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un calcul prostato-vésical, dont l'existence a été mise hors de doute par Vidal (de Cassis).

Bien moins fréquents et parfois d’un diagnostic presque impossible, même pièces en main, par la recherche de la situation du noyau d’origine, nous mentionnerons les calculs de cette dernière variété au paragraphe concernant les calculs vésico-uréthraux; le chirurgien devant intervenir de la même façon, qu'il s’agisse d’un calcul vésico-prostatique où inversement.

CALCULS PROSTATO-MEMBRANEUX. — Nous avons dit qu’un calcul de l’urèthre subissait l'influence de la résistance passive des tissus et qu'il reproduisait d'autant plus fidèlement la région dans laquelle il a acquis son développement, que cette résistance a été plus forte ; c’est encore vrai ici, où nous voyons l'extrémité prostatique du Calcul, ordinairement peu volumineuse, lisse, portant quelquefois l'empreinte de la prostate qui l’a bridé dans son accroissement, contraster avec l'extrémité développée dans la portion membraneuse, plus volumineuse, ovoide, rarement lisse, plutôt chagrinée, rugueuse, irrégulière,

La forme d’un calcul prostato-membraneux est, en général, elliptique, à grand axe parallèle à celui du canal. Celui que présente M. Sentex, dans son observation, est ainsi allongé et ovoide, ilest, de plus, bombé à sa face inférieure et excavé en haut pour le passage de l’urine : Sentex (L). J. de méd. de Bordeaux, 1885-6, déjà cité): nous allons la résumer, e

J. R., 25 ans, employé de chemin de fer, entre au mois de mai 1886, à l'hôpital St-André, à Bordeaux, pendant le séjour de M. Sentex. Le malade, ayant une blennorrhagie, fut atteint de rétrécissement à la suite d'une violente cautérisation faite

avec le porte caustique de Lallemand, paraît-il, Trois ans après, il commença à souffrir au niveau du périnée, ce fut d’abord une simple gêne qui se transforma en sensation douloureuse. R... constata en même temps, à ce niveau, l'existence d’une grosseur peu volumineuse, mais cependant assez sensible au toucher,

Cette grosseur augmenta insensiblement, gène de la miction qui se fait en bavant, coït douloureux, émission de sperme presque impossible. Le malade avait fini par faciliter l’une et l’autre de ces fonctions en introduisant le doigt dans le rectum et en poussant en avant ces liquides qu'il sentait fort bien retenus en arrière, de la grosseur qu'il portait au périnée.

La douleur s’exagérant et la santé du malade s’altérant, R.. entre à l’hôpital.

Examen. — Région périnéale presque entièrement occupée par une tumeur de forme allongée, très-dure, très-résistante au toucher, et peu douloureuse à la pression. Tissus de couleur normale, il ne paraît pas y avoir d’adhérences entre ceux-ci et les parties dures situées plus profondément.

Par le toucher rectal, on apprécie mieux la dureté de cette tumeur et on arrive sur son extrémité supérieure mousse et arrondie. Rien dans le bas-fond de la vessie.

Rétrécissement au niveau de la portion bulbeuse et au commencement de la portion membraneuse, admettant une sonde n° 14 de la filière métrique. Sensation du corps étranger en contact avec la sonde métallique. On chemine péniblement vers la vessie, en suivant la paroi supérieure de l’urèthre et probablement la rigole du calcul ; rien dans la vessie. Diagnostic : calcul contenu dans les portions membraneuse et prostatique du canal. Le volume et le siège du calcul imposaient la boutonnière périnéale.

Opération. — Un cathéter cannelé étant placé dans l’urèthre, incision de 3 centimètres sur la ligne médiane du périnée, couche par couche jusqu’au canal, Ponction du canal sur le cathéter, introduction, par la boutonnière, d'une sonde cannelée entre la paroi du canal et le calcul. Appuyant la sonde, la rainure en bas sur la ligne

médiane de la face inférieure du canal, on fend celui-ci sur une longueur de 2 cent. 1/2environ. Rien de particulier. On voit le calcul entre les lèvres de la plaie écartées ; d'une friabilité extrême, on ne peut le saisir solidement et la pince ne ramène que des débris ; le calcul usé ainsi est extrait avec des pinces plus fortes. Sa forme est allongée, un peu ovoïde, il est bombé à sa face inférieure et

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excavé en haut. Il a 3 centimètres de long. Dans la composition on remarque des couches superposées extrêmement minces et très apparentes à sa surface. Poids avec les débris, 25 grammes. Scié dans le diamètre longitudinal, il est de couleur blanche, formé de couches concentriques d’une grande friabilité, la partie centrale seule est dela grosseur d’un noyau de cerise, dure, de couleur gris foncé, composée d’oxalate de chaux, le reste est formé de phosphate de chaux. Guérison un mois après. Le malade rétréci, quoique la miction se fasse bien, se passe de temps en temps quelques sondes dans le canal.

Selon Bourdillat, ces calculs sont aplatis inférieurement, à cause de la résistance de l’aponévrose moyenne du périnée, et sont creusés en ce point d’une gouttière, pour. le passage de l'urine. Nous venons de voir une exception qui viendrait confirmer l’opinion de Civiale, d’après lequel ces calculs se formant aux dépens de la paroi inférieure de l’urèthre, doivent, par conséquent, se trouver renflés à leur partie inférieure. C’est qu’en effet, cette loge périnéale Supérieure n’est fermée à sa partie postérieure que par la partie médiane du feuillet supérieur, ou prostato-péritonéal qui compose le feuillet supérieur de cette aponévrose périnéale moyenne. Or, chez beaucoup de sujets, elle n’est réduite qu’à une simple lame celluleuse.

Ces calculs prostato-membraneux présentent quelquefois une longueur bien supérieure à celle des régions membraneuse et prostatique réunies, ce fait cesse d’être surprenant lorsqu'on se rappelle avec quelle facilité ces deux régions subissent un allongement parfois considérable. IL faut cependant, dit Bourdillat, se garder d'apprécier l'étendue du siège occupé par le calcul, uniquement d’après sa longueur, et tenir grand compte de la conformation de ce calcul et des empreintes que ces diverses régions peuvent avoir laissées sur lui.

M. Fenwick, dans le n° des Tr. Path. Soci. London, 1889-90, déjà cité, nous présente un beau spécimen de calcul dont il vient d’être question ; il fut ôté par un confrère indien, de l’urèthre d’un vieillard, mais il n’est pas fait mention du résultat de l’opération.

Cette pierre a 4 pouces de long (ro cent, 8), 3 pouces de circonférence (8 cent. 1). Elle est pointue à l’une de ses extrémités et abruptement coupée à l'autre. Comme forme elle rappelle celle d’un index ployé. Sa composition est de phosphate de chaux.

D’ordinaire, ces calculs sont uniques ou peu nombreux, ils peuvent cependant être accompagnés de concrétions pierreuses, développées dans la région membraneuse comme dans le cas rapporté par M. Mudd, que nous verrons plus loin, ou bien celui de Civiale, qui trouva 220 calculs, tant dans la région membraneuse du canal que dans une poche située en arrière de la prostate.

Il existe des cas de calculs vraiment énormes, qui, à cause de leur longueur, des aspérités qu'ils présentent au niveau de la portion membraneuse, déterminent en enchàtonnement très solide, rendant l'extraction extrêmement laborieuse. Nous empruntons à Bourdillat un exemple bien intéressant, dû à Maigrat, de Saint-Dizier, d’un calcul pesant 250 grammes qui nécessita la taille bilatérale et qu’on ne put extraire qu’au prix de violents efforts et d’un écrasement préalable. Ce calcul, qui n’était peut-être pas limité aux régions. prostatique et membraneuse et qui envoyait sans doute des prolongements du côté de la vessie et du bulbe, avait déterminé l’atrophie de la prostate qui était réduite à une coque fibreuse. La cavité qui renfermait le calcul formait une espèce de vessie supplémen-

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taire. Dans son plus grand diamètre, la circonférence de ce calcul mesurait 26 cent. 1/2 et 24 dans le plus petit. Le malade -succomba quelques jours plus tard à des accidents péritonéaux.

Hughier a cité un calcul prostato-membraneux de 5 centimètres de haut sur 4 de large et 2 centimètres d'épaisseur, ayant amené une rétention complète. Il présentait une double gouttière à la partie inférieure. Le plus bel exemple de ce dernier point et le seul que nous connaissions jusqu’à ce jour est celui de Liégeois (Bulletin de la Soc. de chirurgie, 1858). Bourdillat en donne la description en même temps que le dessin. Nous y trouvons, de plus, un prolongement vésical en forme de luette, premier pas d'une transformation du calcul en prostato-vésical. Voici les détails empruntés au bulletin en question.

Les trois fragments qui constituent cette pièce s'adaptent l’un à l’autre d’une façon tellement étroite que la séparation n'est indiquée à l'extérieur que par des sillons rectilignes. Ces trois pierres n'ont pas également le même volume, ni la même forme, ni le même poids. Le volume de la masse entière est celui d'un œuf de poule environ ; sa forme est celle d’un ovoïde aplati sur ses deux faces. Son poids total, qui était de 95 gr. après l'opération, est aujourd’hui de 82 gr.

Le fragment le plus volumineux qui était le plus proche de ja vessie, est creusé dans toute son étendue d'un canal complet remarquable, par son aspect lisse, contrastant avec l'aspect chagriné de la périphérie.

11 porte, en arrière, trois petites facettes qui s'articulent, par un petit emboîtement réciproque, avec les facettes correspondantes des deux autres fragments.

Le fragment moyen, qui a la forme d'un croissant, était placé entre les deux autres comme un véritable coin. Enfin le troisième fragment, qui représente la petite extrémité de l’œuf, est arrondi en arrière et présente sur l’une de ses faces une gouttière assez profonde qui continuait en bas le canal creusé dans le fragment supérieur.

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Chaque fragment est d’un blanc grisâtre à l'extérieur et légèrement jaunâtre vers le centre, sans qu’on puisse nettement distinguer un noyau central ; tandis que la surface extérieure est rugueuse et chagrinée, les facettes présentent un état lisse remarquable. Ces calculs paraissent fort durs et quand on les frappe l’un contre l’autre, ils résonnent comme du silex.

Les symptômes, les complications et les moyens d’établir le diagnostic étant absolument ceux étudiés au chapitre des calculs de la région rétro-membraneuse de l’urèthre, il est inutile d’y revenir ici.

CALCULS PROSTATO-BULBEUX. — Les exemples de calculs prostato-bulbeux sont bien rares et il ne saurait en être autrement, puisqu'il s’agit pour un calcul prostatique de franchir le collet du bulbe et que la région bulbeuse est si souvent, en outre, atteinte de rétrécissement.

Le premier cas observé est celui de Bonnafont (Union méd., 1852). Il s'agissait d’un soldat qui, dès l’âge de 8 ans, fut atteint de dysurie. A cet âge, il subit la lithotritie, puis six ans plus tard, la taille périnéale. La dysurie persistait encore au moment où Bonnafont, diagnostiquant un calcul de la région rétro-membraneuse de l’urèthre, par le toucher, la palpation, les phénomènes de miction en nappe, d’érections fréquentes et douloureuses, d’hématurie à la suite du coït, fit immédiatement une incision sur la tumeur et enleva la pierre qui présentait de fortes adhérences.

Une seconde observation due à Marjolin est plus curieuse encore puisqu'elle nous montre un calcul ayant moulé, en quelque sorte, la région.

Bourdillat donne le dessin de ces deux calculs et dit que celui-ci a la forme d’un cylindre allongé auquel on distingue une extrémité arrondie, lisse, reproduisant la

Le Roux. — 6