CHAPITRE II

DES MANIFESTATIONS RHUMATOÏDES DE L’ÉTAT PUERPERAL PROPREMENT DIT ET DU PUERPÉRISME INFECTIEUX.

Ces états pathologiques n’ont pas été étudiés dans notre travail de 1872 : Essai sur le puerpérisme infectieux.

On se sert tous les jours en pathologie des mots éruptions scarlatinoïdes, pour désigner des érythèmes qui ont une certaine analogie avec l'éruption de la scarlatine, mais dont la nature est tout à fait difïérente.

De même, quand j’emploie le terme rhumatoïde, j’entends parler de phénomènes qui présentent une certaine analogie avec ceux du rhumatisme, mais qui en diffèrent par leur nature.

Que le mot rhumatoïde s’applique à la dysentérie, à la blennorrhagie, il a toujours pour moi le même sens.

L’état puerpéral a été l’objet d’interprétations bien diverses. Ses limites ont été discutées et différemment posées par les pathologistes.

L’état puerpéral ne comprend que la grossesse; les premiers jours de l’accouchement en sont la période de réparation.

L’allaitement constitue un état spécial, qui est loin d’engendrer les mêmes affections. Il doit être examiné à part.

L’état puerpéral produit de toutes pièces des néphrites, des affections cardiaques, des arthrites, etc.

Les premiers jours de la parturition peuvent être considérés comme une période de réparation, de transition entre l’état puerpéral et l’allaitement. C’est la convalescence de l'état puerpéral, mais aussi c’est le moment critique. Comme le convalescent, la femme, après l’accouchement, est sensible à tous les agents nuisibles; de plus, elle a une plaie utérine qui se répare; elle en subit les conséquences.

C’est à ce moment que le rein, le foie, les arthrites même, survenues pendant la grossesse, se modifient, se guérissent.

Car alors l’aphorisme svblata causa tollilur cjfectus est dans toute sa vigueur.

A cette époque, il ne s’agit plus d’état puerpéral, les maladies qui surgissent sont accidentelles : la femme de la campagne y échappe, tandis que la femme de nos Maternités en est souvent atteinte; il existe donc une différence radicale entre les états morbides engendrés par la grossesse ou état puerpéral proprement dit, et ceux qui arrivent après l’accouchement.

Les accidents post-puerpéraux sont ou traumatiques ou spontanés.

Parmi ces derniers, je compte surtout les phénomènes auxquels je donne le nom de puerpérisrne infectieux, c’est-à-dire accidents d’infection survenus chez les nouvelles accouchées.

Cet état morbide peut présenter des degrés divers dans ses manifestations, et comprend trois groupes principaux :

1° Le puerpérisrne infectieux suraigu ;

2° Le puerpérisrne infectieux aigu;

3° Le puerpérisrne chronique.

Dans la première catégorie, je comprends la grande puerpéralité; tous les cas désignés sous le nom de fièvre puerpérale.

Dans la deuxième division, j’y place la petite puerpér alité, qui est fréquente dans nos hôpitaux. Et encore ici que de degrés ! que de formes diverses ! Ce sont des sortes de petites épidémies où la mortalité est à peu près nulle : dans certaines, ce sont les primipares qui sont surtout atteintes, d’autres fois primipares et multipares sont prises d’accidents infectieux, dont elles guérissent le plus souvent.

Enfin, dans la troisième catégorie, je comprends ces cas d’infection à marche lente, dont le début est insidieux, à peine marqué, s’accompagnant de recrudescences : la guérison est encore ici la règle. J

Cette division est d’une importance capitale au point de vue clinique, car le pronostic peut être souvent porté dès les premiers jours.

Dans un autre travail, j'exposerai plus longuement ces diffère n t es m a n i ères d’être de l’infection puerpérale; je ne veux m’occuper ici que d’une manifestation arthropatbique ou rhumatoïde de cet état général.

Il y a donc pour nous : 1° un élat puerpéral proprement dit, qui est l’état de grossesse ; 2° un puerpérisme infectieux, qui comprend les phénomènes fébriles d'une nature particulière qui surviennent après l’accouchement.

Je donne à cette localisation du côté des jointures le nom de rhumatoïde, parce qu’il y a une certaine analogie avec les arthrites rhumatismales, bien qu’il n’y ait point identité de nature; il ne s’agit point en effet de rhumatisme.

Dans l’état puerpéral comme dans le puerpérisme, comme dans la blennorrhagie, on peut voir survenir un rhumatisme articulaire modifié par ces maladies; alors au milieu du rhumatisme, il se fera une localisation unique, le rhumatisme poly-articulaire deviendra mono-articulaire avec toutes ses conséquences, mais la malade portera toujours le cachet rhumatismal, et le diagnostic sera le plus souvent possible.

D’autres fois, le rhumatisme suivra son cours normal : ici, la puerpéral ité n’aura joué aucun rôle ; c’est une simple coïncidence.

Pourquoi tantôt ces états morbides modifient-ils le rhumatisme, tandis qu’ils n’ont pas le même pouvoir dans d’autres cas, en apparence semblables? Je n’ai ici aucune réponse, je n’en sais absolument rien, le fait existe.

Mais la femme enceinte peut être prise d’arthrites à caractères cliniques spéciaux, à marche lente, rebelles à tous les traitements, et ne disparaissant qu’après l’accouchement. Pour moi ce sont des arthropathies nées sous l’influence de l’état puerpéral.

Après l’accouchement, on voit aussi apparaître des arthrites : ce sont des manifestations du puerpérisme infectieux. Elles existent avec ou sans phlébite utérine.

Enfin pendant l’allaitement, il peut survenir des arthrites qui sont complexes. Tantôt c’est un rhumatisme articulaire aigu, qui m’a paru s’accompagner souvent de localisations cardiaques ; tantôt ce sont des arthrites qui sont fréquemment d’origine génitale, car en examinant les malades au spéculum, on trouve un col utérin granuleux, de la leucorrhée plus ou moins abondante.

Ainsi, l’état puerpéral et ses dépendances peuvent s’accompagner de phlegrnasies articulaires de natures très-diverses.

Les unes sont franchement puerpérales ou tiennent au puerpérisme infectieux, ou à l’état particulier que crée l’allaitement.

Ou bien ce sont des arthropathies étrangères à l’état puerpéral, produites soit par le rhumatisme, soit par la scrolule, et qui sont mlluencées ou non par la puerpéralité.

Dans ce travail je m’occuperai : 1° des manifestations rhumatoïdes de l’état puerpéral ; 2° de celles du puerpérisme infectieux subaigu ; 3° de celles du puerpérisme chronique.

§ 1er. — Manifestations rhumatoïdes de la grossesse.

Ces arthropathies ne sont pas d’uue extrême fréquence, puisque, dans l’espace de deux ans, je n'ai recueilli que quatre observations; mais leur uniformité, leur ressemblance m’a fait penser qu’il s’agit bien là d’arthrites puerpérales.

C’est surtout M. le docteur JLorain qui a appelé l’attention sur ces laits, dont il a donné un pronostic fort exact.

Yoici deux observations que j’ai recueillies dans le service de M. Lorain, à l’hôpital Saint-Antoine, en 1869 :

arthrite survenue pendant la grossesse.

Obs. I. — La nommée Moitier, âgée de 33 ans, blanchisseuse, est entrée à l’hôpital de la Pitié, le 17 novembre 1869, pour une arthrite du poignet droit.

Cette femme, brune, d’une constitution robuste, n’a jamais eu de manifestations scrofuleuses, ni d'antécédents de même nature, dans sa famille; elle a un frère qui jouit d’une très-bonne sauté.

Elle n’a pas eu d’affections de la peau, ni de maux de gorge.

Rougeole à l’âge de 5 ans (1).

Cette femme a habité, au second étage, un logement très-sain ; elle repasse le linge depuis l’âge de 15 ans, et n’a jamais été à l’humidité.

D'ailleurs elle n’avait jamais eu ni palpitations, ni gastralgie, ni dyspepsie, ni douleurs musculaires ou articulaires, quand, au cinquième mois de sa grossesse, elle fut prise de frissonnements, de

(1 ) Elle n’aurait jamais eu de pertes blanches, ni aucune allection des par ties génitales ; point d’adénite inguinale.

toux légère, ce qui lui fit penser qu’elle avait une fièvre de rhume.

Le surlendemain, elle éprouva des douleurs vives dans le poignet droit; elle ne pouvait exécuter aucun mouvement.

En même temps, la région avait augmenté de volume ; elle était tendue et rouge.

Elle consulta un médecin de la ville, qui lui fit mettre des cataplasmes pendant quinze à dix-huit jours, avec de l’onguent mercuriel.

Puis il lui fit appliquer plusieurs vésicatoires.

Tous ces moyens de traitement ne procurèrent à la malade aucun soulagement ,

Cette médication par les révulsifs dura deux mois sans résultats.

A cette époque, elle se décida à entrer à l’hôpital de la Pitié, où l’on renouvela les vésicatoires à plusieurs reprises ; enfin on lui appliqua un appareil inamovible.

Un mois après, époque à laquelle nous la voyons, elle offre l’état suivant :

15 janvier 1870. Elle est accouchée depuis huit jours. Les suites de couches ont été régulières ; mais l’articulation du poignet présente une tuméfaction notable, avec une teinte d’un blanc mat : ce qui prédomine, c’est de la roideur articulaire; les mouvements sont encore assez douloureux. On lui applique encore un appareil inamovible.

Il nous semble que, clans cette observation, il est impossible de faire intervenir une autre cause que l’état puerpéral. Point de scrofule, pas même de tempérament lymphatique.

Peut-on admettre que la scrofule a été tardive et que c’est la première manifestation? Mais ce n’est point la forme de l’arthrite scrofuleuse : ce ne sont point ces jointures volumineuses avec des empâtements, et qui présentent des caractères si spéciaux.

Point de blennorrhagie.

Aucune action du froid appréciable pour la malade.

Point de rhumatisme vrai.

Peut-être pourrait-on admettre qu’il s’agit là encore d'une première manifestation rhumatismale. Mais une arthrite, qui tend à se terminer par ankvlose, qui dure des mois, malgré les médications les plus énergiques et les mieux instituées, qui ne s’accompagne ni de douleurs musculaires, ni articu-

laires; cette arthrite, dis-je, s’éloigne des arthrites rhumatismales.

De plus, quand on rapproche ce fait de ceux déjà connus, de ces arthrites qui surviennent chez les femmes enceintes, et qui durent des mois, malgré tous les traitements les plus rationnels, on est bien près d’admettre des arthrites spéciales engendrées par la grossesse.