DEUXIEME PARTIE

J’aborde la seconde partie de ce travail aussi intéressante que pleine de difficultés et semée d’écueils. Jusqu’ici j’avais pu puiser à pleines mains dans les recueils et dans les traités pour refaire l’histoire générale des divers cancers de l’œil, et les documents ne m’avaient pas manqué quand il s’était agi de les réunir tous dans une revue d’ensemble, sorte de groupement établissant les points de contact qui rapprochent ces trois variétés ; c’était en quelque sorte l’application des données de la pathologie générale à un organe en particulier. Mais ces données générales, surtout en ce qui a trait à la nature, à la généralisation et à l’étiologie, sont bien incomplètes, bien obscures; je vais m’efforcer maintenant, par une réciprocité de bon aloi, d’emprunter à la pathologie oculaire les enseignements qui peuvent être de nature à jeter quelque lumière sur ces points obscurs ; cette exploration d’un monde presque inconnu n’est ni sans grandeur, ni sans danger. Que la critique veuille bien en tenir compte ; tout au moins, si je n’entraîne pas la conviction, aurai-je eu le mérite d’avoir posé nettement quelques jalons : d’autres plus autorisés

viendront ensuite qui aboutiront peut-être à des solutions indiscutables.

Les trois questions suivantes donnent une idée du chemin à parcourir ? Qu’est-ce que la diathèse cancéreuse? Comment

se fait la généralisation du cancer ? Comment peut-on concevoir son étiologie ?

Je m’efforcerai, malgré les rapports intimes qui unissent l’ un à l’autre les divers termes de ce difficile problème, de maintenir cette division. Il est essentiel, en eftet, que des points de repère méthodiques viennent nous guider dans ces investigations pleines d’intérêt.

De la Diathèse cancéreuse

Un volume entier ne suffirait pas à traiter ce sujet intarissable; je ne puis donc que l’esquisser à grands traits. Et d’abord quelle est la portée du mot diathèse ? Les plus grands esprits ont échoué quand il s’est agi d’en donner une définition. L’insuccès des efforts tentés par des Chomel et des Bazin est assez peu encourageant pour qu’on n’ait pas la tentation de faire un nouvel essai. Qu’il me suffise de dire que le cancer est considéré comme diathésique parce qu’il est jusqu’à un certain point et dans une certaine mesure héréditaire, parce qu’il peut influencer les organes les plus divers et qu’il n'est pas un point de l’organisme qui ne puisse en être le lieu d’élection. De là cette conception d’un vice général, constitutionnel, d’un germe, si l’on veut, qui a été transmis par hérédité ou qui s’est développé spontanément, qui fait partie intégrante de l’organisme d’une façon latente, jusqu’à ce que le concours de l’àge et d’une cause occasionnelle déterminante vienne en provoquer l’éclosion et en favoriser le développement. Ce vice interne et profond se manifestera infailliblement sur un point quelconque, dès que les conditions étiologiques qui président à son évolution seront remplies. Le mot diathèse conserve son sens étymologique (^aôsffîa, disposition) ; l’organisme est disposé à faire du cancer. Cette disposition pourra rester à l’état d’intention

plus ou moins longtemps ; mais fatalement, tôt ou tard, elle se traduira en acte.

Pour mieux préciser encore le point en discussion, j’emprunte à Maurice Raynaud les lignes suivantes: «Singulière maladie ! dira-t-on ; une maladie qui ne rend pas malade, une maladie qui peut rester des années entières sans se manifester par aucun symptôme, par aucune lésion ! Ces difficultés ont frappé Broca ; dans les généralités placées en tête de son Traité des tumeurs , il se demande comment on peut concevoir une maladie qui sommeillerait si longtemps, qui sauterait parfois une ou deux générations avant de se transmettre par l’hérédité ; qui pourrait, comme il en cite un exemple à propos du cancer, rester à l’état absolument latent pendant 94 ans. Il en conclut que la diathèse n’est pas une maladie, mais une cause de maladie. J’avoue, quant à moi, qu’il ne m’est pas beaucoup plus facile d’imaginer ce que peut être une cause qui reste 94 ans sans se traduire par aucun effet. En fait de difficulté, l’une vaut l’autre.

Ici encore, n’y aurait-il pas surtout une question de mots ? Fidèle à la tradition de Chomel, Broca se refuse à voir la maladie ailleurs que dans ses manifestations matérielles et tangibles. Il me paraît plus rationnel, plus philosophique de remonter plus haut, de placer la maladie non dans les désordres variables par lesquels elle se trahit à nos regards, mais dans la modification intime de l’économie qui précède et amène ces désordres, c’est-à-dire dans la cause interne qui les détermine. C’est, en tous cas, cette cause, de quelque nom qu’on veuille l’appeler, qui constitue la diathèse. Sur ce point tout le monde est d’accord. »

Hélas ! cette unanimité est bien problématique et quant à. moi, j’ose demander place pour une troisième opinion qui n’a pas à s’inquiéter si la diathèse cancéreuse est maladie ou cause de maladie, puisqu’elle nie formellement l’exis. tence de cette diathèse. Si hardie qu’elle puisse paraître,

elle a droit au respect, car elle repose sur des arguments sérieux.

S'il s’agissait d’une diathèse ordinaire, présentant quelque analogie avec les diathèses les plus incontestables, nous serions en droit de rechercher dans cette période de sommeil qui dure 40, 50 ans et plus, des actes morbides traduisant par intervalles les moments de réveil, actes morbides présentant un caractère d’unité affective incontestable, où les rapports de coïncidence et de succession s’établiraient avec une telle régularité, où le type d’évolution serait si constant, que l’esprit serait invinciblement amené à voir entre eux un lien commun les rattachant tous à une cause supérieure. Telles, la scrofule, la tuberculose, la syphilis, la goutte.... qui reparaissent par intervalles sous forme de poussées accusatrices généralisées, revêtant souvent des formes et des dispositions définies et symétriques. Or, nous ne trouvons dans cette période terriblement longue de prétendu sommeil, aucun indice révélateur. N’v a-t-il pas dans ce fait, je ne dirai pas un argument contre l’existence de cette diathèse, mais un juste motif de défiance ? On convient, il est vrai, qu’elle est unique en son genre ; mais cette originalité môme ne prête-t-elle pas à bien des doutes ?

J’ai hâte de trancher dans le vif de la question en examinant si le cancer est une maladie généralisée ou localisée. Si l’on considère séparément , d’un côté les cancers de l’œil, de l’autre les cancers du reste de la machine humaine, on risque d’arriver à deux conclusions différentes.

Dans le second cas, en effet, si le cancer est profond, il ne se diagnostique que tardivement, à une époque où déjà les racines partant du point central primitivement atteint, se sont développées , reproduites au loin dans toutes les directions, et où il est à l’abri des attaques de la thérapeutique. S’il est superficiel, vu son indolence et son développement insidieux, il n’appelle l’attention du malade et l’examen du méde-

cin que lorsque déjà il a pu se multiplier dans tous les sens, spécialement vers les ganglions voisins, multiplication d’autant plus facile que les canaux de communication lymphatiques ou sanguins se continuent sans obstacle, je dirai presque en franchise, de l’organe malade aux parties avoisinantes. Ici encore les insuccès de la thérapeutique n’ont rien de surprenant.

Mais, pour le cancer oculaire, les conditions sont changées : d'une part la sensibilité si délicate de la rétine ne peut manquer d’être impressionnée par le développement de cette néoplasie, que l’impression consiste en lacunes dans le champ visuel ou en phénomènes lumineux de toutes sortes ; de plus nous possédons un admirable instrument d’observation, l’ophthalmoscope, qui nous donne tous les renseignements désirables sur la grosse anatomie de la tumeur ; d’autre part, le globe de l’œil est pour ainsi dire un centre vital, quelque peu indépendant du reste de l’organisme, protégé par une coque fibreuse très dense et très résistante, laissant à peine passage à quelques vaisseaux et quelques filets nerveux. En un mot, plus grandes célérité et sûreté d’information, et aussi plus grande résistance à l’extension, telles sont les deux conditions heureuses qui se réunissent pour donner à l’intervention thérapeutique des chances plus grandes de succès. Est-il étonnant alors que les statistiques concernant les cancers de l’œil soient de jour en jour plus rassurantes, à mesure que la précision du diagnostic et la diffusion de soins médicaux éclairés sont portées à un plus haut degré? Peu importe au reste le chiffre des guérisons; il en existe d’incontestables, portant sur toutes les variétés de cancers, gliomes, sarcomes et sarcomes mixtes, carcinomateux ou autres ; cela est si vrai, qu’étant donné un malade porteur d’un cancer oculaire à sa période de début, nous n’hésitons pas à lui proposer l’énucléation de son œil et nous espérons ainsi le guérir. Un pareil jugement me paraît incompatible avec l’idée d’un vice général, constitutionnel, dont la tumeur ne serait qu’une manifestation; il est bien évident que la généralisation et la cachexie seraient

fatales, et que l’opération ne pourrait que leur donner un coup de fouet. Si l’on admet qu’un virus organique cancéreux est resté , 40, 50 ans à l’état latent, et qu’il s’est après cela mis en mouvement , comment comprendre que l’extirpation faite dans la période de début fasse rentrer le tout dans l’ordre, souvent d’une façon définitive, sans retour aucun par la suite? Pourquoi ce virus organique ne se manifestet-il pas sur une foule d’autres points? Je me résume : l’isolement de la tumeur au début, isolement admis par beaucoup

d’auteurs, Warlomont, Panas mais, en particulier, par

Wirchow, qui insiste beaucoup sur ce point, l’absence deretentissement sur l’organisme quand elle est opérée de bonne heure, le nombre toujours croissant avec les progrès médicaux des guérisons définitives obtenues par une opération opportune, me paraissent inconciliables avec un état général préexistant à la tumeur et dominant son étiologie.

Examinons un second point très important. On ne manquera pas de m’objecter que le cancer est souvent héréditaire, ce qui semble constituer une présomption en faveur d’un état général constitutionnel ; on pourra même spécifier que « les manifestations diffèrent presque toujours d’une génération à l’autre, se localisent sur des organes variables, ce qui prouve bien que, ce qu’elles présentent d’important à considérer, c’est l’état général dont elles témoignent , que celui-ci doit occuper le premier plan dans l’attention du médecin, quelque restreintes que soient les déterminations vers tel ou tel organe » M. Raynaud.

Quelle est la valeur de ces deux arguments? En ce qui concerne l’hérédité, tout en me proposant d’en traiter d’une façon complète à propos de l’étiologie, je puis dire dès maintenant qu’elle ne joue pas le rôle prépondérant qu’on lui a accordé. Si elle exerce une influence réelle dans 1/7 des cas de carcinomes, elle n’est pas notée une seule fois dans la statistique de Brière qui comprend 180 sarcomes oculaires de tous genres; Fuchs n’en parle pas non plus dans son relevé; il en

est ainsi de tous les sarcomes, quel que soit le point où ils se soient développés. Pour le gliome qui n’est, en résumé, qu’un sarcome rétinien infantile, les statistiques indiquent bien, parmi les facteurs étiologiques possibles, l’hérédité, mais une hérédité par choc en retour, si je puis m’exprimer ainsi, qui n’implique nullement l’existence d’une diathèse transmissible. En un mot, l’hérédité peut favoriser le développement du cancer, mais elle n’est pas nécessaire, et dans la plupart des cas, elle fait défaut ; et même, quand elle existe, ce n’est guère que pour les espèces cancéreuses les plus élévées en organisation, telles que les carcinomes. En somme, elle est trop inconstante pour être d’un grand poids dans la solution du problème.

Quant à la multiplicité des localisations, qui diffèrent presque toujours d’une génération à l’autre, loin de témoigner en faveur de l’existence d’un état général prédominant, elle indique bien que le cancer est une tumeur indépendante, absolument locale, dont l’emplacement variable, en un point quelconque, est laissé tout au hasard des conditions pathogéniques. Raisonner comme le fait M. Raynaud, c’est faire une pétition de principe : de ce que les localisations cancéreuses peuvent varier d’une génération à l’autre, tirer cette conclusion que c’est l’état général qui occupe le premier plan, c’est vouloir confirmer par une disposition morbide équivoque, un état constitutionnel hypothétique, dont la démonstration élémentaire devrait d’abord être donnée.

La preuve en est que, de cette môme disposition morbide, je tire, en me plaçant à un point de vue différent, une conclusion diamétralement opposée; pour moi, l’absence de systématisation, la multiplicité des localisations témoignent du rôle dominant des causes extérieures, variables et hasardées de leur nature; une diathèse obéit davantage à la systématisation, elle a ses lieux d’élection.

Est-il besoin d’ajouter qu’il existe en général une période d’installation qui peut durer des années, avec des alternatives de repos et d’activité? le cancer, au contraire, se ma-

nifeste d’emblée, avec le cortège de symptômes et de lésions qui le constituent jusqu’à la fin.

Il est encore un point bien instructif dans l’évolution des cancers intra-oculaires, c’est la manière dont ils se comportent vis-à-vis des membranes voisines, juxtaposées à celle qui leur a donné naissance. Etant donné, par exemple, un sarcome de la choroïde, que va-t-il advenir de la rétine? Au début, la tumeur sera coiffée par la membrane nerveuse restée intacte, simplement soulevée; puis, et à la longue la chose est fatale, elle contractera avec la rétine une union intime; dès lors les choses devront se passer différemment, suivant qu’on considère le cancer comme l’expression d’un état constitutionnel ou comme une affection locale. S’il est l’expression d’une diathèse, il s’inoculera de proche en proche, se propagera par continuité aux membranes voisines, et, après avoir contracté avec la rétine une union intime, il devra lui communiquer sa tendance, sa vertu néoplasique, à tel point que si, à ce moment, on veut bien faire abstraction de la néoplasie choroïdienne elle-même, cette rétine, qui a reçu le coup proliférera, pour son propre compte, avec son cachet spécial inhérent à sa structure. Quel nom donner alors à cet appoint néoplasique fourni par la rétine à la tumeur primitive ? Celui de gliome! j’y consens, si l’on veut conserver à ce mot son sens étymologique le plus simple, tumeur névroglique, mais en réservant absolument la nature de cette tumeur secondaire qui est et ne peut être qu’un sarcome comme le néoplasme originel lui-même. J’avoue cependant que je ne vois pas l’utilité de ce mot qui embrouille ce fait de propagation par continuité si nettement exprimé par les mots de sarcome névroglique, sarcome quittant les bornes de son territoire primitif et s’attaquant à la névroglie de la rétine. Dans l’hypothèse que tout cancer est la manifestation, la localisation sur un point d’une diathèse, ces faits de propagation par continuité paraissent tout naturels; il semble, et

il a semblé à la plupart des auteurs, que c’est ainsi que doivent se passer les choses.

Si, au contraire, le néoplasme est une affection localisée, résultant d’un trouble trophique limité en un point, d’une altération propre à une membrane, il n’y a plus aucune raison pour que la membrane voisine, qui n’est pas sous le coup du même trouble trophique, participe à la néoplasie. Au fur et à mesure que la tumeur s’accroîtra, elle devra se faire place en refoulant, puis usant, rongeant les parties adjacentes, sans que jamais ces dernières prennent une part active au travail morbide. Dans le cas de sarcome mélanique, il arrivera que la rétine sera soulevée, détruite mécaniquement, par distension, par écrasement, comme cela a lieu pour la peau dans les cancers sous-cutanés, mais qu’elle ne participera pas à la prolifération cancéreuse.

En réalité, c’est de cette dernière manière que se comportent les cancers ; si l’affection a pris naissance sur les parties pigmentées de la choroïde, elle sera toujours et dans toute sa masse un mélano sarcome. S’agit-il d’un gliome ou d’un leucosarcôme de la choroïde ? ils désorganiseront, bouleverseront tout à leur aise les couches mélaniques, sans jamais les faire intervenir activement dans le travail néoplasique ; le gliôme, à quelque degré de développement qu’il soit arrivé, restera toujours un sarcôme blanc. Il y a dans cette limitation exclusive à la membrane envahie, limitation dont les cancers de l’œil nous offrent des exemples irrécusables, la démonstration de ce fait, que le cancer est une néoplasie provenant d’un trouble trophique local, limité au point originairement taré; et, quand les auteurs parlent de propagation cancéreuse par continuité, ils emploient une expression ambiguë et défectueuse' Jamais le cancer ne se propage de la choroïde à la rétine et réciproquement ; seulement il se développe, s’accroît de jour en jour, grâce aux matériaux qui lui sont tournis

par le point originaire, où se trouvent pour ainsi dire les racines du mal. S’il y a accroissement de la tumeur, c’est toujours par intussusception, jamais par juxtaposition c’està-dire par l’apport de matériaux provenant des membranes voisines.

Après tout ce qui précède, je suis fondé à affirmer que la seconde manière de voir est la seule vraie, que le cancer est une affection locale. Et quand je défends cette opinion, j’ai la satisfaction de pouvoir dire que je suis en bonne compagnie. Je trouve, en effet, dans le traité de Wirchow, p. 247, les lignes suivantes : « Dans les sarcomes enfin, l’influence déterminante exercée par la place affectée primitivement, par le tissu-mère sur le développement de la première tumeur, se montre à un degré tout à fait extraordinaire.... Sarcomes mélaniques appartenant exclusivement à la peau et à la choroïde gliosarcômes pour

les centres nerveux et la rétine.... Cette influence de la localité affectée primitivement, qui se continue à travers toute la série des tumeurs secondaires et qui n’a de raison d’être que dans une influence déterminante partant du tissumère, s’oppose à l’admission d’une nature primitivement dyscrasique de l’affection. Il est vrai que, partant de la malignité, on a admis ordinairement l’existence d’une dyscrasie spécifique primitive. C’est ainsi qu’on a établi une dyscrasie mélanotique pour expliquer le mélanose. Si une pareille dyscrasie existait originairement, sans nul doute on n’aurait pas un foyer primitif unique, d’où l’affection s’étendrait dans la direction des courants liquides et des communications naturelles, mais nous verrions naître des éruptions à tous les points possibles, sans aucun plan déterminé, nous ne saurions pas d’avance où nous trouverions de nouveaux produits; serait celui l’œuvre du pur hasard. »

Il me suffit d’avoir examiné cette question dans ses grandes lignes, et ce faisant, d’avoir attiré l’attention sur ce que j’estime être une des erreurs les plus préjudiciables à l’avenir de