ARTHRITE SURVENUE PENDANT L’ÉTAT PUERPÉRAL PROPREMENT DIT
Obs. II. — Le 24 décembre 4869, est entrée à la salle Ste-Marguerite, hôpital Saint-Antoine (service de M. Lorain), une femme âgée de 20 ans.
Elle n’a jamais été malade, a eu une bonne grossesse; pas d’antécédents scrofuleux, ni pour elle ni dans sa famille. Sa mère aurait eu quelques douleurs vagues non articulaires.
Il y a trois mois et demi, elle est entrée à la salle Sainte-Jeanne, n® 15, service de M. le Dr Bucquoy, pour s’y faire soigner d’une arthrite du poignet droit.
Cette affection était survenue peu de temps avant son entrée à l’hôpital : elle était alors enceinte de cinq mois et demi.
Au début, le cou-de-pied ganche a été un peu douloureux, mais à peine gonflé, tandis que, à la même époque, le poignet droit est devenu gros, tuméfié et très-douloureux.
A son entrée, la période aiguë était passée : on lui appliqua un appareil inamovible, qui a été renouvelé plusieurs fois.
Quand elle vint accouchera Sainte-Marguerite, le 24 décembre, elle avait encore son appareil.
L’article est dans l’état suivant :
La jointure tibio-tarsienne gauche est absolument intacte; d’ailleurs la malade raconte que les douleurs de cette articulation avaient vite cessé.
Le poignet droit est encore un peu tendu; il existe encore une légère induration, un empâtement périarticulaire : les mouvements sont encore un peu difficiles.
Elle éprouve des douleurs lombaires depuis le matin. Elle accouche normalement, le 25, d’un enfant bien portant et à terme.
Au moment de l’accouchement, le pouls est à 68 et la température à 37«,8.
Elle n aurait jamais souffert en urinant et n’a jamais été soignée pour une affection génitale. N’a pas froid.
Pendant sa grossesse, elle a eu beaucoup de flueurs blanches ; à partir du sixième mois, des douleurs assez vives. A l’auscultation, prolongement du premier bruit à la base. Pas do coït pendant ?a grossesse.
Après son accouchement, elle est transportée à la salle Sainte- Jeanne, où nous la perdons de vue.
Ici encore, on ne peut assigner à cette arthrite aucune autre cause que l’état puerpéral, où se produisent des phénomènes chimiques si spéciaux dans la respiration, le sang et les urines.
En second lieu, pourrait-on croire qu’il s’agit ici d’une arthrite blennorrhagique ? Mais nous opposons ce fait que l’écoulement vaginal n’a jamais présenté les caractères des pertes que l’on observe dans la blennorrhagie.
De plus, son assertion de non-cohabitation avec un homme doit encore peser dans la balance, bien que ce fait ait une minime importance.
Ne pouvant donc trouver aucune cause qui puisse avoir engendré cette phlegmasie articulaire, je suis conduit à penser qu’ii s’agit d’une influence puerpérale.
Nous voyons donc que ces arthrites offrent toutes des caractères spéciaux : cette tuméfaction qui s’étend à tous les tissus articulaires , cette tendance à la purulence, à la chronicité; ces empâtements périarticulaires, ces demi-ankyloses, cette gravité du pronostic. Voilà autant de signes qui les caractérisent.
Ainsi, il existe chez les femmes enceintes une arthrite qui a une physionomie toujours la môme. Quand vous aurez dit quinze fois, vingt fois qu’il s’agit d’une coïncidence, la trentième fois peut-être vous avouerez qu’il y a autre chose : vous y serez ramené malgré vous. La question de nombre doit donc être écartée, et, bien que la quantité de faits soit assez restreinte pour le moment, ils deviendront nombreux, et l’arthrite puerpérale sera bientôt complètement adoptée.
Un savant gynécologue se demandait, il y a peu de temps, « s’il existe, chez les femmes enceintes, une arthrite ou une affection rhumatismale que l’on puisse comparer à l’arthrite des femmes en couches; je ne le crois pas, dit-il, et mon expérience ne m’a point appris que les femmes enceintes fussent, de par la grossesse comme les femmes en couches le sont
de par l’état puerpéral, .spécialement prédisposées à contracter la maladie dont il s’agit » (1).
En un mot, c’est encore ici une simple quèstion de nombre qui empêche M. Hervieux d’admettre cette variété d’arthrite. Or, est-ce là quelque chose qui puisse porter la conviction ? Non, mille fois non !
Parce que l’endocardite varioleuse n’est pas fréquente dans la variole, admettez-vous que cette phlegmasie spécifique de l’endocarde n’existe pas? Certes non.
Plus loin, le même auteur ajoute :
«Je signalerai l’éventualité, chez les femmes grosses, d’une arthrite blennorrhagique. »
Où est la blennorrhagie dans notre observation Moitier?
Où est la blennorrhagie chez la malade E. M...?
Il n’y en a point; il n’y en a peut-être jamais existé.
M. Hervieux signale une autre possibilité, c’est le réveil d’une ancienne arthrite puerpérale; mais cette dernière cause n’existe pas davantage dans nos observations.
Peut-être s’agit-il d’arthrites scrofuleuses. Et d’abord, ce serait un fait exceptionnel que de voir la scrofule se manifester pour la première fois, à l’âge de la puberté, par une arthrite. D’ailleurs :
1° La forme symptomatologique n’est point celle d’une arthrite scrofuleuse ;
2° Il n’y a aucune coïncidence avec une manifestation scrofuleuse quelconque;
3° Pas de tempérament scrofuleux;
4° Aucun antécédent de scrofule dans leur famille.
Faut-il voir là une lésion accidentelle?
D’abord le fait accidentel est jugé; quand la même forme d’arthrite se présente dix, quinze fois dans les mêmes circonstances, toujours avec Je même appareil symptomatologique, nous n’avons plus rien d’imprévu ; au contraire, nous disons spontanément : c’est une arthrite puerpérale, sans avoir besoin de raisonner.
Faut-il croire à l’action du froid? Pauvre agent, comme il est coupable ! c’est le froid qui produit le rhumatisme, la
(i) Hervieux. Bull, et Mém. Soc. méd. des hôp ., 1866, p. 378.
pneumonie, les arthrites, les néphrites et la scarlatine. Les anciens avaient quatre éléments qui produisaient tout ; nous, nous avons le froid.
Et d’abord, les cas d’arthrite où l’action d’un courant d’air, ou mieux d’un endroit humide, a été incontestable, ne ressemblent pas cliniquement à ces arthrites de la grossesse. Les malade^ nient l’influence de cette cause.
Mais, direz-vous, je fais intervenir le froid et la grossesse. Je vous répondrai : Pour le froid, vous n’en savez rien, c’est une hypothèse. Pour la grossesse, la démonstration est faite; il faut l'admettre, les faits sont là.
Sont-ce des arthropathies rhumatismales?
Mais ouest cette mobilité, cet aspect particulier de la jointure, cette peau pâle, cette lluxion rhumatismale spéciale, cette roséole du tégument externe?
Ces localisations diverses, ces sueurs, ces antécédents héréditaires, ces manifestations cardiaques fréquentes?
Est-ce là une première manifestation du rhumatisme?
Cette supposition, toute gratuite, n’est justifiée par aucun fait. Point d’antécédents, point de maladies rhumatismales consécutives, pas de mobilité, de variabilité des phénomènes.
Au contraire, l’arthropathie est fixe, tenace, apparaît toujours dans les mêmes conditions, sans être accompagnée ni suivie de localisations rhumatismales.
La conclusion est donc celle-ci : l’état puerpéral proprement dit peut engendrer des arthropathies, des manifestations rhumatoïdes.
Dans la période de réparation de l’état puerpéral, nous voyons plusieurs variétés de déterminations articulaires : ce sont des formes de puerpérisme infectieux.
1° Les manifestations rhumatoïdes qui dépendent du puerpérisme infectieux suraigu ;
2° Des localisation de même nature dans le puerpérisme aigu et chronique;
3° L’arthrite qui survient en dehors de l’infection pendant l’allaitement.
On doit admettre la possibilité d’un rhumatisme ordinaire, de déterminations articulaires, scrofuleuses ou autres, qui ne peuvent entrer dans le diagnostic différentiel.
Nous ne nous occuperons point de la première ni de troisième variété.
§ II. — Manifestations rhumatoïdes du puerpérismf aigu.
Voici une observation intéressante à cause delà tétanie qui coexiste et qui est une détermination rhumatoïde :
avortement spontané, arthrites, tétanie.
Obs. III. — Au n° 3 de là salle Sainte-Marguerite, hôpital Saint- Antoine, service de M. Lorain, est couchée la nommée L. Redoulet, couturière, âgée de 30 ans. Elle nous raconte qu’elle n’a jamais été malade : pas de scrofide, pas d’hystérie, pas de rhumatisme ; pas d’antécédents rhumatismaux dans sa famille. Elle est bien réglée depuis l’âge de 18 ans ; a déjà eu quatre enfants venus à terme. Le 29 mai 1870, elle a beaucoup souffert du dos et des reins dans la nuit. Un médecin, en ville, a fait appliquer sur les points douloureux des sangsues et appela sa maladie, dit-elle, un lumbago. Le 3 juin, elle entra à la salle Sainte-Adélaïde pour ses douleurs de reins. On l’examina avec soin, et l’on constata une grossesse de sept mois et demi.
Le 8 juin, elle accoucha presque sans douleurs, à trois heures de l’après-midi, d’une petite fille non à terme. Le matin, le pouls était à 118, T. 39°, 2. Le soir, P. 80; T. 36°, 8. Elle a perdu peu de sang.
Le 9, P. 98; T. 38°, 6. Le soir, P. 116; T. 30°, 6. La douleur des reins est moins forte; la malade a très-peu de lait.
Le 18, P. 80 ; T. 37°, 7. Le soir, P. 100; T. 39°, 6.
Le 11, P. 84; T. 40. Langue rouge, sèche, soif vive, pas de nausées, pas de vomissements; souffre, depuis qu’elle est accouchée, de la fosse iliaque droite, douleur à la pression à ce niveau. Ce matin, vers quatre à cinq heures, elle a éprouvé des douleurs dans les deux jambes, pas de crampes, mais des fourmillements sur tout le corps. La main droite est contracturée, les premières phalanges des doigts fléchies, les deuxième et troisième phalanges dans l’extension, le pouce fortement porté dans l’adduction, les doigts roides, et on ne peut pas les redresser sans douleur. Une constriction un peu forte de l’avant-bras n’est suivie d’aucun effet. Au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, on constate un léger gonflement, un peu de rougeur, de chaleur, les mouvements com-
rauniqués sont douloureux. À gauche, mêrae état de contracture ; mais la rougeur douloureuse et le gonflement des articulations métacarpo-phalangiennes sont bien plus prononcés. Les coudes, les épaules, les hanches, les genoux, ne sont pas douloureux. Un peu de sensibilité des mollets. Pieds allongés dans l’axe de la jambe, orteils fléchis. La malade soul'fre beaucoup des articulations métatarso-phalangiennes des deux côtés; un peu du tarse: on ne trouve ni gonflement ni rougeur.
Soir, P. 80; T. 39°, 6. Céphalalgie vive, langue sèche et rouge, ventre tendu, douloureux à la pression. Peu de temps après la visite du matin, les doigts se sont fléchis, le pouce dans l’adduction, comprime entre le médius et l’annulaire. La contracture n’a pas cessé; ce soir, celle de la main droite est moins violente, même douleur articulaire: de plus, les deux coudes et les deux articulations du cou-de-pied se sont pris; crampes très-violentes dans le mollet gauche.
Le 12, P. 90: T. 40°. Figure perlée de sueur, immobilité, décubitus allongé; peu de sommeil, pas de délire la nuit; pas de frisson, pas de secousses tétaniques. Langue molle, soif vive, pas de vomissements; a eu hier de la diarrhée ; ventre ballonné, douloureux à droite. La main droite est libre ; à gauche, les doigts sont fléchis et recouvrent le pouce, le redressement est très-douloureux ; sensation de fourmillement des extrémités des ttoigts; les articulations métacarpo-phalangiennes k gauche beaucoup plus rouges, plus tuméfiées, plus douloureuses qu’hier; à droite, le coude est très-douloureux, sans rougeur ni gonflement; à gauche, douleur musculaire dans le trapèze. Crampes dans le mollet droit pendant la nuit; pieds toujours douloureux et étendus. A la base du cœur, le premier temps est prolongé et obscur. Le soir, P. 96;‘T. 40. Sueurs profuses, pas de crampes; diarrhée violente avec coliques. (Opium.)
Le 13, P. 70 ; T. 37°, 3. Cauchemar dans la nuit ; sueurs copieuses, langue molle, soif vive, ventre tendu, la pression à droite est très-douloureuse; lientérie. Elle a eu du trismus ce matin, il a fallu lui desserrer les mâchoires pour la faire boire. Môme état de contracture des extrémités. La rougeur et la tuméfaction des articulations métacarpo-phalangiennes h droite sont moins accusées; l’épaule droite reste seule douloureuse; douleur intense des deux côtés au niveau de l’insertion du tendon d’Achille au calcanéum. Enchifrènement du cœur. (1 portion, bordeaux.)
Le soir, P. 84; T. 39®. Pieds moins contracturés; la malade, ayant essayé de s’asseoir clans son lit, a eu une crampe très-violente du mollet droit.
Le 14, P. 67; T. 37°, 6. Sueurs profuses dans la nuit; a eu des
douleurs descendantes, à partir des genoux, dans les deux jambes. El le a le thorax couvert de miliaires sudorales ; pas de trismus ; les deux pieds et la main gauche restent contracturés; le prolongement du premier temps à la base n’a pas augmenté d’intensité ; elle ne donne plus à téter depuis avant-hier à son enfant, qui est mort hier. {Ut supra.)
Le soir, P. 86; T. 39°, 8. Sueurs profuses; miliaire sudorale trèsconfluente sur le tronc ; violentes douleurs dans le flanc droit.
Le 13, P. 82 ; T. 39°, 4. L’acuité de la douleur abdominale l’a empêchée de dormir ; la sueur ruisselle sur son corps ; soif vive, ventre moins tendu, toujours douloureux à droite ; selles diarrhéiques ; les mamelles contiennent beaucoup de lait. La contraction des extrémités a disparu ; elle ne souffre plus que du poignet gauche; fourmillement des extrémités des orteils. Douleur à la gorge : on constate une injection de la luette et du voile du palais. Le souffle, à la base et au premier temps, est. plus accusé. (Gargarisme, bouillon, potage, vin de Bordeaux.)
Le soir, P. 94; T. 40°, 4 . Les douleurs abdominales ont augmenté ; elle n’a presque pas eu de lochies : le linge a été à peine maculé dès le premier jour de l’accouchement.
Le 16, P. 86; T. 38°, 3. Sueurs profuses: elle a bien dormi; se sent très-faible. L’angine a disparu ; inappétence, diarrhée fréquente,ventre tendu, légèrement douloureux à la pression. Les douleurs articulaires ont cessé: les pieds seuls sont légèrement contracturés : elle y éprouve un sensation d’engourdissement. Pas d’albumine dans les urines. Même état du cœur.
Le soir, P. 96; T. 39°, 2.
Le 17. Elle a dormi quatre heures; a été trempée par la sueur. P. 76; T. 37°, 4. Ne souffre plus de son ventre; lientérie.
Le soir, P. 86 ; T. 37°, 8.
Le 18, P. 64 ; T. 37°, 7. La malade va très-bien.
Le soir, P. 66; T. 37°, 2.
Le 19, P. 69; T. 37°. Hier, elle a marché pour la première fois, et elle a éprouvé une sensation de roideur dans les membres.
Le 23 juin, la malade se lève toute la journée. Exeat guérie.
Voilà donc une malade chez laquelle surviennent et une contracture des extrémités et des arthrites à marche rapide, simulant à s’y méprendre une attaque de rhumatisme; mais ces localisations se sont produites alors que cette femme avait de la fièvre, alors qu elle était sous l’influence d’un état généial fébiile consécutif à l’accouchement, avec une douleur vive dans la fosse iliaque droite.
Voulez-vous voir là une attaque de rhumatisme? Mais où est ici V irrégularité? ou la variabilité? Je sais bien que l’on peut rapporter la contracture et la lientérie au rhumatisme; mais le puerpérisme infectieux peut aussi les déterminer.
Où sont les coïncidences, l’hérédité, l’alternance des manifestations? où sont ces suppressions et ces développements d’affections internes?
Quand on y regarde de près, même dans les cas qui semblent les plus probants, tout s’écroule et l’idée du rhumatisme s’évanouit.
Les sueurs, la diarrhée, la manifestation successive des arthrites ne pourraient pas davantage nous faire admettre un rhumatisme.
Dans les maladies fébriles des femmes récemment accouchées, les sueurs sont aussi communes que dans les rhumatismes ; je ne parle pas ici de la grande puerpéralité, car dans ces cas la peau est sèche, à moins qu’il ne survienne des moments de détente, où les sueurs sont profuses.
La diarrhée s’observe également dans le puerpérisme, parfois même elle prend le caractère cholériforme, en dehors de toute épidémie de choléra.
La manifestation successive des arthrites se remarque dans l’infection purulente, et, dans ces cas, croyez-vous à un rhumatisme? Certes non.
De même ici, où l’on voit ces formes se présenter toujours de la même manière, revêtir la même physionomie clinique, se présenter toujours dans le puerpérisme; et vous voudriez voir là une intoxication engendrant une diathèse? Ce n’est pas possible.
Reste la tétanie.
Les partisans du rhumatisme triomphent ici. Mais malheureusement pour leur théorie, je démontrerai dans un autre travail, que la contracture, la tétanie s’observe seule dans le cours du puerpérisme infectieux, sans coexistence de plilegmasies articulaires.
Le puerpérisme peut engendrer la tétanie comme il engendre l’arthrite, la pleurésie, les lésions cardiaques, etc.
Donc, dans ce cas particulier, nous avons deux déterminations : 1° les arthrites, 2° la tétanie.
Elles ne sont pas rhumatismales, mais puerpérales.
