CHAPITRE IV

DIAGNOSTIC ET RADIOLOGIE

Pratiquement donc, aucun diagnostic clinique ne se pose ; et ce n’est pas l'erreur que l’on devra craindre au cours d’un examen, mais bien plutôt la méconnaissance de la lésion.

Soit chez un sujet soupçonné ou reconnu tuberculeux, soit au cours des recherches fortuites, la caverne de la région hilaire sera toujours une découverte de radio.

La reconnaissance sous l'écran est chose facile dans la majorité des cas, et nos observations montrent qu’il s’agit en général de lésions assez volumineuses pour attirer d'emblée l’attention. Peut-être faut-il voir dans l’évolution longtemps silencieuse la cause de cette particularité, le malade n'étant examiné qu’à un stade très avancé. Dans certains cas cependant c’est entre deux examens peu espacés que s’est formée la caverne ; ce fait est surtout caractéristique lorsqu'il marque le début d’une bilatérisation.

L'image observée est la « Bulle de Bouchard » ; cercle

sombre circonscrivant une plage claire, elle atteint habituellement 3 à 4 centimètres de diamètre, et se détache d'autant plus nettement que le parenchyme avoisinant est sain. La portion interne est toujours en Con- “tact avec une masse hilaire témoignant sans doute de l’activité de l’adénite.

C'est cette masse sombre qui masquera un élément important du diagnostic, la bronche de drainage, dans aucun cas en effet nous n'avons pu la déceler ; on pourra admetire par ailleurs, étant donné la proximité de voies in\portantes, que son trajet est extrêmement court et parfois même négligeable. É

Autre élément qui fera souvent défaut : le niveau liquidien ; Son absence peut être due au caractère peu exsudatif des cavernes périhilaires, mais surtout à la facilité des évacuations du fait des rapports avec les bronches de gros calibre.

L'examen radioscopique sera complété par la recherche de la contractilité à la toux et en expiration profonde, de la mobilité au cours des mouvements respiratoires ; inutile de dire que ces signes ne prennent pas l'ampleur qu’on leur trouve au niveau des autres spélonques : la lésion hilaire fixée aux arborisations vasculo-bronchiques réagit peu aux moyens de mobilisaton directe.

‘Aussi aura-t-on recours pour confirmer notre diagnostic et nous reparlerons de ces manœuvres lorsqu'il s'agira d'éliminer les causes d'erreur, à la rotation du sujet, pour obtenir des positions obliques ou de profil, les plus favorables, et aux variations d’angle d'incidence

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des rayons, obtenus par le simple déplacement de l’ampoule.

Les injections intratrachéales de lipiodol, en allant imprégner les parois de la caverne, faciliteront grandement les examens, ces opérations souvent douloureuses ne seront utiles qu’en cas de doute, leur succès n’est du reste nullement assuré ainsi qu’en témoigne notre observation V.

La radiographie doit être considérée comme le com: plément indispensable de la radioscopie en matière de tuberculose. Dans le cas qui nous intéresse elle viendra souvent confirmer ou infirmer des soupçons et nous permettra chaque fois de juger de l'intégrité du reste du parenchyme. On aura avantage comme pour la radioscopie à prendre des épreuves dans les positions obliques antérieures droites et de profil. La projection des images hilaires dans l'espace rétro-cardiaque et la région prévertébrale assurera l'indépendance vis-à-vis des plans antérieurs et postérieurs ; d’un autre côté elle rendra la lecture plus difficile du fait de la superposition des pédicules droit et gauche. Ces clichés ne pourront donc être étudiés que concurremment avec les prises antéro-postérieures.

La radiostéréoscopie n’est pas encore d’une pratique courante, encore ne rendrait-elle pas les services que l'on semble en droit d'attendre ; ainsi que le dit Jacquerod « La stéréoscopie d’une caverne ne donne jamais qu'un cercle et non une image de sphère creuse ». * Par contre, son emploi sera précieux pour l'élimination des fausses images cavitaires.

Le Age

Nous ne pouvons nous arrêter à la discrémination de toutes les images circulaires pouvant simuler des spélonques, nous leur trouverions soit une histoire clinique suffisamment nette, soit un aspect radiologique caractéristique : Tels sont les abcès du poumon et les pleurésies interlobaires ou médiastines évacuées par vomique ;

les dilatations des bronches, les cavernes gangreneuses, néoplasiques, ou secondaires à une gomme syphilitique, les pneumothorax enkystés et les hernies médiastines secondaires aux pneumothorax opposés.

Pratiquement, ù n'existe au niveau du hile que deux causes d'erreur ; ce sont les images vasculo-bronchiques normales ou anormales, el les cavernes situées dans les plans antérieurs ou postérieurs au hile.

L'entrecroisement d’ombres bronchio-vasculaires,

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chez des sujets bien portants, peut réaliser des aspects annulaires « parfois assez impressionnants pour donner quelques instants d'hésitation même à un observateur averti. Nous en avons reproduit (fig. 8) un schéma assez démonstratif. « Toutefois, poursuit Jacquerod, le diagnostic erroné de caverne ne saurait résister à un examen un peu approfondi. On s'aperçoit, en effet, bien vite que l’image fait partie de la structure générale des arborisations pulmonaires normales ; elle ne se détache pas d’une manière nette et précise sur le reste de la radiographie ». Enfin il sera possible de dissocier les différents éléments de ce cercle en déplaçant verticalement l'ampoule ou en examinant le sujet dans une position oblique. Dans de tels cas la stéréoscopie pourrait rendre des services, elle ne paraît cependant pas indispensable.

L'élimination des cavernes antérieures au hile ou postérieures, c'est-à-dire situées dans la goultière costo-vertébrale, et celles-ci sont loin d’être négligeables, demandera également une certaine attention. Les simples examens ou clichés antéro-postérieurs nous les localiseront en plein hile (fig. 9) ; l'erreur ne pourra être évitée que par des prises de profil ou tout au moins obliques. C'est ainsi que la lésion observée sur la figure 9 put être localisée dans la gouttière postérieure grâce à un film pris en oblique antérieure droite (fig. 10).

Du rôle important que prend la radiologie dans l'étude des cavernes périhilaires, on ne peut conclure à sa valeur absolue et il est évident que si des cavernes passent inaperçues aux examens radioscopiques, celles

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