OBSERVATIONS

Observation I. — Anévrisme diffus de la cuisse droite par blessure de l'artère fémorale. Incision de l’anévrisme. Ligature de la fémorale. Gangrène du pied. Amputation de la jambe au tiers supérieur. Guérison.

C... (Alfred), vingt-quatre ans, cultivateur-tuilier. Hôpital temporaire du Casino municipal de Biarritz, salle I J, n° 210.

À pris part à la bataille de la Marne avec le 68° régiment d'infanterie, et est blessé le 10 septembre, à vingt kilomètres de Sézanne.

IL reçoit une balle qui traverse successivement les deux cuisses : d’abord la cuisse gauche, causant une plaie en séton assez douloureuse, mais peu grave, qui suppura parce. qu’elle était infectée par des débris de vêtements, mais qui se cicatrisa assez rapidement.

Cette même balle traversa ensuite la cuisse droite à sa partie moyenne, causant une blessure beaucoup plus sérieuse. Elle pénétra dans la cuisse droite à sa partie interne au niveau de la gouttière de l'artère fémorale, au niveau de la partie interne de la face antérieure de la cuisse. Elle a croisé le bord interne du fémur pour sortir à la face postérieure de la cuisse. Cette blessure fut moins douloureuse que la première; mais elle saigna très abondamment, et en quelques instants, dit le blessé, sa culotte fut remplie de sang.

Blessé aux deux membres inférieurs,il tomba; deux camarades

lui retirèrent sa culotte, et lui serrèrent très fortement la cuisse PATNRARE :

droite avec une bande de toile que le blessé portait sur lui, ce

qui arrêta cette abondante hémorragie. Épuisé, il fut transporté

par ces mêmes camarades à l’'ambulance voisine, où on lui fit un pansement compressif. Amené le lendemain à Sézanne pour être évacué, son pansement est imbibé de sang, qui suinte d’ailleurs au-dessous. On applique sur ce premier pansement un deuxième épais et très serré. L’hémorragie s'arrête, et le blessé estévacué quelques heures après dans un train qui gagne le Midi. 11 est amené ainsi à Biarritz le 13 septembre, après avoir beaucoup souffert du long voyage, et du pansement très compressif. Il est envoyé à l'hôpital temporaire du casino municipal, où nous avons pu l’examiner. Son pansement est défait, ce qui provoque un soulagement notable au blessé; les plaies. superficielles sont petites; et ne laissent suinter qu’un peu de pus et de sang. On fait un nouveau pansement, beaucoup moins serré, mais cependant légèrement compressif, se réservant d'examiner de nouveau le blessé le lendemain.

Le lendemain, on constate qu'il s’est produit une petite hémorragie, le sang ayant souillé une partie du pansement. La température qui atteignait 39° est descendue à 37°,5. Par. la plaie de la face antérieure, plaie petite et arrondie, se produit un léger suintement sanguin, mêlé à un peu de pus. De plus

au niveau de la loge interne de la cuisse, à la face antérieure

des adducteurs, sé trouve une grosse tuméfaction qui fait bomber la région, et fait disparaître la trace de la gouttière fémorale. La peau est léscèrement tuméfiée, un peu œdématiée. De plus, la main appliquée sur la tuméfaction fait sentir des battements, synchrones du pouls artériel. Il pourrait donc s'agir d'un anévrisme artériel circonscrit, ce qui est peu vraisemblable, étant donnée la notion du traumatisme récent. On ne peut hésiter qu'entre un phlegmon de la cuisse et un hématome par lésion soit d’une veine, soit de l'artère fémorale. L'idée de phlegmon est écartée, les signes locaux et généraux étant trop marqués pour une aussi volumineuse collection de pus. Il s’agit donc d’un anévrisme diffus artériel, communi-

Pons

= Quant vraisemblablement avec l'artère fémorale, étant donné le siège de la blessure; c'est, comme nous allons le voir ce que .montra l'intervention.

. Opération le 16 septembre, par le D' Ravanier. Après anesthésie à l’éther, et l’aseptie habituelle, un garrot est placé à la partie supérieure de la cuisse. On faib une incision longue de quinze centimètres environ à la partie moyenne de la cuisse, au niveau de la gouttière de l'artère fémorale, et passant par l’orifice d'entrée de la balle. Après avoir incisé la peau, récliné la veine saphène interne, on tombe sur l'aponévrose superfi- . cielle, très friable, qui est distendue, ainsi que le muscle couturier. L’aponévrose est incisée, et Le couturier libéré au niveau de son bord supérieur et de son bord inférieur, ce qui permet de le récliner en haut et en bas. On tombe dans une vaste cavité formée par la gouttière fémorale. Le plan profond de cette poche est formé à sa partie interne par le petit, moyen et - grand adducteur, et à sa partie externe par le vaste interne, et la partie toute inférieure de psoas-iliaque. L’hématome était bridé en avant par l’aponévrose fémorale superticielle, soulevée par lui, et croisé de haut en bas, et de dehors en dedans par le muscle couturier; le tout recouvert par la peau.

Le sang avait fusé en haut jusqu’au niveau du triangle de Scarpa, eten bas jusque dans ie canal de Hunter.

Les caillots sont prudemment enlevés, ce qui permet d’apercevoir les organes importants de la région, qui traversaient cet hématome. La veine fémorale a été respectée. Mais l'artère fémorale a été sectionnée par la balle; ces vaisseaux, ainsi que leur gaine, sont macérés et très friables.

Une pince de Kocher est placée sur l’extrémité supérieure de Ja fémorale, au-dessous de la naissance de la fémorale profonde, L’extrémité inférieure ne pouvant supporter une ligature est disséquée sur sept ou huit centimètres, coupée, et une deuxième pince à forcipressure est placée sur l'extrémité inférieure, un peu au-dessus de la naissance de l'artère grande ancestomatique.

On enlève ainsi environ sept à huit centimètres de l’artère fémorale superficielle. On constate que l’artère fémorale est intacte. Le

garrot est enlevé. Quelqués pinces sont placées sur de petites artérioles ou veinules qui saignent. On remplace les pinces par de solides ligatures au catgut. On réunit la moitié supérieure de la plaie par quelques crins de Florence, après y avoir placé, un drain et des mèches de gaze, eton fait dans le reste de la plaie un pansement combpressif. Le malade est replacé dans son lit, et reçoit une piqûre de morphine. Le pansement, laissé en place jusqu’au lendemain n’amène comme incident qu’un peu de fièvre. L'hémostase est parfaite, mais il reste une cavité profonde, suppurant abondamment.

Le 20 septembre on fait un lavage iodé, qui amène une amélioration, et est renouvelé le 21 et le 22 septembre.

Le 24 et le 26 septembre, lavage à l’eau oxygénée pure et pansement à l’eau oxygénée.

La plaie continuant à suppurer, malgré un début de cicatrisation, on fait le 28 septembre un pansement à l’acide phénique qui provoque une diminution sensible de l'infection.

Le 1° octobre et le 3 octobre on renouvelle ce pansement.

La plaie ne suppure plus; la large cavité qui se trouvait dans le couturier s’est progressivement comblée. Depuis plusieurs Jours déjà, ce muscle est presque complètement recouvert par le processus de cicatrisation.

Mais, dès les premiers jours qui suivirent la ligature de la fémorale superficielle, le pied droitétais nettement moins chaud que le gauche. On fit autour du pied et de la’ jambe un épais pansement ouaté qui maintint la température du membre. Quelques douleurs se firent sentir. Enfin les orteils se couvrent de plaques noirâtres, fines, sèches, qui s'étendent, gagnent le pied, jusqu'au niveau de l’articulation tibio-tarsienne, respectant cependant le talon. Le pied est complètement froid et provoque d'assez vives douleursiau blessé.

Au début d'octobre, le pied est presque complètement gangrené (gangrène sèche maintenue sous pansement aseptique). Un sillon de délimitation semble se faire un peu au-dessous de l'articulation tibio-tarsienne, selon une ligne passant sur le dos du pied, juste au-dessus de la tête astragalienne, et entourant

le pied, en respectant le talon. Mais jusqu'au-dessus des malléo'es, la jambe est tuméfiée,et présente de la lymphangite, qui fait hésiter sur l'arrêt à ce niveau du processus gangréneux. Pendant tout ce temps, la température oscille autour de 38 degrés.

L'amputation s'impose. On ne peut discuter que le niveau. Pour trouver des tissus sûrement à l’abri de la gangrène menaçante, il faut remonter jusqu’à la partie supérieure de la jambe. L'amputation classique est faite au tiers supérieur de la jambe par le D° Ravanier, selon la méthode classique à lambeau : externe. Un garrot a été mis au cours de l'intervention au-dessus du genou, mais peu serré, pour ne pas détruire inutilement les frêles anastomoses chargées d'assurer la nutrition du reste de celte jambe. Au cours de l'opération, les muscles nous parurent un peu exsangues, peu irrigués,ce qui nous fit craindre la PSS

bilité d’une amputation secondaire plus élevée.

Mais il n’en fut rien. On refit des pansements le 4 et le 11 octobre, qui montrèrenit un lambeau bien vivace.

Le 12 octobre, on enlève le drain, mis lors de |’ Ann et on fait un pansement sec.

Le 13 octobre, il faut enlever quelques fils qui ont suppuré

et tendent à couper la peau qu'ils maintiennent.

On fait des pansements semblables les 15, le 17» “195 5 2T 00 tobre.

Le 22 un des angles de la plaie laissant couler un peu de pus est écarté et drainé. A part ce petit incident la guérison est assurée à brève échéance.

Quant à la plaie de la cuisse, elle est presque compiètement cicatrisée. Elle est réduite à une plaie longue de dix à douze centimètres, large de trois, dont le fond est couvert de bourgeons rouges et fermes, qui étaient exubérants mais qui, cautérisés au nitrate d'argent, laissent présumer une cicatrisation prochaine, et de bonne qualité.

Un accident tout à fait étranger à la blessure de la cuisse avait amené de la fièvre depuis cinq ou six jours. Au niveau des trois premières molaires supérieures droites s'était formé un

abcès très douloureux avec œdème de la joue, et de la paupière inférieure droite. La guérison survint en quelques jours par l’ablation des trois premières molaires droites.

Observation II. — Anévrisme diffus traumatique de Ja

jambe gauche, par blessure de la tibiale postérieure et de la péro-

nière. Fracture du péroné. Incision de l’anévrisme. Ligature des artères. Guérison.

V.. (Stanislas), vingt-huit ans, manœuvre, 65° régiment d'infanterie, hôpital temporaire du Casino municipal de Biarritz. Salle B, n° 54. |

Le blessé prend part avec le 65° régiment d'infanterie à la bataille de la Marne. Au cours d’un combat violent, auprès de Sézanne, il est blessé le 7 septembre matin, par quatre balles. L'une pénètre au niveau de l’omoplate droite pour sortir dans la région deltoïdienne, faisant une plaie en séton. ‘

Une deuxième traverse la cuisse gauche d’avant en arrière.

Une troisième atteint le talon droit.

La quatrième traverse la jambe gauche.

Mais les trois premières balles ne font que peu de dégâts, et les plaies qu’elles ont provoquées ont guéri sans incident, et sans laisser de séquelles.

La dernière, au contraire, occasionna des troubles beaucoup plus graves, malgré sa bénignité apparente du début. Nous ne nous occuperons que des blessures qu’elle provoqua. Elle a

pénétré à la face externe de la jambe gauche, à sa partie moyenne, au niveau du péroné qu’elle a fracturé. Elle s’est

dirigée un peu en arrière à peu près horizontalement, a passé derrière le tibia pour venir sortir à la face interne de la jambe.

Quand il reçut cette balle, le blessé portait une guêtre, qui lui serrait la jambe. Elle fut traversée en dedans et en dehors, et par ces orifices, le sang sortit en jet. Le malade enleva sa guêtre et la remit, ce qui supprima le parallélisme des orifices de la guêtre et de la jambe, et arrêta l’hémorragie. L’après-midi,

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le blessé fut pansé sur place, par des infirmiers allemands, qui lui firent un pansement compressif; puis relevé le soir par l’ambulance allemande, on lui fait de nouveau le lendemain un pansement occlusif et compressif. Mais au bout de deux jours, nos troupes ayant avancé rapidement, les Allemands, obligés de reculer, doivent évacuer cette ambulance. Ils font lever tous les blessés, et les font partir à pied ; ils laissent sur place ceux qui ne peuvent marcher. C’est ainsi que notre blessé, ne pouvant se tenir sur sa jambe gauche, est abandonné, et recueilli le soir mème par l’ambulance française venue s'installer à Sézanne. Il reste quelques jours à l’ambulance; son mollet gonfle et est douloureux; mais les plaies provoquées par l'entrée et la sortie de la balle se referment progressivement, en suppurant un peu, et en amenant un petit décollement tout superficiel. L’état du blessé est jugé peu grave, et il est envoyé à Biarritz le 13 Septembre. :

Le trajet qui dnra plus de deux jours fut très pénible pour le blessé, qui a beaucoup souffert de sa jambe. A son arrivée, il est envoyé à l'hôpital temporaire de l'hôtel d’Angleterre. À ce moment (nous a dit le médecin aide-major qui le soignait), la jambe semblait présenter un phlégmon, peu marqué d’abord, mais qui augmente les jours suivants. La jambe était très augmentée de volume, le mollet tendu.

Spontanément, le malade éprouvait une sensation de douleur gravative, exagérée par la pression, et transformée en vives douleurs par les mouvements imprimés à la jambe. La jambe était œdématiée au niveau des malléoles; la peau était tendue, rouge, et luisante au niveau du mollet. Il n'y avait pas de fluctuation. Tout semblait donc faire croire à un phlegmon de la jambe à sa période congestive, et en voie de suppuration. Quant aux plaies d’entrée et de sortie de la balle, elles étaient réduites à l’état de petites cicatrices laissant parfois sourdre un peu de pus. Le traitement qui s’'imposait fut suivi: pansements humides chauds souvent renouvelés.

L'état resta à peu près stationnaire pendant une dizaine de jours. Puis la jambe augmenta encore de volume, devint plus