SI

la médecine dans la thérapeutique des cancers. Histologiquement, leur étude a fait un pas immense le jour où Wirchow, Robin, Cornil, etc., furent unanimes à renverser la doctrine de Lebert, la croyance aux tumeurs liétéromorphes. Cliniquement, il reste à détruire cette malheureuse idée de la diathèse cancéreuse, qui paralyse la science dans la recherche d’un moyen curateur. Celle-ci est, au reste, le corollaire de celle-là. Du moment où les cellules des cancers n’avaient point d’analogues dans l’organisme, elles devaient être considérées comme de véritables parasites , jouissant de cette funeste propriété d’infection, de généralisation à toute l’économie ; de cette affection parasitaire, transmissible, à l’idée d’une diathèse, il n’y avait qu’un pas. Aujourd’hui alors qu’on ne considère plus les éléments cancéreux que comme des éléments normaux, déviés, la doctrine diathésique est insoutenable.

Mais parce que je nie l’existence d’un état constitutionnel est-ce à dire que je veuille réduire le cancer à une simple déviation trophique déterminée, je suppose, par un traumatisme ? Autant vaudrait dire qu’il suffit de provoquer ce traumatisme pour produire la tumeur. Non, je pense qu’il faut conjointement une opportunité morbide toute particulière, ou si l’on veut, l’existence d’une idiosyncrasie spéciale. Qu’on ne vienne pas me dire que c’est au fond la môme manière de voir, que c’est traduire sous une autre forme cette opinion, cette diathèse que je combats ; il y a un abîme entre elles deux. En effet, il ne peut venir à l’idée de nier l’hérédité dans le nombre assez restreint de cas où elle est évidente, mais, ce que je prétends, c’est qu’un cancéreux ne transmet pas à ses descendants un germe cancéreux , ne demandant qu’à évoluer à la première occasion favorable; ce qu’il peut transmettre, c’est une sorte de faiblesse organique, une prédisposition, une aptitude toute passive, en un mot, une simple réceptivité; dans ces conditions, il faudra, je suppose, qu’un traumatisme intervienne comme facteur actif, essentiel.

Un fait tiré de la pratique donnera une idée très nette

de la valeur de ces affirmations abstraites. Je l’emprunte à

M. Raynaud. « J’observe actuellement une femme de 75 ans, «/

atteinte depuis un an d’un cancroïde du vagin ; sa fille est morte, il y a plus de vingt ans, d’un cancroïde du rectum. Si, ce qui avait grande chance d’arriver, la mère fût morte vers l’âge de 70 ans, on aurait pu considérer la diathèse comme née spontanément chez la fille. » Eh bien , je le demande en toute sincérité , des faits de cette nature ne sont-ils pas un témoignage de haute valeur en faveur de l’opinion qui nie l’existence d’un germe constitutionnel, transmissible par hérédité , pour n’admettre que la transmission d’un état en quelque sorte neutre, passif, d’une débilité originaire localisée? Il est pourtant bien certain qu’on ne peut donner que ce qu’on a, et que cette femme de 75 ans, à l’âge où elle a conçu sa fille, à 35 ans peut-être, n’a pu donner à cet enfant que ce qu’elle avait, soit, une prédisposition spéciale de ses tissus à proliférer, à s’hyperplasier dans le sens d’un cancer et rien de plus. Mais telle est l’importance des facteurs étiologiques extérieurs que le néoplasme n’a pu se développer chez elle qu’en pleine vieillesse et qu’il aurait été même très possible qu’il ne se développât jamais, par défaut de causes déterminantes, alors qu’une hâtive évolution emportait sa fille à la fleur de l’âge.

Je sais bien que comparaison n’est pas raison, mais il m’est bien permis de faire ressortir les ressemblances qui existent entre les cancers et certaines tumeurs bénignes pour lesquelles on n’a jamais songé à faire intervenir l’idée d'une diathèse. Voilà les kéloïdes spontanées survenant sans causes connues, qu’on pourrait ranger histologiquement parmi les tumeurs fibro-plastiques, qui récidivent sur place, quand on les traite, à l’instar des cancers, par le bistouri ou par les caustiques, avec une invincible obstination , tellement qu’il surgit après chaque tentative , une nouvelle tumeur plus étendue et plus saillante que la première, a-t-il jamais été

question de les considérer comme les effets d’une cause générale constitutionnelle? Non ; tout le monde est d’accord pour n’y voir qu’un trouble trophique inhérent à la constitution anatomique du sujet. Pourquoi raisonne-t-on autrement quand il s’agit d’un cancer? Parce que d’un côté le travail prolifératif aboutit à une organisation en tissu conjonctif adulte et que ce tissu une fois organisé reste stationnaire, tandis que de l’autre le travail prolifératif, restant toujours à la périodé embryonnaire, n’aboutissant jamais à cette organisation qui équivaut au repos, est incessant, continu, et à un moment donné, reflue par une sorte de regorgement vers les voies lympathiques efférentes, et que, dès lors, c’est la généralisation, la cachexie et la mort. Je vais consacrer tout un chapitre à la généralisation du cancer, mais dès maintenant je puis dire qu’entre une kéloïde et un cancer au début, alors qu’il est encore isolé des voies de la circulation et qu’il n’a porté aucune atteinte à l’organisme (témoins les guérisons radicales), je ne vois pas grande différence.

Je n’insisterai pas sur ces exemples déjà cités de cancers restant stationnaires pendant un, deux, trois ans, et qui, subitement repris d’une belle ardeur, aboutissent en quelque mois à la cachexie. Vous dites que la diathèse a dormi pendant ce temps, je pense, quant à moi, que le feu cancéreux n’a pas été suffisamment alimenté, que le trouble trophique engendrant une pareille déviation organique a momentanément fait défaut ; mais je ne m’expliquerai jamais comment une tumeur, sous la dépendance d’une diathèse unique dans son essence, peut ainsi se dédoubler, se comporter comme une tumeur bénigne dans sa période de début et devenir maligne à un moment donné. C’est là un argument capital, décisif, dont la portée ne peut échapper à personne, et c’est une conclusion forcée dont tout ce travail confirme la véracité. S’il y a diathèse se manifestant par une tumeur, cette tumeur doit présenter dès l’origine ce caractère malicieux, infectant, cachectique, qui lui donne

un cachet spécifique. Mais cela n’est pas : force est donc de s’en rapporter à ce qui est apparent et de croire à un mal local, à une tumeur isolée dont l’évolution ultérieure peut aboutir à la généralisation.

Il est toujours bon d’employer le mot propre pour éviter la confusion et l’erreur, en pathologie générale surtout; mais, si je me suis aussi longuement étendu sur les considérations précédentes, ce n’est pas pour le vain plaisir de jouer sur les mots, de mettre idiosyncrasie au lieu de diathèse, c’est que la chose présente un intérêt pratique immédiat et présentement avec nos connaissances actuelles, c’est que si l’opération est faite à temps, elle peut aboutir à une guérison radicale ; mais ces données ne sont pas moins intéressantes pour l’avenir, en ce sens qu’elles ouvrent un champ fécond à l’imagination thérapeutique.

En présence d’une diathèse, nous pouvions être enclins au découragement; trouver un remède spécifique à un état constitutionnel est, je ne dirai pas, chose impossible, mais bien hasardeuse; savoir qu’une tumeur est curable à ses débuts, c’est mettre en éveil l’imagination médicale pour arriver à un prompt diagnostic, et j’estime qu’il y a encore beaucoup à faire dans ce sens ; il reste à accomplir pour les cancers d’une partie quelconque de l’organisme les progrès qui ont été faits dans la branche de l’oculistique. Savoir enfin qu’une tumeur est localisée et que tout le mal par la suite viendra d’elle, c’est poser cette indication thérapeutique supérieure, qu’il faut tenter tous les moyens pour interrompre la libre circulation avec les parties voisines, pour s’opposer à cette sorte de reflux qui aboutit à la cachexie.

De la généralisation du cancer

L’argumentation exposée dans le dernier chapitre, bien qu’elle me paraisse inattaquable, serait impuissante à déraciner

ce vieux préjugé de la diathèse, et pourrait même sembler incomplète, peut-être invraisemblable, à ceux qui ne se rendraient pas suffisamment compte du mécanisme de la généralisation. En effet, et c’est ce qui constitue le côté curieux et bizarre de cette affection, il répugne a priori de voir entre ces deux termes extrêmes de la maladie, d’une part, au début, une tumeur locale ; de l’autre, à la fin, un état cachectique et fatalement mortel, une relation de cause à effet. C’est à combattre cette répugnance, c’est à faire saisir les phases de cette évolution, c’est à démontrer les transformations successives de cette tumeur que je dois maintenant consacrer tous mes efforts.

Pour procéder avec méthode, il est indispensable de donner un aperçu rapide du rôle physiologique du tissu connectif et des vaisseaux lymphatiques, ce résumé étant destiné à faire voir les connexions étroites qui existent entre ces deux systèmes. Je ne puis que renvoyer le lecteur qui voudrait approfondir cette étude au traité technique d'histologie de Ranvier ; il y trouvera le dernier mot de la science.

Je rappelle quelques faits. — Si l’on pratique une incision à la partie supérieure de la cuisse d’un lapin pour y déposer du vermillon en poudre, les ganglions lombaires sont colorés en rouge. L’injection d’une solution de bleu de Prusse dans le tissu cellulaire sous-cutané colore en bleu les vaisseaux lymphatiques du voisinage. La célèbre expérience de Recklinghausen établissant l’existence des stomates du centre phrénique, etc..., ces faits et bien d’autres encore ont affirmé la communication du système lymphatique avec le tissu conjonctif. « Les fibres et les membranes dont est formé ce tissu, constituent un système continu à lui-même dont toutes les cavités communiquent entre elles. En font partie aussi bien les grandes cavités séreuses que les interstices du tissu conjonctif lâche. Ce réservoir appartient au système lymphatique et dans tontes ses parties, il con-

tient les éléments de la lymphe. La communication directe des grandes cavités séreuses avec les lymphatiques, est un fait définitivement acquis. Tout fait supposer qu’une même communication existe avec le tissu conjonctif lâche; ce point est cependant encore l’objet de controverses. » Ranvier. Il est donc admis que tous les éléments connectifs sont plongés dans la lymphe et vivent à ses dépens. Peu importe qui a raison de Kolliker, de Recklinghausen ou de Ranvier, peu importe que la communication des vaisseaux lymphatiques ait lieu avec les cellules plasmatiques (cellules étoilées, creuses) avec les canaux du suc ou avec des espaces, des lacunes intercellulaires. « Dans le tissu conjonctif lâche et diffus, tissu cellulaire de Bichat, les faisceaux glissent les uns sur les autres avec la plus grande facilité. Les liquides et les gaz, en les écartant simplement les uns des autres, peuvent s’accumuler dans leurs interstices comme il arrive dans l’oedème et l’emphysème. C’est entre ces faisceaux, dans la large cavité qu’ils cloisonnent, que se fait la circulation des sucs nutritifs, et non dans des canalicules auxquels la plupart des histologistes ont cru, mais que personne n’a jamais vus. » Ranvier. Les capillaires lymphatiques, pas plus que les capillaires sanguins, ne possèdent de fibres musculaires ; ils semblent réduits à des cellules endothéliales maintenant un orifice plus ou moins béant, suivant la compression exercée par les tissus connectifs voisins. La lymphe chemine dans des vaisseaux lymphatiques, sur le parcours desquels se trouve les ganglions dont « Je rôle le plus important est de produire des éléments cellulaires qui, après être restés dans leur intérieur le temps nécessaire à leur élaboration, rentrent dans le courant lymphatique et contribuent finalement à augmenter la richesse des éléments cellulaires du sang. »

Eh bien, je le demande â tous ceux qui n’ont pas de parti pris, est-ce émettre une hypothèse invraisemblable que de supposer qu’en un point de ce grand système qui a une vie propre et des fonctions nutritives aussi considé-

râbles, le désordre est apparu, substituant à. la formation normale des sucs nutritifs et à leur écoulement graduel dans les voies efférentes, une exagération de production, un bouillonnement, un encombrement incompatibles avec le libre fonctionnement de cet appareil néogénésique, et cette exagération des phénomènes nutritifs constituant une hyperplasie et, pour dire le mot, un néoplasme, est-il besoin pour l'expliquer, d’invoquer une prétendue dyscrasie, une diathèse, et ne peut-on en rendre compte par un simple trouble trophique propre au système cellulaire ?

Le point capital qui ressort des considérations précédentes et que je veux retenir, est le suivant. Les relations des deux systèmes lymphatiques et connectifs sont si constantes, si manifestes, qu’on peut concevoir leur réunion comme un tout unique sous le rapport organique et fonctionnel ; si une partie de ce tout devient malade, l’autre en subira forcément le contre-coup; puisque physiologiquement l’appareil lymphatique a pour fonction d’élaborer les sucs nutritifs qui lui sont fournis par le tissu connectif, pathologiquement il en sera de même, avec cette particularité que les matériaux à élaborer étant anormaux comme nombre et comme volume, les produits ultimes de cette élaboration en porteront l’empreinte et ne pourront également qu’être anormaux.

A ce propos, un rapprochement s’impose : si, au lieu de porter sur la partie connective du système, la déviation trophique porte sur le tissu glandulaire, sur le tissu adénoïde, le résultat est toujours le même — je fais allusion à la leucocythémie. Le cadre de cet ouvrage ne me permet pas de développer les considérations de haute valeur auxquelles elle donne lieu. Il me suffira de rappeler que la leucocythémie, malgré la diversité de ses formes cliniques (ganglionnaire, splénique, intestinale, etc...), et de ses types anatomiques lymphadénôme, lymphosarcome est considérée comme une maladie une dans sa nature et dans son évolution. Mais

voici où la chose devient intéressante. « En se fondant, dit Spillmann, sur les travaux les plus récents, on ne verrait dans les productions leucémiques que des tumeurs que l’on peut désigner, avec Wirchow, sous le nom de lymphomes, tumeurs donnant lieu à • des productions secondaires multiples, comme peuvent le faire une série de tissus morbides, tels que les carcinomes, les épitéliômes et les sarcomes. En bonne logique on devrait alors rapprocher l’adénie du cancer. » L’aboutissant de cette affection est une généralisation et une cachexie fatalement mortelle, absolument identiques à celles du cancer.

Et qu’on ne me reproche pas de vouloir identifier l'affection cancéreuse et la leucocythémie ; j’estime que nos connaissances sont encore fort incomplètes et que l’avenir se chargera d’abattre bien des barrières; mais, pour le moment, je ne retiens que ceci : cette dernière affection nous montre par de nombreuses analogies, par de nombreux points communs, qu’il n’est pas besoin pour expliquer la cachexie cancéreuse d’invoquer un principe dyscrasique et des éléments spécifiques, mais qu'une déviation trophique particulière suffit de part et d’autre à engendrer la triste série morbide. A quoi bon parler de germe spécifique, de diathèse quand tout ce que nous observons, depuis le trouble local primitif jusqu’à la cachexie terminale, trouve sa raison d’être, son explication dans les données de la physiologie et dans les enseignements de la pathologie comparée !

Certes, il y a toujours une grande inconnue concernant l’origine de la tumeur primitive; le chapitre suivant montrera en quoi elle consiste; je dois actuellement rechercher les voies de généralisation. Considérons l’affection cancéreuse à son début : il se produit en un point donné une exubérance de tissu conjonctif (je n’ai pas à envisager les formes épithéliales). D’abord limitée, elle grandit de jour en jour, jusqu’à ce qu’elle ait acquis un développement suffisant pour attirer l’attention du malade et être accessible à l’ex-

ploration médicale ; cet accroissement aboutit à la production d’une tumeur, et il est bien établi que celle-ci reste le plus souvent des mois entiers absolument localisée; il semble que le tissu organique parasitaire, trouvant sur place les éléments nécessaires à sa nutrition , s’y cantonne et n’ait aucune tendance à envahir les tissus ou organes voisins; quoiqu’il en soit, que les obstacles qui s’opposent à la migration des cellules cancéreuses soient de tel ou tel ordre, la maladie, pendant cette période, est curable, comme en témoignent les guérisons radicales obtenues par une prompte extirpation. Pourtant la tumeur grossit toujours, et il arrive un moment où elle regorge, où elle doit déverser son trop plein hors du foyer primitif. Soit, pour fixer les idées, un sarcome de la choroïde; longtemps il restera cantonné sur un point de cette membrane, se contentant de refouler la rétine et le corps vitré dans les limites exigées par son développement progressif ; à la longue, il entamera les couches et les zones voisines qui étaient restées indemnes jusque-là, les usera, les détruira; et surtout, c’est ce qui en fait au premier chef la malignité, il s’emparera des couches celluleuses secondaires, des lamina fusca , que beaucoup d’auteurs considèrent avec Schwalbe comme des espaces lymphatiques, et alors, maître de cette grande voie de circulation, ne tardera pas à amener l’infection générale. Car, c’est là que je veux en venir : c’est par les voies lymphatiques que se fait la généralisation.

L’altération extrêmement commune des ganglions en rapport avec la partie affectée, ne laisse aucun doute à ce sujet. Ces glandes lymphatiques subissent des modifications identiques comme nature, comme structure, à celles de la tumeur primitive, et la relation entre ces diverses manifestations est tellement évidente que Broca a désigné les altérations ganglionnaires par le nom de cancers successifs, pour bien exprimer qu’elles sont engendrées par la tumeur première. Pour qui veut tenir compte des rapports, des communications anato-

iniques, il u’y a là rien que de très naturel. Le doute n’est plus possible quand on considère que , parmi ce paquet de ganglions appartenant à la région affectée, il en est un qui est plus spécialement et plus promptement atteint, c’est le ganglion le plus proche, le plus directement en rapport avec la tumeur, celui qu’on a appelé le ganglion direct, anatomique, celui-là qui reçoit de première main les sucs qui proviennent de la tumeur. Jusqu’alors, l’état général du malade n’avait pas subi les atteintes du mal, mais dès que ces glandes dont la fonction est de fabriquer les éléments cellulaires du sang, recevant des matériaux cancéreux vont donner des produits de même nature, la santé générale se détériorera très vite; le mécanisme en est bien simple.

Ces éléments cancéreux vont s’introduire dans les vaisseaux lymphatiques efférents des ganglions, gagner les vaisseaux blancs médians, soit, suivant leur provenance, la veine lymphatique ou le canal thoracique pour se répandre dans le sang. Il n’est pas sans intérêt de suivre leur parcours dans ce nouvel élément liquide. Déversés dans le courant sanguin, à l’union des veines jugulaires interne et sous-clavière, ils sont aspirés dans l’oreillette droite et refoulés par le ventricule dans le circuit de la petite circulation, dans les poumons. C’est vraisemblablement parce que ces organes essentiellement conjonctifs et richement vascularisés sont les premiers en rapport avec le sang cancéreux qu’on y observe si fréquemment des métastases ou plus exactement des cancers par infection. De là, les particules cancéreuses sont charriées dans la grande circulation et il n’est pas une région de l’organisme qui soit à l’abri de leurs atteintes, où elles ne puissent se déposer, pulluler, et aboutir, en un mot, à la formation de néoplasies identiques à la tumeur primitive; on les a vues dépasser plusieurs milliers dans certains cas de cancers. Il n’est pas moins vrai cependant qu’il existe de véritables foyers d’élection qui sont les organes hématopoiétiques : c’est que ces organes , parmi leurs fonctions diverses en ont une qui leur est corn-

mime avec les ganglions : c’est, de former ou de perfectionner les éléments cellulaires qui seront plus tard des globules sanguins, ou même de les détruire. Quoi d’étonnant que des organes qui ont de pareilles affinités fonctionnelles avec des éléments primitivement imprégnés de cancer, soient particulièrement propres à ces dépôts métastatiques ! En première ligne vient le foie; puis ce sont les os, les glandes lymphatiques autres que celles de la région affectée, la rate, les grandes séreuses, dont les connexions lymphatiques ne sont plus discutables, qui sont les sièges les plus fréquents des cancers par infection. Et parfois , lorsque la généralisation est à son maximum, ou ne manquera pas d’en trouver aussi dans la muqueuse intestinale, dans les reins, le pancréas, le tissu cellulaire sous-cutané, dans la moelle, dans le cerveau, partout enfin dans l’organisme. Et qu’on n’aille pas considérer ces cancers métastatiques comme autant de manifestations d’une prétendue diathèse! l’histoire entière des cancers proteste contre une pareille interprétation ; en outre, il est remarquable que les organes les plus prédisposés au cancer primitif, tels que l’estomac, l’utérus, les mamelles, les testicules, etc., sont précisément ceux où les cancers par infection sont les plus rares, et d’un autre côté, parmi les organes que les cancers par infection envahissent le plus souvent, on voit figurer le poumon où le cancer primitif est presque inconnu.

J’ajouterai pour les incrédules ou les sceptiques, qui, sans pouvoir présenter une explication plausible, ne veulent point admettre celle qu’on leur donne, que la confirmation anatomique de tout ce que je viens d’exposer a été donnée. Broca, dans son traité p. 271, édit. 1866, cite des faits où l’on a constaté, tant dans les vaisseaux lymphatiques que dans les ganglions , des cellules et noyaux cancéreux. Andral , A. Cooper et d’autres, en ont trouvé dans le canal thoracique. Sappey, allant plus loin, est venu, dans une récente communication à l’Académie de médecine (oct. 1883), expo-

ser la dégénérescence cancéreuse des globules blancs du sang qu’il a pu constater avec une très grande netteté dans quatre cas. Il est le seul jusqu’ici qui ait fait cette importante constatation. Pour Sappey, le prétendu virus cancéreux est représenté par les globules blancs dégénérés qu’emporte le sang émané du foyer primitif. Chaque globule blanc dégénéré serait un cancer en miniature, un cancer ambulant. Plus la tumeur se développe, plus la quantité de sang qu’elle reçoit devient abondante, et plus aussi ces germes ou cancers ambulants se multiplient. Ainsi se ferait la généralisation. J’admets avec ce remarquable anatomiste qu’elle se fait par le moyen d’éléments figurés, de globules blancs dégénérés, et c’est là le point capital, le nœud du problème; mais je fais des réserves quant aux voies infectantes. Dans la grande majorité des cas, où les vaisseaux et ganglions lymphatiques contiennent des cellules cancéreuses , pour la plupart des auteurs qui admettent la libre communication du système lymphatique et du tissu connectif et qui n’ont pas besoin d’invoquer une perforation des radicules lymphatiques par la matière cancéreuse, pour expliquer la pénétration de cette dernière, enfin pour tous les chirurgiens qui basent le pronostic et l’urgence d’une opération sur l’existence ou l’absence d’infection ganglionnaire, la seule voie de généralisation admissible se trouve dans le système lymphatique. N’estil pas difficile d'admettre l’intermédiaire du torrent sanguin, par exemple, dans ces cas de cancer à l’estomac où la généralisation s’est limitée au péritoine, à l’exclusion de tous les tissus voisins? Sappey professe une opinion différente, parce que pour lui, le système lymphatique est sinon fermé à ses origines, du moins n’est pas en communication directe avec le tissu conjonctif. Comme on l’a vu au début de ce chapitre, Ranvier et la plupart des histologistes modernes sont très affirmatifs dans un sens contraire.

Je reconnais volontiers qu’il existe des cas douteux; ce sont surtout ces sarcomes où l’infection ganglionnaire fait

défaut. En effet, si elle est constante pour les carcinomes, elle ne l'est plus pour les autres cancers où elle manque souvent. A ce propos, je citerai la statistique de Pemberton, qui, sur 33 cas, a noté 11 fois la mélanose des ganglions, 12 fois celle des poumons et 18 fois celle de la glande hépathique ; ou celle d’Eiselt qui, sur 50 mélanosarcômes, trouve les ganglions intéressés dans 22, des métastases sur les poumons et sur le foie dans 24 et 28 cas. Cela tient-il à un défaut d'organisation, à l’absence d’alvéoles dont on comprend bien la libre communication avec les capillicules lymphatiques au lieu que pour les cancers moins organisés, on pourrait concevoir un tassement cellulaire tel qu’il y aurait obstruction des voies de la lymphe par aplatissement, et que la force osmotique serait impuissante à faire pénétrer les cellules cancéreuses dans ces lacunes lymphatiques, sans parois propres et simplement formées par les cellules juxtaposées? Nul ne le sait et on peut alors invoquer des perforations veineuses ; maintes fois elles ont été observées sur des veines d’un certain calibre ; la tumeur détruit, ronge les tuniques veineuses et envoie un prolongement dans la lumière du vaisseau, sorte de champignon dont les cellules et noyaux superficiels peuvent être entraînés dans le torrent circulatoire. Mais cette disposition est loin d’être fréquente et ce n’est qu’exceptionnellement que la généralisation doit se faire par ce mécanisme.

Quoiqu’il en soit, la cachexie ne tarde pas à se produire tant à cause des troubles multiples que les cancers par infection déterminent mécaniquement, que par l’anémie qui est la conséquence du manque de globules blancs régénérateurs.

Étiologie

Ce chapitre, l’un des plus intéressants de l’histoire des cancers, est aussi le plus obscur. Parmi les facteurs multiples, parmi les causes si complexes, il en est trois qui sont particulièrement remarquables : l’hérédité, le traumatisme et l’âge, je vais les examiner séparément.

Hérédité . — S’il est vrai, comme j’ai cherché à l’établir, que les tumeurs malignes sont unes dans leur essence, dans leur nature, ne présentant que des différenciations, des variétés de structure secondaires, il semble que l’hérédité doive jouer pour toutes un rôle égal; il n’en est rien.

Pour les cancers alvéolaires, l’influence héréditaire directe se manifeste en moyenne dans 1/7 des cas. On cite partout l’exemple remarquable observé par Warren ; dans une famille, le père étant mort d’un cancer de la lèvre, le fils eut un cancer du sein, deux de ses sœurs eurent également un cancer du sein; la fille de l’une d’elles fut opérée par Warren pour la môme affection et mourut quelques années après d’une récidive sur l’utérus; une fille du frère eut aussi un cancer du sein. Certes il est difficile d’imaginer un fait plus concluant. Broca, dans son traité, donne la généalogie d’une famille cancéreuse; il y eut 16 cas de mort par le cancer dans l’espace de 70 ans, de 1788 à 1856, répartis sur trois générations. Parmi les descendants, 26 avaient dépassé l’âge de 30 ans, et sur les 26, 15 étaient morts cancéreux. Il est bon d’ajouter qu’on ne connaît aucune autre série analogue qui soit aussi frappante. Broca fait remarquer qu’en général on ne trouve pas plus de 3 ou 4 cas de cancer sur trois générations. La transmission héréditaire peut porter sur le même organe comme dans le cas de Warren, ou bien sur des organes différents; enfin elle peut se manifester sous la même forme anatomique ou sous une forme différente. Le père a un cancroïde, le fils a un encépha-

loïde ou un squirrhe. Les antécédents héréditaires sont donc indéniables.

Pour les sarcomes, l’hérédité joue un rôle absolument nul. Brière, Fuchs, de Wecker ne la mentionnent pas. On ne manquera pas de relever ce fait bizarre et d’en faire un argument décisif pour maintenir la distinction radicale entre les sarcômes et les carcinomes. Il semblera que si ces tumeurs malignes sont de même nature , elles doivent obéir aux mêmes lois et subir la même influence héréditaire. L’argument n’est que spécieux, bien plus il se retourne contre ceux qui voudraient lui donner pareille signification. En effet, de tout temps, l’hérédité a été la raison majeure invoquée par les partisans d’une diathèse cancéreuse; c’est la meilleure preuve, dit-on, que le cancer est l’expression d’une maladie constitutionnelle. Mais alors, la logique exige que la catégorie des sarcomes soit rayée de la classe des cancers ; ira-t-on jusque là? c’est inadmissible. Anatomiquement, si l’on ne considère que les caractères macroscopiques et , cliniquement, sous tous les rapports, le sarcome est une tumeur maligne appartenant à l’ordre des cancers, j’ai assez insisté sur ce point dans le cours de ce travail pour ne plus y revenir. La distinction entre le sarcome et le carcinome est peu tranchée, et en tous cas n’existe qu’au point de vue purement histologique; c’est une distinction de détail et rien de plus. Dans ces conditions, quelle explication plausible pourrait-on donner de l’existence des antécédents héréditaires dans un cas, de leur absence dans l’autre? Mais si l’on admet avec moi que ces tumeurs sont toutes deux de môme nature, seulement à une période d’évolution, à un degré d’organisation différents, cette bizarrerie, cette contradiction apparente deviennent facilement explicables. Alors, si l’on tient compte, d’une part, de ce fait que l’influence héréditaire ne se manifeste pour le carcinome que dans 1/7 des cas, que l’existence de cette tumeur loin d’impliquer la transmission fatale aux descendants, ne pourra être incriminée 6 fois sur 7, ce

qui peut être dû à l’action bienfaisante des croisements, aidée sans doute de l’absence des causes occasionnelles qui avaient provoqué la lésion chez les ascendants, si l’on tient compte, d’autre part, de cette hypothèse confirmée par l’histologie, que le sarcome est une tumeur dont l’organisation est plus embryonnaire, correspondant par conséquent à une activité néoplasique moins grande du tissu conjonctif, ne pourrait-on pas supposer que la prédisposition au sarcôme, diminutif de la prédisposition au carcinome, n’a plus été assez forte pour être transmise? si le carcinome, plus élevé en organisation , est réfractaire à la transmission héréditaire 6 fois sur 7, n’est-il pas admissible que le sarcôme, moins élevé dans l’échelle organique, plus rudimentaire quant à sa structure, pourra l’être 7 fois sur 7 ? Il est conforme aux lois de l’hérédité, que les propriétés physiologiques ou pathologiques pour être transmissibles et fixes, doivent posséder une certaine intensité, une certaine ampleur ; sinon, elles sont instables et transitoires, et ne constituent que des accidents impuissants à atteindre les générations suivantes , en reproduisant le type primitif. Je ne vois pas d’autre explication raisonnable que celle-là, de cette double manière d’être de l’hérédité ; voilà pourquoi je disais tout-à-l’heure que cette bizarrerie , en apparence contradictoire avec les idées que je défends, est en somme pour elles un nouveau point d’appui.

Mais ce n’est pas tout: j’ai avancé précédemment que le gliome était un sarcôme infantile de la rétine; il est, à ce titre, aussi embryonnaire que le sarcôme choroïdien, et cependant l’hérédité joue un rôle important dans son origine. Ce désaccord n’est qu’apparent et provient de ce que les auteurs n’ont pas fait suffisamment ressortir ce point, que le gliome n’est pas comme le carcinome le produit d’une propagation héréditaire directe et que les parents n’ont pu le léguer en nature à leurs enfants, pnisqu’ils n’en étaient pas atteints. Le gliôme est le résultat d’un concours de circonstances

parmi lesquelles les unes sont fortuites, accidentelles, traumatiques, comme pour les autres variétés de cancers, les autres étant du domaine de la famille, obéissant à l’hérédité, avec cette réserve qu’il ne s’agit pas d’un vice de génération gliomateux, d’une diathèse gliomateuse transmissible des ascendants aux descendants; ce que les enfants ont hérité, c’est un trouble morbide, encéphalique ou rétinien, et s’il y hérédité, c’est une hérédité d’influence, mais pas autre chose. Que se passe-t-il, en effet, dans la grande majorité des cas ? Le médecin chez lequel on amène un enfant porteur de cette affection , interroge les parents et apprend qu’un ou plusieurs des frères et sœurs de ce petit malade sont morts d’affection cérébrale, de méningite tuberculeuse, mais le gliome était inconnu dans la famille. Si l’on veut se reporter aux terribles hécatombes citées page 56, il est assez plaisant qu'on parle de diathèse transmissible quand, les parents étant indemnes, on voit plusieurs ou même tous les enfants succomber à cette affection; les parents n’ont cependant pu transmettre à leur lignée un vice qu’ils n’avaient pas et qui n’existait pas antérieurement dans leur souche. On aura beau faire remarquer que parfois on a noté des antécédents gliomateux chez divers membres collatéraux ; on 11e pourra jamais soutenir raisonnablement que le gliome, maladie congénitale, ou tout au moins de la première enfance et qui entraîne la mort à coup sur, est une espèce morbide transmissible directement.

J’ajoute que la coïncidence fréquente des affections cérébrales dans la génération à laquelle appartient l’enfant gliomateux, prend une valeur singulièrement démonstrative, si on là rapproche de la statistique de Hirschberg et du cas de Helfreich. Pour Hirschberg, qui a analysé des cas nombreux, 18 % des gliomes sont congénitaux et bilatéraux ; jamais on 11’a pu suivre la propagation directe d’un œil a l’autre; le seul facteur étiologique qu’on puisse invoquer dans ce cas est donc évidemment une lésion centrale encé-

phalique. Si Vetsch, sur 23 cas, n’en a trouvé que 3 congénitaux et dans lesquels le mal n’existait que d’un seul côté, c’est qu’il a été mal servi par le hasard; mais tous les faits négatifs ne sauraient détruire une affirmation positive. Enfin Helfreich (Arcli. De Graëfe, 1875), a cité une observation unique, mais absolument probante : un gliome double chez une jeune fille de un an et demi, avec microphthalmie, absence des nerfs et des couches optiques. Le vice héréditaire, consistant en une malformation cérébrale, est flagrant ; le résultat est un gliome double. En présence de pareils faits, on est amené à supposer que les gliômes sont des déviations trophiques favorisées par l’altération, qui peut être héréditaire, des centres qui président à la nutrition des organes atteints. J’en reparlerai plus loin.

De cette courte étude, il résulte qu’on peut répondre à ceux qui, se basant sur les différentes manières dont se comporte l’hérédité dans les diverses variétés de tumeurs malignes, veulent maintenir entre elles Une ligne de démarcation absolue, que ces différents modes correspondent aux conditions cliniques et anatomiques spéciales, suivant lesquelles évoluent ces diverses tumeurs; particulièrement, en ce qui concerne l’œil, l’hérédité est impuissante à produire des cancers; elle ne les engendre jamais d’une manière directe. Son influence est nulle pour les sarcomes adultes et les mélanocarcinômes, ces derniers étant, au reste, relativement rares; quant aux sarcomes rétiniens infantiles, elle n’intervient d’une manière indirecte que pour favoriser leur développement, sans pouvoir jamais les créer de toutes pièces.

Traumatisme. — Force est donc de rechercher d’autres causes, parmi lesquelles la plus puissante est le « traumatisme » entendu dans son sens le plus général. Il faut reconnaître que nous ne possédons à ce sujet que des données singulièrement incomplètes ; en voici un exposé

rapide. Dans toute statistique cancéreuse, on peut considérer trois catégories : la première comprenant les cas où aucune violence extérieure n’est accusée; la seconde où les contusions sont trop vaguement indiquées par les malades pour qu’on doive sérieusement en tenir compte; il faut s’armer d’une sage défiance sachant bien que les malades sont naturellement enclins à chercher une cause appréciable pour se rendre compte de leurs maux et à l’inventer avec la meilleure bonne foi du monde. Une dernière catégorie renferme les observations où le choc traumatique a été si net, et où ses relations avec le développement de la tumeur ont été si évidentes, qu’elles ne sont pas suspectes. Broca, Follin, Nélaton , Demarquay, ont rapporté des exemples authentiques de coups violents produisant une ecchymose; après la résolution du sang épanché, il se développait sur place un cancer. Des contusions portant sur les seins, les testicules et suivies de cancers, sont des faits de pratique journalière. Pour les deux premières catégories, nous devons confesser notre embarras et l’impossibilité fréquente où nous nous trouvons de leur assigner une cause appréciable. Toutefois, il ne faut pas désespérer, tant sont divers les éléments qui composent le traumatisme; à côté de cette variété brutale, n’avons-nous pas, en effet, les formes plus sourdes telles que le froid humide, les irritations répétées, professionnelles ou autres, les froissements de toutes sortes, et enfin par dessus tout les irritations organiques, fonctionnelles, sous formes de congestions ? Chez les femmes, on sait que le cancer atteint de préférence les organes en rapport avec les fonctions de reproduction, l’utérus et la mamelle. « On aura donc grand soin de veiller à tout ce qui touche à la vie sexuelle, chez la femme héréditairement prédisposée; on surveillera et au besoin l’on proscrira la lactation, en détournant de la matrice tout ce qui pourrait être une cause de fluxion permanente, et les précautions redouble-

ront encore vers l’âge de retour, qui est le moment le

plus difficile à traverser. » Et c’est M. Raynaud, le défen-

seur ardent et convaincu de la diathèse cancéreuse, qui donne ces conseils! Est-il besoin de rappeler que dans

le cancroïde des lèvres, l’irritation joue un rôle tel qu’on le désigne communément sous le nom de chancre des

fumeurs?

On me reprochera peut-être de ranger sous la même rubrique « traumatisme » tant de phénomènes différents. J’invoque l’autorité de Verneuil, pour qui cette expression comprend tout acte pouvant avoir du retentissement sur l’organisme. La lactation, au môme titre qu’une contusion met les mamelles dans une situation spéciale qui peut être favorable à la pathogénie d’un néoplasme. Je n’ai pas dit autre chose.

Au reste, si l’on veut se reporter au traité de la « Pathologie des tumeurs », page 218 et suivantes, on verra quel rôle immense joue le traumatisme pour le maître allemand. Il rappelle qu’en bien des endroits le développement du sarcôme remonte aux premières périodes de la vie, et que notamment à la surface du corps, où nous avons des antécédents plus précis, nous sommes souvent en face de rapports congénitaux ou tout au moins d’états remarqués dans la toute première enfance. Ce sont des verrues de la peau qui peuvent rester longtemps stationnaires et puis deviennent le siège d’une activité plus grande, qui s’accuse par les modifications sensorielles les plus variées, d’abord des démangeaisons, ensuite des douleurs; à la longue il peut en surgir une tumeur, un sarcôme mélanique ou incolore, soit parce que des irritations locales continuent à agir sur la partie, comme cela peut arriver par le frottement des vêtements, par le contact avec des substances irritantes, soit sous l’influence d’autres maladies, surtout d’exanthèmes aigus, soit enfin par des causes inconnues jusqu’à présent et dont on accuse ordinairement la constitution. C’est à tel

loi

point que Pemberton a publié en 1858 une statistique d’après laquelle, sur 34 cas de mélanose de la peau, 15 provenaient de nœvi ou de verrues datant de la naissance.

Wirchow admet comme deuxième facteur étiologique, l’irritation. C’est à elle que sont dus le plus souvent les sarcomes dentaires. Les glandes sexuelles aussi à l’époque de la puberté et chez les adultes, se trouvent en état de vulnérabilité par suite d’un nouveau travail de formation et sont prédisposées au sarcome. Il en est de même pour les os, vers la fin de la période de croissance, alors que de notables modifications surviennent dans la structure du cartillage épiphysaire. « Il est un peu plus difficile d’apprécier la marche des mélanoses dans l’intérieur de l’œil. Cependant ici encore il y a connexion étroite entre leur développement et d'anciens états en apparence inflammatoires tellement évidente, qu’il faut la prendre en considération. Assurément il faut qu'une irritation morbide quelconque ait précédé la tumeur et il me semble qu’on est autorisé par l’ensemble de toutes les données étiologiques à rechercher cette irritation dans des états inflammatoires antérieurs. »

Voici ce qu’il dit des traumatismes : Les contusions sont fréquentes et bien connues dans les sarcomes des os, du sein, des tubercules ; « les malades précisent très bien avoir vu, dès le moment mèn e, se former un gonflement qui s’est étendu et qui est la base du mal actuel. Je reconnais volontiers qu’on peut révoquer toutes ces données en doute, comme cela arrive souvent, et on peut s’entêter à ne pas vouloir comprendre la chose et même à la rendre incompréhensible, mais les d nuées sont ici aussi précises que dans les autres tumeurs, les ostéomes et les chondromes, dont nous comprenons parfaitement la marche. La difficulté ne gît ici qu’en ce qu’il naît une masse incomparablement plus riche en cellules. Mais on peut bien s’imaginer que s’il y a des anomalies particulières dans la nutrition de l’individu ou de la partie, si, par conséquent, il existe une pré-

disposition particulière, comme cela a été démontré plus haut, le développement ne suit pas sa marche ordinaire, mais que celle-ci est anormale, plus rapide et plus progressive » p. 245. En présence d’affirmations aussi précises, émanant d’une telle autorité, tout commentaire est inutile.

En ce qui concerne les tumeurs malignes de l’œil, les violences ont été notées à maintes reprises pour chacune d’elles ; mais les auteurs ne se prononcent pas sur la question de savoir si c’est par un simple effet du hasard que la tumeur est apparue après un choc antérieur, ou si ce dernier l’a réellement provoquée. Brière fait à propos du sarcome de la choroïde les réflexions suivantes : Le lieu d’élection des cancers de l’œil chez les adultes et les vieillards est toujours invariablement la choroïde, parce qu’elle est la membrane la plus vasculaire, de même que ce sont les parties où la circulation est la plus active, les viscères, l’utérus, le sein, l’estomac, le foie, qui sont la terre promise des cancers. « N’est-il pas naturel que l’élément, morbide désigné en pathologie sous le nom de cancer choisisse, en se développant dans l’organe de la vue, le terrain qu’il préfère dans le reste de l’organisme ? » Le cancer, chez les adultes, affecte donc exclusivement la choroïde et le tractus uvéal. Bien plus, il se développe de préférence près du pôle postérieur et dans le corps ciliaire, c’est-à-dire sur les points de cette membrane le plus richement vascularisés.

Rappelant ensuite que, dans sa statistique, les violences extérieures ont été notées huit ou dix fois d’une manière très précise, il ajoute que le choc peut avoir deux effets : la rupture du globe et la phthysie consécutive, ou bien l'inflammation par ébranlement des milieux. Dans le premier cas, l’œil peut, après un temps plus ou moins long, augmenter de volume et devenir sarcomateux ; dans l’autre, une choroïde ou panophthalmite peut également dégénérer et donner lieu à une production cellulaire qui, au lieu de

s’organiser comme le font d’ordinaire les éléments inflammatoires, continue de proliférer sans jamais dépasser l’état embryonnaire et constitue un sarcome.

Je ne m’associe pas sans réserve à cette dernière façon d’envisager le mécanisme pathogénique du sarcome, mécanisme qui nous mènerait droit à la conception inadmissible des sarcomes purulents de Knapp, qui appartiennent à la choroïdite hyperplastique. Je crois que le choc peut déterminer l’apparition d’un sarcome, mais le plus souvent sans que la choroïde passe par la période inflammatoire, par le fait d’un simple ébranlement n’amenant pas de modifications anatomiques ou fonctionnelles immédiatement appréciables, mais produisant un manque d’équilibre dans les échanges nutritifs intimes. Quoi qu’il en soit, il ne ressort pas moins de cette remarque de Brière, que le cancer s’attaque dans l’œil, comme partout ailleurs, à la membrane la plus vasculaire, la plus spongieuse, celle où les échanges nutritifs sont les plus intenses, mais qui, pour cette raison, est aussi le plus sujet à subir les déviations trophiques occasionnées par un ébranlement. Jamais, chez les adultes ou les vieillards, il n’atteint primitivement la rétine, malgré la délicatesse, la ténuité de ses fibres nerveuses et de ses filaments terminaux , parce qu’elle est formée, par un tissu dense et très pauvre en vaisseaux.

Pour le gliome infantile, le traumatisme est également signalé dans beaucoup d’observations. « On peut supposer cependant que la perte de la vision survenue dans l’œil affecté, rend le malade plus sujet à recevoir de ce côté des coups, à la suite desquels on est amené à examiner l’œil et à y découvrir des symptômes qui existaient auparavant, mais qui n’avaient pas atliré l’attention. » Warlomont. Je ne saurais souscrire à une pareille explication. Il s’agit le plus souvent d’enfants de un an, deux ans, qu’on ne peut manquer de surveiller d’autant plus qu ils voient moins. On se désintéressera momentanément d’un enfant bien

portant, alors qu’on ne perdra pas de vue l’autre petit malade. Chez les enfants plus âgés, il y aura surcroît compensateur de précautions. Je n’hésite pas ici encore à faire jouer un grand rôle, le rôle de circonstance occasionnelle déterminante, au traumatisme quel qu’il soit, et particulièrement au seul noté, au choc extérieur, dans l’étiologie du gliome.

Age. — J’ai été amené plusieurs fois dans le cours de ce travail à faire ressortir ce fait singulier, que les tumeurs malignes de l’œil ou bien affectent la première enfance, ayant comme point de départ exclusif la rétine, ou bien frappent chez les adultes et les vieillards uniquement la choroïde. Il existe donc une période de la vie, de dix à trente ans, qui est généralement indemne, pour ainsi dire incompatible avec les cancers. Au double point de vue du siège et de l’âge, le gliome constitue une infraction à la loi commune, et, certes, il serait fort commode d’en faire une néoplasie de nature spéciale et tout à fait distincte des sarcomes et des carcinomes. Mais j’ai fait voir que ni la clinique, ni l’anatomie macroscopique, ni l’histologie ne permettaient une pareille exclusion, et j’ai dû lui maintenir son rang parmi les sarcomes.

Il y a là une anomalie pathologique dont il faut chercher à se rendre compte et qui me paraît devoir être d’un grand secours pour la solution du problème étiologique des cancers. Le sarcome de la névroglie n’appartient pas seulement à la rétine, il se voit aussi dans le cerveau, dans la moelle; et, s’il est vrai qu’il existe des gliomes cérébraux et spinaux congénitaux ou de la première enfance, il est non moins vrai que ces gliomes cérébraux se voient aussi bien chez les adultes ; je n’insiste pas, au reste le fait est bien connu. On remarquera que les histologistes allemands, cependant si prodigues, n’ont pas cru devoir donner un nom particulier à chacun de ces gliomes, suivant l’âge auquel

ils évoluent; et il n’est douteux pour personne que gliome adulte ou gliome congénital soient une seule et même affection. Pour la rétine, on ne les voit plus après la douzième année, et ils se rencontrent surtout dans la première et la deuxième. Quant à ce qui est de leur pathogénie, il n’y a pas à parler de diathèse transmissible, comme je l’ai démontré plus haut (v. p. 97), il n’y a pas à invoquer une irritation fonctionnelle d’yeux qui n’ont pour ainsi dire jamais fonctionné, mais ce qui domine tout, ce sont les antécédents héréditaires cérébraux, les troubles nerveux plus ou moins connus, inhérents à la famille, et il est à présumer que des examens microscopiques multiples, faits à l’avenir sur les couches optiques, les ganglions opthalmiques, en un mot sur toutes les parties nerveuses centrales qui peuvent influencer l’œil comme nutrition et comme fonction, donneront la clef du mystère. La rétine est une membrane pauvre par elle-même, elle n’est à proprement parler qu’une expansion cérébrale que rien n’a pu modifier au point de lui donner une pareille vitalité nocive, indépendamment des centres dont elle est le miroir. En un mot, ce que je veux bien établir pour le moment, c’est qu’il y a transmission héréditaire d’une tare cérébrale, laquelle, d’après ce que nous savons, paraît suffire à engendrer un gliome, mais nullement d’un état constitutionnel dont cette néoplasie maligne serait la manifestation.

Pour compléter cette revue d’étiologie et montrer quelle en est l’insuffisance, quels en sont les desiderata, j’ajouterai que le sexe paraît sans influence, hommes et femmes étant également décimés par les cancers oculaires — les diathèses scrofuleuse, tuberculeuse etc., ne sont pas

incompatibles avec les tumeurs malignes; tout au plus pourraient-elles les influencer dans leur marche, en leur communiquant une allure torpide — Bazin et Hardy ont signalé les relations bien réelles du cancer avec les affections cutanées de nature dartreuse, — le cancer n’est cer-

tainement pas contagieux; les faits positifs d’inoculation intra-veineuse prêtent beaucoup à la critique, en ce sens qu’il ne s’agit probablement que de foyers emboliques ; en tous cas, les essais d’inoculation proprement dite sur les animaux et ceux que Alibert, Biett et d’autres ont imprudemment répétés sur eux mêmes sont restés sans résultats. — Outre certains tempéraments, on a incriminé certains régimes, certaines conditions sociales, le célibat entre autres, certains climats. Ce sont là autant de sujets qui sont dignes d’une sérieuse attention.

Et maintenant, j’ai à cœur de terminer ce travail par quelques considérations qui découlent de toutes les données précédentes et qui les relient les unes aux autres. J’ai fait voir à maintes reprises que l’état de nos connaissances actuelles est inconciliable avec l’idée d’une diathèse. Ce préjugé a fait son temps ; le conserver serait fermer bénévolement la voie à tout progrès ; le point de départ étant faux, comment pourrait-on, si l’on ne sort pas de l’ornière classique, aboutir à quelque conquête nouvelle ? Du moment où domine l’idée d’un germe préexistant et latent, faisant partie de la constitution même, à quoi se réduit l’étiologie ? A un fade groupement des conditions suivant lesquelles il plaît à ce germe d’évoluer. Le but le plus élevé, le plus utile que nous puissions poursuivre, le but thérapeutique préventif ou curatif, ne peut même pas être entrevu, la généralisation étant forcée tout comme la manifestation diathésique est fatale. Comment, avec de pareilles conceptions, a-t-on pu faire valoir certains cas de guérisons radicales, définitives, obtenues par une extirpation ? La manifestation est supprimée, mais le vice constitutionnel n’est-il pas tou-

jours là suspendu comme une épée de Damoclès ? Je trouve dans les livres qu’il faut être très réservé sur le pronostic des opérations cancéreuses, la guérison pouvant n’être qu’apparente pendant un an, deux ans môme ; mais au bout d’un certain laps de temps, trois ou quatre ans suivant les auteurs, il ne faut pas hésiter à considérer le malade comme étant à l’abri de toute récidive et de toute rechute. On est en droit de demander à ces auteurs ce qu’est devenue la diathèse, par quelle influence magique elle a disparu.

Il faut marcher avec la science et reconnaître que le cancer est, au début, un mal absolument local : tous les auteurs qui ont traité dans ces derniers temps du gliome rétinien et du sarcome de la choroïde en conviennent. Il faut encore, tout le temps que l’observation clinique ne permettra pas d’établir des différences très nettement appréciables dans les symptômes, la marche et l’évolution de chacune des tumeurs, à noms si divers, qui ont le même aboutissant, reproduction, pullulation, ne pas en faire des espèces pathologiques distinctes et les englober dans une seule et même description, sous le nom de cancers.

Ce double principe étant admis, il reste une seule façon de comprendre le cancer; c’est de le considérer comme une déviation trophique. Nous savons en quoi elle consiste; elle est constituée par un amas d’éléments embryonnaires permanents. Toute la question est de rechercher l’origine de cette déviation trophique.

Je ne me fais pas d’illusion , je sais pertinemment qu’il n’est pas possible d’apporter actuellement une solution satisfaisante; il faudra répandre encore bien des flots d’encre, il faudra multiplier les observations sérieuses et complètes, èt c’est surtout, sous le rapport étiologique, que la plupart pèchent par insuffisance, avant que nous puissions avoir la légitime fierté de prétendre connaître la pathogénie des cancers. Oui, nous sommes encore assez ignorants pour devoirêtre humbles et modestes ; j’estime cependant que, de l’é—

tude synthétique des cancers en général et des cancers de l’œil en particulier, il surgit des enseignements utiles et bons à méditer. Et puisque j’ai démoli le vieil édifice de la diathèse, qui s’écroulait de lui-même, miné qu’il était par toutes les conquêtes de la médecine moderne, il n’est peut-être pas mauvais, sans avoir la prétention de présenter une théorie à l’abri de tout reproche, d’esquisser, d’ébaucher une conception nouvelle qui puisse prendre la place de l’ancienne. Il s’y glissera probablement des erreurs et des lacunes ; on les excusera en songeant à la nouveauté, à la grandeur de l’entreprise et au peu de matériaux dont on dispose pour la mener à bonne fin.

Il y a bien longtemps qu’on a eu recours à l’expérimentation physiologique pour la première fois ; mais elle est toujours restée muette; tous les procédés artificiels qu’on a mis en œuvre pour créer des tumeurs bénignes ou malignes, sont toujours restés infructueux.

C’est à la pathologie générale que nous devons nous adresser pour avoir des renseignements plus positifs. Il semble qu’on puisse concevoir dans la composition de l’organisme, deux sortes d’éléments : les uns, ayant des fonctions plus brillantes, tels que les cellules et fibres nerveuses, les fibres musculaires et les glandes, pourraient être appelés les éléments nobles; les autres, paraissant subir le joug des premiers, sont d’un ordre plus végétatif, si l’on veut me passer cette expression; les plus importants de ces derniers appartiennent au tissu conjonctif. Il existe une loi organique invariable, suivant laquelle, toute diminution de fonction des éléments nobles est accompagné d’un accroissement corrélatif des éléments végétatifs. Toutes les scléroses en témoignent : je citerai la rétinité pigmentaire qui nous offre l’exemple le plus frappant de cette lutte tenace des deux sortes d'éléments. On peut accorder à cette maladie une durée moyenne de trente ans; eh bien, pendant ces trente ans, le système nerveux originairement taré,

lutte contre l’étouffement cellulaire qui finit par l’emporter en produisant l’atrophie complète des fibres optiques et la sclérose de la névroglie. L’excitant fonctionnel disparaissant, le tissu cellulaire engainant n’est plus bridé, pullule comme un véritable parasite, s’organise et se transforme définitivement en tissu cicatriciel. Existe-t-il quelque analogie entre ce qui se passe alors et ce qui arrive dans le cancer? Non, dans ce dernier cas, les éléments nobles sont intacts ou tout au moins ne sont pas primitivement affectés; quant au tissu conjonctif, il pullule, il est vrai, mais d’une façon excessive qui n'a rien de comparable avec l’hypertrophie de la sclérose, et, en outre, il ne s’organise pas et reste toujours embryonnaire.

Il faut en conclure que, dans la tumeur maligne, c’est l’élément végétatif qui est primitivement et seul malade; il ne s’agit pas ici d’une sclérose passive, comme l’est la réti ni te pigmentaire, passive, parce qu’elle a sa raison d’ôtre non pas dans une actité propre au système cellulaire, mais dans l’absence du stimulant physiologique normal ; nous sommes en présence d’une végétation cellulaire , indépendante de toute lésion du système nerveux sensoriel; car d’une part, les malades n’accusent, aucun trouble visuel, sauf ceux qui sont la conséquence mécanique de la tumeur ; de l’autre, le mal a son point de départ dans les couches rétiniennes les plus riches en névroglie et les plus pauvres en tissu nerveux, et il n’existe aucune raison de croire que le conducteur nerveux a été altéré en ce point, alors que le centre percepteur et l’appareil de réception périphérique (cônes et bâtonnets) qu’il relie, sont indemnes.

Puisque le tissu cellulaire peut seul être incriminé, il serait bon d’établir quels sont ses moyens d’existence. Une pareille étude m’entraînerait trop loin et n’aboutirait à aucun résultat. Malgré les travaux de l’illustre phalange des physiologistes contemporains, que d’énigmes encore dans les phénomènes intimes de la nutrition ! Qu’il me suffise de

MO

rappeler que « le système nerveux a une influence certaine sur la nutrition des tissus vasculaires ou non. Est-ce par les vaso-moteurs qui se distribuent aux parois vasculaires, est-ce au contraire à la faveur de filets nerveux spéciaux chargés de présider à la nutrition et que, pour ce motif on désigne sous le nom de nerfs trophiques , que le système nerveux exerce cette influence? C’est là une question encore controversée, mais l’action nerveuse est certaine. » Jaccoud. En ce qui concerne le tissu conjonctif qui nous occupe particulièrement, il faut bien se pénétrer de ce fait, qu’il n’est pas un seul de ses éléments constitutifs qui ne soit en connexion avec le reste de l’organisme, tant par l’innervation que par la circulation. Quand un trouble inflammatoire , c’est-à-dire une déviation nutritive surgit en un point , le résultat est une hypertrophie conjonctive sans doute, mais la cause réside dans le système nerveux qui domine tout. Peu importe que l’une ou l’autre de ces théories diverses et souvent contradictoires qui ont été émises, soit plus ou moins acceptable, peu importe le mécanisme suivant lequel le système nerveux agit sur la nutrition des tissus. Nous n’avons pas à rechercher s’il exerce une influence modératrice, en empêchant les éléments anatomiques de vivre d’une façon désordonnée (Cl. Bernard, Ranvier), ou bien s’il agit d’une façon contraire (Vulpian). L’existence de nerfs spéciaux que Samuel appelle nerfs trophiques , auxquels il décrit un trajet particulier, est encore à démontrer. Pourtant parmi les conquêtes récentes de la physiologie, il en est une qui paraît présenter quelque importance. Il est admis que plusieurs sécrétions entre autres celles de la glande sousmaxillaire et des glandes sudorales, sont sous la. dépendance immédiate du système nerveux excito-glandulaire , en dehors de toute influence circulatoire. La corde du tympan agit directement sur les éléments glandulaires, sans qu’il soit besoin d’invoquer aucun acte réflexe sympathique tel que la congestion de la glande. Quelques histologistes confirmant

ces faits, ont même prétendu suivre les filets nerveux jusque dans les cellules épithéliales des glandes salivaires. On se trouve tout naturellement porté à généraliser de pareils phénomènes. Pourquoi n’en serait-il pas de même de toutes les sécrétions? Pourquoi ne pourrait-on pas penser qu’il en est ainsi de tous les actes intimes de la nutrition qui aboutissent à la formation des cellules? Et alors dans les phénomènes inflammatoires , la congestion ne serait plus qu’un fait secondaire, contingent. Ainsi se trouveraient expliquées des expériences telles que celle de Recklinghausen : il cautérise la cornée d’une grenouille ou d’un chat, la détache immédiatement par section, et la maintenant plongée pendant deux jours dans du sérum ou de l’humeur aqueuse, à une température convenable, à l’aide de la chambre humide, voit des corpuscules de pus se développer autour du point cautérisé; il se produit en un mot manifestement une néoformation de cellules sans le concours des nerfs et des vaisseaux. Les cellules possèdent donc en elles-mêmes cette propriété, d’essence nerveuse, qui leur permet de réagir à l’excitation, et, dans le cas particulier de la cornée, la communication avec les centres par le trijumeau est interrompue, mais il reste les expansions terminales nerveuses qui aboutissent à la substance même qui constitue les cellules.

Quoi qu’il en soit, au double point de vue de la physiologie et de la pathologie, on ne peut se défendre d’une certaine tendresse pour la théorie d’après laquelle les filets nerveux terminaux se continueraient , se combineraient, si l’on veut avec les éléments anatomiques élémentaires et seraient chargés de régler leur nutrition. Conséquemment l’irritation vive et passagère de ces nerfs amènerait le gonflement et la prolifération des cellules, puis, la cause irritante faisant défaut , le retrait de ces cellules nouvellement formées. Une irritation plus sourde mais continue, provoquerait aussi la multiplication et l’hypertrophie de ces mêmes cellules, mais les effets dureraient autant que la cause, et la

cause ne cessant pas, les cellules ne pourraient pas atteindre la seconde phase de leur évolution, celle de l’organisation ou du retrait, elles resteraient à l’état embryonnaire, c’est-àdire à l’état de prolifération continue , et le sarcome se trouverait constitué.

Cette digression pourra paraître un peu longue , mais elle est bien excusable, si l’on tient compte des applications possibles de ces données physiologiques à la pathogénie des cancers. Je crois avoir démontré que la théorie qui invoque une diathèse cancéreuse n’est pas soutenable, et nous nous trouvons en présence d’un trouble cellulaire qui peut rester localisé pendant des mois. Il faut bien que nous cherchions à remonter aux origines de ce trouble cellulaire. Dépend-il d’une idiosyncrasie, c’est-à-dire d’une tendance naturelle à la prolifération, propre au système conjonctif, comme l’admettent les rares auteurs qui ne sont pas ralliés à la théorie diathésique? La réponse ne peut être que négative, si l’on songe combien est invraisemblable une prédisposition cancéreuse, inhérente au tissu cellulaire lui-même et qui n’apparaîtrait chez un individu qu’aprês quarante ou soixante ans d’existence ; si l’on songe à combien de traumatismes de tous genres cet homme a été exposé pendant ce long intervalle de temps, que de contusions, de plaies, d’irritations de toutes sortes, inflammatoires ou autres, aiguës ou chroniques, ont fatalement fait brèche à son organisme, on se demande comment il aurait pu se faire que cette prédisposition ne se fût point déjà manifesté à maintes reprises, et l’on ne peut se défendre d’un certain scepticisme.

J’ai, dans le courant de ce travail fait allusion à ce qui se passe dans les kéloïdes traumatiques ou cicatricielles. Je ne veux point préjuger le moins du monde la nature de ces altérations cutanées. On pourrait soutenir qu’elles dépendent d’une idiosyncranie spéciale du tissu cellulaire, en se fondant sur la constance de leur apparition en tous temps et en tous points, chaque fois que les conditions traumatiques se trou-

vent réalisées, comme d’autres pourraient les attribuer à un trouble nerveux trophique inhérent à l’organisme, à l’état latent et dont le traumatisme aurait déterminé la manifestation. Autant je suis disposé à m’abstenir de tout jugement dans ce cas douteux, autant je suis affirmatif quand il s’agit de cancers, où jamais, antérieurement à la manifestation finale, cette prétendue idiosyncrasie n’aurait eu un moment de réveil.

Et la question me paraît exiger d’autant moins de réserve qu’elle se trouve plus naturellement expliquée de la manière suivante : c’est dans une altération primitive du

système nerveux trophique que l’origine de l’affection cancéreuse doit être recherchée. J’ai suffisamment insisté déjà sur les antécédents héréditaires du gliômateux, pour qu’il soit inutile de rappeler que les parents n’ont pu transmettre et n’ont transmis à leur enfant qu’une tare cérébrale qui n’impliquait pas absolument la production du gliome. Il paraît probable, à en juger par les affections cérébrales qu'on retrouve chez les collatéraux ou chez les congénères, par le cas si probant de Helfreich, par le nombre des cas bilatéraux dont on ne peut concevoir le développement parallèle, qui n’est pas dans les habitudes des tumeurs malignes, sans la participation génératrice d’une lésion centrale commune, il paraît probable, dis-je, qu’il existait chez les enfants une altération congénitale des centres nerveux qui président à la nutrition de l’œil. Et s’il est vrai que le sarcome est identique comme nature au gliome, et que le carcinome lui-mème est un type de même espèce, seulement plus élevé en organisation, n’en découle-t-il pas cette conclusion, qu’un trouble nerveux de même ordre peut être invoqué pour ces trois sortes de tumeurs?

Je crois devoir répondre tout de suite à une objection qu’on pourrait me faire, que ce trouble nerveux héréditaire devrait, si la théorie était exacte, se retrouver également dans le cas de sarcome choroïdien. D’abord, les antécédents héréditaires sont loin d’être constants dans le sarcome

infantile de la rétine, le plus souvent ils font défaut; et puis on s’étonnera moins de les rencontrer, si l’on tient compte du caractère de la rétine, membrane nerveuse qui n’est en quelque sorte qu’une expansion du cerveau, pou’ vant à ce titre répercuter l’écho des altérations centrales. Le sarcome adulte, au contraire, s’attaque à une membrane d’un caractère tout différent, la choroïde, miroir bien plus infidèle des anomalies encéphaliques, ce qui, joint au long intervalle de temps écoulé, rend compte du manque d’indications fournies sur l’existence d’un trouble trophique par les antécédents héréditaires. Quant au carcinome, qui est aussi l’apanage de l’âge mûr et de la vieillesse, s’il obéit parfois à l’influence héréditaire, cela peut tenir à ce que l’altération, étant plus intense et plus fixe puisqu’elle engendre une tumeur mieux organisée, est devenue transmissible.

Je ne prétends pas, au reste, déchirer tous les voiles, je ne prétends pas que cette théorie soit parfaite; mais, ce qui fait sa valeur relativement aux autres, c’est qu’elle donne commodément l’explication logique de ce qu’on peut appeler les bizarreries cancéreuses. Le cancer apparaît à quarante ou soixante ans, parce que le trouble trophique causal n’est survenu qu’à cet âge, soit que les conditions physiologiques aient changé (ménopause, lactation, presbytie, etc.), soit que la cause occasionnelle indispensable et le plus souvent inconnue n’ait surgi qu’à ce moment.

Je ferai valoir, comme dernier argument, la relation d’un fait que je trouve dans le Traité des tumeurs de Broca, fait qui peut, jusqu’à un certain point, servir de confirmation à la théorie que je défends. 11 s’agit d’une famille ou plusieurs générations ont été affectées de fibrome au lobule de l’oreille; l’irritation produite par l’anneau était la cause déterminante. N’est-il pas évident que là, encore, il existait une altération de la partie du système nerveux qui règle les échanges nutritifs dans cet endroit de l’organisme, et que cette altération était héréditaire? Le fait est peut

être unique; mais si l'on tient compte du nombre considérable de gens qui portent des anneaux, et si l’on adopte la seule hypothèse raisonnable qui puisse l’expliquer, une altération produite par irritation sympathique et devenue héréditaire, il me semble qu’on n’est pas loin d’admettre tout ce qu’il y a de raisonnable dans la théorie du cancer, telle que je la comprends.

J’ajouterai maintenant que ma seule prétention a été de poser la question sur un terrain nouveau, en la débarrassant des antiques préjugés qui l’obscurcissaient; il appartient à l’avenir de montrer ce que cette manière de voir renferme de vérité et d’erreur. J’ai la ferme conviction que seule, elle est susceptible de subir l’heureuse influence que des observations nombreuses et complètes, que les progrès de la physiologie, de l’anatomie et de l’histologie pourront avoir sur la solution définitive du problème cancéreux.

Bien des points, qui n’ont été qu’indiqués, auraient mérité une étude approfondie et une description détaillée ; le cadre de ce travail ne l’a pas permis. Peut-être trouvera-t-on aussi que le titre en est un peu menteur et qu’il n’est qu’une étiquette couvrant bien des infidélités à l’oculistique. Je rappellerai que ce travail est une étude, ou plutôt une série d’études dont le rapprochement présente quelque intérêt, mais qu’il n’a pas le moins du monde la prétention d’être un traité didactique. L'étude synthétique des cancers de l’œil m’a paru intéressante ; j’ai cru qu’elle serait de quelque utilité pour la pathologie générale, que médecins et oculistes ne pouvaient que gagner à faire des échanges réciproques, et j’ai apporté cette contribution. Puisse-t-elle être le point de départ de recherches et de travaux plus autorisés!

CILLE, CE inCOT FRÈRES. 8530