RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU SUPPURÉ
Obs. III. — Le nommé Louis M..., âgé de 12 ans et demi, peu développé, maigre, mais habituellement bien portant, n’ayant jamais été malade, entre le 3 juillet 1852 au n° 17 de la salle Saint-Jean (hôpital des Enfants malades), service de M. Blache.
Le lundi 28 juin, le patron de ce garçon l’a envoyé deux fois, coup sur coup, faire la course de Grenelle à la Bastille par une chaleur excessive. De retour pour la seconde fois, l’enfant, après avoir bu une grande quantité d’eau froide, est allé se coucher sur un tas de copeaux, où il s’est endormi, exposé au courant d’air de deux portes. La nuit suivante, Louis est pris de fièvre vive et d’une douleur extrêmement violente dans les deux genoux. Le matin, ces deux articulations sont rouges, notablement tuméfiées, ne peuvent exécuter le plus léger mouvement, être soumises à la moindre pression, sans une douleur atroce. A partir de ce moment, le malade garde le lit avec une fièvre continue, intense. Dans la nuit du 29 au 30, les deux jointures tibio- tarsiennes se prennent de la même façon que les genoux.
Le 3, jour de l’entrée, les deux articulations fémoro-tibiales sont très-douloureuses; le moindre mouvement arrache des cris; la tuméfaction et la rougeur sont considérables; il en est de même pour les articulations tibio-larsiennes; la jointure du doigt annulaire avec le métacarpien présente le même état.
T. A. 39°, 6 centig., P. 116 puis, régulières, 49 inspirations, respiration normale, rien au cœur.
Langue large, sale, pas de vomissements. (Traitement : calomel 0,10 centig. en dix paquets, tisane, diète.)
Le 4, agitation, un peu de délire; les deux genoux sont plus gonflés; la coloration rouge a pris une teinte violacée. (Suif, quinq. 1 gr. en vingt-quatre heures, baume tranquille, etc.)
Le 5, délire et agitation toute la nuit. Face altérée, langue sèche, gencives fuligineuses. T. A. 39°, 2.
P. 112. La coloration rouge des articulations offre une teinte noirâtre comme gangréneuse.
Soir. Le délire a un peu diminué, le malade va sous lui. Les veines voisines des articulations malades ressemblent tout à fait à celles que l’on observe en été sur les cadavres qui entrent en putréfaction.
Le 6 matin, délire et agitation. T. A. 40°, 2, pouls petit.
Le gonflement articulaire s’est affaissé et l’épiderme est ridé au pied et au doigt malades; au toucher mollesse pâteuse de certaines gangrènes.
Mort à une heure de l’après-midi.
Doigt annulaire; l’épiderme se détache facilement; le derme est noir et résistant. Au-dessous le tissu cellulaire est grisâtre, sillonné par de petits vaisseaux noirs; il est très-friable, présente de petites collections purulentes, à liquide épais, phlegmoneux. L’articulation contient du pus jaunâtre : le cartilage est tomenteux et dépoli. Pas de suppuration dans la gaîne de l’extenseur.
Articulation tibio-tarsienne droite : mêmes particularités que pour le doigt par l’épiderme et le derme, pas de pus dans le tissu cellulaire. La gaîne des péroniers latéraux est remplie d’un pus épais.
L’articulation contient du pus. La surface des cartilages est dépolie, tomenteuse. La synoviale est injectée, épaissie. Les parties molles qui entourent l’articulation sont injectées, hypertrophiées et friables.
Genoux. Le tissu cellulaire est grisâtre, ne contient pas de pus; il en est de même pour les gaines tendineuses. Pus dans l’articulation. Les cartilages sont recouverts d'une bouillie purulente. Nulle part on ne constate d’ulcération. Epaississement de la synoviale.
Poitrine. Le péricarde est sain. Le cœur est d’un volume moyen; il n’existe de caillots ni dans l’intérieur de ses cavités ni à ses orifices. L’endocarde ne présente pas de traces d’inflammation. Les valvules examinées avec soin nous offrent leur délicatesse et leur souplesse normales. Les poumons sont un peu congestionnés, mais parfaitement crépitants.
La rate et le foie sont un peu volumineux, mais sains. Les méninges n’offrent rien à remarquer. La substance cérébrale est ferme, piquetée sur ses coupes, sans aucune altération autre.
Nous voyons donc ici un garçon âgé de 12 ans et demi, d’un tempérament lymphatique, se fatiguer outre mesure par un soleil ardent du mois de juin, s’endormir ensuite, après avoir bu beaucoup d’eau froide, exposé au courant d’air de deux portes; voilà autant de circonstances qui doivent entrer en ligne de compte dans l’étiologie de la maladie qui a atteint cet enfant.
La nuit suivante, la fièvre s’allume et les phénomènes articulaires apparaissent, les deux genoux sont rouges, douloureux et tuméfiés.
Le lendemain les deux jointures tibio-tarsiennes se prennent de la même manière.
Le jour suivant (3 juillet), lors de son entrée à l’hôpital on constate, indépendamment de ces symptômes, que l’articulation métacarpophalangienne de l’annulaire est également prise. Aucun phénomène cardiaque.
Puis l’état général s’aggrave rapidement, le délire et l’agitation
surviennent le 4, et le malade succombe le 6 juillet à une heure de l’après-midi.
A l 'autopsie on trouve du pus dans les deux genoux, sans altération apparente des cartilages.
Vers l’articulation tibio-tarsienne droite on rencontre du pus dans le tissu cellulaire et dans la gaine des pérouiers latéraux ; c’est une phlegmasie cellulaire autour de l’articulation.
Les parties molles avoisinant la jointure sont injectées, hypertrophiées et friables ; partant il nous semble que cette lésion se rapproche beaucoup des lésions péri-articulaires que nous avons signalées dans la première observation.
Pus dans l’articulation métacarpo-phalangienne de l’annulaire, avec petites collections purulentes dans le tissu cellulaire ambiant, qui est friable.
Aucune lésion cardiaque.
—Dans cette observation, l’auteur éloigne l’idée d’une infection purulente.
Puis il s’adresse cette question : Est-ce du rhumatisme terminé par suppuration?
«Admettre une semblable opinion, ce serait heurter trop violemment les idées reçues aujourd’hui sur la terminaison possible du rhumatisme. »
Je repousse ici l’idée de rhumatisme pour une autre raison (puisque j’admets le rhumatisme articulaire aigu suppuré), c’est que je trouve eu dehors des articulations de petits foyers purulents, et autour de certaines jointures le tissu cellulaire est hypertrophié et friable. Je rencontre de plus du pus dans la gaine des péroniers latéraux. Pas de lésions cardiaques ; on constate également une rougeur noirâtre, comme gangréneuse, autour de certains articles. Sont-ce là les caractères du rhumatisme suppuré? En consultant les observations incontestables de rhumatisme suppuré, nous ne trouvons aucun fait semblable.
Le même auteur ajoute plus loin : Faut-il admettre une arthrite multiple suraiguë? M. Archambault n’ose se prononcer.
Il ne s’agit pas ici encore de rhumatisme suppuré; nous en avons donné les raisons plus haut.
Le mot arthrite multiple ne nous satisfait pas davantage ; car il y
a autre chose que l’arthrite, puisque les gaines de certains muscles sont supputes.
Ici encore c’est une maladie spéciale; c’est un cas de maladie arthritique où les lésions sont généralisées, et dans lequel un grand nombre de jointures ont été prises; mais il est des observations où la lésion n’occupe qu’une seule jointure avec ou sans lésions des séreuses.
L’arthrite prend un caractère subaigu; au début, les phénomènes généraux sont peu accusés. Les douleurs articulaires sont cependant assez vives, et bientôt on reconnaît manifestement la purulence de l’épanchement articulaire, surtout quand la phlegmasie a envahi les tissus périarticulaires, soit que la capsule se soit rompue, soit que les tissus se soient enflammés par voisinage; il est à remarquer que les gaines musculaires sont principalement le siège des fusées purulentes consécutives. (Ex. obs. 111.)
L’épanchement des séreuses prend quelquefois le caractère franchement purulent; d’autres fois il l’est à peine, et le liquide est peu abondant.
3° Forme pïilegmoneuse.
Dans certains cas l’inflammation siège encore près des articulations, et pourrait faire croire à une lésion de ces dernières, si l’on ne faisait point un examen attentif des altérations.
Quelquefois les plaques phlegmasiques, indurées ou suppurées, sont disséminées, n’ayant pas nécessairement des rapports avec les articulations.
Ces altérations peuvent se rencontrer chez de très-jeunes enfants : ici on trouve plus souvent que chez l’adulte, au niveau des plaques ou en dehors, des marbrures, des sortes d’ecchymoses plus ou moins nombreuses.
Dans un article intitulé : Des maladies aiguës des articulations avec production de pus, simulant te rhumatisme , M. Dêlioux de Savignac (1) rapporte deux observations; dans la première on remarque les caractères cliniques d’un rhumatisme articulaire aigu suppuré; mais la deuxième, qui est celle que je rapporte ici, me semble offrir
(1) Délioux de Savignac, Union médicale, 1854.
de grandes analogies avec la maladie que j'ai voulu signaler dans ce travail.
M. Délioux de Savignac ne pense pas qu’il s’agisse, dans ses deux observations, de rhumatisme articulaire aigu suppuré, parce qu’il ne croit pas que le rhumatisme puisse suppure]*: « Le rhumatisme, maladie distincte de l’inflammation, et composée de deux éléments : l’un névropathique, l’autre lluxionnaire, est de sa nature incompatible avec une terminaison par suppuration (1). »
C’était d’ailleurs l’opinion de Chomel et de Grisolle. Nous verrons plus loin ce qu’il faut en penser Voici la deuxième observation de M. Délioux :
Obs. IV. — Frédéric, âgé de 18 ans, novice à bord du vaisseau l’Awslerlitz en rade de Cherbourg, entre à l’hôpital le 27 juillet 1853, malade depuis deux jours. Sa maladie, sur l’étiologie de laquelle il ne peut fournir aucun renseignement, a débuté par un frisson , et depuis il a eu constamment de la céphalalgie. Aujourd’hui il se plaint surtout d’une douleur vive avec gonflement à la partie externe du poignet gauche ; le pouls est à 75, régulier sans développement exagéré ; température de la peau normale; langue blanche et un peu sèche, la soif vive. Il y a eu, la nuit précédente, de nombreuses selles liquides ; gargouillement dans la fosse iliaque droite sans douleur. Traitement. Diète, eau gommée, douze sangsues autour du poignet.
28. Peau chaude, accélération du pouls, agitation et délire pendant la nuit; cinq à six selles liquides, gonflement du poignet moindre, pas de toux, pas d’oppression, rien d’anormal dans les bruits du cœur.
Soir. Abdomen un peu météorisé, indolore, langue rouge aux bords,, blanche au centre.
Trois selles liquides.
29 soir. Le gonflement du poignet augmente; il remonte le long du radius et présente une fluctuation obscure; en outre l’articulation métacarpo-phalangienne de l’index est un peu tuméfiée et douloureuse; enfin mômes symptômes autour de la malléole externe de la jambe gauche.
Onctions mercurielles.
30. Le gonflement a envahi la main; la rougeur a pâli ; mais elle est très-marquée à l’articulation métacarpo-phalangienne de l’index et à la malléole. Tache rouge entre l’olécrâne et la tubérosité externe de
(1) Délioux, loco citalo.
1 humérus, pouls à 100. 60 centigr. de calomel en quatre prises, saignée 300 gr.
31. Pouls à 100; fluctuation plus sensible au poignet près du radius. Calomel 0,60 centigr.
Soir. Pouls à 1 12, sueur générale ; une incision pratiquée au côté externe de l’articulation radio-carpienne ne donne issue qu'à un sang clair et séreux, sans trace de pus.
1er août. Le gonflement du poignet et de la main a un peu diminué. Un peu de salivation mercurielle.
Saignée de 300 gr., 2 pii. de vératrine de 5 milligr.
2 août. Pouls petit, fréquent, respiration courte, embarrassée, urines involontaires, prostration.
Le malade expire à deux heures de l’après-midi.
Autopsie trente heures après la mort. — Aucune lésion appréciable au crâne et à l’abdomen. Adhérences pleurales anciennes; mucosités purulentes dans les bronches et dans la trachée; poumons sains.
Membres : 1° Gonflement considérable et infiltration œdémateuse du bras gauche; abcès considérable à la partie inférieure du radius, ayant détruit le périoste et dénudé l’os, se prolongeant en haut jusqu’à 15 centim. entre deux couches des fléchisseurs; cet abcès contient 120 à 130 gr. d’un pus blanc, épais, inodore, offrant tous les caractères du pus phlegmoneux.
2° Petit abcès près de l’articulation métacarpo-phalangienne gauche, au dos de la main.
3° Au-dessus de la malléole externe gauche, troisième abcès, contenant comme les autres un pus phlegmoneux, remontant jusqu’au quart inférieur de la jambe, et ayant rongé le périoste et dénudé le péroné dans l’espace d’environ 10 centim.
Tous ces abcès sont extérieurs aux articulations, et leur pus n’y pénètre pas; les articulations ne présentent aucune trace d’inflammation.
llien aux environs ni dans l’intérieur de l'articulation huméro-cubitale gauche.
Les veines, observées avec soin (ce qu’on avait omis de faire dans la première observation), ne contiennent point de pus et n’offrent aucune trace d’inflammation.
En résumé, voilà un jeune homme bien portant, qui est pris de symptômes que nous voyons habituellement se déclarer au début des maladies aiguës; toutefois le pouls est peu fréquent (75 pulsations par minute); la peau est normale. Le troisième jour, il voit survenir un gonflement à la partie externe du poignet gauche et de la diarrhée; la langue est un peu sèche. D’une manière générale, ces premiers accidents ne paraissent pas d’une extrême gravité; ils sont trompeurs; car
dès le lendemain l’appareil fébrile se développe; le malade est agité; il délire, sans qu’on puisse attribuer ces troubles à une lésion viscérale.
Le troisième jour de son entrée à l'hôpital, l’articulation métacarpophalangienne de l’index se tuméfie et devient douloureuse; mômes signes autour de la malléole externe gauche.
En même temps que se manifestent ces phénomènes inflammatoires, on constate une nouvelle plaque rouge, avec tuméfaction au niveau de l’olécrâne.
De la fluctuation se montre en ces divers points; enfin le malade tombe dans l’adynamie et succombe le 2 août.
A l’autopsie, M. Delioux ne trouve aucune lésion viscérale; rien au cœur ; les articulations sont à peu près saines; mais le bras gauche est œdématié; à sa partie inférieure existe un abcès considérable avec dénudation du radius. Il existe deux autres abcès, l’un près de l’articulation métacarpo-phalangienne gauche de l’index, l'autre au-dessus de la malléole externe; pas de phlébite.
I. — M. Délioux de Savignac, dans quelques lignes de réflexions sur deux observations (l’une d’elles est la quatrième de ce travail) de maladies articulaires terminées par suppuration, conclut qu’il ne s’agit pas là de rhumatisme, mais de polyarthrites, par la seule raison que le vrai rhumatisme ne suppure jamais.
La terminaison possible du rhumatisme par suppuration ne saurait être niée aujourd’hui. Depuis la discussion à l’Académie de médecine en 1850, on a pu observer des cas de vrais rhumatismes articulaires suppurés.
Les faits deBouillaud (1), d’Andral (2), de Ripoll (3), de Caron (4), en sont des exemples.
L’année dernière, jeu ai observé, avec M. Lorain, un cas remarquable, qui s’est terminé par la mort en peu de jours. M. le docteur Guyot, présent à l’autopsie, a constaté avec nous les caractères purulents des épanchements articulaires; l’examen histologique les a démontrées tel. On a trouvé de plus une endocardite aigue intense valvulaire et ventriculaire. Mais les signes cliniques de ces rhumatismes sont bien différents de ceux que nous voyons dans les observations citées dans ce travail.
(1) Traité du rhum, art . aigu, p. 17.
(2) Union médicale, p. 387.
(3) Union médicale, 1850.
v4) Union médicale, 1853.
Ce sont des types de rhumatismes suraigus avec sueurs prot'uses, gonflement, pâleur spéciale de la peau qui recouvre les articulations, douleurs vives à variations irrégulières ; il se fait assez rapidement des poussées phlegmasiques.
Le tissu cellulaire péri-articulaire est un peu congestionué, mais non suppuré; la capsule ne se rompt poipt.
D’ailleurs la variabilité, la succession des phénomènes articulaires avec la teinte anémique, si facile à reconnaître, plaident trop en faveur d’une affection rhumatismale.
La première observation de M. Délioux est un cas de rhumatisme articulaire suppuré; autour des jointures, comme dans le tissu cellulaire placé ailleurs, on ne trouve point de phlegmasie; les lésions sont uniquement articulaires, et plusieurs jointures, qui avaient été douloureuses et tuméfiées, n’offraient aucune lésion apparente à l’œil nu. Ce fait est en faveur du rhumatisme.
Dans sa deuxième observation, au contraire (voir notre observation IV), nous voyons bien de la rougeur, de la tuméfaction autour de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’index gauche; mais on constate en môme temps de l’œdème du bras gauche, une induration en plaque à l’extrémité inférieure et externe du radius, et à l’autopsie ces piaques sont suppurées, excepté celle qui se trouve au niveau de l’olécrâue; les articulations paraissent saines, nulle lésion cardiaque.
Il est impossible de regarder cette observation comme un cas de rhumatisme suppuré; on peut encore moins le considérer comme un cas de polyarthrites; il n’y a pas de lésion apparente articulaire.
Est-ce un phlegmon diffus? Le phlegmon se produit eu un point, et gagne ensuite par continuité de tissu; ce serait plutôt une multitude de phlegmons diffus, une diathèse, en quelque sorte de plilegraasique diffuse. Mais le processus inflammatoire del’observ. IV offre quelques caractères cliniques spéciaux, puisqu’il se développe de préférence soit au voisinage, soit autour des jointures; il se produit en un point, puis rayonne dans diverses directions par continuité de tissu, s’étend au périoste, dénude les os, etc., etc.
S’agit-il de périostite primitive? On pourrait le croire pour l’abcès situé à la partie inférieure du radius; mais indépendamment de la notion clinique, qui semble indiquer que la phlegmasie a été d’abord superficielle, nous voyons les autres noyaux indurés être si-
tués en dehors du périoste, et celui de l’articulation métacarpo-phalangienne, et celui de l’olécràne. Ou ne peut pas croire davantage à la maladie farcino-morveuse.
Aucune de ces suppositions ne pouvait nous satisfaire; nous sommes donc conduit à penser qu’il s’agit ici d’une affection spéciale.
II. — A un point de vue général, ces divers cas, dans leur ensemble, sont dissemblables à certains égards; mais les analogies l’emportent sur les différences; les conditions étiologiques notamment ont une grande similitude.
Ces considérations nous ont engagé à rapprocher et à réunir ces diverses observations sous un môme titre.
La première est un type de la maladie, que nous décrivons : lésions articulaires développées rapidement; arthrites suraiguës avec purulence sanieuse des articulations; destruction complète et rapide des cartilages diarthrodiaux, plaques ou zones inflammatoires terminées rapidement par suppuration sanguinolente, tandis qu’à côté on voit des plaques indurées ne suppurant pas. Symptômes généraux paraissant plus graves au début : toux, pas ou peu de sueurs (il en est tout autrement chez un rhumatisant), puis adynamie avec quelques troubles nerveux vers la tin de la maladie. Lésions survenant à l’occasion d’un traumatisme, d’une fatigue, d’une brûlure.
Dans le deuxième exemple que nous signalons, nous ne trouvons comme cause des accidents qu’une brûlure. Ici nous voyons survenir une arthrite suraiguë avec phlegmasie du tissu connectif ambiant et plaque suppurative sur la région nasale.
Dans l’observation III, l’enfant s'est fatigué, et c’est à la suite de cette fatigue excessive que se sont développées les arthrites multiples à caractères spéciaux, à suppuration rapide; eu même temps que le tissu lamineux périarticulaire participe à l’inflammation.
Dans la quatrième, les lésions articulaires manquent; mais les zones multiples, phlegmasiques sont très-développées, le processus a même atteint le périoste ; les phénomènes généraux sont les mêmes, bénins au début, le pouls est à 75; ils acquièreut de l’intensité à la fin, et la terminaison a été semblable; la suppuration a ôté rapide : en un mot le tableau est complet, sauf les lésions articulaires. Il existe d’ailleurs une plaque non suppurôe au niveau de l'olécrane; c’est une variété de la même maladie.
Quant au traitement, on pourrait discuter longuement sur ce su-
jet; niais quand les lésions sont très-étendues comme dans notre observation Ir0, on doit se demander si le chirurgien doit intervenir.
Lorsque la lésion est plus localisée, occupe une grande jointure, il sera peut être utile d’évacuer ce liquide purulent à l’aide d’une ponction. Peut-être même faudra-t-il ouvrir une large issue au pus, faire des lavages répétés, immobiliser l’article dans une position convenable.
Quant aux questions d’amputation ou de resection, il convient d’être très-réservé.
Il s’agit ici d’une maladie totins substantiæ. Il peut même exister des lésions viscérales (pleurésie, endo-pêricardite), qui viennent poser une contre-indication.
CONCLUSIONS
11 existe donc une maladie à physionomie spéciale caractérisée par des lésions articulaires etphlegmoneuses,qui ont entre elles de grandes analogies; je propose de la désigner sous le nom de maladie arthrito-phlegmoneuse.
Elle comprend trois formes :
1° La forme typique arthrite/ phlegmoneuse, qui est caractérisée par un mouvement fébrile modéré; des arthrites suraiguës et supputes avec destruction rapide des cartilages et ostéite épiphysaire; par des plaques indurées et suppurées en certains points, plaques qui rappellent par leur aspect celui du phlegmon diffus, et qui se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané.
2° La forme arthritique, qui est constituée par des arthrites aiguës suppurées et des phlegmons du tissu connectif circumarticulaire avec ou sans rupture ;de la capsule; quelquefois on observe des lésions suppuratives dans les séreuses splanchniques.
3° La forme phlegmoneuse qui est accusée par une inflammation suppurative du tissu cellulaire périarticulaire sans lésion des jointures; la suppuration peut envahir les gaines musculaires voisines.
Celte maladie est distincte du rhumatisme et semble se développer sous l’influence de fatigues excessives, de certains traumatismes, de brûlures, parfois même la cause reste inconnue.
