CONSIDÉRATIONS THÉRAPEUTIQUES ET PRONOSTIQUES

Nous venons de voir combien le diagnostic d'ané-

yrisme diffus traumatique est quelquefois difficile avec

un phlegmon, puisque sur les quatre cas que mous

rapportons, l'erreur a été commise trois fois, et que

ce n’est que l’incision de ce prétendu phlegmon qui

a permis de faire le diagnostic.

Le foyer une fois incisé, il ne s'écoule pas de pus,

mais simplement quelques caillots; puis un jet de sang

vient affirmer le diagnostic. et l'erreur commise.

D'ailleurs cette erreur est peu grave, puisque l'incision

est le premier pas de l'opération curative.

Si au contraire, on a fait. le diagnostic d'anévrisme

diffus, comme le point capital de l'intervention consiste

" - s . . 1: . / »e + ÿ à lier l'artère qui saigne, l'incision sera l’incision type

de la ligature de cette artère. Mais beaucoup plus lon-

gué que pour une ligature normale, elle atteindra et

dépassera même 19 centimètres.

L'intervention consiste, en effet, tout d’abord, après

avoir arrêté la circulation du membre par un garrot, à ouvrir largement le foyer de l’épanchement sanguin et à aller chercher les deux extrémités de l'artère lésée. Elle révèle l’état des muscles et organes qui traversent la cavité et que nous avons déjà étudié plus haut. Nous n’y reviendrons pas.

La recherche des deux extrémités de l'artère est chose souvent très pénible, car les rapports anatomiques ont été complètement modifiés par l’épanchement sanguin, qui à dissocié les muscles. De plus, comme nous l'avons déjà dit, artère et veine sont macérées, peu reconnaissables et quelquefois même, si la lésion cansée)pas le projectile est plus importante, veines et nerfs ont éte lésés et manquent comme points de repère. Cependant, lorsqu'ils persistent, les nerfs sont en général peu modifiés dans leur aspect et sont ainsi des points de repère précieux.

En tout cas, quelque difficile que cela soit, il faut rechercher le paquet vasculaire, ouvrir largement la gaine des vaisseaux, si elle persiste encore et si on peut la reconnaître. Isoler les deux extrémités de l’artère et poser sur chacune d'elles une pince à forcipressure. |

Si les extrémités de l'artère sont introuvables, il suffit de desserrer un peu le garrot pour voir le sang jaillir par l’orifice béant de l'artère. Il est alors facile de la pincer.

L'artère principale étant pincée à ses deux extré-

mités, que doit-on faire? La question de la suture

nr es

artérielle ne se pose pas ici, car on est dans de très mauvaises conditions pour la prätiquer. D'abord, comme nous l'avons déjà dit, l'artère macérée, infiltrée ne Supporte souvent même pas une ligature et à plus forte raison une suture.

De plus, une vaste cavité que l’on vient de vider de caillots est tellement prédisposée à l'infection que l'on ne peut pas tenter une suture aseptique, même si l'état anatomique de l'artère le permettait.

L’artère vient d'être pincée, que faire? Lier ses deux extrémités. Disons d’abord qu'il faut avoir soin, si possible, de la lier en lui laissant le maximum de

branches collatérales, qui seront des voies de dériva-

tion précieuses, chargées de suppléer l'artère princi-

pale du membre. Cependant, pour éviter des hémor-.

ragies secondaires fort graves et qui peuvent être mortelles, il faut s'assurer que les extrémités artérielles

que l’on lie sont de résistance suffisante pour sup-

porter une ligature ; sinon, il faut réséquer les par-

ties de l'artère qui.sont de mauvaise qualité et placer les fils en tissu sain.

De plus, nous croyons qu'il vaut mieux dans ces cas ne pas placer de ligatures et laisser les pinces à demeure dans le pansement pendant quarante-huit heures, comme on fait dans l’hystérectomie vaginale. Cette méthode qui a été employée dans trois sur quatre de nos observations a l'avantage, tout en assurant un drainage parfait, de diminuer la durée de l'intervention

et de ne pas laisser dans une plaie qui a tendance à

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s'infecter des ligatures, qui seront elles-mêmes des

points morts, sources d'infection... et d'hémorragie

secondaire.

De plus en laissant pendant trois jours des pinces à

demeure, entourées d’un bon tamponnement, on assure

par ces pinces un bon drainage de la cavité de l’héma-