchaient de pair.

Il serait possible qu’il y eût une influence complexe des deux maladies; ce qui nous prouve encore que la variole a dû agir, ce sont ces lésions destructives des articulations.

Dans les cas où la dysentérie agit seule, les lésions articulaires ne présentent pas en général ce caractère de purulence avec destruction rapide des éléments de l’articulation .

«Jamais on ne commencera le traitement de l’arthrite par les topiques astringents ; sa disparition subite serait bientôt suivie de recrudescence de l’inflammation intestinale, dont elle n'est qu’un phénomène sympathique. »

L’irritation sympathique des articulations est si évidente pendant le cours de la dysentérie, qu’il suffit, pour qu’elles deviennent le siège d’une violente phlegmasie, ou que la flexion dysentérique cesse instantanément ou qu’elles soient soumises à l’action du froid.

Thomas cite un fait remarquable de cette suppression subite des évacuations dysentériques, dont il a été témoin le 3 novembre 1834; il croit à la mauvaise influence du blanc d’œuf, à l’action du froid. Cependant dans l’observation due àM. Lorain, nous notons que le malade reste au lit, parlant pas d’influence du froid ; il faudrait l’attribuer au traitement, mais il n’en lit aucun. Les remèdes ne sont donc pas ici les coupables, mais bien le médecin, qui ne voit pas dans ces modifications locales des phénomènes obligés de la maladie.

Cambay {De la dysentérie, 1847) raconte ce qui suit : « On a vu la dysentérie disparaître par le développement d’une fièvre intermittente..., d’un rhumatisme , d’une sciatique, d’une pleurésie, etc., ce qui fait considérer ces maladies comme des crises salutaires. »

Pour ces auteurs, il y aurait donc une sorte de métastase, puisque la dysentérie disparaît par le développement d’une autre maladie.

Trousseau décrit une forme rhumatismale de la dysentérie.

Delioux de Savignac (1863. Traité de la dysentérie , p. 65) ajou'e : « Plus tard (après les douleurs abdominales)..., la

participation du système locomoteur à l’essence de la dysenterie pourra se manifester par des douleurs et des lluxions articulaires, si la tonne devient franchement rhumatismale...»

Delioux décrit ces douleurs avec gonflement des articulations sous le nom de : forme rhumatoïde de la dysenterie ; de 1 assimilation forcée de la dysenterie au rhumatisme, tentée par Stoll, il faut tout simplement conclure à l’existence spéciale d’une forme de la première de ces maladies, dans laquelle se présente une complication de rhumatisme, ou seulement des symptômes rhumatoïdes.

L’auteur distingue deux cas ; dans le premier, les douleurs sont plus ou moins vives, mais passagères et erratiques, sans iluxion considérable; ce sont des douleurs musculaires aux lombes, dans les parois abdominales, et enfin des élancements douloureux sur le trajet des gros cordons nerveux sciatique). Dans Je second, douleurs plus véhémentes, les lluxions articulaires sont plus persistantes, plus profondes, et parfois l’épanchement synovial a pu rompre la capsule (Trousseau).

Le rhumatisme peut présenter les migrations et les transpositions brusques qu'on lui connaît; il s’opère des métastases aux dépens de la plèvre, des bronches, des poumons; T envahissement du péricarde ou du cœur n’a pas, à ma connaissance, été notée, mais on ne doit pas le croire impossible. La fièvre ne s’accuse qu’à peine dans les pays chauds. Plus loin, p. 162 : « J’ai vu, dans l’état aigu, des dysentériques se plaindre de quelques douleurs arthralgiques, au genou surtout, ce qui confirme les observations antérieures ; mais sans qu’il en résultât une modification dans la forme de la maladie. » — « Dans la forme chronique, les douleurs rhumatismales y sont plus fréquentes et plus tenaces que dans l’état aigu. Je les ai vues plus fréquentes dans les genoux, assez souvent dans le scapulo-huméral. » Delioux considère les phénomènes articulaires comme une complication de nature rhumatismale; tandis que les douleurs musculaires' seraient des symptômes rhumatoïdes.

Nous verrons bientôt qu’il ne s’agit pas de complications ; d’ailleurs le même auteur en fait une forme : ce serait être in- O. 7

conséquent et agir contre les données actuelles de la pathologie générale.

Une complication suffit-elle pour donner à une maladie une forme spéciale? évidemment non. En second lieu, nous verrons qu’il ne s’agit pas de rhumatisme.

Enfin Huette (loco citato ), mieux que ses devanciers, a établi que la dysenterie engendre des arthrites qui méritent le nom de dysentériques. 11 rapporte, un peu trop brièvement peut* être, dix observations de dysenterie avec arthrites; ces faits ont été recueillis pendant l’épidémie qui sévit à Montargis en

La dysenterie seule ne lui paraît pas suffisante pour expliquer le rhumatisme dysentérique; il admet, en outre, une influence spéciale de conditions épidémiques encore inconnue. Voici, d’ailleurs, les conclusions de ce travail consciencieux :

« 1° Il existe une variété d’arthrite, reconnaissant comme cause unique et nécessaire la phlegmasie épidémique des membranes muqueuses du rectum et du côlon.

« 2° Cette manifestation rhumatismale ne se montre pas dans toutes les épidémies de dysentérie ; elle est subordonnée à l’influence d’une constitution médicale particulière ; un état diathésique individuel peut en favoriser le développement.

«3° L’arthrite dysentérique, essentiellement apyrétique, s’éloigne, par ses causes, sa marche, sa physionomie générale et ses conséquences, du rhumatisme articulaire simple. Elle présente une grande analogie avec le rhumatisme bîennorrhagique.

« 4° L’arthrite dysentérique, presque toujours polyarticulaire, a une durée variable entre plusieurs semaines et plusieurs mois. Elle se termine par résolution dans la grande majorité des cas ; elle peut, dans certaines circonstances rares, se terminer par suppuration et par ankylosé.

« 5° La métastase ne résume pas la loi qui régit l’apparition de l'arthrite, ainsi que l’ont prétendu les anciens; il est plus rationnel de l'expliquer par une affinité morbide, qui, les muqueuses étant malades, détermine des elfets pathologiques réflexes sur les autres tissus de l’économie. »

L’auteur reconnaît que la phlegmasie épidémique du côlon et du rectum est la cause unique ei nécessaire ; le mot épidémi -

que n’est pas lui-même nécessaire, .puisque nous citons un exemple où l’on ne peut invoquer l'épidémicité. Plus loin, il ajoute que cette manifestation est subordonnée à l’influence d’une constitution médicale particulière, et aussi à un état diathésique individuel, partant la dysentérie n’est pas la cause unique.

Il considère ces lésions comme de nature rhumatismale, probablement parce qu’il y a une analogie avec le rhumatisme blennorrhagique; or, il faudrait établir que ces faits d’arthrites blennorrhagiques , qui ont des caractères spéciaux, sont bien des rhumatismes; c’est ce qu’il ne démontre pas.

Huette explique encore l’arthrite dysentérique par l’affinité morbide, déterminant des effets réflexes sur les autres tissus de l’économie. '

Le mot affinité , appliqué à la pathologie, implique une idée de ressemblance ; or, on sait qu’il n’y a aucune ressemblance entre la dysentérie et ces lésions articulaires. Mais puisqu’il y a aftinité, pourquoi n’observe-t-on pas plus souvent cette arthrite ? D'ailleurs l’explication pour les effets pathologiques réflexes n’est pas satisfaisante.

Clinique . — Les observations que nous publions ont été prises à l’hôpital Saint-Antoine ; l’observation 3 m’a été communiquée par M. Lorain.

Voyons d’abord les faits :

Observation Ire. — Dysentérie durant neuf mois. — Phénomènes

articulaires et fixation sur le genou gauche. — Hydarthrosc, — Guérison en soixante jours.

Le nommé A..., domestique, âgé. de 40 ans, entre à l’hôpital Saint-Antoine le 24 juillet 1869.

Ce malade raconte que, pendant neuf mois, à Oran, il a eu la dysentérie; il avait des selles fréquentes, rouges, restait des heures sur le vase. Douleurs lombaires. Pas d’antécédents rhumatismaux ni de scrofule; pas de syphilis, pas de tuberculose.

De rdtour en France, la dysentérie a complètement disparu; il y a cinquante jours qu’il en est complètement délivré. Quatre ou cinq jours après la cessation de la diarrhée, il a éprouvé des frissons, avec sueur, soif vive, nausées. Il a eu successivement des

douleurs dans les coudes, dans le genou droit et dans l’articulation tibio-tarsienne gauche, mais sans gonflement apparent. Tout cela dure sept jours. Puis, est survenu un gonflement extrême du genou gauche, spontanément et en dernier lieu. En même temps, il avait des douleurs musculaires dans les mollets, des douleurs dans les articulations métacarpo-phalangiennes de la main droite; il avait en même temps un peu de sueur, P. 72, T. R. 38°.

Le 29 juillet, P. 64, T. R. 37°, 7; pendant la nuit, de temps à autre il a des sueurs.

Le genou gauche diminue peu à peu de volume, et le malade sort au bout d’une quinzaine, marchant très-bien et complètement guéri. A l’auscultation, on n’a jamais rien entendu au cœur.

Ous. II. — Dysentèrie sporadique de six semaines. — Guérison. — Cinq ou six jours après , développement de phénomènes fébriles légers. Quatre jours après , arthrite sterno-daviculaire. — Au bout de neuf jours, les frissonnements étaient légers. — La malade va au Vêsinet , conservant encore de la tuméfaction peu, douloureuse dans l’articulation sterno-claviculairc .

Cotte jeune femme, entrée dans le service de M. Laboulbène, au n° il, salle Sainte-Thérèse, a été réglée à 20 ans. Elle est cliloroanémique ; elle a de la gastralgie, de la névralgie intercostale ; pas d’antécédent goutteux ni syphilitique, ni tuberculeux ; pas de vaginite. Elle avait vomi le sang; elle est mal réglée; n’a jamais eu de ihumatisme. — Gourme dans son enfance.

Elle avait déjà la dysentèrie chez elle depuis vingt-trois jours, quand elle est entrée à l’hôpital; elle avait eu des selles sanguinolentes, muqueuses, avec ténesme; ces mêmes phénomènes existaient à son entrée à l’hôpital, où elle était depuis trois semaines, et guérie de sa dysentèrie depuis cinq à six jours, quand elle fut prise de malaise avec frissonnement; elle a de la rachialgie ; le pouls est à 88 le soir; on pense à la variole: souffle anémique très-léger au premier temps et à la base du cœur.

Le 14 janvier, quinze à seize heures après le début: P. 96, T. R. 38°, 2, léger frisson. Elle se plaint d’une douleur au cou ; en la découvrant, nous apercevons, au niveau de l’articulation sternoclaviculaire, une tuméfaction grosse comme une pomme d’api, offrant une rougeur diffuse et très-douloureuse à la pression. Cette malade n’était pas sortie de la salle.

Jusqu’au 20 janvier, elle continue à ressentir du malaise, avec frissonnement de temps à autre; pas de sueur; la tuméfaction diminue lentement; les mouvements de l’épaule sont douloureux.

Mie va au Vesinet le 23 janvier, sans que son arthrite sternoclaviculaire ait complètement disparu.

Obs. UI. — Dysenterie. — Douze jours après le début, arthrites généralisées avec hydarlhrose — -• Le malade ne guérit qu'au bout de deux mois.

Un homme de 30 ans, garçon de recettes, fut atteint d’une dysenterie violente pendant l’été; il avait des garde-robes répétées (vingt à trente dans la journée) tout à fait caractéristiques, noires, glaireuses, sanguinolentes, avec ténesme, épreintes, coliques, et un état fébrile peu élevé, du reste.

Quatre ou cinq jours après le début de ces accidents, cet homme, n’ayant cessé de garder le lit, se plaignit d’éprouver de la douleur en urinant; il prétend même avoir reconnu un très-léger écoulement par l’urèthre. Je ne pus constater le fait.

Cet homme déclarait n’avoir eu la blennorrhagie qu’une fois en sa vie, quinze ans auparavant, alors qu’il tenait garnison, comme militaire, en Algérie.

Du reste, l’accident survenu pendant le cours de la dysentérie ne persista pas au delà de deux jours.

Dans la convalescence de cette dysentérie, vers le douzième jour de la maladie, qui avait eu la forme bénigne, qu’elle affecte généralement dans notre pays, survinrent des arthrites multiples, assez généralisées et fort peu aiguës, caractérisées par de l’hydarthrose des deux genoux, par du gonflement des poignets, des mains, mais une fièvre modérée : c’est une forme subaiguë d’emblée.

Ceci persiste pendant plus de deux mois. Le cœur ne fut pas atteint, et le malade guérit.

Obs. IV. — Il s’agit d'une jeune fille de 17 ans. Pas d’antécédents tuberculeux, ni goutteux, ni scrofuleux, ni rhumatismaux, ni syphilitiques ; elle était entrée à la salle Sainte-Cécile, hôpital Saint-Antoine, pour une affection chirurgicale (contusion de l’épaule), n’avait jamais eu de rhumatisme; après deux jours do dvsentérie, elle fut prise do douleurs articulaires vives dans les genoux, les coudes et les articulations tibio-tarsiennes en peu d’heures. Pas de gonflement marqué, excepté sur l’articulation tibio-tarsienne droite, où il y a de la tuméfaction, avec une rougeur diffuse et de la douleur à la pression. P. 124, T. vag. 39°, 4. Sueurs assez abondantes.

La dysentérie continue, bien qu’atténuée dans ses symptômes.

Voilà donc une femme qui est, prise, dans le cours da la dysenterie, d’arthrites multiples, avec gonflement, rougeur diffuse d’une d’entre elles, avec sueurs; un pouls à 124, une température au-dessus de la normale. Nous croyons pouvoir en conclure, qu’il s’agit bien là d’une manifestation rhumathoïde de la dysenterie.

Réflexions. — En résumé, dans toutes ces observations, on ne trouve, pour expliquer les arthrites multiples, qu’une dysenterie antérieure. Chez ces malades, pas d’antécédents de rhumatisme, ni par leurs parents, ni par eux-mêmes. Toutefois, peut-être pourrait-on faire jouer un certain rôle au léger écoulement qui survint chez le malade de l’obs. III; mais cet état de l’urèthre fut si passager (il ne dura que deux jours) et si léger que Ton ne peut supposer qu’il eût modifié l’organisme, au point d’engendrer ces lésions articulaires si accusées. Il est donc plus rationnel de les rapporter à la dysentérie, d’autant plus que, dans les autres observations, l’iniluence dysentérique ne nous paraît pas contestable.

Voyons maintenant quel est le tableau général des symptômes de cette manifestation arthritique.

Symptomatologie. — Les phénomènes arthritiques ne surviennent guère avantle deuxième septénaire; cependant, dans l’obs. IV, deux jours après le début d’une dysentérie assez violente, on vit survenir les douleurs des jointures; mais la dysentérie, bien qu’atténuée, continua.

Quelquefois, la dysentérie a disparu tout à coup, en même temps apparaissaient les déterminations du côté des jointures.

Ce sont ces faits, qui avaient frappé Zimmermann, Stoll et Lepecq de la Clôture, et avaient servi de base à la théorie de la métastase.

Dans certains cas, les matières fécales sont modifiées, de sanguinolentes elles deviennent jaunâtres quand se montrent les arthrites ; d'autres fois, la dysentérie se modifie et s’atténue (obs. IV).

La manifestation articulaire apparaît surtout pendant la convalescence : dans les observations I et 11, c'est seize jours après la cessation ; dans l’observation III, c’est le douzième

jour fie la maladie. Cependant on peut la voir apparaître à toutes les époques; le malade peut être complètement guéri quand se montrent les symptômes articulaires.

Le début est variable; il est d’ailleurs peu connu : en effet , les malades racontent mal et souvent indirectement ce qu’ils ont ressenti. Ce n’est donc qu’à l’iiôpital, où l’on voit le malade 2 fois par jour, qu’on peut constater quelle est l’évolution de la lésion des jointures.

L’appareil fébricitant est celui d’une maladie aiguë légère, le malade éprouve des frisoimements plutôt qu’un vrai frisson; il a du malaise, des douleurs vagues, des myosalgies, et lorsqu’elles se localisent à la région lombaire, on peut se croire en présence d’une variole commençante, elles occupent les lombes, les deux mollets, la soif est vive, il y a des nausées, ordinairement des vomissements. Le pouls est à 80, 90, et la température rectale s’élève à 38° et 39°.

Puis se développent les phénomènes articulaires ; c’est alors que la chaleur tombe, bien que le malaise et les frisonnement persistent.

Tantôt la manifestation arthritique est unique, une seule articulation est prise; dans l’obs. II, l’articulation sternoclaviculaire seule a été atteinte 15 ou 16 heures après le début de la lièvre.

D’autres fois un certain nombre d’articulations intéressent en même temps les coudes, les genoux, les articulations tibiotarsiennes; puis la localisation s’accuse aux dépens d’une grosse articulation, qui reste malade pendant plus ou moins longtemps, alors que les autres jointures reviennent à l’état normal (obs. I) : dans ce dernier cas, la localisation ne sera faite qu’au bout de sept jours.

Dans tous les cas que nous avons observés, la maladie a débuté par les grosses jointures; souventles poignets, les cous-de» pied, les épaules ont été prises le plus souvent en premier lieu. De là les lésions se répandent sur toutes les jointures successivement, à la manière des arthrites rhumatismales' quelquefois, il se fait des sortes de poussées, dans certains cas,, il peut se passer 15 jours entre chaque apparition arthritique. Chez non malades les lésions se sont étendues à droite et à gauche, sans offrir d’abord de localisation. Huette a trouvé que trois fois le côté droit fut affecté seul ; sept fois les deux

côtés simultanément, trois fois ces lésions se sont fixées sur les deux genoux, six lois sur le genou droit.

Dans notre obs. I, nous trouvons une fixation sur le genou gauche.

En même temps que ces lésions, on peut voir apparaître des douleurs rhumatoïdes dans d’autres points; nous les avons signalées au début; mais elles peuvent exister pendant le cours des arthrites, dont nous allons étudier maintenant les caractères cliniques:

Ce qui appelle d'abord l’attention du malade sur les articulations, ce sont les douleurs. Nous avons déjà vu à quel moment elles apparaissent; d’abord peu vives elles ne tardent pas à augmenter d’intensité et à offrir ce caractère douloureux spécial, sans élancement, mais continu, sourd, qui est des plus désagréables; il n’existe pas d’abord de changement de couleur à la peau, pas de gonflement des jointures.

Quelquefois la douleur est vive au début et la tuméfaction apparaît assez rapidement. Le plus souvent la pression augmente la douleur; cependant il existe des cas où la sensation douloureuse est diminuée par la pression.

Le gonflement est très- manifeste, souvent il existe de l’hydarthrose (obs. II, III et IY) et un aspect extérieur qui pourrait faire croire à du rhumatisme.

Tantôt les articulations prises nesont lesiége d’aucunetuméfaction appréciable; mais si la lésion est fixe, la dernière articulation présente de l’hydarthrose'et est le siège de phénomènes inflammatoires, beaucoup plus accusés que ceux des premières, qui ont été atteintes.

Ailleurs il existe à la fin un peu de rougeur, qui est légère et diffuse (obs. II, III, IV).

Terminaison. — Le plus- souvent, il se fait une résolution complète; cependant il faut dire que cette manifestation est essentiellement subaiguë, qu’elle a de grandes analogies avec une certaine variété de rhumatisme spontanée: dans certains cas on a vu les malades rester quatre mois à l’hôpital; d’autres fois ils peuvent marcher au bout de 3 semaines, un mois; mais les douleurs articulaires persistent souvent pendant longtemps; néanmoins notre malade de l’obs. I put marcher

au bout de 20 jours, et put sortir guéri. Chez le malade de l’obs. III, les lésions persistèrentpendant plus de deux mois,

D’une manière générale, si l’on veut établir une moyenne, on trouve que la durée est de 5 à 6 semaines. Le minimum de durée est de 15 jours, et le maximum de -4 mois.

A côté de ces cas bénins il en existe d’autres où l’arthrite a suppuré (Zimmermann, Lepecq de la Clôture). Ici la mort aurait été la terminaison; toutefois il nejfaut accepter ces faits qu’avec la plus grande réserve, l’obs. de Thomas (de Tours) semblerait justifier cette assertion. Mais il y avait une variole qui compliquait la manifestation.

Pronostic. — Pour Zimmermann et Lepecq de la Clôture, ce serait une complication grave; ils la redoutent beaucoup, comme pouvant être mortelle; cependant notre pronostic est beaucoup plus favorable.

Certes, il y a là une certaine gravité, puisque ces lésions sont lentes à disparaître; mais il n’y a pas, en général, danger de mort, ni même danger d’être perclus.

La gravité de la dysenterie n’est point liée, quoi qu’on en ait dit, au grand nombre ou à la gravité des arthrites; une dysentérie d’une moyenne intensité peut engendrer une dissémination de lésions articulaires, tout aussi bien qu’une dysentérie très-grave.

Etiologie. — Nos observations portent sur des hommes et des femmes. Le malade de lobs. I avait 40 ans, celui de l’obs. 111,50 ans, la femme de Tobs, IV avait 17 ans, et celle de l’obs. II, 30 ans.

Dans les observtions de fluette, on trouve nombre égal d’hommes et de femmes; les âges sont intermédiaires entre 13 et 50 ans; sur 10 observations, deux fois il a noté des antécédents rhumatismaux. Dans nos observations il n’y avait aucun rhumatisant.

Traitement. — Dans la période aiguë nous nous sommes servi avec avantage des cataplasmes laudanisés, en mémo temps nous donnions la poudre de Dower.

Un peu plus tard nous avons eu recours à la teinture d’iode (obs. I), concurremment nous donnions les diurétiques sans

avantages marqués. Il est bien évident qu’il faut s’opposer autant qne possible à l’ankylose : appliquer des révulsifs, des appareils inamovibles, compressifs, faire de l’hydrothérapie, un peu de massage. Si la maladie tend à la chronicité, c’est alors qu’il faut se servir des révulsifs ; tantôt des vésicatoires, tantôt des pointes de feu ; il faudra aussi s’opposer à l’ankylose, en brisant en temps utile les adhérences pathologiques de la jointure; après ce traumatisme, il est utile de se servir des antiphlogistiques : sangsues, cataplasmes, etc.

S’il survenait des abcès articulaires, il faudrait essayer d’abord les aspirations; mais si la phlegmasie tend à envahir les épiphyses ou les membres, il faut ouvrir une large issue au pus, le drainage pourra aussi rendre ces services, si surtout on fait en môme temps des injections antiputrides.

Bé flexions générales sur ces manifestations rhumatoïdes . — Il reste un fait bien évident, c’est la coexistence de ces phénomènes avec la dysentérie: c’est dans la période d’état ou vers la lin de la maladie que se montrent ces arthrites : ainsi des lésions articulaires surviennent assez souvent chez les dysentériques. Y a-t-il maintenant prédisposition de la part de la dysentérie? Et alors serait-ce une cause au môme titre que le froid pour le rhumatisme? Ou bien la dysentérie engendret-elle des altérations du côté des jointures? Il ne saurait v avoir de prédispositions à proprement parler: ces altérations offrent toutes des caractères communs, entre autres chronicité; en un mot, ce sont des lésions dysentériques: elles portent l’empreinte de leur cause, qui agit comme efficiente.

Ce qui attire tout d’abord l’attention c’est cette évolution successive, avec légers phénomènes fébriles, qui pourrait faire croire un instant qu’un rhumatisme articulaire subaigu, à marche lente, se déroule sous nos yeux.

Mais, en adoptant cette opinion, on est frappé des caractères, à peu près semblables, que présentent ces lésions: elles ont un cachet particulier, je ne dirai point spécifique, car on les retrouve dans d’autres manifestations. Toutefois, la dysentérie engendre des arthrites multiples, à marche très-lente; à fixation sur une seule jointure, et de préférence sur les genoux, les cous-de-pied, la sterno-claviculaire. Ainsi donc

la dysenterie donnerait naissance à un rhumatisme subaigu secondaire.

En pathologie générale, ce serait un fait exceptionnel, puisque nous verrions là une maladie à localisation bien déterminée, engendrer une diathèse, un rhumatisme articulaire, ce serait la rougeole engendrant la phthisie. Mais ce dernier fait est-il bien établi? Et peut-on dire que la rougeole produit la phthisie? D’abord, le plus souvent c’est à une pneumonie chronique qu’on a affaire, à laquelle s’ajoute par épuisement une poussée tuberculeuse. De plus on peut dire tout au plus que la rougeole prédispose à la tuberculose; mais elle n’a pas la tuberculose au nombre de ses symptômes.

D’une manière générale les localisations arthropathiques se présentent dans un grand nombre de maladies diverses, nous les voyons se produire dans l’infection purulente; dans ce cas peut-on croire à un rhumatisme secondaire? Personne ne l’admet, même quand on rencontre des lésions du cœur ou de la plèvre; la phlegmasie de ces séreuses est mise sur le compte de la maladie générale et non sous la dépendance d’une maladie secondaire , engendrée par l’infection purulentê.

Dans ce cas particulier, nous disons que les lésions des articulations dépendent de l’infection purulente, sont un des symptômes de cette maladie, une manifestation locale. L’infection engendre ces lésions, on pourra discuter par quel moyen, comment et pourquoi ; mais l’on ne dira jamais que l’infection purulente a donné naissance à un type morbide, à une maladie, mais on dira qu’elle a produit une altération.

De même pour la dysentérie, nous dirons que ces phénomènes articulaires sont le résultat d’une influence dysentérique, ei que c’estcette maladie qui la produit, au même titre que l’infection purulente donne naissance aux arthrites purulentes. Il s’agit donc, dans les deux cas, de symptômes, de manifestations.

L’ulcère simple, le cancer de l’estomac produisent l’hématémèse avec quelques caractères différentiels : de même la dysentérie, l’infection purulente engendrent des arthrites multiples avec quelques caractères particuliers.

On dit encore : il s’agit là d’une complication. Oui certes, nous pensons bien qu’elle complique la dysentérie; maison peut en dire autant de chaque symptôme grave d’une mala-

die. De plus, une manifestation qu’on prévoit, qu’on redoute à chaque instant de la maladie, est-ce bien là une complication ? Ecoutons ici M. Lorain (Union médicale, 1867) : a Ce mot de complication est une lin de non-recevoir, un pléonasme, une paraphrase. Il est bien certain que -ces lésions multiples compliquent la situation du malade; mais la science n’a rien à démêler avee un tel mot. Ce qu’il faut voir, c’est que ces complications sont spéciales, fatales, prévues, propres à cette maladie-ci et non à celle-là, et contenues en puissance dans l’accident initia], qui a la valeur d’un fait spécifique. »

Les maladies, dit-on, peuvent devenir des causes morbifiques et produire des complications. Mais alors puisque la maladie les engendre, c’est une manifestation plus ou moins fréquente de la maladie.

Voyons maintenant les caractères différentiels entre les arthrites dysentériques d’avec celles du rhumatisme subaigu, qui les simulent le mieux.

En premier lieu nous voyons que le rhumatisme détermine souvent des lésions des séreuses, c’est une de ses localisations.

La dysentérieavec lésions articulaires ne donne pas lieu à des lésions desséreuses.

!2° Dans le rhumatisme, il y a une teinte anémique particulière; la peau est d’un blanc mat, les sueurs sont abondantes.

Dans le cas de lésion articulaire dysentériaue, peu de teinte anémique, le malade peut maigrir, mais il n’olfre pas la physionomie du rhumatisant, les sueurs sont peu abondantes et existent par poussées au début.

3° Les manifestations des jointures dans le rhumatisme ordinaire n’offrent jamais de fixité, à moins qu’il ne s’agisse de certaines lésions rhumatismales tout à fait spéciales.

Les manifestations arthropathiques de la dysentérie se fixent souvent à une seule jointure, soit d’emblée, soit consécutivement.

4° Après une manifestation rhumatismale, les individus sont sujets, prédisposés à avoir de nouvelles localisations.

Dans la dysentérie, ces lésions ne peuvent avoir lieu sur elle, et ne se produisent pas sous l’influence climatérique.

5° Les manifestations rhumatismales sont influencées parle froid, l’humidité.

Les manifestations articulaires de la dysentérie se pro-