INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES ET PRONOSTIC

Les cavernes de la région hilaire posent des indications thérapeutiques variant avec les troubles généraux et évolutifs.

Mais tout d’abord pouvons-nous parler de guérison spontanée, question d'actualité, à propos des lésions ulcéreuses périhilaires ? Nous répondons par l’affirmative et estimons même qu'aucune autre localisation ne semble plus favorable à la régression et à la cicatrisation spontanée élant données les conditions physiologiques que nous exposions dans un précédent chapitre.

Qu’on nous permette toutefois de ne pas prendre à la leltre cette formule de guérison spontanée. On ne peut livrer à lui-même le porteur de foyers bacillaires reconnus ; nous supposons donc la mise en œuvre sinon de procédés curateurs actifs tout au moins de soins destinés à favoriser les réactions défensives du sujet et à le prémunir contre de nouvelles attaques.

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Les cas où l’on n'aura pas à intervenir présenteront des caractères évolutifs nettement favorables ; ils seront soumis à une observation minutieuse portant : sur les troubles généraux ; en particulier la courbe du poids qui devra être en augmentation et la température qui ne dépassera pas la normale ; sur l'aspect radiologique de la lésion, isolée et sans tendance extensive. L’évolution sera dont contrôlée par des examens répétés.

- De tels malades, et nous avons pu en réunir 5 observations, seront astreints aux règles de thérapeutique générale de toute tuberculose pulmonaire. La cure sanatoriale est ici absolument indiquée toutes les fois qu’elle est possible ; on conseillera de préférence les stations d'altitude moyenne convenant aux formes torpides, en essayant toutefois la sensibilité du sujet en raison des risques d’hémoptysies. Cette cure offre les avantages. d'une surveillance continue du malade au point de vue lésion et traitement. Nous n'avons pas à insister sur ce dernier ; il comporte la cure d’air et de repos joints à une hygiène alimentaire rigoureuse.

Les traitements bio-chimiques peuvent être associés ; nous pensons qu'ils ont plus d'action sur l’état général que sur la lésion elle-même : c’est ainsi que dans notre observation V les sels d’or ne présentèrent pas une efficacité spécifique à l'inverse du traitement qui fut appliqué ultérieurement.

La cure sanatoriale n’est pas toujours possible (obs. VI) néanmoins par une bonne hygiène et du repos on pourra obtenir sinon une guérison, tout au moins une stabilisation des phénomènes ulcéreux et la possibi- :

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lité pour le malade de reprendre des occupations compatibles avec son état.

Dans bien des cas il nous arrivera d'être obligé d’intervenir de facon active, soit que le traitement général reste sans influence sur l’évolution de la caverne, soit qu'il ne puisse être appliqué dans de bonnes conditions. Les principales indications seront la persistance de la fièvre, l’'amaigrissement, et parmi les troubles fonctionnels, l’hémoptysie qui, dans certains cas, se présentera comme une indication d'urgence.

La toux et l’expectoration baccillifère, à condition: qu’elles ne prennent pas des caractères nettement évolutifs permettront l'attente ; les examens radiologiques répétés, au contraire, lorsqu'ils montreront l’allure extensive de la lésion, ou la dissémination de voisinage indiqueront formellement l'intervention ; c'est à la collapsothérapie que l’on aura recours. Le pneumothorax artificiel nous paraît en effet capable d'opérer des guérisons complèles de caverne de la région hilaire. La lésion étant centrale, le décollement sera total d’emblée, et malgré la présence des arborisations vasculobronchiques qui sembleraient s'opposer à la rétraction des tissus, l’action thérapeutique sera certaine comme en témoignent nos observations [, IF, IE, XI et XIE.

Nous signalerons également les bons effets que l’on peut attendre de la phrénicectomie, cette méthode de collapsus réservée autrefois aux lésions de la base, semble indiquée chaque fois que l'on veut obtenir une action élective ; on l’a employé avec succès sur des cavernes du sommet ; notre observation V nous dé-

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montre son efficacité sur une forme périhilaire pour laquelle avaient échoué la cure sanatoriale et les injections de sels d’or. Nous pensons que bien souvent avant même d'entreprendre le pneumothorax il y aurait avantage à tenter la phrénicectomie, l’innocuité et la commodité de cette intervention pourraient rendre aux malades les plus grands services.

On a reproché aux méthodes collapsothérapiques et en particulier au pneumothorax de favoriser la bilatéralisation lorsque leur action portait sur des lésions hilaires.

Les raisons que l’on apporte sont la gêne du drainage les traumatismes de la plèvre, imprimant et irrilant les ganglions voisins, gênant le cours de la lymphe.

Nous reconnaissons que la bilatéralisation est un danger pour toute lésion tuberculeuse pulmonaire et particulièrement au niveau du hile ; mais que le pneumothorax ait une influence spéciale sur ces cas nous ne le pensons pas. Si l’on a soin de maintenir une pression négative la gêne du drainage lymphatique sera évidemment nulle et il nous semble moins néfaste de traumatiser une plèvre toutes les 3 semaines ou tous les mois pour maintenir un poumon au repos que de livrer ce même poumon aux tiraillements beaucoup plus fréquents de la respiration ; cette mobilisation entraînant simultanément un brassage vasculaire qui ne sera pas sans aggraver les risques de dissémination.

D'une façon générale le pronostic des cavernes périhilaires isolées apparaît comme relativement favorable ; nous nous trouvons en présence de lésions à évolution

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lente, orientée souvent vers une cicatrisation spontanée, ou tout au moins réagissant favorablement sous l'influence des moyens thérapeutiques actuels.

«€ S'il ya un mécanisme naturel par lequel l’organisme humain s'efforce de venir à bout de l'infection tuberculeuse » (Rist) les lésions cavitaires périhilaires en sont peut-être un élément ; au médecin de les suivre et. de favoriser leur cicatrisation ; toutefois les déboires ne lui seront pas ménagés soit brutaux, sous forme d’une hémoptysie foudroyante, soit insidieux, par extension et dissémination du foyer tuberculeux, éventualité toujours possible, et contre laquelle il est difficile de se prémunir.