CAVITÉS DE L’UTÉRUS

A aucune époque peut-être, la pathologie de l’utérus n’a été plus agitée que dans la nôtre. La question des déviations, sur lesquelles M. Velpeau était venu fixer l’attention en 1849, et qui en 1853 avait fait assez de progrès pour alimenter la vive discussion académique dont on a le souvenir, avait tout d’abord été l’objet de nos recherches et de nos réflexions. Voulant en appeler à l’anatomie, comme beaucoup, nous avons pu bientôt apprécier combien il était difficile de juger cette question, sur laquelle il semblait tout d’abord qu’il eût suffi de se prononcer de visu ; aussi avons-nous cru dès lors devoir chercher dans l’étude approfondie de l’organe utérin la solution d’un problème qui nous échappait par plusieurs points.

Les quelques recherches qui feront le sujet de cette thèse ne porteront que sur un point de l’élude entreprise, les cavités de l’utérus étudiées à l’état de vacuité depuis la naissance jusqu’à l’extrême vieillesse.

Nous avons pu examiner un très-grand nombre d’utérus; quelques-uns des âges intermédiaires nous manqueront; mais, comme

1858. — Guyon. 2

— ÎO —

notre description ne sera sans doute pas sans lacunes , nous chercherons à combler celles-ci en poursuivant l’étude des autres points anatomiques et pathologiques qui se rattachent au but de notre travail ou que nous avons rencontrés sur notre chemin.

Après avoir rapidement donné la description générale des cavités de l’utérus, nous les étudierons dans autant de paragraphes :

1° Chez le fœtus à terme et chez l’enfant;

2° A la puberté , chez les filles vierges et les femmes nullipares ;

3° Chez les femmes uni ou multipares;

4° Enfin après la ménopause et chez la vieille femme.

L’étude abstraite d’une portion d’un organe a sans doute des inconvénients que nous ne voulons pas dissimuler ; mais nous aurons au moins choisi, dans le cas présent, la partie fondamentale du sujet, et cette étude aura peut-être pour résultat de mieux fixer l’attention sur certaines particularités anatomiques , physiologiques ou pathologiques, relatives à ces cavités.

Ces derniers faits, nous les trouverons souvent dans le courant même de la description ; mais nous y reviendrons dans quelques considérations sommaires qui termineront ce travail.

Le besoin de méthodes rigoureuses d’exploration, joint à celui de l’emploi de moyens thérapeutiques hardis dans leur nouveauté, et semblant devoir, en raison même de leur application directe à des lésions nouvellement remises en lumière, les modifier puissamment, a conduit les pathologistes à porter dans les cavités de l’utérus des agents explorateurs ou modificateurs.

Si je fais ici allusion à l’emploi de moyens thérapeutiques vivement critiqués par plusieurs, ce n’est pas pour juger de leur efficacité ou non-efficacité, et de leurs dangers: je n’aborderai même pas la discussion à ce sujet ; mais ces moyens même ont conduit à l’appréciation de faits anatomiques, physiologiques et pathologiques, qui ressortent de notre étude, et certaines déformations, certains

états des cavités dont nous nous occupons, me semblent avoir directement trait à leur emploi. Je veux parler des rétrécissements que l’on trouve au niveau de la jonction des deux cavités, faits déjà signalés du reste, et surtout indiqués par Virchow, Mayer, Scanzoni , MM. Velpeau et Jobert de Lamballe.

Il m’a semblé naturel de décrire chirurgicalement ce que l’on traitait de même, et en supposant que notre description n’atteigue pas son but en ce sens, nous aurons toujours atteint celui d’avoir cherché à mettre en lumière des faits dont un aura au moins le mérite de la nouveauté.

^envisageant pas la question anatomique qui fait le fond de notre travail, du haut d’une idée préconçue, nous avons été cependant porté à plus spécialement étudier ce qui a trait à la pathologie. C’est ainsi que nous nous sommes attaché à rechercher quel était, à l’état normal et dans quelques états pathologiques, l’état des cavités de l’utérus et de ses orifices, trouvant en effet que l’on s’était beaucoup moins préoccupé des modifications imprimées à leurs cavités dans certaines déviations utérines, que de compressions et de tiraillements qui souvent n’existent pas ; quels étaient encore le mode et la modalité des communications des cavités entre elles ou avec les cavités voisines (vagin , péritoine). Questions qui se rattachent à l’emploi des injections vaginales et intra-utérines, du cathétérisme explorateur ou dilatateur, à la physiologie de l’organe. C’est avec une véritable satisfaction qu’il m’a semblé voir concorder, dans différents points de ce travail, Jes données anatomo-physiologiques et l’expérience clinique ; accord que chacun souhaiterait, je pense, trouver unanime dans la plupart des questions du domaine médical , -triple base sur laquelle nous voyons nos maîtres chercher à en construire l’édifice , et sur lesquelles nous avons besoin de nous appuyer dès notre début.

Ce que nous allons produire de la question ne sera pas exempt de lacunes, nous l’avons déjà signalé. L’étude du développement embryonnaire, celle de pièces tératologiques, et des données plus

étendues sur l’anatomie comparée , devaient compléter notre cadre; mais la longueur même des détails que nous exposerons, le besoin de produire dans un bref délai une thèse inaugurale, nous engagent à renvoyer à un autre moment le complément de notre étude.

Convaincu cependant , par le mouvement anatomique moderne , que c’est après avoir considéré un organe, un tissu, et les éléments qui le composent, dans toutes les phases de son développement ascensionnel et dans sa décroissance, que l’on peut en disserter sans erreur, nous avons suivi , comme nous l’avons dit , les cavités de la matrice dans toute la vie extra-utérine.

C’est dans l’étude histologique que l’on retrouve surtout la vérité de cette proposition , que M. Ch. Robin fertilise chaque jour par ses remarquables travaux.

L’utérus et ses annexes méritent, à plus d’égard que tout autre organe, par le fait même de leur vie individuelle, cette étude complète , que nous n’avons pas , bien entendu , la prétention d’inaugurer, mais dont nous chercherons à tirer parti dans notre sujet, et sans laquelle 11e peuvent être résolus, par exemple, les problèmes anatomiques et physiologiques relatifs aux déviations.

De la structure de la muqueuse utérine nous n’avons eu à toucher que peu de points, que notre excellent maître M. Ch. Robin a bien voulu examiner avec nous; les travaux de M. Coste(l), de M. Ch. Robin (2), la thèse de M. A. Richard (3), ce que E.-H. Weber (4) a consigné dans les Mémoires de l’ Académie de Leipsick, sont les meilleurs travaux que l’on puisse consulter à cet égard.

(1) Comptes rendus des séances de l’ Académie des sciences , 1842.

(2) Archives générales de médecine, 1848.

(3) Delà muqueuse utérine , thèse inaugurale, 1848.

(4) Mémoires de l'Académie royale des sciences de Saxe ; Leipsick, 1846.

S Ier-

coup d’oeil général sur les cavités de l’utérus a l’état

Les cavités de l’utérus sont distinguées dans la description classique, et sont en effet distinctes; l’une porte le nom de cavité du corps, l’autre de cavité du col. Si nous nous eu tenions à une interprétation rigoureuse des faits, nous donnerions une plus juste idée sinon de la forme, du moins des fonctions du col de l’utérus, en considérant comme un simple canal la cavité dont il est creusé; mais, en nous attachant tout d’abord à poser les différences importantes qui séparent la cavité du corps de celle du col, nous n’avons cependant pas voulu déroger à l’usage, nous réservant toutefois d’apporter, à l’appui de cette interprétation, qui n’est pas nouvelle, des faits déjà connus et ceux sur lesquels nous croyons attirer l’attention pour la première fois : ces faits sont relatifs à la description de l’orifice interne du col, c’est-à-dire du point de communication des deux cavités. INous ne pouvons donner ici la description de l’orifice interne du col, elle ressortira naturellement de l'étude que nous allons faire; qu’il nous suffise de reconnaître qu’il existe, et d’ajouter que pour nous il résulte d’une disposition anatomique constante que la partie supérieure du col est fermée de telle sorte que la communication peut être empêchée ou permise entre les deux cavités (voy. p. 38). Nous nous associons donc anatomiquement aux déductions physiologiques de M. H. Bennet , qui le premier a appelé régulièrement l’attention sur ce point; le cathétérisme utérin, pratiqué sur le vivant , avait seul , en effet , pu guider cet auteur :

« Cette coarctation , qui n’a été mentionnée ni décrite par aucun anatomiste, existe toujours ou presque toujours en l’absence de maladies; elle est telle qu’elle rend impossible, à moins d’employer' une certaine force, l’introduction d’une sonde moyenne dans la ca-

vité utérine, excepté quelques jours après l’accouchement, et quelquefois un certain nombre de jours après la menstruation. La présence de cette coarctation est si fréquente, et on la retrouve si souvent pendant la vie , que je la considère comme le résultat d'une disposition anatomique , et probablement d’une espèce de sphincter musculaire. La membrane muqueuse de ces cavités estelle enflammée, le sphincter se relâche, et la sonde utérine pénètre sans difficulté dans la cavité de l’organe.» (Bennet, Inflammation du col utérin, p. 57.) M. Bennet va trop loin en disant qu’aucun anatomiste n’avait mentionné l’orifice interne du col , mais il faut reconnaître qu’il est dans la vérité en affirmant que sa description avait été passée sous silence. Que l’on ouvre l’Anatomie de Boyer, celle de Bichat , que l’on consulte les ouvrages de MM. Huschke, Cruveilhier, Velpeau, Cazeaux, P. Dubois, on verra des indications sans description , et de ces indications même on ne peut retirer qu’une idée incomplète de ce point anatomique. La description donnée par ces auteurs est cependant exacte , c’est-à-dire telle qu’on peut la faire sur un utérus fendu sur une de ses parois, puis étalé, souvent ramolli , et dans la cavité duquel on n’a pas songé à pratiquer le cathétérisme avant de l’ouvrir. Cette exploration , du reste, aurait pu induire en erreur, en supposant qu'on eût été conduit à la pratiquer sur le cadavre avant qu’elle n’eût été appliquée à l’exploration de la matrice. Souvent , en effet , l’organe est ramolli , et la communication est facile et large ; ayez au contraire un utérus dont les parois aient conservé leur rigidité, et toujours une sonde de 0,003, par exemple, éprouvera une résistance de surface vers le fond du col , après quoi elle deviendra libre dans le corps; une deuxième sonde entrera facilement, et même une troisième plus volumineuse. Mais cet état est assez rare à rencontrer sur le cadavre pour que si l’on ne répète l’expérience sur un grand nombre de pièces, on décrive une large communication entre les cavités, et qu’on prenne pour l’exception l’état normal , c’est-à-dire la résistance à la première introduction. Ceci est arrivé et arrive peut-être

encore aux pathologistes qui out diagnostiqué et traité des rétrécissements de l’utérus, et lutté avec un grand déploiement d’agents thérapeutiques contre l’anatomie et la physiologie; les rétrécissements de l’utérus ne sont pas chimériques cependant , mais encore fallait-il, avant de les signaler, conuaitre la disposition normale! M. Bennet (p. 201) me parait donc être dans l’exacte vérité physiologique quand il soutient, contradictoirement avec M. Simpson, qu’il n'y a pas de rétrécissement de l’orifice interne, par ce seul fait que la sonde utérine ne pénètre pas librement dans la cavité de l’utérus, et qu’au contraire l’état pathologique doit être soupçonné alors qu’il existe entre la cavité du col et celle du corps une facile communication. Il me restera à exposer la vérité anatomique, ou du moins ce que je crois être la vérité à ce sujet, et c’est alors que je pourrai logiquement grouper les conséquences qui déjà eu ont été tirées ou qui peuvent encore en découler.

Deux autres orifices, ceux des trompes de Fallope, viennent s’at boucher dans la cavité du corps de l’utérus; leur description peut être assimilée à celle qui avait été donnée de l’orifice interne; ou du moins, depuis Warthon et de Graaf, ne s’est-on pas grandement préoccupé de ce qui pouvait s’opposer au reflux, dans le péritoine, des liquides sécrétés ou poussés, dans un but thérapeutique, au sein même de la cavité de l’utérus. L’ensemble de la disposition anatomique de la portion utérine des trompes devra nous faire admettre que, comme à l’orifice interne, le passage peut être permis ou empêché, en vertu même d’une disposition anatomique spéciale et présentant avec celle de l’orifice interne la plus grande analogie.

Ayant donc cherché à mettre en lumière les points les plus saillants de l’histoire des cavités de l’utérus, nous dirons, pour compléter leur description générale, qu’il faut leur considérer deux faces, l’une antérieure, l’autre postérieure; faces lisses dans le corps, pourvues dans le col de plis très-remarquables, convergeant vers deux axes faisant saillie sur l’une et l’autre paroi du col, et toujours latéralement situés; des bords toujours convexes dans le

corps, concaves dans le col ; des angles, au nombre de trois et tous dans le corps, angles offrant chacun à leur sommet un orifice, celui des trompes pour les angles latéraux et supérieurs, l’orifice interne du col pour l’angle inférieur, angles ayant entre eux, par ce seul fait, une certaine analogie. L’orifice externe du col (orifice vaginal ou méat) vient naturellement compléter l’étude des cavités, et nous devions nous y arrêter chemin faisant, bien que son histoire soit complètement écrite dans la plus grande partie de ses points.

A cet orifice normalement fermé et représentant une fente transversale, succède la cavité du col, renflée à son milieu, fermée dans sa partie supérieure; puis commence, par une portion étroite, la cavité du corps , portion plus ou moins allongée et rétrécie, qui mérite la dénomination d'isthme de l'utérus qu’on lui a déjà donnée, portion qui est à l’orifice interne ce que l’infundibulum des trompes est à leur orifice utérin. Enfin la prédominance des diamètres transverses se montre peu à peu, et nous arrivons au fond de la cavité du corps, où elle est à son summum. Faisons remarquer, en terminant cette rapide esquisse, que partout en somme les parois sont en contact, sauf les cas où du mucus est interposé, ce qui n’est pas habituel, et au moment de la sécrétion menstruelle; aussi croirions-nous envisager pratiquement ces cavités dans leur vacuité, en les réunissant, dans la description, sous le titre de canal utérin, si nous n’avions pensé, comme nous l’avons dit plus haut, qu’il était plus utile encore de maintenir la distinction de la cavité du corps et du canal renflé du col , et d’y insister d’une manière spéciale.