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arrondi ne présente rien de particulier. Le prolongement bulbeux forme avec la partie précédente un angle très ouvert et se dirige en bas, selon la courbure normale du canal. La circonférence du sillon qui sépare la portion vésicale de la portion uréthrale mesure plus de 15 centimètres. Ce sillon, contrairement à ce que l’on observe, se réduit presque à une ligne, ce qu’il faut attribuer sans doute à la longue durée que ce calcul à mis à se développer et qui a complètement détruit l’élasticité des tissus. La surface de ce calcul est lisse; sa hauteur totale est de 10 centimètres.

La coupe de ce calcul montre qu’il n’existe qu’un seul noyau, qui correspond à la portion membraneuse. C’est un exemple de l’un de ces calculs dont nous avons parlé précédemment et qui sont vésico-uréthraux par leur volume et uréthro-vésicaux par leur développement.

Le Roux. — 7

Traitement des caleuls de l’urèthre

L'histoire du traitement des calculs de l’urèthre remonte à l'antiquité et renferme des moyens aussi nombreux qu’étranges parfois ; c’est qu’il est bien peu de cas en dehors de l’extraction d’un corps étranger de l’urèthre, où le praticien ait eu l’occasion de donner aussi libre cours à son ingéniosité.

Le procédé le plus curieux et le plus ancien après celui qui est instinctif et consiste à retenir le jet d’urine un instänt par pression de la verge, puis à lâcher subitement le flot retenu, est celui de la succion pénienne en honneur, jadis, parmi les médecins égyptiens.

Leroy, d’Étiolles, raconte d’après Philips, que les vieilles femmes de Moscou avaient encore recours chez les enfants, à cette coutume et enregistraient des succès. D’après Vanzetti, cette manière de faire persisterait encore, dit Bourdillat, et Bafios a rapporté un cas de guérison par ce moyen (4rchives de médecine, t. VII).

Franco lui-même n’a pas dédaigné de recommander cette pratique et a dit : « Si après que la pierre sera parvenue jusqu’à la verge, elle ne peut de soi-même ni à l’aide des remèdes susdits sortir dehors, je conseille que quelques personnes la tettent, car par ce moyen elle a été tirée de plusieurs. »

Chopart cite également le cas d’un enfant de 4 ans qui avait depuis plusieurs jours une pierre dans le canal de

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l’urèthre ; comme les injections huileuses et les bains n’avaient pu déterminer l’expulsion, on allait se servir de la pince ou de la curette, quand un domestique, resté près de l’enfant, eut l’idée de pratiquer une forte succion pénienne et détermina la sortie du calcul et d’un caillot sanguin.

Il est inutile de nous étendre davantage, pareille licence d’ailleurs serait jugée sévèrement aujourd’hui. |

Leperche fils se servit d’un moyen intermédiaire pour la région profonde de l’urèthre, il employa une pompe à faire le vide et réussit. Lamothe prétend n’avoir jamais eu de succès et Fabrice de Hilden considère ce moyen comme dangereux, attendu qu'il peut provoquer un abondant écoulement de sang.

La dilatation de l’urèthre n’est pas non plus un procédé nouveau puisque les Egyptiens la pratiquaient à l’aide de tubes cartilagineux de plus en plus gros (Leroy, d’Etiolles); La grossièreté de ces instruments et la brusquerie de l’opération amenaient, dit Franco, l’incontinence d'urine.

À notre époque on s’est servi de corde en boyau, d'éponge préparée, de laminaire, de sondes, de bougies, nous verrons avec M. Guyon, tout le parti que l’on peut tirer actuellement de celles-ci. On ajoutait à la dilatation celle du jet d’urine longtemps contenue et Boyer put extraire ainsi 4 Calculs.

On pratiquait la dilatation progressive au devant du calcul et dans les cas graves compliquant un rétrécissement, on avait recours à la dilatation forcée faite avec un petit bilabe (Leroy, d’Etiolles), ou bien avec le dilatateur mécanique de Civiale avec lequel cet auteur retirait ensuite le calcul ; il existe maintenant de nombreux dilatateurs et divulseurs de l’urèthre.

Cette dilatation a été employée avec avantage chez la femme, et Philips cite le cas de Legros faisant sortir un calcul du volume d’une amande, par pression du doigt, introduit dans le vagin.

Les injections forcées faites avec de l’eau ou mieux avec de l'huile, eurent une vogue bien méritée, disent les auteurs. On comprend facilement leur mode d'action, la verge comprimée en arrière de l'obstacle et les lèvres du méat étant maintenues appliquées sur le bout de la seringue, les parois du canal se dilatent en avant du corps étranger et le dégagent, lui permettant d’être expulsé soit par le courant de retour, soit par une pression douce d’arrière en avant.

Les insufflations d’air, pratiquées dans les mêmes conditions, agissaient en vertu du même mécanisme.

Enfin, un moyen que l’on a employé fréquemment aussi, combiné aux précédents, c’est la pression d’arrière en avant, faite en saisissant la verge entre deux doigts en arrière du calcul et en les ramenant doucement vers le méat d’où il est extrait avec une pince, comme dans l'observation de M. Braidwood rapportée au sujet des calculs de la région bulbeuse.

L’électricité et la chimie sont venues au secours de l’art et la première tentative de décomposition d’un calcul par la pile, fut faite par Gruithuisen, qui prouva qu’un calcul ne pouvait résister à l’action d’une pilé de 300 couples.

En 1823, Prévost et Dumas reprirent ce sujet et agirent sur des calculs de la vessie. Les résultats furent satisfaisants, une pile de 120 couples, en 26 heures, détruisit une gravelle de 92 grains. Ils constatèrent, sur une chienne, que l’action électrique était bien supportée, mais le résultat

de cette expérience ne fut pas connu (Leroy, d’Etiolles).

Cette action électrique à été reprise récemment et nous trouvons dans la Gaz. clinig. di elettroter. Palermo, 1886, IV, p. 129-140, que M. Dechiara parvint à détacher, au moyen de courants coftinus, un calcul encastré dans la portion prostatique de l’urèthre, chez un sujet ayant une hypertrophie énorme de la prostate. |

On a découvert il y a peu de temps: que l’emploi de courants continus de faible intensité avaient la propriété de dilater les rétrécissements de l’urèthre par ramollissement des tissus indurés ; or, nous savons qu'ils sont une cause fréquente de l'arrêt des calculs et réciproquement que ceux-ci peuvent engendrer un rétrécissement, ce n’est qu’en faisant cesser cette cause, et non par désagrégation du calcul, que l’électricité peut être appelée, croyons-nous, à rendre quelques services.

Bonnet, de Lyon, a tenté la dissolution des calculs avec une solution étendue d’acide chlorhydrique, le musée Dupuytren renferme des exemples de pierres manifestement attaquées ainsi.

Le Bull. général de thérap. de Paris, 1880, XCVIIT, p. 68- 70, contient un extrait fait par le Docteur Méhu, d’une brochure relative à des expériences de solubilité de calculs urinaires dans les solutions de benzoate de lithium et de borocitrate de magnésium, entreprises par M. H. P. Madsen, vice-président de la Société de pharmacie de Danemark ; en voici le résumé : M. C. A. Becker a recommandé (Husermann, Handbuch der gesammten Arzueiïmuttellehre, Berlin 1875), le borocitrate de magnésie, comme dissolvant par excellence des calculs urinaires, il l’a reconnu très efficace contre les graviers et calculs rénaux, mélangé au Sucre et au biborate de sodium. Paracelse fit ses cures,

qui le rendirent célèbre, avec un mélange de boracite et de sel ammoniac (boracite de Strassfurt, d’après M. Gréger), et appelé par lui ludus Paracelsi. Des expériences tentées par M. Madsen sur les calculs avec le benzoate de lithium et le borocitrate de magnésie qui est en réalité du borocitrate de magnésie et de soude, il résulte que : un calcul d'acide urique pulvérisé, traité pendant six heures à la température de 38° centig. avec une solution à 20/100 de borocitrate de magnésie, avait perdu après refroidissement 71,005 °/, de son poids. Une autre portion de ce même calcul en poudre, traité pendant six heures avec une solution de benzoate de lithium et à la même température avait perdu 32,5 °/, de son poids.

Un autre calcul formé d'acide urique et contenant des traces de chaux et de matières colorantes, réduit en poudre et traité de la même facon avec le borocitrate de magnésie, perdit 57,55 °/., et avec le benzoate de lithium, 20,95 °/; après quatre-vingt-neuf heures, un calcul se réduit en poudre sous la plus légère pression.

Ces expériences, très intéressantes en elles-mêmes, sont trop du domaine du laboratoire pour nous permettre d’en tirer une conclusion pratique.

MOYENS CHIRURGICAUX. — Le traitement chirurgical est le seul qu’il convienne d'appliquer maintenant aux calculs de l’urèthre. Il existe, nous l’avons vu, des différences dans les cas au point de vue de l’urgence de l'intervention. De plus, un calcul arrêté dans un urèthre sain qui le tolère bien, ne réclame pas toujours l'emploi des moyens nécessaires à l’extraction d’un calcul arrêté derrière un rétrécissement ; d’où deux ordres d'opérations : celles dirigées contre l'obstacle même arrèêtant le caleul et celles ayant

pour but la simple extraction par les voies naturelles précédée ou non du broiement.

L’uréthrotomie interne et mieux encore la boutonnière uréthrale, rempliront en même temps les deux indications en rétablissant d’abord le calibre normal du canal puis en permettant l’expulsion spontanée ou l'extraction du calcul. Dans une observation que nous citerons plus loin, appartenant à M. le D: Bazy, nous verrons que l’uréthrotomie interne ayant été faite sans être suivie de l’expulsion du calcul, il-fallut recourir à lincision périnéale.

Ce qui doit nous guider dans notre choix à travers ces méthodes, c’est d’abord la connaissance de l’obstacle, puis les dimensions du calcul, sa forme, ses rapporls avec le canal, son siège en profondeur, sa mobilité et la possibilité de passer un instrument entre lui et la paroi uréthrale.

Nous diviserons l’étude du traitement en deux parties, la première comprenant les moyens à employer pour l’extraction d’un calcul logé dans la région antérieure de l’urèthre, la seconde, ceux à appliquer pour la région rétro-membraneuse.

RÉGION ANTÉRIEURE. — Dans cette région, où les calculs petits et lisses ne sont souvent même que de simples eraviers, il est tout indiqué d’avoir d’abord recours à l’extraction par la voie naturelle. Avec de la patience, de la douceur et un peu d’ingéniosité, le chirurgien arrive presque toujours à atteindre le but, pariois à l’aide de moyens fort simples, lorsque l’urèthre n’a pas subi de modifications dans son calibre.

Un petit calcul ne rencontre ici, en général, comme obstacle à son expulsion, que le méat, point le plus rétréci du canal, ainsi que nous l’avons dit, et atteint quelquefois

d’atrésie ; un léger débridement avec le bistouri ou les ciseaux permet facilement de l’extraire à moins qu'il s'agisse d’une atrésie située profondément comme dans la fosse naviculaire par exemple, auquel cas le petit lithothome inventé par Civiale spécialement pour débrider le méat, peut avoir quelque valeur.

Il peut être quelquefois nécessaire de pratiquer la circoncision, lorsqu'il existe un phimosis, on pourra ôter du même coup, s’il y a lieu, un de ces calculs rares développés entre le gland et le prépuce.

Lorsque le calcul est situé peu profondément, on peut l’extraire tout simplement avec une pince à disséquer, comme le fit M. Desprès pour un calcul de la fosse naviculaire, après débridement du méat (Soci. de chirurgie, 1865), une pince de trousse et une pince à pansements (obs. de M. Grandall).

Il est encore un moyen bien simple à appliquer dans ce cas, il suffit d'introduire entre le calcul et la paroi inférieure de l’urèthre, une sonde cannelée et d’opérer un mouvement de bascule. Le malade de M. Chaboux (obs. citée), se fit cette petite opération avec une allumette.

La difficulté est plus grande quand le calcul est arrêté dans la portion spongieuse. Sabatier s’est servi avec succès d’un fil d’archal replié en anse, dans laquelle il enserra le calcul et l’enleva de la même manière qu'un bouchon enfermé dans une bouteille. M. Olgie Will (On «a simple mode of extracting calculi arrested in the urethra. Lancet, 1876, I), emploie le même procédé ; seulement, reconnaissant la difficulté de maintenir l’anse appliquée sur le calcul, cet auteur à fait construire une canule d’argent, dans laquelle passent les deux bouts de l’anse métallique; on fait

glisser la canule jusqu’au contact du corps étranger, les bouts de l’anse sont alors fixés aux anneaux de la canule et le calcul ainsi serré ne peut échapper ; un vieux cathéter coupé au bout, peut à la rigueur suffire. Ce moyen rappelle -le serre-nœud de Cloquet.

M. Créquy obtint un succès par une manœuvre analogue. (Extraction des calculs de l’urèthre, Gaz. des hôp., Paris, 1890, LXIII, p. 25); je pris, dit l’auteur, une bougie olivaire n° 8, je fixai sur l’olive un fil assez résistant et je fis pénétrer, sans trop de difficulté, l’olive armée de son fil, au delà du calcul. J’introduisis alors un mandrin assez résistant, jusqu’au point où la bougie commence à se rétrécir ; ce que j'avais eu soin de déterminer d'avance par un point de repère qui était simplement un peu de coton enroulé autour du mandrin. Ceci fait, je tirai sur le fil en maintenant solidement la bougie et le mandrin, l’olive se replia en forme d’anse dans laquelle se trouvait le calcul, j'attirai doucement au dehors ce petit appareil et je ne vous le dissimule pas, ma joie fut grande lorsque j'apercus le calcul. Les douleurs éprouvées par le patient furent très modérées, et c’est à peine s’il perdit quelques gouttes de sang ; le lendemain il reprenait son service.

Dans le cas de M. Olgie Will il existait un rétrécissement qui rendit impossible l'introduction des divers instruments dont nous allons parler.

L’extraction se fait encore à l’aide de pinces spéciales ; pince de Haler modifiée par Hunter et Desault, pince d’Amussat, de Civiale, pince uréthrale de Charrière ou de M. Collin, cette dernière est la plus usuelle. Le bec de celle-ci s'ouvre sans écartement des branches, il faut fixer au préalable le calcul avec le doigt et n’ouvrir le bec de l'instrument que lorsqu'on est en contact avec la pierre.

On doit procéder avec beaucoup de douceur, a dit Voillemier, car si le calcul est de forme irrégulière ou enchâtonné, vouloir l’extraire de force serait amener de graves déchirures. Bourdillat cite le cas de Lamarchand où, à la suite d’une semblable manœuvre, arriva un abcès des bourses donnant lieu à l'infiltration urineuse du scrotum.

Donc, à la moindre résistance, cesser toute tentative d’extraction, essayer de changer de place le calcul en le repoussant un peu en arrière ou bien, après l'avoir abandonné un instant, chercher à la saisir dans un autre sens.

Il existe enfin, pour cet usage, des crochets et curettes articulées.

Civiale employait {Traité de la lithotritie) une tige d’acier longue, fortement aplatie à une de ses extrémités et coudée en forme de crochet, il la faisait passer par des mouvements latéraux imprimés à la verge, derrière le calcul, et pratiquait lPextraction.

Leroy, d’Étiolles, reprochant à Civiale d’enfoncer ce calcul en introduisant le crochet, construisit sa curette articulée dont on a coutume de se servir aujourd’hui. Il existe encore un autre instrument de ce genre, dû à M. Vidal, et qui est composé d’une canule courbée dont le centre contient une tige fine terminée par une olive. On introduit l'instrument, la tige rentrée, puis on la sort au contact du calcul et on tâche de faire passer l’olive par dessus celui-ci, puis on exerce une traction d’arrière en avant; nous ne trouvons pas que cette manœuvre soit plus simple.

Le maniement de la curette de Leroy, d’Étiolles, est en général très facile; cependant il est des cas où, soit qu’elle glisse sur un corps dur et lisse, soit qu’au contraire des aspérités déchirant et accrochant la muqueuse uréthrale à chaque

mouvement imprimé, il est impossible de ramener le calcul jusqu’au méat,

Pour remédier à ces deux inconvénients, M. Guyon a l'habitude de se servir du petit artifice suivant qui lui a toujours réussi : («nous saisissons le corps étranger entre la cuiller de la curette passée derrière lui et une bougie en cire fortement appliquée sur sa face antérieure. On constitue ainsi une sorte de lithotriteur dont la branche femelle est représentée par la curette et la branche mâle par la bougie de cire. Le caleul ne peut plus dès lors ni échapper, ni déchirer et son extraction est assurée. Nous ajouterons que nous imposons comme règle de faire l'extraction en suivant la paroi supérieure, beaucoup mieux tendue et plus régulière que la paroi inférieure. »

Si un calcul logé dans la fosse naviculaire et après débridement du méat, ou situé plus loin dans la région antérieure de l’urèthre, n’a pu être extrait par les manœuvres précédentes, faut-il tenter le broiement sur place? Certes, la question est épineuse, beaucoup d'auteurs repoussent absolument la lithotritie. M. Sarazin croit qu'il ne faut jamais la tenter chez l’enfant et sans chloroforme, et que si elle est encore applicable chez l'adulte, ce n’est que lorsqu’on a reconnu que le calcul est petit et friable.

Nous pensons qu’on peut la conserver dans la région antérieure de l’urèthre, surtout au voisinage du méat, avec cette restriction que si le volume ou la dureté de la pierre rend la manœuvre longue et difficile, il vaut mieux cesser des tentatives qui deviendraient dangereuses pour la muqueuse de l’urèthre et pratiquer de suite la boutonnière uréthrale dont nous donnerons les avantages.

M. Bazy reçut un jour dans son cabinet un adulte chez

léquel il ne put extraire un calcul de la fosse naviculaire qu'après broiement préalable.

Ce broiement s'effectue soit à l’aide de la pince de Hunter et mieux avec celle à anneau de Robert et Collin, la pince à poucette de Collin donna un succès au D'Martin (obs. citée); soit à l’aide de lithotriteurs uréthraux d’Amussat, de Nélaton, du D: Reliquet, dont cet auteur donne la description dans son Traité des Opér. des voies génit. urin., 1875. Mais ce dernier brise-pierre, qui, par ses petites dimensions et sa forme en curette, peut passer derrière le calcul, ne peut broyer de volumineux calculs, il serait nécessaire pour cela, si nous le jugions utile, de prendre, comme le conseille Reliquet, un lithotriteur ordinaire à bec de 1 cent. 1/2 environ, à mors étroit s’invaginant et présentant des dents d’emboîtement réciproque. Les calculs uréthraux, généralement de forme oblongue, sont saisis latéralement et avec plus de facilité lorsqu'ils présentent des rigoles : la manœuvre rappelle celle de la préhension dans la vessie. Le calcu] une fois saisi et broyé, on extrait les morceaux par le méat.

Lorsque l’urèthre est rétréci, la brusquerie des symptômes et la gravité des accidents que nous avons décrits font un devoir au chirurgien de ne pas s’attarder à ces divers moyens, pour peu qu'il ait eu le moindre échec. On sait que la rétention d'urine est fréquente et la menace incessante de l’empoisonnement infectieux oblige à rétablir de suite le cours de l’urine.

Un excellent moyen à tenter et d’une bénignité absolue est l'emploi d’une bougie à demeure comme le pratique M. Guyon. Ce moyen permet quelquefois à l’urèthre de se dilater suffisamment pour l'expulsion du caleul souvent, nous lavons vu, hors de proportion avec les accidents qu’il produit.

Dans un cas rapporté par M. Teevan (observ. citée), l’auteur se servit d’une bougie en baleine qui fut poussée à travers le rétrécissement jusque dans la vessie et laissée à demeure. Deux heures après l'enlèvement de la bougie, qui resta deux jours en place, le patient expulsa un Calcul phosphatique d'à peu près 1 pouce de long et ressemblant à un tuyau de pipe commune, en terre. Le rétrécissement fut dilaté ensuite.

Si la miction ne se rétablit pas franchement, il faut recourir soit à l’uréthrotomie interne, soit à la boutonnière uréthrale; nous allons essayer de poser les indications de ces deux variétés d'intervention.

Quand le rétrécissement n’est pas situé trop profondément, que l’on peut reconnaitre, engagée derrière lui, une petite pierre mobile et que l’urèthre paraît absolument sain en dehors de cela, le chirurgien doit tenter l’'uréthrotomie interne. Ce petit calcul peut être expulsé immédiatement, extrait par la voie naturelle ou retiré en même temps que la sonde à demeure. Mais, pour peu qu’il y ait du gonflement de la verge ne permettant pas, à une exploration minutieuse de savoir si le calcul est volumineux, libre, enchâtonné ou niché avec efiraction de la muqueuse, dans les tissus péri-uréthraux ; à plus forte raison lorsqu'il existe des fistules ou une tumeur urineuse, par conséquent des anfractuosités ne permettant pas quelquefois l'enlèvement ou l'expulsion du calcul, il faut sans hésiter avoir recours à la boutonnière uréthrale.

D'ailleurs, celle-ci a un double avantage, car en sectionnant le rétrécissement elle permet au canal de recouvrer son calibre et d'extraire en même temps le calcul sans exposer l'urèthre à de nouveaux traumatismes causés

par l'extraction consécutive avec les pinces, qu'il est parfois nécessaire de faire dans l’uréthrotomie interne. De plus, nous trouvons dans l'Atlas de M. Guyon et Bazy (déjà cité) page 199, une observation où la plaie faite par l’uréthrotomie a été le point de départ d’une infiltration d'urine mortelle ; celle-ci, partant de la plaie, avait contourné les corps caverneux et s'était étendue dans le fourreau de la verge et le scrotum.

Nous verrons que les fistules ne sont plus à craindre en appliquant le moyen, que nous donnerons, de traiter la plaie uréthrale.

Doit-on laisser la plaie abandonnée à elle-même et fautil entretenir la liberté du canal par la dilatation temporaire ou permanente ? Telles étaient les questions posées en 1881 par M. Créquy à ses collègues de Ia Société de Chirurgie. M. Le Dentu, partageant, sur ce sujet, l’avis de ses collègues MM. Duplay et Tillaux, dit: «le rétrécissement n’est jamais à craindre à la suite des incisions longitudinales de l’urèthre, surtout quand elles ont pour but l'extraction d’un calcul et dans les cas où j'ai pratiqué cette opération, je n'ai jamais vu la plaie rester fistuleuse. Il faut donc, sans hésitation, laisser la cicatrisation se faire d’elle-mème; si par hasard il persistait une fistule, il serait temps d’y remédier plus tard, mais cette conséquence de l’incision est fort peu à craindre. M. Gillette cite alors à l’appui de ce dire, un cas où des soufirances très-vives et un commencement d'infiltration d’urine forcèrent d’ôter la sonde à demeure, le malade guérit fort bien sans fistule.

Il est bien des cas, nous le reconnaissons, où les choses se sont passées ainsi, mais ne voyons-nous pas aussi M. Guyon dire dans ses Leçons cliniques des maladies

des voies urinaires, 1885, que l’on doit se rappeler, avant de prendre le bistouri, que l’incision uréthrale est parfois le point de départ de fistules péniennes difficiles à guérir. M. Olgie Will partage cette opinion et M. Fenwick nous a montré dans deux observations, la persistance de fistules rebelles.

La guérison se fait attendre un mois et plus, en général, dans les cas où l’on abandonne la plaie à la cicatrisation spontanée, nous verrons, dans l'observation de M. Bazy, qui pratiqua la suture de Furèthre, cette guérison être radicale au bout de neuf jours. Dans celle de M. Sydney Jones, le malade sortit guéri le quinzième jour. Ne sait-on pas, de plus, que la plaie extérieure peut se cicatriser plus vite que la plaie uréthrale et qu’il en résulte une fistule borgne-interne en entonnoir, merveilleusement disposée pour la formation d’un nouveau calcul, comme nous l’avons dit au chapitre des généralités et vu dans l’exemple de M. Pisani ?

C’est là, croyons-nous, qu’il faut chercher l'explication de la production si fréquente des calculs du scrotum et du périnée à la suite de la taille. Sur 32 cas de calculs du scrotum, dit Bourdillat, il existait 4 tailles antérieures et 12 sur 20 cas de calculs du périnée.

Enfin cette manière de se comporter vis-à-vis d’une plaie aussi nette de l’urèthre, ne répond pas au but de la chirurgie antiseptique actuelle qui veut que toute plaie chirurgicale soit suturée et cicatrisée par première intention, Nous pensons, en outre, que c’est de cette façon qu’on évitera plus sûrement le rétrécissement qui aurait plus de chance de se produire en laissant la plaie bourgeonner et se cicatriser à sa guise.

L'emploi de la sonde à demeure ne peut avoir qu’un

double efiet salutaire ; d’abord amener une cicatrisation régulière, ensuite empêcher le plus possible le contact infectant d’une urine, si souvent pathologique, avec la plaie.

Lorsque la boutonnière a été faite pour remédier en même temps à un rétrécissement, il sera bon de conseiller au malade, après guérison, comme le fit M. Sentex, de passer quelques sondes dans le canal de temps en temps.

L'incision se fera directement sur la saillie du calcul fixé entre déux doigts et les sutures de l’urèthre et de la peau, comme nous le dirons plus loin.

RÉGION RÉTRO-MEMBRANEUSE. — Les calculs sont ici volumineux, d'ordinaire, rugueux le plus souvent et ne sauraient être extraits sans de nombreux traumatismes et parfois de graves déchirures, c’est pourquoi l'extraction directe est à peu près impossible et si rarement couronnée de succès qu’elle doit être abandonnée.

Dans cette région la lithotritie est hérissée de difficultés, dit Bourdillat, la région trop étroite se prête mal au jeu des instruments et expose à de graves lésions. Puis, la pierre une fois brisée, la seule extraction devient une opération fort laborieuse.

Pour Chassaignac, C'était une opération mauvaise qui, dans deux faits qu’il rapporte, fut inutile ou désastreuse. Leroy d’Etiolles y renonça dans plusieurs cas. Fleury fut obligé, une fois, de faire l’incision périnéale pour enlever le calcul et l'instrument qui était engagé dans l’urèthre.

Il est quelquefois très difficile de passer l'instrument à travers la région bulbeuse rétrécie, et le resserrement qu'éprouve l'instrument empêche sa libre manœuvre; de plus, outre les froissements des parois de l’urèthre, inévitables à cause du manque d’eau et produisant des

agacements pénibles, il arrive souvent, comme nous l’avens dit, des déchirures avec toutes leurs conséquences et peut-être même des cas d’orchi-épididymite.

M. Sarazin ne trouve dans la lithotritie que des difficultés, des dangers et des déboires qui ne sont pas compensés, alors que la taille devient inoffensive et nécessite au plus quelques jours de repos au lit.

Nous avons vu dans les nombreuses observations que nous avons citées, que la lithotritie était délaissée, nous pensons avec ces divers auteurs qu'il faut la rejeter.

La conduite à tenir en face d’un calcul de la région rétro-membraneuse, doit se résumer, pour nous, dans la mise en pratique de trois moyens, la bougie à demeure, le refoulement, la taille périnéale suivie de la boutonnière uréthrale.

Tous les eflorts du chirurgien doivent d’abord avoir pour but le refoulement du calcul dans la vessie, où il sera broyé ensuite. Cela se fait facilement d'ordinaire, M. Guyon (leçons cliniques citées) se sert d’une petite sonde à béquille ou mieux encore d’une grossè bougie de cire dont la pression, dit l’auteur, est à la fois plus douce pour le canal et plus directe pour le corps étranger dont elle coifte toutes les anfractuosités. Mais il faut procéder avec une grande douceur et s’arrêter lorsqu'on sent - qu’il serait nécessaire de faire effort.

; Comme dans la région qui nous occupe, la rétention d'urine n’est presque jamais complète et que la tolérance uréthrale permet de temporiser, M. Guyon nous ofire encore un excellent moyen de vaincre cette contraction spasmodique que nous croyons Cause en partie de l’échec qu’on éprouve dans le refoulement : « Procédez ici comme vous le feriez en face d’un retrécissement très étroit ;

Le Roux. — 8

prenez une bougie fine et faites-la cheminer jusqu’au delà du corps étranger. Peut-être aurez - vous de la peine à passer, peut-être devrez-vous y revenir à plusieurs fois et sera-t-il nécessaire d’essayer successivement les diverses formes de bougies collodionnées (en S, en spire, à grande courbure, etc.) ; mais enfin, soyez-en sûrs, vous finirez par triompher. Sous l'influence de cette bougie mise à demeure, un travail de ramollissement et d’élargissement s’opère ; l'écoulement de l’urine se fait mieux, en même temps que le corps étranger se dégage peu à peu et cesse d’être aussi fixe.

Quelquelfois même, si vous avez soin de recommander au malade de rester dans le décubitus dorsal, de n’uriner que couché et sans effort, le calcul retombera de lui-même dans la cavité vésicale. Plus souvent, il est vrai, vous le trouverez encore dans le canal quand, au bout de trois ou quatre jours, vous retirerez la bougie, mais il est alors parfaitement mobile et se laisse facilement repousser..... Souvent il est possible de faire passer une sonde de moyen volume qui s’insinue entre le calcul'et les parois de l’urèthre. En laissant cette sonde à demeure quelques heures, du jour au lendemain au plus, vous arrivez à obtenir sans violence le déplacement et le refoulement du calcul. »

Lorsque le refoulement a échoué ou bien lorsque l’état du malade est alarmant, il faut sans hésiter avoir recours à l’incision périnéale. C’est là le véritable traitement chirurgical” d’un calcul rétro-membraneux.

Nous ne nous attarderons pas à décrire et à discuter la valeur des tailles médiane, latéralisée, employée par Voillemier, Chassaignac, pré-rectale de Demarquay (procédé de Nélaton), uréthro-rectale, qui n’ont pour nous qu’une valeur purement historique.

Après avoir bien établi, par le cathétérisme, le palper périnéal et le toucher rectal, s’il y a lieu, le volume et le siège du calcul, nous libérerons celui-ci au moyen d’une incision uréthrale faite de la façon suivante : le sujet mis en position de la taille et après la toilette antiseptique du champ opératoire, sur la saillie formée par le calcul : incision cutanée couche par couche sur le raphé médian.

Cette incision cutanée doit dépasser en haut et en bas. surtout, la boutonnière uréthrale, afin de ne pas laisser de cul-de-sac ; puis sur le calcul lui-même que l’on sent très bien alors avec le doigt introduit dans la plaie ; incision longitudinale de l’urèthre, en rapport avec le volume du calcul et faite directement sur lui ou sur la rainure d’un cathéter introduit auparavant et situé entre la paroi uréthrale inférieure et le calcul. Ce calcul est alors extrait facilement soit avec le doigt, soit avec des pinces, il peut être enchâtonné et extrêmement adhérent à la muqueuse; dans ce cas, le doigt, aidé de la sonde cannelée, arrive au prix de quelques efforts à eflectuer l’extraction ; mais il va sans dire qu'il est nécessaire d'apporter de grands ménagements afin de ne pas déterminer de déchirures de l’urèthre. Le doigt, rendu bien aseptique, peut être porté ensuite à travers le col de la vessie afin de s'assurer de l'absence ou de la présence de calculs vésicaux que l’on pourrait extraire par la voie que l’on vient de créer et à l’aide de longues pinces recourbées. Cette manœuvre est souvent impraticable car elle réclame une dilatation suffisante de la région prostatique et un certain état de maigreur du sujet.

Après lavage boriqué de la plaie et de la cavité vésicale dans le eas de cystite, faire la suture des plaies uréthrales et cutanées; voici comment nous conseillons

de les pratiquer : la première indication est de rapprocher aussi exactement que possible les bords de la muqueuse uréthrale sectionnée ; on y parviendra facilement en exécutant la suture de Lembert, faite en surjet avec un fil de catgut et sans intéresser la muqueuse. Ensuite, quelques points de suture au crin de Florence réuniront la plaie cutanée et par dessus le tout, on appliquera un pansement antiseptique, nous considérons la mise à demeure d’une sonde laissée ouverte comme obligatoire.

A lappui de ce que nous venons de dire, nous allons donner la partie opératoire d’une observation dont nous avons cité le commencement au chapitre de la région pénienne et dans laquelle M. Bazy a tracé la marche à suivre en pareil cas:

Le 96 mai 1893, ablation d’un calcul de l'urèthre et résection d'un trajet fistuleux uréthro-périnéal.

La résection du trajet induré conduit sur le canal de l’urèthre qui est fongueux à ce niveau et réséqué sur une étendue de r centimètre : l’opération est facilitée par l'introduction d’un conducteur cannelé de Maisonneuve monté sur la bougie armée qui, seule, peut passer. Les tentatives pour faire pénétrer une bougie d'un numéro plus élevé restent infructueuses, alors qu'auparavant on avait passé une bougie n° 16, ce qui parait indiquer que le calcul a pu augmenter rapidement de volume. | |

L'incision est prolongée par en haut le long des bourses, de façon à inciser le canal au niveau de la partie moyenne de l'induration. Cette incision de 2 centimètres permet d'extraire le calcul qui est long de 3 centimètres et épais de 7 à 8 millimètres. ; :

Le canal est réuni par une suture de Lembert au catgut en surjet, n'intéressant pas la muqueuse. On dévisse le conducteur cannelé et on visse sur lui une bougie qui reste toujours dans le bout postérieur. On fait glisser une sonde à bout coupé n° 16 sur la tige conductrice. En essayant de passer cette sonde dans le bout antérieur, d'arrière en avant,

le canal est légèrement déchiré par la partie postérieure du bout antérieur. On le suture au catgut (suture de Lembert), on laisse à demeure trois pinces périnéales dont les ligatures trop profondes seraient difficiles à obtenir.

La plaie est suturée après lavage, on laisse la sonde ouverte dans l’urinal, La vessie est lavée parce que les urines sont toujours purulentes. Le malade est sorti complètement guéri le 5 juillet 1895.

Nous devons signaler ici la thèse de M. Vergue sur la résection de l'urèthre, entreprise également sous les auspices- de -M. Bazy.

Le traitement des calculs mixtes est identiquement pareil, il y aurait peut-être une réserve à faire à propos des calculs vésico-uréthraux, dans lesquels souvent, faute de renseignements suffisants, on est forcé de pratiquer la taille hypogastrique après la taille périnéale.

Nous pensons avec M. Bazy que lorsqu'on peut soupconner par le toucher rectal un calcul volumineux du côté de la vessie, il vaudrait peut-être mieux recourir d'emblée à la taille hypogastrique et retirer le prolongement uréthral à travers le col vésical,

Composition chimique des calculs uréthraux

Il résulte des analyses vues incidemment dans les observations que nous avons citées, comme celle de M. Sentex où nous avons par exemple pour 100 parties :

A ee RCE nr ARE 24,42 Phôsphate détchanx "it seu. ee 47,30 Phosphate ammoniaco-magnésien..... 45.40 Carbonater desehAUX ER e R Enre 6,83 ACLICRURIQUES AMICUS RER 6,05

OLA Run , 100,00

qu'un calcul de l’urèthre est chimiquement composé des éléments suivants : 1° Acide urique; 2° Acide phosphorique ; 3° Ammoniaqne ; 4° Magnésie ; 5° Chaux ; quelquelois de la soude, groupés de deux façons bien distinctes.

Dans l’une, qui constitue la majorité des cas, le calcul est formé d’une partie centrale ou noyau, composé d’urate ou d’oxalate de chaux, quelquefois de cystine, entouré de carbonate et de phosphate de chaux, et de phosphate ammoniaco-magnésien ; dans l’autre, qui est très rare, le calcul est uniquement composé d’une masse homogène de carbonate et phosphate de chaux, ainsi que de phosphate ammoniaco-magnésien, sans trace de noyau ; sels qui ont précipité dans une urine alcaline.

Cette analyse dont Voillemier a bien indiqué l’importance dans son Traité des maladies des voies urinaires, permet de reconnaître à coup sûr l’origine d’un calcul.

On sait que les calculs vraiment uréthraux d’origine, c'est-à-dire nés et accrus sur place, sont entièrement composés de sels calcaires ou de phosphate ammoniacomagnésien ; ils sont en général friables et d’un blanc sale. Les calculs vésicaux, par contre extrêmement durs, sont composés d’oxalate et d’urate de chaux. Donc, quand la section d’un calcul uréthral aura fait découvrir au centre de la pierre un noyau composé de ces deux dernières substances, on devra affimer qu’on a affaire à un Calcul migrateur venu d’un point quelconque de l'appareil urinaire et accru dans l’urèthre par précipitations successives des sels de’ l’urine ; dans le cas contraire, c’est-à-dire quand la masse ne présentant pas de noyau se montrera entièrement composée de sels calcaires, il s'agira d’un Calcul né dans l’urèthre et développé comme nous l’avons indiqué au chapitre des généralités.

L'hyperacidité de l'urine entraîne dans la vessie la précipitation de l'acide urique, dans ce cas l’on trouve assez souvent au fond du vase des dépôts de sable; les sédiments dont la précipitation va former un calcul de lurèthre, nécessitent au contraire une transformation alcaline de l’urine qui sont d'ordinaire troubles et parfois laiteuses.

Nous ne pouvons mieux faire que de terminer cette question par l’observation si intéressante du D" Folet (de Lille), que nous avons décrite déjà en omettant à dessein ‘l'analyse chimique du calcul :

Scié suivant son grand axe, ce calcul présente :

a) Tout à fait au centre un petit noyau ovoïde d’un jaune assez clair, de 7 mm. de long, sur 4 mm. 1/2 de large, composé d'urate de soude.

b) Autour de ce noyau, une zone d’un jaune fauve, dont la ligne de délimitation est irrégulière et frangée. Les diamètres

de cette enveloppe mesurent 18 et 14 mm. Elle est formée d'urate et de phosphate de soude et de phosphate ammoniacomagnésien.

c) Une deuxième couche d’un gris blanc à striations concentriques, bien marquées ; formée exclusivement de phosphate ammoniaco-magnésien. Diamètres de cette enveloppe : 31 et 22 mm.

d) Enfin la zone la plus excentrique, se présentant comme une calotte épaisse aux deux extrémités du grand diamètre de la pierre et formant une mince écorce sur le reste du calcul. Cette enveloppe extérieure, d’un jaune gris-clair, est formée de phosphate calcaire et ammoniaco-magnésien, unis à des dépôts d’urate qui font reparaître la coloration jaunâtre.

Donc dépôts successifs autour d’un noyau d’urate venant de la vessie ou du rein. Toujours sous le coup de la lithiase il se fait autour du noyau primitif le dépôt d'urate auquel se mêle du phosphate ammoniaco-magnésien.

Parfois, production de phosphate ammoniaco-magnésien par décomposition de l’urée en présence du carbonate d'ammoniaque résultant de fermentation.

Le calcul a cru ainsi pendant 4 ans; à ce moment, trop volumineux, il enflamme la muqueuse, d'où phénomènes d’uréthrite. Dès lors aussi, la nature des dépôts qui vont encore grossir la pierre, change. La gravelle diathésique a fini son rôle. La gravelle reconnaissant pour cause la fermentation et l’inflammation entre en scène. Tout d’abord l’alcalinité permanente de l'urine qui baigne le calcul est sans doute entretenue surtout par la décomposition de l’urée amenant la formation de carbonate d’ammoniaque, car, d'après Hassal, c'est seulement quand l'alcalinité est due à cette cause que se fait le dépôt de phosphate ammoniaco-magnésien, et c'est de ceci qu'est formée encore la couche C, d’un gris spécial. Plus tard, l’état phlegmasique de la muqueuse distendue s'accentuant, c’est cette’ inflammation suppurative qui entretient l’alcalinité de l'urine : alors se fait le dépôt de l'écorce la plus extérieure formée en grande partie de phosphate calcaire.

L'auteur se demande pourquoi les urates sont venus de nouveau s'unir aux phosphates; c’est évidemment sous l'effet d’une nouvelle poussée de la gravelle urique initiale.