CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

La valeur des opérations partielles du pied, discutée par beaucoup de chirurgiens, admise par d’autreS;, reste encore indéterminée pour le plus grand nombre. Chose singulière, l’espèce de défiance avec laquelle ces opérations sont entreprises, n’empêche pas cependant qu’elles ne soient souvent pratiquées. Leur innocuité immédiate en général, d’une part, leurs résultats définitifs souvent fâcheux, de l’autre, sont probablement la raison de cette sorte d’inconséquence dans la conduite des chirurgiens. Bien que celte question ait été souvent agitée par des hommes du plus haut mérite, elle n’en est pas moins encore à l’ordre du jour.

Il en est de même de l’amputation de la jambe audessus des malléoles, qui, tantôt condamnée, tantôt rentrée en faveur, laisse encore aujourd’hui le praticien indécis lorsque se présente à lui l’indication r de l’amputation du pied dans sa totalité.

Certaines opérations partielles du pied semblent avoir pris définitivement place dans la médecine opéî raloire, tandis que d’autres n’ont pu s’y faire admettre qu’avec des litres contestés. L’anatomie chi-

AMPUTATIONS PARTH. LIES

nipgicale du pied, la physiologie de la mapche et de la station peuvent permettre de déterminer les avantages ou les inconvénients |)rol)ables des unes et des autres, et de les classer en dilïérents groupes.

Le pied se prétendes opérations.très-nombreuses, composé qu’il est d’un grand nombre d’os assez favorablement disposés pour que leurs amputations, réseciions et désarticulations aient été parfaitement i^églées.

Division des opérations partielles du pied.

On peut diviser en deux grandes classes les amputations du pied :

1° Celles qui se font en avant de rarliculation tibiolarsienne ;

2® Celles qui se pratiquent au-dessous de celle articulation ou dans cette articulation elle-même.

Les premières comprennent deux genres d’opéralions: les opérations perpendiculaires à Taxe du pied, portant sur sa longueur, et les opérations qui, enlevant au pied plus ou moins de largeur, sont parallèles h l’axe de cet organe. Les différences considérables dans les résultats des opérations pratiquées en avant de l’articulation tibio- tarsienne et de celles qui se font au-dessous d’elle, motivent suffisamment la distinction que nous avons établie.

§ H. — anatomie chirurgicale du pied.

Lorsqu’on examine le squelette du pied, on voit qu’il repose sur le sol par trois points principaux : l°en arrière par l’apophyse postérieure du calcanéum ; 2® en dedans et en avant, par la tête du premier métatarsien ; 3“ en avant par une ligne courbe, suivant la tête des quatre derniers métatarsiens, ligne courbe dont la tôle du cinquième métatarsien forme l’extrême limite externe. Le bord interne du [)ied, formé par le calcanéum, une petite partie de

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l’asiragale, le scaphoïde, le grand cunéiforme el le premier rnélalai’sien, est élevé au-dessus du sol ; le bord externe, composé du calcanéum, du cuboïde et du cinquième métatarsien, est très-peu élevé ; lorsque le pied est revêtu des parties molles, il repose sur le sol dans toute l’étendue du cinquième os du métatarse, et ne fait qu’y affleurer sans le presser à la hauteur du cuboïde.

Il résulte, comme chacun sait, de cette disposition, une double voûte: l’une antéro-postérieure, l’autre latérale, dont le point le plus élevé correspond à la partie inférieure de la tête de l’astragale reposant sur le ligament calcanéo-scaphoïdien. L'arcboutant antérieur de la voûte antéro-postérieure, composé du premier métatarsien, du grand cunéiforme et du scaphoïde, est plus long que le postérieur, qui n’est formé que par le calcanéum; cette voûte antéro-postérieure, très-complète, a pour clef la tête de l'astragale engagée entre le scaphoïde en avant el le calcanéum en arrière ; la voûte latérale s’élève du côté externe du pied au côté interne, prenant en dehors, sur le calcanéum et le cinquième métatarsien, un appui interrompu entre la tubérosité postérieure du métatarsien et le calcanéum, séparés i’un de l’auire par le cuboïde, qui ne repose pas sur le sol; son point le plus élevé est aussi la tête de l’astragale, où elle semble interrompue; mais elle se complète en réalité, et son arc-boutant interne, formé de deux piliers, est fourni par l’arc-boutant antérieur et par l’arc-boutant postérieur de la voûte antéro-postérieure.

Cette conformation du squelette fait mécaniquement apprécier les différentes inclinaisons que poui ra prendre le pied sur la jambe lorsque, dans les opérations partielles en avant de l’articulation tibio-tarsienne, on aura enlevé une partie plus ou moins grande de l’arc-boutant antérieur.

Les ligaments qui unissent les os entre eux méritent aussi une attention particulière; car des po-

sillons OU des rapports divers qu'affecteront ces derniers, résulteront pour les premiers des conditions : nouvelles de tension ou de relâchement. C’est surtout à la plante que ces trousseaux fibreux, d’une solidité extrême, se trouvent réunis et disposés pour '• conserver la forme de la voûte du pied et l’empêcher | pour ainsi dire d’être écrasé sous le poids du corps. Certains d’entre eux plus que d’autres doivent être comparés dans leurs fonctions physiologiques et dans les fonctions qu’une opération leur aura imposées.

Laissant de côté les ligaments dorsaux , sans grande importance au point de vue de la médecine opératoire, nous trouvons à la plante du pied des ligaments qui appartiennent en propre aux métatarsiens ; des ligaments qui rattachent ces derniers à des os plus ou moins reculés du tarse ; des ligaments qui maintiennent les rapports des os du tarse entre eux; des ligaments enfin qui relient celui-ci au tibia et appartiennent à l’articulation tibio-tarsienne : il faut ajouter à celte liste nombreuse de moyens d’union, quelques tendons qui, de la jambe, se endent au pied pour les mouvements de cet organe sur la jambe elle-même. Nous nous contenterons d’énumérer les principaux ou ceux qui offrent quelque intérêt dans les opérations partielles du pied.

Les ligaments plantaires tarso-métatarsiens ne peuvent influer sur les résultats définitifs; leur solidité et leur disposition doivent être éiudiées en vue seulement *des manœuvres opératoires. Le tendon du muscle long-péronier latéral vient s’implanter en bas et en dehors de l’extrémité postérieure du premier métatarsien et renferme quelquefois, a la hauteur du cuboïde, un os sésamoïde plus ou moins volumineux.

Le tendon du muscle court péronier latéral prend \ son insertion sur la partie supérieure de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien ; en dedans de

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lui s’allache le tendon du muscle péronier antérieur.

La portion antérieure du tendon du muscle jambier antérieur s’implante en dedans et en bas de l’extrémité postérieure du premier os du métatarse.

Ces quatre tendons terminaux, qui agissent sur le pied en s’insérant au métatarse, dont les deux derniers sont fléchisseurs du pied sur la jambe, l’un en le dirigeant en dedans, l’autre en dehors ; dont les deux premiers sont extenseurs en élevant tous deux le bord externe, sont intéressés dans les opérations sur le métaiarse dans sa contiguïté avec le tarse, et méritaient d’être notés. Il en est de même du prolongement que le ligament calcanéo-cuboïdien envoie en passant par-dessus le tendon du long péronier latéral, au troisième et quatrième métatarsien.

Les ligaments cunéens n’ont pas, sous le rapport des changements apportés à la direction du pied par les opérations, une grande importance ; ils sont renforcés par l’expansion de la portion postérieure du tendon du muscle jambier antérieur, qui s’insère à la base du premier cunéiforme, et par un prolongement du tendon du muscle jambier postérieur qui se divise en trois portions, dont l’une se rend au côté externe du grand cunéiforme, l’autre au côté interne du troisième, et la dernière, plus considérable et plus courte , vient s’attacher en bas et en dedans du scaphoïde. Ce muscle étend le pied sur la jambe et élève son bord interne ; son tendon consolide les articulations cunéennes, et tend à maintenir rapprochées les parties inférieures et tranchantes du premier et du deuxième cunéiformes.

Les ligaments cunéo-scaphoïdiens et cunéo-cu~ boïdiens n’offrent à noter que leur solidité, de même • que les ligaments cuboïdo-scaphoïdiens et calcanéocuboïdiens supérieur et inférieur. Le ligament calcunéo-scaphoïdien, très-solide, divisé en deux faisceaux, I un interne, 1 autre externe, supporte la pesée que fait l’astragale sur les deux os auxquels il .s insère, et le ligament calcanéo astragalien, court et

résislanl, empêche 1‘astragale de Ldisseï- sm* le caicanéum.

L’apliculalion tibio-larsienne jiossède un ligament libio-lai'sien ou interne, large faisceau à fibres plus , longues en avant qu’en arrière, qui, de l’exirémiié , de la malléole tibiale, se rend à la partie interne de ^ l’astragale, et de la petite apophyse antérieure au calcanéum ; un ligament latéral externe, étroit, arrondi, très-fort, qui de la pointe de la malléole externe se porte à la partie supérieure et moyenne de la face externe du calcanéum; un ligament latéral externe antérieur situé au-dessus du précédent, s’attachant d’une |)arl à la partie antérieure de la malléole externe, de l’autre à la partie antérieure de la facette articulaire externe de l’astragale; enfin un ligament péronéo-tarsien postérieur, qui de l’enfoncement que présente la partie postérieure et interne de la malléole péronière, se rend à la partie posté- ■ rieure de l’astragale ; ce dernier est tendu, très-foi-t, ; et très-résistant. Le système ligamenteux de l’arii- , culation du pied avec la jambe est complété parles M ligaments péronéo tibiaux antérieur et postérieur, fl assujettissant les deux os l’un contre l’autre à la fl partie supérieure de la mortaise, et par le ligament .fl péronéo-tibial postérieur et inférieur, qui, passant I d’une malléole à l’autre, consolide la mortaise par fl ses deux extrémités. fl

Bien que ces détails anatomiques aient été déjà in- 9 diqués dans l’excellente thèse de M. Robert, et com- fl piétés par M. Sédil lot dans la dei nière édition de sa fl Médecine opératoire, nous avons dû revenir sur leur fl exposition, afin de faire mieux apprécier leur impor- fl tance, et parce que ces maîtres habiles ont semblé ne fl s’être préoccupés que de l’abaissement de la voûte plantaire antéro-postérieure par la diminution de longueur de sa partie antérieure, dans les opérations perpendiculaires à l’axe du [)ied.

Mais il résulte de leur étude, ce que l’expérience constate également, à savoir que, de toutes les opé-

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raiious sur le pied faites en avant de rarticulation tibio-tarsienne, il n’en est aucune, parallèle ou perû pendiculaire à la direction de cet organe, qui ne lui t fasse éprouver un double mouvement d’extension ii sur la jambe et de renversement en dedans, avecéléi vation ou déviation en dehors du bord externe ; il I faut en excepter, cependant, les opérations pratiquées I sur les métatarsiens médians.