INTRODUCTION

La chrirugie de guerre diffère tellement de ce que nous avons coutume de voir dans les services de chirurgie des hôpitaux, que l’on est en réalité un peu surpris au début de rencontrer en si grand nombre des cas que la pratique courante ne font qu’insuffisamment connaître. Certes les grands principes chirurgi. caux persistent; mais la nature des blessures d’une part, — et d'autre part les réactions du blessé, et le milieu où il se trouve, créent des conditions toutes nouvelles, pour lesquelles une certaine adaptation s’impose — qui, en effet pourrait de prime abord, émettre un pronostic certain pour telle plaie causée par une balle, alors qu’il n’en a jamais rencontré de semblable? Cette adaptation se fait très vite, certes, mais certaines remarques nous paraissent indispensables.

Le premier fait qui frappe est le suivant : toutes les

plaies ou blessures que nous avons rencontrées dans

les hôpitaux de Biarritz ont été causées par balle ou par éclat d’obus. Par contre, nous n'avons vu aucune plaie par arme blanche. Sans doute le corps à corps est chose rare, et les combats à la baïonnette sont beaucoup moins fréquents que les combats d'artillerie ou les tirs d'infanterie. De plus, les plaies par arme blanche sont souvent plus graves que celles causées par des balles, et les blessés me peuvent être évacués dans des hôpitaux aussi éloignés de la ligne de combat que les formations de Biarritz. Il faut cependant constater leur rareté, car il est certain qué la baïonnette ne fait pas toujours des blessures très graves ou immédiatement mortelles.

Un deuxième point mérite de retenir l'attention : c’est la fréquence des plaies infectées. Tous les blessés que nous ayons eu à soigner à Biarritz, même les moins gravement atteints, avaient de la fièvre, plus ou moins élevée, selon la nature de la blessure; mais c'est là un fait constant. Les causes en sont multiples : d’abord les blessures, surtout celles qui sont provoquées par des éclats d’obus, ont presque toutes été souillées de terre, ou de débris quelconques de vêtements. De plus, l'encombrement des services de première ligne oblige souvent à faire des pansements sommaires. Enfin, le transport des blessés si nombreux, parfois dans de mauvaises conditions, sont des causes multiples, mais inévitables, qui favorisent l'infection.

D'ailleurs, après quelques jours, quelquefois même

vingt-quatre heures d’un traitement rationnel, mais )

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qui ne peutse faire que dans un service calme, éloigné des inquiétudes du front du combat, une amélioration rapide se produit; au bout de quelques jours, en effet, nous voyons descendre à la normale les températures de presque tous nos blessés fébricitants. Aussi, croyonsnous qu'il y a avaniage à évacuer le plus rapidement possible en arrière les blessés qui ne sont pas tout à fait non transportables.

D'ailleurs, jusqu'à leur cicatrisation complète, toutes les plaies suppurent, souvent malgré les soins d’aseptie et d'antiseptie les plus minutieux. Les causes en sont, d’abord la nature même des blessures ; les plaies d’entrée et de sortie d’une balle qui a traversé un membre tendent à se cicatriser souvent en quelques jours, alors que le trajet contient encore des corps étrangers ou débris de vêtements. Ces corps étrangers sont, en effet, d’une très grande fréquence. Ce sont d’abord les balles ou éclats d’obus qui arrivent souvent à s’enkyster et à ne causer aucun désordre, s'ils n’atteignent pas un organe essentiel, une artère ou un nerf. Mais souvent, ils s’accompagnent de pénétration dans le trajet provoqué par le projectile, de terre ou de débris de vêtements. La présence de ceux-ci, non perçue à la radiographie est presque impossible à diagnostiquer, et cependant ils entravent l’évolution normale d’une plaie d'apparence bénigne par une suppuration persistante que rien ne justifie de prime abord. C’est sur ce signe que nous nous basons pour admettre la probabilité de

leur existence. Aussi nous débridons et curettons sys-

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tématiquement toute plaie qui, traitée par les antiseptiques habituels, n’a pas une tendance rapide vers la guérison. D'ailleurs les corps étrangers que l’on peut trouver dans une plaie sont des plus variés : outre les projectiles, nous avons retiré des pierres, des boutons de éulotte entiers ou brisés; dans un phlegmon de la cuisse, on trouva les débris de la montre du blessé, qui avait été brisée par une balle.

Dans un milieu aussi infecté, il est bien difficile de faire de la chirurgie aseptique. Salle de pansement et salle d'opération sont tous les jours souillées de pus, et il faut employer les soins les plus minutieux pour arriver, après une amputation, par exemple, à ce que la température du blessé ne dépasse pas 38° les jours qui suivent l'opération. Aussi, ‘est-on souvent obligé d’user plus largement des antiseptiques que dans la pratique habituelle de la chirurgie. L’acide phénique est abandonné par la plupart des chirurgiens, mais avait rendu de précieux services dans les dernières guerres où l'infection et toutes ses complications graves, étaient plus redoutables qu'aujourd’hui. Nous avons constaté dans un grand nombre de cas son action plus heureuse que les autres antiseptiques couramment employés : eau oxygénée, teinture d'iode ou lavages iodés, en particulier dans les plaies anfractueuses.

Un autre antiseptique nous a parfois donné d’excellents résultats ; c'est l’éther. Employé dans les périto-

nites avec grand succès, il était logique de l'essayer

dans les vastes cavités se drainant mal, par exemple dans les foyers de fracture compliqués de cuisse, qui suppurent si longtemps. Nous en avons souvent retiré grand profit.

Nous ne voulons aucunement rappeler des règles trop connues du traitement des blessures de guerre; nous ayons tenu seulement à signaler quelques remarques sur certains points particuliers, qui nous ont paru intéressantes. Nous ne voulons pas davantage faire une statistique des cas que nous avons observés. Des statistiques semblables seront faites de toutes parts après la guerre, et beaucoup plus fructueusement qu'aujourd'hui, puisque-le nombre des cas observés aura été beaucoup plus considérable. Certains faits frappent cependant en parcourant les salles de blessés;. c'est, parmi les blessures graves, la grande fréquence des fractures. Les plus fréquentes sont de beaucoup les fractures dé cuisse. Puis viennent les fractures de jambe et de l’'humérus. Mais toutes sont des fractures compliquées, infectées, qui ont nécessité des draïnages et suppurent!!! Comme cela est éncore différent des fractures habituellement rencontrées, qui sont toutes fermées et exceptionnellement compliquées. Les plus graves nous semblent être les fractures de jambe, qui nécessitent parfois l'amputation, et aussi les fractures de cuisse. Les fractures de l’humérus se consolident généralement assez rapidement après immobilisation. Quant aux fractures du fémur, Les plus

fréquentes de beaucoup, elles semblent aussi, de

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prime abord, les plus graves, car la blessure est en général accompagnée d’un foyer difficile à drainer. Mais si on a soin de drainer largement le foyer de fracture et de lutter contre la rétraction des muscles, qui entretient l'infection et menace de provoquer un raccourcissement, on constate que le pronostic n’est pas si mauvais qu'il peut le paraître au début. Nous n'avons, en effet, pas vu une seule amputation pour fracture de cuisse. Cependant à côté de consolidations correctes en un mois et demi, dans des cas graves, nous en avons eu d’autres, qui vicieusement consolidées provoquaient un raccourcissement notable. :

Après l’ablation des esquilles et des corps étrangers, si la suppuration est abondante ou la fracture facile à maintenir, on peut se contenter d’une immobilisation dans une gouttière. Mais nous avons obtenu de meilleurs résultats avec les appareils à extension, etle plus simple nous semble être aussi le meilleur, l'appareil en diachylon de Tillaux. Son application est des plus rapides et des plus simples et convient tout à fait en ce moment.

Ajoutons que l’évolution de ces fractures à foyer ouvert suppurant, chez des malades infectés, dont l’état général décline, soulève un des problèmes qui nous a paru des plus délicats, car sa solution peut être grosse de conséquences : quand faut-il amputer en cas de fracture ? Nous croyons qu'il faut être très prudent et qu'il vaut mieux être temporisateur, car nous avons

vu plusieurs cas, que nous croyions voués à une ampu-

tation cértaine, s'améliorer après des traitements certes longs et pénibles (incisions et larges drainages), mais en tout cas s'améliorer et mener les blessés, non à une guérison intégrale, mais à une consolidation acceptable. ne |

Enfin, il est un problème qui se pose tous les jours, à tous les médecins : faut-il enlever une balle ? Ii est classique d'admettre qu'il faut l'enlever si elle est cause de complications par l'infection qu’elle provoque, par sa situation gênant le mouvement d’une articulation, ou le voisinage d’un organe important qu’elle pourrait léser. C’est, nous semble-t-il, la conduite à tenir, et nous croyons qu'il ne faut pas les rechercher inutilement; car même avec de bonnes radiographies, donnant sa situation exacte, semble-t-il, il arrive très souvent qu'un projectile reste introuvable. Chercher une balle est aussi difficile que chercher un fragment d’aiguille enfoncé dans la main...

Nous ne voulons pas nous étendre sur les autres blessures que nous rencontrons. Elles sont des plus variées et nous n'avons pas l'intention de les systématiser. Disons cependant, que nous avons eêu de nombreuses pleurésies purulentes et que la pleurotomie avec costotomie nous a donné ses résultats heureux habituels, dans des cas qui pouvaient paraître désespérés.

Un autre point retiendra encore notre attention, c'est l’éclosion fatale des cas de tétanos, comme au

cours de toute guerre. Il est un fait qui nous a frappé,

c'est que tous les cas de tétanos que nous avons observé provenaient de la bataille de la Marne (trains ayant évacué l'hôpital de campagne ds Sézanne). Nous n'avons pas observé de tétanos parmi les soldats blessés au cours des combats de l’Aisnè ou du Nord. Faut-il invoquer l'influence régionale et les plaines de la Marne sont-elles particulièrement infectées du bacille de Nicolaïer ?

Quoiqu'il en soit, le sérum antitétanique à très haute dose (environ 300 cent. cubes), dont une partie intrarachidienne, nous a donné des résultats heureux. Maïs nous avons surtout à nous louer de la méthode de Bacelli (injections intramusculaires d'acide phénique). Nous employons une solution d’acide phénique à 2 p. 100 cocaïnée ; les piqûres ne sont pas douloureuses et très bien supportées par le blessé, bien que nous soyons arrivé dans un cas, à injecter 20 centimètres cubes journellement et même plus.

Ce ne sont là que des remarques peut-être un peu décousues ; mais nous n’avons pas voulu les ériger en statistiques, car des statistiques fructueuses ne doivent porter que sur des milliers de cas, et ce n’est qu'après la guerre qu’elles pourront être faites.

Cependant, nous voulons rapporter les cas d’anévrismes diffus traumatiques, que nous avons observés. Ce sont des observations relativement rares en chirurgie et on ne les observe avec quelque fréquence qu'en temps de guerre,

Les cas que nous avons pu rencontrer ont été sériés,

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