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complètement, il se produit un hématome, mais le cours du sang peut être encore en partie possible dans le bout inférieur de l’artère. C’est donc là seulement un signe de présomption, mais non de certitude.

Quelquefois, on observe de la fluctuation, mais le foyer est généralement trop tendu pour que ce signe soit nettement perçu et de plus, les caillots s’y prêtent moins qu’une collection liquide.

Il existe un autre signe, sur lequel on a voulu fonder beaucoup d'espoir, pour permettre le diagnostic : la poche est souvent animée de battements perçus en appliquant la main à plat sur le membre. De plus, il existe parfois de l'expansion, comme dans les anévrismes circonscrits. Mais, pour que ce signe existe, il faut que l’épanchement soit superficiel, peu volumineux et peu tendu.

En effet, il manque toujours, comme nous avons pu le remarquer, dans les gros épanchements, très tendus (obs. Il). En réalité, les battements et l'expansion de la poche sont un signe des plus inconstants, souvent absent d’ailleurs, puisque sur quatre cas, nous ne l'avons rencontré qu'une fois (obs. I, anévrisme diffus de l’artère fémorale).

De plus, c’est souvent un signe infidèle, car une collection liquide, purulente, d’origine tout à fait différente et sans aucun rapport avec une lésion artérielle, peut venir au contact de l'artère principale du membre, et si elle a des « conditions hydrauliques » convena-

bles, elle peut être animée de battements. (Il suffit

LANGE les

qu'elle soit de volume assez peu considérable et de tension moyenne, inférieure toutefois à la pression artérielle).

Il peut donc être très difficile au début de reconnaître un anévrisme diffus, ét de le diagnostiquer d’un phlegmon à la période de congestion, surtout s’il n'y a pas de battements, ni de fluctuation. Seul le siège anatomique de la blessure peut faire penser parfois qu'il existe une lésion artérielle. Cependant, il est un groupe de symptômes qui ont peut-être plus de valeur. C'est l’état général. Un blessé qui aun phlegmon volumineux de la cuisse au début, à la période de congestion, a une température élevée, voisine de 4o°, et est dans un état de prostration témoignant d’une infection aiguë. Au contraire, le blessé qui a un épanchement

sanguin non infecté a une température peu élevée, et

l'état général semble être beaucoup trop bénin, com-

paré à l’état local du membre lésé. Mais ce n'est pas encore là un signe de certitude absolue, car, d’une part le blessé peut avoir une température élevée pour une autre raison que son épanchement sanguin, et, d'autre part, cet épanchement peut, dès les premiers jours s'infecter, et l'artère être ouverte dans un foyer suppurant.

Les signes de début persistent lorsque l’anévrisme diffus est nettement confirmé, mais d’autres signes viennent se surajouter, qui sont loin d'éclairer le diagnostic, puisqu'ils sont presque tous communs avec

le phlegmon. La tension augmente, tandis que le

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membre devient plus douloureux. De plus, l’œdème apparaît d'abord au niveau du segment de membre dont l'artère est lésée. C’est un œdème mou, gardant l’empreinte des doigts. Mais il ne se produit que si l’épanchement est suffisamment profond pour ne pas atteindre le tissu cellulaire sous-cutané, et si sa tension n’est pas trop élevée. | Au contraire, les épanchements de sang, volumineux, emplissant tout un segment de membre, tendus, ne s’accompagnent pas d'œdème au niveau de l’anévrisme. La peau est luisante, tendue, rougeûtre; on aperçoit un lacis veineux augmenté de volume, les signes ont la même valeur que l’æœdème. | D'ailleurs, au-dessous de l’hématome, au niveau des malléoles par exemple, s’il s’agit d’un anévrisme diffus du membre inférieur, existe un œdème mou, non l inflammatoire, dont la nature et la pathogénie sont tout à fait différentes de celni qui voisine la lésion. C’estun œdème par compression veineuse, dû à ce que les veines qui traversent la cavité de l’anévrisme sont comprimées par l'épanchement sous pression; la circulation veineuse est partiellement ou totalement interrompue..

Ajoutons que lesfilets nerveux sont eux aussi irrités, et sources de névralgies et de troubles de nutrition. Il est fréquent en effet de constater, avec des douleurs, des zones d’anesthésie ou d’hypoesthésie plus ou moins

étendues, correspondant au territoire du nerf inté-

Le

resse.

L'état général s’altère. La température se maintient

au-dessous de 38°.

Un fait est à signaler, c’est la grande durée de l'évolution ; alors qu’un phlegmon, dans les mêmes conditions, viendrait s'ouvrir à la peau en peu de jours, un épanchement sanguin, même non complètement aseptique, dure des semaines dans le même état. Mais ce n'est pas là une raison pour temporiser lorsqu'on aura fait le diagnostic d’anévrisme diffus; au contraire, il est exceptionnel que la guérison survienne spontanément, sans une complication grave, et il n'y à qu'une intervention hâtive qui puisse préserver d’une de ces complications, qui sont l’évolution normale de l’ané-

vrisme, abandonné à lui-même.

L’infection de l’hématome est en effet chose fréquente. Les voies d'infection en sont nombreuses : d’abord, la collection communique parfois encore par un petit trajet avec les orifices d'entrée et de sortie du projectile, plaies infectées, toujours suppurantes, et qui sont une première cause évidente d'infection pour

l’épanchement sanguin.

De plus, le projectile a souvent introduit profondément dans le membre des corps étrangers les plus divers. Outre le projectile lui-même, qui peut être resté, il a amené avec lui des débris de vêtements infectés et souillés de terre, très septiques, de la terre, des pierres... Ce sont là des causes d’infec-

tion certaine. Aussi dans ces cas, l’anévrisme diffus,

MONS Ve

après une courte période d'évolution subaiguë, évolue d'une façon aiguë comme un phlegmon. si

La deuxième complication, la plus à craindre et la plus grave, car l’intérvention n’y remédie pas (puisqu'elle consiste à lier l'artère) est la gangrène, causée par l'arrêt de la circulation du membre. Les extrémités se refroidissent, et d’abord douloureuses, deviennent bientôt insensibles. Il y a de l’anesthésie. Des plaques de sphacèle apparaissent d'abord sur les doigts ou les orteils, elles s'étendent, semblant les coiffer en doigt de gant, pour gagner progressivement le pied, la main et souvent le segment de membre sus-jacent.

. Un sillon d’élimination se forme au bout d’une huitaine de jours généralement. C’est la séparation entre « le mort et le vif ».

Il s’agit d’abord d’une gangrène sèche, aseptique, qui maintenue sous pansement aseptique, peut ne pas s’infecter. Mais la région sphacéiée reste peu de temps

habituellement dans cet état. En effet, nous avons signalé déjà qu’il existait souvent de l'œdème dans tout le membre par compression veineuse.

La gangrène sèche se transforme ainsi très facilement en gangrène humide, du plus mauvais pronostic. En effet, parallèlement, l’état général s’altère ; la température monte ; le malade prend une teinte subictérique ; il est prostré et profondément intoxiqué par les résorptions de tous les produits toxiques formés

i à 14 LA IT 0 au niveau de son membre sphacélé. L'évolution fatale

est la règle, si on n’est pas intervenu.

Mais aujourd'hui, comme nous le verrons plus loin, oh n'attend pas si longtemps pour intervenir d’une part sur l’anévrisme diffus lui-même et éviter les com-

plications secondaires, si possible, et d'autre part, si

on n’a pas pu empêcher ces complications de se pro-

duire, chacune d'elles réclame un traitement chirurgical spécial.

Il est encore un point que nous voudrions élucider. Nous n'avons eu en vue, dans cette description, que les anévrismes par lésion artérielle immédiate. Mais un tableau clinique semblable peut se rencontrer dans les hémorragies secondaires compliquant un abcès ou phlegmon et dues à l’ulcération d’une artère par le processus infectieux, ou bien à la blessure secondaire d’une artère par un corps étranger resté à son contact et l'ayant ouverte secondairement par infection. Le même tableau clinique évolue à partir du moment de

l'ouverture de l'artère.

Kris é