DIAGNOSTIC DES CHANCRES DU COL

Après avoir indiqué les sig'nes au moyen desquels on peut reconnaître d'une part le chancre simple, d'autre part le chancre syphilitique du col, il nous reste maintenant à les comparer entre eux d'abord, puis aux diverses lésions avec lesquelles on peut les confondre. Ce chapitre se divise donc naturellement en deux articles.

Article premier, — Tableau comparatif du chancre simple

et du chancre syphilitique du col.

Le chancre simple et le chancre syphilitique, qui offrent un aspect si différent sur les parties découvertes, présentent au contraire sur le col utérin de nombreux caractères communs. La description du chancre infectant, qui vient d'être faite, a dû presque à chaque pag'e paraître une reproduction de celle du chancre simple. Néanmoins, et au risque d'être fastidieux, il me semble indispensable de jeter un coup d'œil d'ensemble sur les traits qui font ressembler ces deux lésions ; il sera ensuite plus facile de saisir les différences qui les séparent.

La fréquence des deux chancres nous paraît la même, quoi qu'en disent les auteurs, et bien que nous-même rapportions un nombre un peu plus g*rand de chancres simples que de chancres infectants. C'est qu'en effet le chancre simple offre d'habitude une physionomie plus tranchée et est plus souvent reconnu. C'est qu'il offre au diag'nostic une ressource que le second ne présente pas: l'inoculation. C'est aussi qu'il est mieux connu, et depuis plus long^temps. D'ailleurs, faisons encore remarquer ici que si nous avions compté tous les cas de chancres syphilitiques douteux dont nous avons Tobservation, l'équilibre se serait certainement rétabli entre les deux chancres.

Les chancres simples ou syphilitiques du col sont tantôt excentriques, tantôt centraux, et cela dans une proportion à peu près ég*ale ; il nous a bien semblé que le chancre simple avait plus de tendance à s'éloig»ner de Torifice ; mais la différence que présentent les deux ulcérations à ce point de vue est si faible, que nous

n*en voulons tirer aucun easeig'nement pour le diag»nostic,

La forme des deux chancres est la même; elle n'offre rien de caractéristique dans Tun ni dans l'autre.

Leur étendue moyenne nous a semblé la même ; cependant M. Fournier croit le chancre syphilitique de proportion habituellement restreinte, tandis que le chancre simple couvrirait une plus large surface ; du reste, il n'attache presque aucune importance à cette différence.

C'est surtout par l'aspect, la couleur, que les chancres se différencient; cependant, même à ce point de vue, ils offrent des éléments communs; dans les deux cas, par exemple, la limite de l'ulcération est nettement indiquée par une collerette purpurine.

Fait bien remarquable, la marche de ces deux affections est absolument la même ; toutes deux perdent trèsvite leurs caractères spécifiques et semblent se transformer en ulcérations vulg»aires. Qu'il nous soit permis de faire à ce propos une remarque plus g^énérale. Ce ne sont pas seulement les chancres qui se g^uérissent rapidement sur le col; ce sont toutes les lésions accidentelles, fortuites, toutes celles qui ne sont pas entretenues par une cause persistante, comme la métrite, ou le cancer. Ainsi, les syphilides, l'herpès et toutes les éruptions qu'on a décrites sur le col y sont très- éphémères et disparaissent comme par enchantement. Le col semble avoir trop de tendance à l'hyperplasie, à la réparation de ses tissus pour g^arder long^temps ces lésions superficielles; il constitue pour elles un mauvais terrain, un terrain trop mouvant, si je puis ainsi parler.

Les deux chancres se ressemblent égfalement sous le ïb rapport des symptômes fonctionnels ; c'est-à-dire que, i dans les deux cas, il n'en existe point.

Ni Tun ni l'autre, en g'énéral, ne donnent lieu à des complications. n

Ces traits communs signalés, étudions avec soin les i caractères distinctifs sur lesquels doit s'appuyer le diagnostic différentiel des deux chancres utérins.

Il existe deux ordres de signes dont on peut se servir pour établir ce diagnostic : les signes tirés du chancre lui-même, et ceux tirés des accidents concomitants. Etudions d'abord les premiers.

Dans certains cas, Texamen seul du col ne laisse aucun doute sur l'existence d'un chancre simple ; dans ces cas faciles, le diagnostic saute aux yeux. C'est qu'on trouve alors sur le col plusieurs ulcérations à fond jaune, à bords taillés à pic, à suppuration abondante, etc., bref, off*rant tous les caractères bien connus des chancres simples extérieurs. Le musée de Lourcine contient un moulage pris sur une malade, qui présentait trois chancres typiques du col et douze autres chancres vaginaux ; dans des cas semblables, le diag« nostic s'impose à l'observateur le moins attentif.

Dans d'autres cas, au contraire, le diagnostic est impossible par l'examen seul de la lésion. Quand les chancres du col sont entrés dans la période de réparation, ils se ressemblent tous, quelle que soit leur nature, qu'ils soient syphilitiques ou non. Dans ce cas, c'est aux circonstances accessoires, aux signes indirectes, dont nous parlerons dans un instant, qu'il faut avoir recours.

Enfin, il est des cas intermédiaires, et ce sont peut-

être les plus nombreux, où le diagnostic n'est pas trèsdifficile, a la condition toutefois qu'on passe en revue tous les signes diflerentiels que nous allons énumérer.

Le chancre syphilitique est presque toujours unique sur le col ; dans les rares circonstances où on en trouve plusieurs^ ils sont toujours peu nombreux; on n'en rencontre pas plus de deux. Le chancre simple, au contraire , est ordinairement multiple ; on peut n'en trouver qu'un, mais souvent alors plusieurs chancres se sont réunis en un seul, lequel est, en général, assez volumineux.

M. Fournier, avons^nous dit, tient compte de l'étendue de la lésion ; cependant, cette étendue « n'a qu'une signification très-relative, carie chancre syphilitique du col, bien qu'habituellement de dimensions restreintes, peut égaler comme proportions le chancre simple. »

C'est assurément l'aspect général et la coloration qui offrent les meilleurs signes. Le chancre simple est jaune, le chancre syphilitique est grisâtre, d'aspect lar* darcé. Quand le chancre simple est franchement papuleux, le diagnostic différentiel devient plus difficile; mais, en tous cas, le chancre syphilitique paraît plus lisse; le chancre simple a un fond plus inégal, quelquefois même anfractueux ; vu d'ensemble, il présente un ton « plus vif, plus animé, plus gai^ » pour me servir de l'expression de M. Fournier; au contraire, le ton du chancre infectant est plus sombre, plus triste.

Les bords offrent aussi quelques différences ; mais elles sont moins importantes ici que partout ailleurs, vu la forme même du chancre simple qui souvent se présente en saillie. Néanmoins, ces bords sont toujours

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plus marqués que dans le chancre syphilitique ; quelquefois ils sont franchement entaillés ; on voit que le col est entamé.

Ces sigpnes, nous ne cherchons pas à le dissimuler, sont hien incertains, hien difficiles à apprécier quand on n'a sous les yeux qu'une seule des deux- lésions ; aussi n'est-ce pas sur eux que dans nombre de cas il faudra faire reposer son diag'nostic ; les véritables sigpoes, les signes vraiment cliniques, si je puis dire, se trouvent dans la constatation des accidents concomitants. C'est à la vulve qu'on les trouvera, c'est sur le corps du malade qu'il faudra les rechercher, si l'examen vulvaire est insuffisant. Le dia^ostic resterait, en efTet, « plus d'une fois incertain, si Ton n'avait pour l'établir que la seule considération des symptômes objectifs, si Ton se bornait à consulter la physionomie des lésions. Nombreux sont les cas dans lesquels il n*existe entre le chancre simple et le chancre syphilitique du col que des différences d'aspect à peine appréciables, sur lesquelles on ne saurait baser un jusrement. Fort heureusement, le diagnostic différentiel de ces deux lésions peut être souvent institué d'une façon indirecte. » Foumîer)

Le plus important de ces sig^nes indirectes est, nous l'avons dit, tiré de l'examen de la vulve.

De deux choses Tune, en effet, ou bien on ne trouvera ritrn à la vulve, ou bien on y trouvera quelque lésion.

Si la vulve est saine, on pourra, presque sans risque de 5^ tromper, poser le diagnostic : chancre svphilitique. On peu! observer, en effet, un chancre infectant sur le -x-l et n'en trouver que là. Le chancre simple, au contraire, est presque fatalement accompagné d'autres

chancres simples vulvaires. Ainsi donc vulve indemne, chancre syphilitique.

Au contraire, la vulve porte-t-elle des chancres? Dans ce cas, leur nature, ici bien plus facilement diag'nosticable que sur le col, indiquera presque infailliblement la nature des chancres internes. Chancres simples à la vulve, chancre simple sur le col. Chancres infectants à la vulve, chancre infectant sur le col.

Souvent, nous Tavons dit, en même temps que des chancres, on trouve de T herpès vulvaire ou périvulvaire. Mais à supposer que cet herpès existe seul, quel diag*nostic devra-t-on porter? Sans hésitation, chancre syphilitique. Pourquoi? Surtout parce qu'il n'y a pas de chancres à la vulve. Mais aussi (nous le pensons du moins) parce que Therpès est plus fréquent avec le chancre syphilitique qu'avec le chancre simple.

Sur 25 cas de chancres simples, 4 fois seulement la présence de l'herpès vulvaire a été notée; tandis que la moitié de nos malades affectées de chancres syphilitiques utérins, présentait cette éruption symptomatique. Peut-être cette différence est-elle due à un pur hasard ; nous n'y attachons, du reste, que peu d'importance; il nous a simplement paru utile de la signaler.

Tous les moyens d'information que nous venons d'ex-poser peuvent encore laisser des doutes dans l'esprit ; l'ulcération du col n'est pas très-caractéristique, la vulve ne présente que des lésions douteuses. Il nous reste encore une ressource, l'inoculation. Mais empressons-nous de dire qu'on ne doit recourir à cette ressource qu'à la dernière extrémité, quand tous les autres moyens de diagnostic sont épuisés. Il faut se rappeler, en effet, que cette opération, si petite qu'elle paraisse,

n'est pas toujours inofTensiye; qu'on aura beau détruire le chancre d'inoculation dès son apparition, le moindre mal qui en pourra résulter sera une cicatrice indélébile et assez profonde.

Mais néanmoins, quand tous les autres si^es sont insuffisants, l'inoculation est Tormellement indiquée.

Je n'ai pas à décrire ici cette opération. Cette description appartient à l'étude du chancre en général. Je n'ai à faire qu'une remarque, spéciale à l'inoculation des chancres du col» On sait que ces chancres sont souvent recouverts d'un enduit pseudo-membraneux ; cet enduit qui protégée l'ulcération elle-même, et dont la surface est baisée par les liquides va^no-utérins, doit être enlevée avec un pinceau, et le pus recueilli sur le fond du chancre mis à nu ; si on se contentait de promener la lancette sur la fausse membrane, peut-être ne recueillerait-on que du mucus normal, et une inoculation négpative laisserait dans ce cas des doutes dans l'esprit.

Au bout de vingt-quatre heures, l'inoculation donne en général tous les renseignements qu'on en attend ; il ne faut pas tarder davantage à la détruire par la pâte carbo-sulfurîque, quand le résultat est positif. Dans ce cas, le diagnostic est fait ; on a bien affaire à un chancre simple du col, et le diagnostic o chancre syphilitique » est décidément écarté.

Nous empruntons à une clinique de M. Foumîer le tableau synoptique suivant, oii se trouvent résumés les signes différentiels des deux chancres sur le col utérin.

Chancre syphiUtiquet Chamre simpie :

S 1 1. Habituellement unique sur le col, I. Unique ou muftipie :80U\Ynt kh»-

agi très-rarement multiple. que par fusion de plusieurs chan>

£ ^ € créa voiainsL

Se

"g II. Habituellement reWmn^ comme H. Sou\'oni assez étendu, •" ^ étendue.

.(^ I ni. Toigours érosif ou papulo-éro- HI. Parfois ulcéreux, entaillé; sou-

tl sif; jamais ulcéreux. vent aussi papuleux, mais avec

» ^ I inégalités de surface, dépressions,

z < J anfractuosités.

i g JIV. Offrant une teinte opaline grise, IV. Offrant une coloration jaune ou ^ I pseudo-membraneuse. jaunâtre, d'un ton plus vif, plus

g I animé, plus gai, que la teinte gris

sombre du chancre syphilitique.

V. CoTncidemraent, à la vulve; ou V. Coïncidemment, à la vulve, d'une bien, absence de toute lésion; ou façon presque infaillible, chancres bien, chancres syphilitiques. simples, plus ou moins nombreux.

En certams cbl'a même, chancres m g 1 simples dans Tamponle vaginale,

2 < / au voisinage du col.

" g j Réserve faite pour le cas possible, mais exceptionnel y (Tune

double contagion.

VI. Auto-inoculation négative. VI. Auto-inoculation reproduisant

un chancre simple.

Article second. — Caractères distinctifs des chancres et des

autres lésions du col.

Nous réunissons dans cet article les sig*nes propres à disling*uer des diverses lésions du col le chancre simple et le chancre syphilitique de même siège. Nous aurions pu sans doute, à la suite de la description de chacun de ces chancres, le comparer immédiatement aux affections qui ont avec lui des sig^nes communs. Mais, comme c'est avec les mêmes affections que tous deux offrent des points de contact, si nous avions suivi ce plan, nous aurions été exposé à d'incessantes redites, qui auraient fatig*ué l'attention. Le sujet que nous traitons n'en comporte déjà que trop. En opposant au contraire les deux chancres du col simultanément aux autres lésions utérines, nous pourrons être plus bref, sans que la clarté de notre exposition y perde rien*

C'est surtout avec les ulcérations simples que les chancres du col risquent d'être confondus. A leur première période, quand ces chancres offrent au g^rand complet tous leurs caractères, certes la confusion est assez difficile. Mais, une fois entrés dans la période de cicatrisation, nous avons vu qu'ils n'offraient plus un aspect spécial, et qu'ils revêtaient tout à fait l'apparence des ulcérations de la métrite. Comment alors les en distinguer, s'ils sont en réparation au moment où on les découvre? Uniquement par des signes accessoires. Les ulcérations inflammatoires du col sont toujours centrales ; nées au pourtour de l'orifice dans lequel elles s'enfoncent, elles ne le quittent jamais, alors même qu'elles s'étendent au loin sur les lèvres, probablement parce qu'elles sont produites ou entretenues par le catarrhe utérin. Les chancres, au contraire, occupent un siég*e quelconque, souvent excentrique, ou bien sont disposés d'une façon très-ir régulière, asymétrique, par rapport à l'orifice utérin. Les bords du chancre restent toujours parfaitement limités à toutes ses périodes; les bords de l'ulcération simple, assez nets à l'orig'ine, deviennent moins appréciables par les prog'rès de la maladie. Ils s'entourent souvent de petites granulations isolées de lag*rosseur d'un gTain de millet, dues à l'inflammation isolée des follicules. L'ulcération g^ranuleuse du col se présente d'ailleurs avec un ensemble de circonstances toute différentes de celles qui accompagnent le chancre. Dans le premier cas, on a affaire presque toujours à des femmes ayant accouché une ou plusieurs fois, car c'est ordinairement la parturition qui laisse après elle de la métrite granuleuse. Ces femmes viennent consulter le médecin parce qu'elles souffrent;

elles se plaignent de douleurs dans le bas-ventre avec des irradiations dans lès reins, les aines, la partie antérieure des cuisses. Le toucher, qui est douloureux, accuse un g^onflement du col et du corps de la matrice ; de Torifice du col s'écoule un muco-pus épais, des parties génitales une leucorrhée toujours assez abondante. On observe encore des désordres menstruels variés, des troubles digestifs sympathiques, etc. L'ulcération est ici accessoire ; la maladie à laquelle on a affaire est essentiellement constituée par Tinflammation du tissu utérin. 11 en est tout autrement du chancre. Le chancre s'observe aussi bien chez les nullipares que chez les femmes qui ont eu des enfants; rien n'avertit de sa présence, il n'est pas douloureux; on le découvre fortuitement; il ne donne lieu à aucun écoulement appréciable ; il ne provoque aucun trouble menstruel ; il ne présente aucun symptôme subjectif de maladie utérine. C'est une simple lésion et rien de * plus. Cependant on ne peut pas toujours faire un diag^nostic immédiat. C'est que les signes différentiels sont peu prononcés; c'est encore qu'on a affaire à un cas complexe, où l'inoculation spécifique s'est effectuée sur un col déjà ulcéré, où le chancre à pour support une ulcération granuleuse préexistante. Qu'on suspende alors son diagnostic, et au bout de quelques jours on pourra se prononcer sans hésitation. Le chancre diminue d'étendue presque de jour en jour; il ne tarde pas à guérir complètement, qu'on le traite ou non. Les ulcérations phlegmasiques, au contraire, ont toujours une marche chronique; quelque traitement qu'on emploie, elles ont toujours une longue durée; abandonnées à elles-mêmes, elles ont même de la tendance à s'étendre et à prendre un aspect

Schwartz. 9

fong*ueux; jamais elles ne g^uérissent spontanément; fréquemment elles récidivent. Enfin n'oublions pas que les ulcérations simples sont très-fréquentes, tandis qu'on a rarement occasion d'observer un chancre du col.

Un certain nombre d'auteurs décrivent, à côté des ulcérations du col de nature franchement inflammatoire, d'autres lésions dépendant d'un état g^énéral diathésique. M . Gourty, par exemple, étudie des ulcères dartreux, des ulcères scorbutiques, des ulcères scrofuleux. On comprend que nous ne puissions nous arrêter à la comparaison minutieuse de ces lésions avec les chancres du col. Nous n'avons, d'ailleurs, jamais observé ces ulcères, et les descriptions que M. Gourty en donne ne nous ont même laissé rien de bien net dans Tesprit. Nous voyons du reste des cliniciens, comme M. Gallard, accuser l'insuffisance des caractères donnés par M .Gourty et rejeter très-résolûment les divisions qu'il cherche à établir parmi les ulcérations du col. « Les signes qui peuvent disting'uer les diverses ulcérations les unes des autres sont nuls, dit-il, absolument nuls, et pas un seul praticien au monde ne pourra jamais, à la seule inspection d'un col utérin ulcéré, se permettre de se prononcer avec quelque certitude sur la question de savoir si la femme observée est en même temps affectée de tubercules, de scrofule, d'eczéma, ou de toute autre éruption cutanée. En dehors de l'inflammation, les seules maladies qui peuvent déterminer une ulcération du col sont la syphilis et le cancer. »

De quelque côté que soit la vérité, nous croyons que le diagnostic entre le chancre et ces variétés de l'ulcération du col doit se faire avec les mêmes éléments que

ceux qui nous ont servi à propos des ulcères purement inflammatoires.

Ce serait ici également le lieu de parler des ulcères diphthéritiques de MM. Boys de Loury et Gostilhes, qu'on trouvera décrits dans la Gazette médicale du mois de juin 1845. Mais, comme nous n'avons jamais eu l'occasion d'observer ces ulcères et que nous ne savons dans quelle classe les ranger, nous nous bornerons à en dire ici quelques mots, renvoyant pour plus de détails au travail des auteurs eux-mêmes.

L'ulcération diphthéritique s'annoncerait par de la rougeur du col qui devient douloureux au toucher; quelques jours plus tard, on voit se former sur la surface malade de petites plaques d'un blanc mat plus ou moins franc, lisses, luisantes, de formes variées et mal circonscrites; ces plaques, très-minces, sont très-adhérentes, et ne peuvent pas être enlevées avec le pinceau. Après une quinzaine de jours, elles se détachent pour ne plus se reformer et laissent à nu une exulcération qui ne présente aucune gravité et guérit très-facilement après une durée moyenne de six semaines. MM. Boys de Loury et Gostilhes ne se prononcent pas sur la nature de cette affection . En tout cas elle se distingue du chancre avec lequel on pourrait la confondre par l'absence du liséré rouge circonférentiel, par la coloration moins jaune de la fausse membrane, par sa marche moins rapide.

Quand les chancres du col, syphilitiques ou simples, sont observés dans les derniers joups de leur évolution, quand le moment de leur cicatrisation approche, ils n'ont même plus le caractère ulcéreux, et ne pourraient être

confondus qu'avec des érosions de nature diverse, notamment avec les exulcérations blennorhag^iques.

On sait, en effet, que la blennorrhag^îe féminine, une fois éteinte dans le vagin, se réfug'ie, pour ainsi dire, dans le cul-de-sac postérieur et sûr le col même de la matrice, comme celle de l'homme se réfugie dans les parties profondes de Furèthre. Elle laisse en ces points des exulcérations superficielles, déterminées par une simple desquamation épithéliale, et semblables à celles qu on observe sur la muqueuse du prépuce et du gland dans la balano-posthite. Ces exulcérations, qui peuvent se prolonger dans l'intérieur du col, forment des îlots irréguliers sur les lèvres, principalement sur la postérieure. Ces îlots sont presque toujours multiples et tranchent sur la muqueuse saine par leur coloration plus rouge; cependant ils peuvent prendre un aspect grisâtre, pultacé, quand du mucus concrète les recouvre; mais ces fausses membranes sont sans importance et s'enlèvent avec la plus grande aisance. Ces érosions ne causent pas de douleur, l'utérus n'étant pas malade.

Il n'est pas difficile, en général, de diagnostiquer ces lésions, et quand on les a vues, ne fût-ce qu'une fois, elles sont assez caractéristiques par leur aspect pour qu'on ne soit pas tenté de les confondre avec d'autres. Si cependant l'inspection seule ne suffisait pas à les distinguer d'un chancre en réparation, les commémoratifs, parfois un suintement persistant de l'urèthre, l'examen de la vulve et surtout la disparition rapide de Texulcération , s'il s'agissaitd'un chancre, lèveraientbientôt tous les doutes.

L'ulcère cancéreux du col utérin a des caractères spéciaux qui le font aisément reconnaître. L'ulcère rongeant

{corroding ulcer of the os u*erï) de Clarke et de Levers doit être rapporté au cancer d'après Courty, Scanzoni et Kiwisch. Rokitansky(Awa/./>a/A. 1861, tome III» p. 538) décrit ég^alement une espèce particulière d'ulcère rongpeant du col, différant du carcinome en ce qu'il n'a pas de néoplasmes pour point de départ; cependant, selon Courty, l'ulcère de Rokitansky ne peut être distrait de la classe des cancers. Toutes les ulcérations profondes du col utérin doivent donc être attribuées au cancer, et il nous semble inutile d'en faire le diag*nostic avec le chancre phag*édénique du col, dont l'existence est si incertaine. « Je ne connais, a écrit Aran, aucune autre altération que le cancer à laquelle on puisse rapporter les ulcérations profondes du qoI. On a bien parlé d'ulcérations phag*édéniques du col de l'utérus; mais j'ai les plus g*rands doutes sur l'existence des lésions de ce çenre, l'histoire en ayant été recueillie à une époque où l'on n'était pas aussi fixé qu'aujourd'hui sur les caractères extérieurs et histolog'iques du cancer (1). »

Les syphilides du col et du vag*in peuvent très-aisément être confondues avec les chancres en réparation. Ces syphilides utérines, beaucoup d'auteurs en mettent en doute la réalité, ou les considèrent comme tout à fait exceptionnelles. Il est vrai qu'en g^énéral les syphilides muqueuses se développent de préférence sur les points du tégument muqueux exposés à l'influence de l'air. On en trouve cependant aussi sur le col où même elles ne sont pas extrêmement rares. Nous en avons sous les yeux un bon nombre d'obs3rvations. La statistique suivante que j'emprunte à M. Fournier indique

(1) Aran, Leçons sur les maladies de Tutérus^ p. 956.

d'ailleurs la fréquence relative de ces lésions sur le col ou le vag*in et les parties g'énitales externes.

Syphilides muqueuses de la vulve. . 522 cas.

Syphilides du col utérin 25 cas.

Syphilides du vag*in 9 cas.

C'est surtout les syphilides appartenant à la forme érosive et papuleuse qui ressemblent aux chancres arrivés à leur seconde période.

Les érosions secondaires du col se présentent tout simplement sous l'apparence de surfaces arrondies d'un roug*e vif, sécrétant un muco-pus ténu ; elles sont constituées par de simples desquamations superficielles; elles ne diffèrent guère par l'aspect des érosions blennorrhag^iques dont nous nous sommes occupés tout à l'heure; tantôt centrales, tantôt excentriques, elles ont une tendance à prendre la forme cerclée, semi-lunaire; dans plusieurs de nos observations elles dessinent sur le col de petits croissants parfaitement limités.

Les papules syphilitiques semblent avoir été plus souvent observées sur le col; ce sont elles surtout que les auteurs ont décrites sous le nom de plaques muqueuses.

Ces syphilides forment sur la muqueuse cervicale une légère saillie opaline, d'un blanc nacré et brillant, d'une teinte gris-perle porcelaine; elles ont en général une étendue peu considérable, celle d'une lentille par exemple; mais elles peuvent se réunir et former des plaques beaucoup plus grandes; elles sont insensibles, cela va sans dire, et ne provoquent, pas plus que les érosions précédentes, de symptôme réactionnel. Leur nombre est variable. Quand ces plaques marchent vers la cicatri-

sation, elles revêtent l'apparence d'ulcérations simples, pour disparaître bientôt spontanément. Ces syphilides sont g»énéralement excentriques, situées autour de l'orifice. Elles ont assez souvent la forme cerclée, ovalaire comme les érosions; elles sont ordinairement multiples. Rien de plus facile que de confondre avec ces deux es* pèces de syphilides, le chancre en voie de réparation quand on ne Fa pas observé à sa première période. La situation de toutes ces lésions sur le col est la même, leur aspect est identique, leur marche est semblable; toutes ces lésions sont éphémères et disparaissent au bout de quelques jours. Ce sont ici encore les accidents concomitants qui peuvent seuls éclairer le diag'nostic. L'état de la vulve est encore notre meilleur critérium. S'il s'ag*it d'un chancre, on en trouve d'autres à la rég*ion génitale ou périg'énitale ; s'il s'ag^itde syphilides, on en trouve toujours sur les g^randes ou les petites lèvres, et ces syphilides extérieures étant de même nature que celles du col, indiquent en même temps la nature de l'ulcération douteuse, et la forme éruptive à ' laquelle elle appartient.

On peut trouver sur le col utérin des syphilides ulcéreuses; mais cette forme est véritablement très-rare et à peine connue; elle est presque identique comme apparence aux ulcérations simples, dont elle ne diffère guère, et encore dans la minorité des cas, que par un contour parfois bien franchement arrondi. Il serait trèsfacile, on le voit, de prendre ces ulcérations pour des chancres. Le diagnostic se fera par des considérations et des recherches analogues à celles que nous venons d'indiquer à propos du diagnostic du chancre et des syphilides érosives ou papuleuses.

Les chancres utérins peuvent être très-facilement confondus avec Therpès du col. Cet herpès, dont l'existence est mise en doute par quelques auteurs (M. Gallard dans son récent ouvragée le nie complètement), cet herpès s'observe pourtant de temps en temps. J'en ai vu à Lourcinedeux cas incontestables, et M. Fournier en a observé bien d'autres dont j'ai les observations sous les yeux.

L'herpès est sur le col ce qu'il est partout ailleurs, sauf des différences secondaires tenant au siég'e. A l'extérieur, l'herpès est formé de vésicules hémisphériques g^rosses comme une têted' épingle, translucides, puis blanches et opaques; pendant trois ou quatre jours la vésicule conserve cet aspecl; puis elle se crève et s'encroûte; les croûtelles ainsi formées sont jaunâtres et laissent le derme à nu, quand on les détache; on a alors une érosion. Une éruption d'herpès est constituée parla réunion de plusieurs de ces éléments éruptifs. Ces éléments, en nombre d'ailleurs très-variables, peuvent se réunir aux points où ils sont confluents, soit à la période où ils sont encore vésiculeux, soit à celle où ils sont devenus ulcéreux; dans le premier cas, les petites vésicules réunies forment de véritables phlyctènes ou même des ampoules; dans le second, les petites exulcérations arrondies forment, en se réunissant, une érosion d'étendue variable. C'est ordinairement sous cette dernière forme que se présente l'herpès du col. On trouve donc sur le col utérin des érosions en nombre variable, ordinairement multiples, g*roupées irrég*ulièrement, superficielles, nettement limitées, rongées quand elles sont à nu, mais quelquefois rendues blanchâtres par l'épithélium de la vésicule primitive incomplètement détaché et macéré.

Ces érosions possèdent un si^ne qui les distingue de toutes les autres et sur lequel M. Fournier ne cesse d'insister. Leur contour en effet, parfaitement circulaire quand Télément éruptif est resté isolé, est sinueux quand plusieurs éléments se sont confondus; mais les sinuosités qu'il décrit ne sont pas irrég^ulières; elles ont la forme de petits seg'ments de circonférence qui se coupent réciproquement; le contour de Tulcération est, selon Texpression de M. Fournier, microcyclique ou polycyclique. Voilà en apparence un bien petit sig»ne; c'est cependant un sig'ne de la plus grande valeur, un sig'ne d'une importance capitale pour le diagnostic. L'herpès seul le présente.

Nous sommes maintenant en mesure de comparer l'herpès et le chancre du col.

La confusion entre ces deux espèces d'affections n'est possible que si l'éruption herpétique est discrète ou du moins quand les ulcérations sont en petit nombre ; car lorsque le col est criblé de petites érosions miliaires qui lui donnent un aspect comme chagriné^ toute erreur est impossible. Mais s'il n'existe qu'une ou deux ulcérations, le diagnostic est très-difficile, et exige pour être posé un examen très-minutieux. L'ulcération herpétique diffère du chancre surtout par son contour polycyclique ; c'est là le caractère différentiel le plus important; elle en diff*ère par l'absence de la collerette purpurine, spéciale au chancre; par l'aspect de la nature (iela concrétion pseudo-membraneuse qui la recouvre, concrétion sans consistance, pelliculaire, essentiellement caduque, si différente delà pseudo-membrane du chancre, plus épaisse et plus difficile à détacher. Enfin l'herpès du col est éphémère, fugace et disparaît plus

rapidement encore que le chancre. L'examen de la vulve ne doit pas être négligée. Quand il y a de Therpès sur le col, il y en a toujours à Textérieur, soit sur la vulve, soit aux plis g'énîto-cruraux, soit enfin en un autre point de la rég'ion périgénitale. Nous avons dit, il est vrai, que ces éruptions herpétiques des parties g'énitaies externes étaient jgouvent symptomatiques d'un chancre du col; cela prouve simplement que la présence d'herpès à la vulve n'indique pas que la lésion du col soit ég^alement de Therpès. Mais l'absence de cette éruption à la vulve est une raison pour rejeter le diag*nostic a herpès du col». Ajoutons que dans les cas où on observe de l'herpès sur le col, on en trouve souvent aussi sur les parois du vag^in. Enfin il ne faudra pas néglig^er les renseig^nements fournis par la malade. L'herpès g'énital n'est pas une affection exclusivement vénérienne; il peut naître à propos des régules, être causé par une leucorrhée vulg'aire, quelquefois il a pu être rattaché à un état g^énéral, à l'arthritis, à l'herpétisme ; en tout cas, il peut se produire en dehors de tout rapport sexuel; aucun de ces éléments de diag^nostic ne doit être négligée, quand les caractères mêmes de la lésion n'ont pas pu lever tous les doutes.

Je pourrais arrêter ici l'étude des affections utérines qui peuvent être prises pour des chancres du col ou réciproquement. Les lésions dont il me reste à parler sont en effet très-rares, très-mal connues ; beaucoup même ont une existence contestable aux yeux de certains auteurs. Elles ont d'ailleurs des caractères assez différents de ceux du chancre, pour qu'on ne soit g'uère tenté de les confondre avec lui, quand par hasard on les|rencontre. Les lésions auxquelles je fais allusion

sont celles qu'on a décrites sous le nom d'eczéma, de pemphigus, d'acné (foUiculite), d'ulcères tuberculeux, etc. Un mot sur chacune de ces aflections.

L'ulcération que Courty a décrite sous le nom d'eczéma du col ne diffère pas assez, à notre avis, des ulcérations superflcielles les plus cçmmunes pour que nous nous attachions à la différencier du chancre du col par d'autres caractères que ceux que nous avons donnés à propos de ces dernières ulcérations.

M. Joulin a décrit sous le nom de pemphigus du col une larg^ vésicule, remplie d'un liquide transparent à forme g'iobuleuse elliptique, à bords très-rég^uliers ; cette vésicule ressemblerait à une g'outte largue et épaisse du mucus utérin ; elle est parfois cernée à sa base par un liséré roug^ vif, extrêmement étroit, qui paraît être du sang» pur ; la surface du col sur laquelle cette bulle repose est parfaitement normale. Elle semble se terminer toujours spontanément en trois ou quatre jours sans laisser de traces ; pas de symptômes fonctionnels ; ce n'est que par hasard qu'on la constate.

Ce pemphig'us (qui, entre parenthèse, pourrait bien être simplement un exemple d'herpès confluent ayant déterminé la formation d'une ampoule), nous n'en aurions certes pas parlé, si M. Joulin lui-même n'avait cru devoir en faire le diagnostic différentiel avec le chancre. « L'étude du pemphigus du col, dit cet auteur, n'aurait aucune importance, s'il n'avait une certaine analogie avec la forme initiale du chancre dîphthériquede Bernutz. L'analogie n'est pas complète, il est vrai ; cependant elle peut tromper les praticiens qui n'ont pas eu l'occasion de voir les deux affections. Le chancre est constitué par la réunion des vésicules agglo-

mérées contenant un liquide louche. Ces vésicules, en se rompant, laissent apercevoir une fausse membrane, qui devient bientôt saillante et jaunâtre ; cette membrane, en se détruisant, laisse à nu une ulcération bourgeonnante caractéristique; sa durée est assez longue. Le pemphîgus est constitué par une vésicule large, unique, et toujours transparente, qui ne subit aucune transformation ; il disparaît rapidement, spontanément, et sans laisser de traces. »

L'acné (ou folliculite du col) est formé par des éminences discrètes ou confluentes un peu plus rouges que la muqueuse voisine. A cet état, il est impossible de prendre ces foUiculites pour des chancres. Quand elles s'abcèdent, leur forme les caractérise suffisamment.

Les ulcérations tuberculeuses du col sont extrêmement rares; elles ont d'ailleurs un aspect très-différent du chancre. Enfin on trouve (très-rarement) sur le col des végétations ou des syphilides végétantes; le musée de Lourcine en renferme un exemple. Ces végétations ne diffèrent guère des végétations vulvaires; elles ont seulement un grain plus fin. Il est impossible de les prendre pour des chancres papuleux, à moins d'une grande inattention.

Après avoir examiné à part chacune des affections du col qui rappellent plus ou moins le chancre, nous devons ici ajouter quelques remarques générales qui s'appliquent à tous les cas. Il peut arriver que tous les signes différentiels que nous avons donnés soient insuffisants à faire reconnaître un chancre simple ou un chancre syphilitique du col. L'aspect des lésions utérines, Texamen de la vulve même peuvent nous laisser dans le doute. Que devons-nous faire pour nous éclai-

rep? D'abord pratiquer Tinoculation, qui indiquera d'une manière indiscutable si nous avons affaire à un chancre simple ou non. En cas de résultat nég'atif, interrog^eons la malade avec soin, sachons si elle a eu déjà la vérole, si elle en porte des traces, si elle a actuellement sur le corps des manifestations syphilitiques, et enfin si nous pensons avoir sous les yeux un chancre primitif, attendons les manifestations secondaires. Souvent ces symptômes consécutifs permettront d'établir le diag'uostic ; ils le confirmeront toujours. La syphilis ne se diag^nostique pas dans tous les cas sur la simple vue d'une lésion unique, que cette lésion soit^priniitive, secondaire ou tertiaire ; comme toute autre maladie, plus que toute autre maladie même, la syphilis est un toul, un ensemble, et ce n'est souvent qu'en tenant compte de tous les symptômes qu'un malade présente, et de toutes les circonstances dans lesquelles ils apparaissent, qu'on peut se prononcer sur la nature syphilitique d'une lésion. Cette enquête, à laquelle tout malade doit être soumis, a même un caractère plus pratique, plus clinique, plus médical, si je puis dire, que l'étude, souvent illusoire, des plus infimes détails que peut présenter une lésion.