A SON AXE

> Ablation des métatarsiens.

' L’extraction du premier métatarsien enlève, en efil fel, l’arc-boutant antérieur des voûtes antéro-postéi rieure et latérale : la première s’abaisse en avant, la

1 seconde latéralement en dedans; ce mouvement en bas et en dedans est limité par la tête du deuxième métatarsien, et mesuré seulement par la dilférence (I du volume de l’extrémité de ces deux os. On obser- £ vera même que l’excédant de longueur du deuxième n métatarsien sur le premier compense le volume de lî celui-ci ; car, dans la station debout, leurs deux ex- ) trémités reposent également sur le sol, et l’axe du li pied passe par une ligne conduite du milieu de l’artii culation tibio-tarsienne à la tête du deuxième métai tarsien. Les dispositions changent dans la marche, et la tête du premier métatarsien appuie plus que celle I du deuxième, surtout chez les personnes qui mar- I cheiii le pied tourné en dehors.

L’extraction simultanée du grand cunéiforme avec le premier métatarsien n’ajoute rien déplus à cette " disposition ; mais celle du premier métatarsien en ) même temps que du deuxième, l’exagère considéra- > blement: on l’accroît encore, si on enlève de plus le ' troisième os du métatarse. Ces résultats définitifs ne s’observent que loi’sque le malade, se levant, commence à faire usage de son membre, et ne sont bien

appréciables que lorsqu’il marche sans le secours de ; béquilles ; on voit alors la malléole interne faire une ' saillie plus considérable, le bord externe du pied se relever tandis que sa pointe se porte en dehors, et tout le membre inférieur obéir à un léger mouvement de rotation dans le même sens; la marche s’exécute < à la façon de celle des sujets cagneux ; le point d’appui et la rotation de l’extrémité du pied sur le sol se font, partie sur la base du lambeau qui remplace les métatarsiens enlevés, partie sur la tête du métatarsien le plus externe conservé, les autres ne participant que très-peu au contact sur le sol et au point d’appui.

Lorsqu’on intéresse le bord externe du pied, il semblerait que des phénomènes analogues et symétriques devraient se présenter. Cependant, lorsqu’on n’enlève que le cinquième métatarsien, le pied conserve à peu près sa rectitude ; mais, lorsque la mutilation est plus considérable, et qu’on ajoute à l'ablation du cinquième métatarsien celle du quatrième, on voit, avant que le malade ne se lève, et pendant que la cicatrice s’organise, les métatarsiens respectés s’incliner en dehors, et le bord interne du pied présenter, à l’union du premier métatarsien avec le grand cunéiforme, le sommet d’un angle sail- ' lant en dedans, ouvert en dehors, dont les côtés sont j représentés par le premier métatarsien, d’une part, et de l’autre par le bord interne du pied, à partir du ])remier cunéiforme jusqu’à l’extrémité postérieure du calcanéum. La rétraction du tissu de cicatrice semble être le point de départ de cette difformité, que la marche, s’exerçant comme dans le cas où on a enlevé les métatarsiens internes, tend à augmenter encore.

Souvent nous avons pu constater cette disposition dans les ablations nombreuses de métatarsiens soit internes, soit externes, que nous avons eu occasion do [iratiquer en Orient, à la suite de congélations ou de coups de feu.

DU PIED

li l.’incliiiaison en dehors des mélalarsiens internes I conservés, et par suite la relation sur le sol de l’ex- J frémi lé du pied s’exécutant dans la marche, en s grande partie sur le bord interne de l’organe, résul- J tat que la théorie n’était pas en droit de prévoir, a è été observée au plus haut degré chez un militaire il qui, voulant arrêter de la pointe du pied un boulet i paraissant à la fin de sa course, eut le quatrième et le n cinquième métatarsiens broyés. La gravité des accii: dents nous détermina à lui enlever ces deux os, et H nous employâmes le procédé de Béclard. l Les suites de l’opération furent d’abord des plus t simples; mais, à mesure que notre blessé guérissait, fç nous constations une inclinaison graduelle en dehors fl des métatarsiens laissés en place, inclinaison que déjà nous avions vue chez d’autres malades opérés l h la suite de congélations, et qui chez celui-ci fut

! portée au point de produire une semi-luxation de l’extrémité postérieure du premier métatarsien, favorisée sans doute par le peu de longueur du côté î: externe de la mortaise fournie au deuxième métatar- 9 sien par les cunéiformes.

; En modifiant la forme du squelette du pied par $ l’ablation du premier métatarsien, non-seulement r on diminue la base de sustentation, mais encore les i points d’attache de tendons et de ligaments qui assui rent la station et la marche en imprimant au pied les » mouvements qui l’appliquent solidement sur le sol i sous des inclinaisons diverses. Le tendon du long péronier latéral, la portion antérieure du tendon du Il jambier antérieur, les ligaments qui unissent cet os U au tarse et aux deuxième et troisième métatarsiens, 0 sont coupés ; et non-seulement la solidité du tout se ’• trouve compromise, mais l’action des muscles dont I les tendons ont été coupés éprouve des modifica- ^ lions par le changement survenu dans les leviers qu'ils font mouvoir.

Ainsi, la flexion du pied sur la jambe et l’élévation de son bord interne a [lerdu un de ses agents, en

même temps que l’extension et l’élévation du bord externe son agent le plus énergique. Ces mouvements ne sont pasannihilés, parce que lesextrémilés coupées des tendons contractent des adhérences avec les parties voisines, et, dans la station ou dans la marche, le long -péronier latéral ne tend pas moins à appliquer le pied sur le sol ou à l’étendre sur la jambe; mais, le point d’appui interne et antérieur delà voûte ayant été enlevé, cette action exagère éviilemment l’abaissement du bord interne du [)ied,et, par suite, la rotation du membre en dehors. Quand, à l’ablation du premier métatarsien, s’ajoute celle du grand cunéiforme donnant insertion au jambier antérieur, l’antagonisme que ce muscle oppose au long péronier latéral est complètement détruit, et la déviation est encore augmentée. Dans l’extraction des métatarsiens externes, les tendons du péronier antérieur et du court péronier latéral, en même temps que l’expansion du ligament calcanéo-cuboïdien sont coupés ; l’élévation du bord externe du pied, la flexion et l’extension sur la jambe, ont par conséquent diminué d’énergie, et néanmoins, par les raisons mentionnées plus haut, le pied prend une direction analogue à celle que lui impose la perle des métatarsiens internes.

Nous concluons de ce qui vient d’être dit, que les opérations partielles du pied, parallèles à l’axe de cet organe, et portant sur son bord interne, ont pour effet de renverser le pied en dedans en élevant son bord externe ; qu’il en est habituellement de même de celles qui intéressent le côté externe du pied quand on enlève les deux métatarsiens.

I IV. OPÉRATIONS PARTIELLES l>U PIED